Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ция может быть повторена через 10–15 минут; можно выполнить об# калывание место введения препарата или место укуса адреналином, что вызовет местное сужение сосудов. Если облегчения от этих мани# пуляций не возникает, то следует ввести адреналин или норадрена# лин (отрицательных эффектов меньше, чем у адреналина) внутривен# но капельно (1 мл на 100 мл физиологического раствора, обязательно иметь дефибриллятор) (Н.М. Бережная и соавт., 1986);

б) дробное введение по 0,5 мл 0,1% раствора адреналина внутри# мышечно в различные участки тела каждые 10–15 мин до выведения больного из коллаптоидного состояния. Если состояние больного не улучшается, — внутривенно струйно вводится 0,5–1,0 мл 0,1% раство# ра адреналина в 10–20 мл физиологического раствора (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина, или 0,1–0,3 мл 1% раствора мезатона). Бо# лее предпочтительно внутривенное капельное введение 300 мл 5% ра# створа глюкозы с 1 мл 0,1% раствора адреналина, 60–90 мг преднизо# лона, 1 мл 1% раствора мезатона (В.И. Пыцкий и соавт., 1984);

в) подкожное введение 0,1% раствора адреналина с переходом по мере возможности на внутривенное капельное введение препарата до нормализации уровня АД (В.Т. Долгих, 1998);

г) внутримышечное введение 0,1% раствора адреналина каждые 5 мин (Hughes, Fitzharris, 1999);

д) 0,75–1,5 мкг/кг в разведении адреналина 1 : 100 000 внутри# венно или 10 мкг в 1 мл за 1 мин; при отсутствии пульса на периферии необходимо введение реанимационной дозы адреналина — 0,25– 0,5 мг (Ф.С. Глумчер, 2004).

По новым представлениям, дозу адреналина необходимо увели# чивать только у пациентов после приема амитриптилина, имипрами# на и β#адреноблокаторов, которые ингибируют механизм трансмем# бранного поступления норадреналиа в адренергические нейроны. Альтернативой увеличения дозы у таких больных является примене# ние глюкагона, который увеличивает содержание цАМФ независимо от β#адренорецепторов. Глюкагон вводится в дозе 1–5 мг внутривен# но болюсно с последующей инфузией 5–15 мкг/мин до достижения клинического эффекта.

У пациентов во время АШ преобладает вазодилатация с низким сосудистым сопротивлением, что требует стимуляции α#адренер# гических рецепторов. Поэтому в некоторых случаях, особенно у пожи# лых пациентов, предпочтение может быть отдано мезатону или норад# реналину в дозе 4–8 мкг/мин, так как применять адреналин у таких больных опасно. Изопротеринол назначается при рефрактерном брон# хоспазме и легочной гипертензии в стартовой дозе 0,5–1 мкг/мин.

При персистирующей артериальной гипотензии используется внутривенная инфузия допамина и добутрекса. Выбор препарата за#

195

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

висит от клинической ситуации, требует акцентирования α# или β# адренергического эффекта, то есть показателей ЧСС, ритма сердца, системного сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии. И все же, особенно на догоспитальной этапе и в случае молниенос# ного АШ, речь идет в основном о введении адреналина.

8.Осуществить интубацию в случае остановки дыхания или тра# хеостомию при отеке гортани.

9.Проводить внутривенную инфузию жидкости. При АШ быст# ро развивается гиповолемия, связанная с потерей жидкости из внут# рисосудистого русла в интерстициальное пространство, что сопровож# дается гемоконцентрацией. В начале реакции вводят 25–50 мл/кг изо# тонического раствора, в случае продолжающейся гипотензии можно добавить раствор коллоидов. При АШ для восполнения ОЦК, как правило, достаточно 1–2 л жидкости, однако возможны варианты, когда требуются и 5–7 л.

10.Ввести внутривенно капельно глюкокортикоиды (100–200 мг гидрокортизона, 60–90 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона). Способность кортикостероидов ограничивать и останавливать аллер# гические реакции реализуется различными путями. Они тормозят раз# рушение фосфолипидов клеточной мембраны, которому сопутствует высвобождение арахидоновой кислоты, индуцируют синтез специфи# ческих протеинов (например, макрокортина), тормозящих активность

фосфолипазы А2 и лимитируют субстрат цикло# и липоксигеназы. Кортикостероиды усиливают действие β#адренергических средств на мембраны тучных клеток и базофилов, увеличивают сопротивление эндотелия сосудов и снижают проницаемость капилляров, ограничи# вая экстравазацию. Кортикостероиды индуцируют синтез ангиотен# зинконвертазы, превращающей ангиотензин I в ангиотензин II, что повышает АД и улучшает системную и регионарную гемодинамику. Активируя глюконеогенез, они улучшают энергетическое обеспече# ние головного мозга, а образующийся при этом аммиак возбуждает дыхательный центр («дача нашатыря изнутри») и сужает сосуды. Кор# тикостероиды не считаются средствами неотложной помощи, подоб# но адреналину, но их применение показано с целью профилактики острой дисфункции органов, а также ослабления вторичных явле# ний — запаздывающих повреждений в виде миокардита, гломеруло# нефрита, гепатита.

11.В комплекс препаратов, используемых в фармакотерапии ана# филактического шока, входят антигистаминные средства. Они явля#

ются конкурентными блокаторами Н1#рецепторов органов#мишеней. Гистамин — только один из многих медиаторов, высвобождающихся во время анафилактического шока, но он участвует во многих неже# лательных реакциях. Вместе с тем следует помнить, что антигиста#

196

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

минные средства неспособны полностью предотвратить нежелатель# ные физиологические эффекты анафилаксии. Во#первых, целый ряд анафилатоксинов, включая простагландины и лейкотриены, продол# жают действовать и после того, как разрушается и выводится гиста# мин. Во#вторых, использующиеся при АШ антигистаминные препа# раты І поколения недостаточно прочно блокируют рецепторы сердеч# но#сосудистой системы или кожных покровов. Кроме того, антигис# таминные препараты, обладая антидофаминергическим действием (кроме димедрола), сами могут оказывать гипотензивное действие. Для димедрола в некоторых случаях характерна стимуляция реакции высвобождения тучных клеток через неиммуннные механизмы. По# этому антигистаминные препараты допустимо вводить в дошоковом периоде, особенно когда имеются кожные проявления, либо после восстановления показателей гемодинамики. В последние годы мно# гие исследователи поддерживают введение Н2#блокаторов при анафи# лаксии. Ранитидин вводится в дозе 1 мг/кг, циметидин — 4 мг/кг внут# ривенно. Однако уместно напомнить, что и эти препараты обладают гипотензивным действием.

12.При асфиктической форме АШ актуальным является введе# ние ингибиторов фосфодиэстеразы, которые предотвращают расщеп# ление цАМФ и тем самым уменьшают высвобождение метаболитов гистамина и арахидоновой кислоты, что в конечном итоге устраняет бронхоспазм. Эуфиллин, кроме расширения бронхов, стимулирует дыхательный центр, увеличивает амплитуду сокращений диафрагмы

исердечный выброс. С учетом возможного гипотензивного действия ингибиторов фосфодиэстеразы их введение предпочтительно после восстановления гемодинамики.

13.Комплексная фармакотерапия предусматривает введение дез# агрегантов, реологически активных препаратов, сердечно#сосудистых средств, гидрокарбоната натрия.

Больным с АШ отменяют седативные препараты, наркотики, транквилизаторы, гипотензивные препараты.

Больные с АШ должны быть немедленно доставлены в реанима# ционное отделение стационара, даже при условии купирования явле# ний шока на догоспитальном этапе. Такие больные нуждаются в на# блюдении в течение не менее 4 часов после АШ.

Анафилактоидный шок

Анафилактоидные реакции — это неспецифические реакции, ха# рактеризующиеся повышенной чувствительностью в первичному па# рентеральному введению вещества, обусловленные неиммуно# логическими механизмами и связанные с действием, выделением и накоплением биологически активных веществ в результате непосред#

197

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

ственного воздействия экзогенных факторов на клетки#мишени и ферментные системы синтеза и инактивации медиаторов.

В основе патогенеза анафилактоидных реакций лежат:

—прямое воздействие на тучные клетки и базофилы, вызываю# щее выделение медиаторов (рентгеноконтрастные вещества, миоре# лаксанты, полипептиды и др.);

—стимуляция дегрануляции тучных клеток и базофилов подоб# но IgE, обусловленная сходством отдельных полипептидов с конце# выми аминокислотами Fc#фрагмента IgE;

—активация системы комплемента по альтернативному пути (обезболивающие, рентгенконтрастные вещества) с выделением ме# диаторов из тучных клеток и базофилов;

—влияние на ферментативные системы синтеза простагланди# нов и лейкотриенов из арахидоновой кислоты (пиразолоновые произ# водные, ацетилсалициловая кислота);

—действие на ферментные системы, инактивирующие сыворо# точные кинины (рентгенконтрастные вещества), что приводит к на# коплению вазоактивных пептидов;

—неспецифическая агрегация клеток крови и сывороточных бел# ков (декстран, сывороточные альбумины человека).

Основные симптомы анафилактоидных реакций и анафилакто# идного шока идентичны клинике анафилактических реакций и ана# филактического шока.

Анафилактоидный шок возникает при первичном поступлении препарата и в отличие от анафилактического шока не зависит от дозы.

Лечение анафилактоидного шока не отличается от терапии ана# филактического шока.

Таким образом, необходимо быть готовым к тому, что некото# рые лекарственные средства могут вызывать как анафилактический, так и анафилактоидный шок. Алгоритм оказания неотложной по# мощи при АШ должен быть отработан медицинским персоналом до автоматизма.

198

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Белые росы.

У шиповника по росинке На каждом шипе.

Бусон

Острые церебральные ишемии. Современное состояние проблемы

Несмотря на значительные достижения в современной ангионев# рологии, проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) продолжает сохранять чрезвычайную медицинскую и соци# альную значимость. Проблема инсульта — одна из самых актуальных в современной медицине, что объясняется его распространенностью и высокой смертностью. Постоянный рост ОНМК отмечается как в экономически развитых странах, так и в странах с переходной эконо# микой. Ежегодно в мире регистрируется около 6 млн случаев инсуль# тов, из них 700–750 тыс. — в США, свыше 450 тыс. — в России и око# ло 150 тыс. — в Украине.

Инсульт — основная причина инвалидизации, это тяжкое бремя, которое ложится на семью больного и общества в целом.

Внастоящее время инсульты все чаще встречаются у лиц молодого возраста — до 45 лет, по данным литературы, примерно у одного из 4 мужчин и у одной из 5 женщин. Частота инсульта нарастает с увеличе# нием возраста; постарение населения Земли является одной из причин роста инсульта. Примерно 2/3 случаев развиваются у лиц старше 60 лет.

ВУкраине смертность от инсульта занимает второе место в струк# туре общей летальности, в то время как во многих странах она нахо# дится на третьем месте. Разница в эффективности лечения, скорее всего, определяется не только финансовыми затруднениями в нашей стране, но и отсутствием единого системного подхода к решению этой проблемы (Н.Е. Полищук, Д.В. Гуляев, 2003).

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, в основе которого лежат структурные изменения ткани мозга, прояв# ляющиеся стойким неврологическим дефицитом (свыше 3 недель).

199

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Самой распространенной формой ОНМК является ишемический инсульт (80 % случаев).

Классификация инсультов (по МКБ4Х)

Ишемический инсульт (ИИ) — это локальное поражение ткани головного мозга, обусловленное снижением кровотока ниже инфаркт# ного порога (12–10 мл/100 г/мин), недостаточное для потребностей метаболизма определенной сосудистой зоны при наличии дефицита перфузионного давления.

Основным источником энергии для ткани мозга является глю# коза, аэробное окисление которой лежит в основе окислительного фосфорилирования в клетке и происходит при уровне потребле# ния кислорода 3,0–3,8 мл/100 г/мин. Транспорт кислорода к тка# ни мозга прямо пропорционален величине мозгового кровотока (МК). В норме МК должен равняться 50 мл/100 г/мин. МК, рав# ный 25 мл/100 г/мин, считается функциональным ишемическим порогом, а 12–10 мл/100 г/мин — инфарктным порогом.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов по сосудистой па# тологии ВОЗ, выделяют следующие формы острых церебральных ишемий с учетом темпа их формирования и длительности невро# логического дефицита:

1.Транзиторные ишемические атаки (ТИА).

2.Пролонгированные ишемические атаки с обратным развити# ем (малый инсульт).

3.Прогрессирующий ишемический инсульт.

4.Завершенный (тотальный) ишемический инсульт.

5.Лакунарный инфаркт.

200

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ТИА — это острая церебральная ишемия, которая характеризует# ся в клинике преходящей очаговой симптоматикой и в 3–4 раза чаще возникает в вертебробазилярном бассейне, проявляется диплопией, системным головокружением, дизартрией, дисфагией, атаксией и др. При ТИА в каротидном бассейне отмечаются двигательно#сенсорные нарушения, афазия, гемианопсия и др.

Понятие «транзиторная» касается только неврологической оча# говой симптоматики, в то время как в ее основе могут лежать более длительные структурные изменения ткани мозга.

Малый инсульт (МИ) — это ишемический инсульт, при котором очаговые симптомы выявляются после первых суток заболевания и максимально определяются до 3 недель. В основе развития МИ ле# жит формирование небольших инфарктов мозга, чаще в белом веще# стве полушарий, подкорковых узлах, стволе, мозжечке. В клинике они проявляются легкими двигательными и сенсорными расстройствами, афазией, дизартрией, мозжечковыми симптомами.

Прогрессирующий инсульт характеризуется постепенным развити# ем очаговой симптоматики — до нескольких суток (2–7). Неврологи# ческий дефицит компенсируется в течение 1–2 месяцев. ИИ такого типа по течению дифференцируется с опухолью мозга.

Завершенный (тотальный) ИИ отличается стабильным или частич# но регрессирующим неврологическим дефицитом соответственно пораженному сосудистому бассейну.

Лакунарный инсульт — особая форма ОНМК на фоне артериальной гипертензии, обусловленная первичным поражением пенетрирующих артерий, что приводит к развитию мелких очагов некроза в подкор# ковых ядрах, таламусе, семиовальном центре, мозжечке. Может про# текать с клиникой ТИА, МИ, иногда — бессимптомно. Характерно отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов.

Этиология ишемического инсульта:

—атеросклеротические и атеротромботические стенозы магист# ральных артерий головы и крупных артерий основания мозга; при стенозах высокой степени (более 70 %) развивается критическая ги# поперфузия дистальнее места стеноза;

—артерио#артериальные эмболии из атеротромботических наслоений, которые приводят к окклюзии интракраниальных сосудов;

—системные кардиогенные эмболии;

—липогиалиноз мелких сосудов, приводящий к развитию микро# ангиопатии и формированию лакунарных очагов;

—васкулиты, тромбоз в результате коагулопатии.

201

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

В этиологии ИИ важнейшую роль играют кардиогенные факто# ры — примерно в 35#40 % случаев развитие инфаркта мозга обуслов# лено острой или хронической патологией сердца.

Новые направления в лечении и профилактике ИИ во многом связаны с изучением кардиальных механизмов его формирования. Известны два основных кардиогенных варианта инфаркта мозга: эм# болический и гемодинамический.

Кардиогенная эмболия наблюдается примерно в 20#25 % случаев ИИ. По данным Sandok, к кардиальным причинам церебральной эм#

болии относятся:

I. Нарушения, аффектирующие стенки сердца:

—инфаркт миокарда;

—отдаленный инфаркт миокарда — акинетические сегменты, аневризмы;

—застойная сердечная недостаточность;

—кардиомиопатия;

—миксома предсердий;

—врожденный порок сердца — парадоксальная эмболия.

II.Заболевания клапанов сердца:

—митральный стеноз;

—пролапс митрального клапана;

—искусственные клапаны сердца;

—инфекционный эндокардит;

—небактериальный тромботический эндокардит.

III. Дисфункция сердечного ритма:

—мерцательная аритмия;

—брадитахидизритмии.

IV. Осложнения манипуляций на сердце:

—кардиальная катетеризация;

—операции на сердце.

К кардиальным причинам гемодинамического инсульта отно# сятся: пароксизмальные тахи# и брадиаритмии, преходящие наруше# ния сократимости миокарда и преходящая гипотония у больных с устойчивой артериальной гипертензией.

Патогенетические механизмы формирования инфаркта мозга

Этапы развития инфаркта:

1.Локальное снижение мозгового кровотока до уровня нижнего ишемического порога (12–10 мл/100 г/мин и ниже).

2.Чрезмерное выделение нейронального глутамата — глутамат# ный каскад.

3.Накопление нейронами ионов кальция (Са2+) в результате от# крытия кальциевых каналов под влиянием связывания глутамата с рецепторами N#метил#D#аспартата.

202

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

4.Увеличение активности внутриклеточных ферментов, повы# шающих чувствительность к глутамату и другим возбуждающим агентам.

5.Увеличение синтеза оксида азота (NO), развитие оксидантного стресса.

6.Экспрессия генов.

7.Отдаленные последствия ишемии (часы, сутки) — углубление микроциркуляторных нарушений, прорыв ГЭБ, некроз ткани мозга.

Развитие инфаркта мозга происходит как в результате некроза нейронов и клеток глии, так и по механизмам запрограммированной смерти — апоптоза (В.И. Скворцова, 2003).

Установлено, что в первые 90 минут формируется 50 % объема инфаркта мозга, а в течение 360 минут — 80 %. Эти данные легли в основу понятия терапевтического окна, в период которого необхо# димо провести экстренную терапию по спасению зоны ишемичес# кой полутени (пенумбры). Еще в 90#е годы было показано, что раз# витие инфаркта мозга в первые часы заболевания происходит по быстрым механизмам некротической смерти клеток, а запускает этот процесс энергетический дефицит, вызывающий глутамат#каль# циевый каскад с явлениями деполяризации мембран, нарушением активного ионного транспорта и избыточным выбросом возбуж# дающих нейротрансмиттеров — глутамата и аспартата (эксайтоток# сичность).

Затем включаются механизмы программ воспаления и апоптоза, нарастают оксидантные процессы. Все эти механизмы способствуют увеличению очага инфаркта в течение первых 3–7 дней и обусловлива# ют диффузную дегенерацию ткани мозга с развитием постинсультной энцефалопатии (В.И. Скворцова, 2003).

С первых минут формирования инфаркта повышается проница# емость гематоэнцефалического барьера, прорыв которого развивает# ся уже через несколько часов.

Глутамат#кальциевый каскад приводит к переполнению клеток ионами Са++ и избыточному синтезу оксида азота (NO) — ключевой молекулы, определяющей соотношение активности генетических программ смерти и выживания клетки. В последние годы доказано, что процессы некроза и апоптоза не противостоят друг другу. Завер# шающий этап глутамат#кальциевого каскада, ведущий к некрозу, про# текает с участием апоптоза.

Таким образом, некроз и апоптоз являются взаимосвязанными звеньями общего механизма ишемического повреждения клетки.

Условно выделяют два направления нейропротекции: первичную

ивторичную.

203

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат#кальциевого каскада. Ее необходимо начинать немедленно в первые минуты заболевания и продолжать в течение 3 дней. Наиболее перспективно использование препаратов, активи# рующих защитные тормозные нейротрансмиттерные системы. При первичной нейропротекции используются средства, снижающие по# требность в кислороде, ингибиторы высвобождения глутамата, анта# гонисты NMDA#рецепторов, препараты, увеличивающие эффект ГАМК, антагонисты кальциевых каналов, модулирующие токсичность NO, антиоксиданты#ингибиторы пероксидного и гидропероксидно# го окисления липидов.

Из первичных нейропротекторов широко применяются: магния сульфат — неконкурентный антагонист глутаматных NMDA#рецеп# торов, лубелузол — ингибитор пресинаптического высвобождения глу# тамата и глутамат#индуцированной NO#токсичности; глицин — акти# ватор тормозной нейротрансмиссии; нимодипин — антагонист ионов кальция.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсро# ченных механизмов смерти клеток в зоне ишемической полутени. Она назначается в период 3–6 часов от начала ОНМК. Применяются «ло# вушки» свободных радикалов — антиоксиданты: витамин Е (α#токо# ферол), мексидол — соль эмоксипина и янтарной кислоты, который повышает активность эндогенной антиоксидантной системы, обла# дает метаболическим, гиполипидемическим и антиагрегантным дей# ствием, улучшая тем самым реологию и микроциркуляцию.

К вторичным нейропротекторам относится блокатор синтеза NO4эбселен, ингибирующий перекисное окисление фосфолипидов и NO#синтазу, нейропептиды семакс и церебролизин.

Семакс (АКТГ 4–10) — нейропептид, обладающий противо# воспалительным, нейротрофическим и антиапоптозным действием, стимулирует глиоз, предотвращает кистообразование (В.И. Скворцо# ва, 2003).

Церебролизин — нейропептид, обладающий мощными нейро# защитными и нейротрофическими свойствами. Защищает нервные клетки от воздействия ишемического каскада, уменьшает эксайтоток# сичность, блокирует чрезмерную активацию кальцийзависимых про# теаз, обезвреживает свободные кислородные радикалы, повышает жизнеспособность нейронов и клеток глии. Терапевтическая эффек# тивность церебролизина, скорее всего, определяется его тормозящим влиянием на апоптозозависимые процессы в нервной клетке и объяс# няется поливалентным составом самого препарата, включающего на# бор аминокислот и функционально значимых пептидов (О.А. Гамаз# ков, 2003).

204