Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

215

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (1)

Не снижать АД, кроме крайних случаев (острая гипертоническая энцефалопатия, субарахноидальное кровоизлияние).

Лечить гипотензию, дегидратацию.

При отеке мозга — только осмодиуретики.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (2)

1.Оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения (1–2 мин)

2.Определение признаков, обосновывающих предварительный диагноз инсульта (2–3 мин)

3.Восстановление проходимости дыхательных путей (3–5 мин)

4.Ингаляция увлажненного кислорода (2–3 мин)

5.Вспомогательная или искусственная вентиляция легких по показаниям: контроль эффективности дыхания, интубация при коме, гиповентиляции, риске аспирации.

6.Пункция вены, установление катетера для в/в инфузий. Медленная инфузия изотонического раствора натрия хлорида для поддержания венозного доступа (4–5 мин)

7.Трентал в/в капельно 200–300 мг

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (3)

8.Определение уровня глюкозы в крови экспресс методом. При пониженном ее содержании (встречается очень редко) — медленное введение 50 мл 40% р–ра глюкозы

9.Всем больным с нарушением сознания — введение налоксона (1 мл — 0,4 мг в/в)

10.Нейропротективная терапия независимо от формы инсульта: р–р сульфата магния —10–15 мл 25% раствора в/в. Глицин 0,3–0,4 г под язык

216

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ПОДГОТОВКА К ТРАНСПОРТИРОВКЕ (ЕUSI, 2001)

НЕЛЬЗЯ

— В СОМНИТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ ГОВОРИТЬ

О НИЗКОМ ПОРЯДКЕ СРОЧНОСТИ

—СЕДИРОВАТЬ БЕЗ НЕОБХОДИМОСТИ

—СНИЖАТЬ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

—ОТКЛАДЫВАТЬ ТРАНСПОРТИРОВКУ В ИНСУЛЬТНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

—ВВОДИТЬ ГЛЮКОЗУ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ ГИПОГЛИКЕМИИ)

—ДОПУСКАТЬ РАЗВИТИЕ ГИПОКСИИ ИЛИ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ

—ДОПУСКАТЬ РАЗВИТИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

—ВВОДИТЬ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ЖИДКОСТИ

—ПРЕНЕБРЕГАТЬ ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ — ОНИ ПОНАДОБЯТСЯ В ИНСУЛЬТНОМ ОТДЕЛЕНИИ ИЛИ ОТДЕЛЕНИИ

НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Вмешательства в палате интенсивной терапии

Уточнение у врача скорой помощи и родственников:

—начало

—динамика симптомов

—фоновые заболевания

—недавние и отдаленные черепно мозговые травмы, операции

Дифференциальная диагностика

проводится с:

Парциальным эпиприпадком с парезом Тодда Черепно мозговой травмой Опухолью мозга

Нейроинфекциями (энцефалит, менингит) Гипогликемией с клиникой псевдоинсульта

217

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Ведение больных на раннем госпитальном этапе

Требования к палатам интенсивной терапии инсультов (1)

МИНИМАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

—Возможность проведения КТ или МРТ в первые 24 часа

—Установленные схемы терапии и манипуляций

—Тесное сотрудничество неврологов, терапевтов

испециалистов по реабилитации

—Специально обученный средний медицинский персонал

—Ранняя мультидисциплинарная реабилитация, включающая занятия с логопедом, трудотерапию

илечебную физкультуру

—Возможность проведения ультразвуковых исследований крупных сосудов головы и шеи в первые сутки инсульта (экстракраниальная допплерография, цветовое дуплексное сканирование)

—ЭКГ, эхокардиография

—Лабораторные исследования, включая оценку параметров коагуляции

—Мониторинг АД, ЭКГ, газов крови, глюкозы крови

итемпературы тела

Ведение больных на раннем госпитальном этапе

Требования к палатам интенсивной терапии инсультов (2)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

—МРТ/МР ангиография

—Диффузная и перфузионная МРТ

—КТ ангиография

—Чреспищеводная эхокардиография

—Транскраниальная допплеросонография

—Консультация специалистов — нейрохирургов, сосудистых хирургов

218

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

3.ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ИНСУЛЬТОМ В ПАЛАТЕ (БЛОКЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

219

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Тактика ведения больных на раннем госпитальном этапе (1)

Ишемический инсульт

Тактика ведения больных на раннем госпитальном этапе (2)

Ишемический инсульт

Компьютерная диагностика

К ранним проявлениям инфаркта относятся:

—сниженная плотность серого или белого вещества мозга

—облитерация борозд коры

—неотчетливость базальных ганглиев

—утрата островной полоски

Тактика ведения больных на раннем госпитальном этапе (3)

Лечение ишемического инсульта в острейшем периоде

Антикоагулянты — частые и угрожающие кардиоэмболические осложнения (внутрисердечный тромб, фибрилляция предсердий)

—повторные ТИА в анамнезе

—стеноз магистральных артерий с клиническими проявлениями

Антиагреганты

Тромболитики Вазоактивные препараты Осмодиуретики

Первичные и вторичные нейропротекторы

220

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

221

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

222

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Лечебные вмешательства при геморрагическом инсульте (2)

—Гипотензивная терапия малыми дозами β адреноблокаторов

иингибиторов АПФ, особенно актуальная при субарахноидальном кровоизлиянии

—Седация транквилизаторами при судорожном синдроме и психомоторном возбуждении

—Нимотоп в дозе 25 мг/сутки при субарахноидальном кровоизлиянии для профилактики рефлекторного ангиоспазма

—Анальгетики

—Антипиретики

—Антибиотики

—При клинике остановившегося кровотечения — антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений

—Первичные и вторичные нейропротекторы

Вмешательства в палате интенсивной терапии (3) Показания к консультации нейрохирурга

—Спонтанное внутримозговое кровоизлияние

—Субарахноидальное кровоизлияние

—Мозжечковый инфаркт или кровоизлияние с возможной угрозой сдавления мозга

—Угроза дислокации мозга вследствие обширного полушар ного инфаркта

223

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Шелк разрывает Лютни звенящий ручей. Осенние звуки.

Бусон

Кома: этиология, патогенез, диагностика и неотложная помощь на догоспитальном этапе

Проблема коматозных состояний — одна из самых сложных в со# временной медицине. Полиэтиологичность ком, отсутствие специ# фической симптоматики, ограниченность времени у врача крайне затрудняют ведение этой категории больных, особенно на догоспи# тальном этапе (ДГЭ).

Кома и смежные с ней состояния — уникальный вид патологии, для анализа которого необходимо привлечение сведений из различ# ных отделов клинической медицины.

Кома — состояние глубокого угнетения центральной нервной си# стемы, которое проявляется полной утратой сознания и нарушением регуляции жизненно важных функций организма. Между состояния# ми «ясное сознание» и «кома» находятся промежуточные состояния — оглушение (умеренное и глубокое) и сопор.

Оглушение — это умеренное или более выраженное снижение уров# ня бодрствования в сочетании с сонливостью.

Развитию комы предшествует сопор — состояние глубокого оглушения, при котором сохраняются реакции на чрезмерные раз# дражители, элементы двигательной активности и сопротивление вред# ным воздействиям.

В коме отмечаются полное выключение сознания, отсутствие це# ленаправленных защитных реакций, глаза у больного закрыты.

Существует несогласованность в градации ком по степеням. Чаще выделяют три степени комы: умеренную, выраженную и глубокую.

При умеренной коме I степени не определяются явные признаки нарушения витальных функций, сохранены зрачковые реакции на свет, мышечный тонус имеет некоторую тенденцию к повышению.

224