Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ST начинает приближаться к изолинии с формированием отрицатель# ной фазы двуфазного зубца Т. При подострой стадии характерно при# ближение сегмента ST к изолинии с окончательным формированием отрицательного зубца Т. Характерным признаком рубцовой стадии ИМ является соответствие сегмента ST изолинии. Если динамика ЭКГ останавливается на уровне острой или подострой стадии, можно го# ворить об ЭКГ#признаках формирующейся аневризмы сердца. Со временем может происходить реверсия зубца Т и уменьшение глуби# ны зубца Q вследствие компенсаторной гипертрофии миокарда вок# руг рубца.

Основные ЭКГ#признаки локализации ИМ приведены в табл. 1. Наибольшие трудности сопряжены с ЭКГ#диагностикой ИМ у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, внезапное воз# никновение которой само по себе рассматривается как возможный признак ИМ. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса диаг# ностика ИМ передней стенки основывается на следующих изме#

нениях ЭКГ:

—появление зубца QS в V5–V6, свидетельствующее о некрозе бо# ковой стенки, говорит в пользу обширного ИМ передней стенки;

—появление небольшого зубца Q или его эквивалентов в отведе# ниях I, aVL, V5, V6;

—наличие глубокого зубца S в отведениях V5 и V6 или выражен# ная зазубренность комплекса QRS в этих отведениях;

—отсутствие нарастания зубца R или даже его снижение от V1 к V4;

—распространение зубца QS до отведений V4 и V5.

Наличие блокады правой ножки пучка Гиса не является препят# ствием для ЭКГ#диагностики ИМ.

Ультразвуковое исследование больных с ИМ позволяет обнару# жить участки гипокинезии или акинезии, оценить размеры пораже# ния, диагностировать осложнения инфаркта (разрывы сердца как внутренние, так и внешний, внутриполостной тромб, аневризма сер# дца, перикардит при синдроме Дресслера) и в то же время провести дифференциальную диагностику ИМ с другими заболеваниями.

Отсутствие в большинстве инфарктных отделений возможности лабораторной диагностики ИМ (определения МВ#КФК, миоглоби# на, тропонинов I и Т) существенно уменьшает вероятность диагнос# тировать ИМ в случаях малоинформативной ЭКГ и осуществить кон# троль эффективности тромболитической терапии.

Лечение острого инфаркта миокарда

Европейское общество кардиологов (ЕОК) в своих последних ре# комендациях (2003) определяет основными целями ведения больных с ОИМ на догоспитальном этапе раннюю диагностику, оценку

135

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Таблица 1. Основная ЭКГ-локализация ИМ

неблагоприятного исхода, осуществление противоболевых меро# приятий, профилактику и лечение остановки сердца. Нам такая по# зиция кажется спорной: сводить роль врачей скорой помощи к роли парамедиков, в то время как необходимость как можно более раннего адекватного лечения с использованием всего арсенала современных лекарственных средств является неоспоримой, означает потерю вре# мени, в течение которого может быть спасена определенная часть ишемизированного миокарда.

Начинать лечебные мероприятия при ОИМ следует с проведе# ния обезболивающей терапии. ЕОК рекомендуется внутривенное введение опиоидных анальгетиков (морфин в дозе 4–8 мг с после#

136

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

дующим повторным введением по 2 мг через 5#минутные интерва# лы), при этом допускается неполное купирование болевого синдро# ма, так как последующее введение нитратов и β#адреноблокаторов обеспечивает дополнительный анальгезирующий эффект благодаря особенностям механизмов действия данных препаратов. При уме# ренно выраженном болевом синдроме применяется введение 1,0 мл 1–2% раствора промедола. При неэффективности наркотических анальгетиков допустимо проведение нейролептанальгезии — соче# танное введение фентанила 1,0–2,0 мл 0,005% раствора и дропери# дола 2,0– 3,0 мл 0,25% раствора, соотношение которых должно со# ставлять 1 : 2 или 1 : 3 под контролем АД и частоты дыхательных движений; при сочетании интенсивного болевого синдрома с возбуждением и чувством страха применяется введение 2,0 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, сибазона). Не потерял своего зна# чения и управляемый наркоз закисью азота (вдыхание закисно#кис# лородной смеси в соотношении 4 : 1). При отсутствии вышепере# численных препаратов уместно введение оксибутирата натрия — 50– 70 мг/кг массы тела внутривенно капельно в калиево#магниевой по# ляризующей смеси со скоростью 2 мл/мин.

Принципиальным отличием интенсивной терапии ОИМ от те# рапии НС является проведение мероприятий, приводящих к рекана# лизации окклюзированной коронарной артерии. С учетом недоступ# ности широкого использования в нашей стране в настоящее время хирургических методов восстановления коронарного кровообраще# ния (баллонная ангиопластика, стентирование, ургентное аортоко# ронарное шунтирование) наиболее реальной сейчас является тром# болитическая терапия.

В основе эффективности тромболитической терапии при ИМ ле# жит раннее восстановление проходимости инфарктзависимой коро# нарной артерии. Эта гипотеза «открытой артерии» (E. Braunwald, 1989) базируется на трех важнейших наблюдениях:

1.В первые 6 часов трансмурального ИМ полная коронарная ок# клюзия по данным коронарографии наблюдается у 85 % больных.

2.Введение тромболитических препаратов в коронарный или си# стемный кровоток способно у больных ИМ вызвать полную рекана# лизацию полностью окклюзированной артерии.

3.Раннее восстановление коронарной проходимости способству# ет уменьшению величины зоны некроза и дисфункции левого желу# дочка и улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.

Механизмы положительного влияния «открытой артерии» у боль# ных с ИМ разделяют на зависимые и малозависимые от времени, про# шедшего с момента возникновения окклюзии до восстановления про# ходимости коронарной артерии.

137

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

В основе зависимого от фактора времени эффекта «открытия» артерии лежит сохранение жизнеспособности и сократимости той или иной части мышечных волокон, которая без данного вмешатель# ства оказалась бы необратимо повреждена. Величина «спасенного» миокарда зависит от времени, прошедшего с момента возникнове# ния окклюзии артерии до ее реканализации в интервале 0–6 часов. В этом временном отрезке эффект реперфузии максимален в тече# ние первого часа («золотой час» тромболизиса). Тромболизис у боль# ных с передней локализацией инфаркта миокарда позволяет сохра# нить больший объем миокарда левого желудочка, чем при задней локализации поражения.

Для оценки кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии золотым стандартом является коронарография, которая выполняется на 90#й минуте от начала лечения.

При оценке проходимости коронарной артерии используется классификация группы TIMI (1985), согласно которой определяют состояние пораженной коронарной артерии, обусловившей ИМ, пос# ле проведения тромболитической терапии по следующим степеням:

—степень 0 — полная окклюзия без прохождения контрастного вещества;

—степень 1 — почти полная окклюзия, но с частичным проник# новением контрастного вещества;

—степень 2 — частично окклюзированная артерия с замедлен# ным кровотоком;

—степень 3 — полное восстановление проходимости коронар# ной артерии, когда контрастное вещество достигает дистальных уча# стков коронарного русла с той же скоростью, что и в непораженной коронарной артерии.

Необходимо отметить, что госпитальная летальность существен# но снижается только при полной реканализации, тогда как частичная реканализация инфарктзависимой коронарной артерии не просто неэффективна, но и вредна.

К малозависящим от времени механизмам положительного эф# фекта «открытой» артерии относятся:

1) уменьшение ремоделирования левого желудочка;

2) уменьшение электрической нестабильности миокарда;

3) остаточное «спасение» миокарда.

На основании обобщенных данных клинических исследований на более чем 150 тыс. больных с ОИМ показано, что тромболитичес# кая терапия способна:

—снизить риск смерти на 10–50 % в связи с восстановлением проходимости пораженной артерии вследствие лизиса в ней тромба;

—ограничить зону некроза;

138

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

—снизить риск развития сердечной недостаточности за счет со# хранения насосной функции левого желудочка;

—улучшать процессы репарации;

—уменьшать частоту образования аневризм;

—снижать частоту образования тромбов в левом желудочке;

—повышать электрическую стабильность миокарда.

Показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии

Показаниями к проведению тромболизиса являются:

1.Наличие типичного ангинозного приступа длительностью не менее 30 минут, не купирующегося приемом нитроглицерина, от на# чала возникновения которого прошло не более 12 часов.

2.Изменения на ЭКГ:

—подъем сегмента ST минимум на 0,1 мВ не менее чем в двух отведениях;

—остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12 часов от момента возникновения ИМ.

3. Отсутствие абсолютных противопоказаний. Противопоказания к проведению тромболизиса разделяют на аб#

солютные и относительные.

Абсолютные: острые кровотечения, а также заболевания с высо# ким риском их возникновения — геморрагический инсульт или ин# сульт неизвестного генеза, внутричерепная опухоль или аневризма, ишемический инсульт в предшествующие 6 мес., недавняя (в пред# шествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы, ге# моррагические диатезы; расслаивающая аневризма аорты; гастро# интестинальные кровотечения в предшествующем месяце, неконт# ролируемая артериальная гипертензия.

Относительные:

1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или с кровотечением в анамнезе.

2. Недавняя пункция крупного, недоступного прижатию сосуда.

3. Продолжительная (более 10 мин) или травматичная сердечно# легочная реанимация.

4. Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев.

5. Значительные нарушения функции печени и почек, злока# чественные опухоли с метастазами.

6. Прием пероральных антикоагулянтов.

7. Инфекционный эндокардит.

8. Применение обладающих антигенными свойствами тромболи# тических средств (стрептокиназы и анистреплазы) уже через 5 дней и далее в течение 12–24 месяцев после их первой внутривенной инфузии.

139

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

9. Необходимость хирургического вмешательства.

Острые формы сердечной недостаточности (отек легких и карди# огенный шок) не являются противопоказанием к проведению тром# болитической терапии. Необходимо заметить, что применение тром# болитических средств при кардиогенном шоке может быть эффектив# ным при условии предварительного повышения систолического АД.

Эталонным методом оценки кровотока в инфарктзависимой ко# ронарной артерии является коронарография, которая выполняется на 90#й минуте от начала тромболитической терапии. К неинвазивным критериям эффективности тромболизиса относят: быстрое купиро# вание болевого синдрома, появление во время тромболизиса репер# фузионных аритмий, быструю эволюцию изменений ЭКГ, в первую очередь снижение сегмента ST, ускоренную динамику кардиоспеци# фичных биохимических маркеров некроза (МВ#КФК, миоглобина).

Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тром# болитики превращают плазминоген в активный плазмин, ответ# ственный за расщепление фибринового компонента тромба.

По времени появления в клинической практике различают фиб# ринолитические препараты трех поколений.

I. Первое поколение: стрептокиназа, урокиназа, плазмин (фибри# нолизин), стафилокиназа.

II. Второе поколение: тканевой активатор плазминогена (ТАП), проурокиназа, анизолированный комплекс стрептокиназы с плазми# ногеном (АПСАК).

III. Третье поколение: мутантные формы ТАП и урокиназы, хи# мерические соединения, биспецифические агенты, одним из компо# нентов которых являются моноклональные антитела к фибрину или тромбоцитам, активатор плазминогена летучих мышей#вампиров, рекомбинантная стафилокиназа.

По механизму действия различают фибринонеспецифичные и фибриноспецифичные тромболитики. Первые одинаково активиру# ют как свободно циркулирующий в кровотоке плазминоген, так и свя# занный с фибрином. Вторые воздействуют преимущественно на свя# занный плазминоген, который находится на поверхности тромба, об# ладая более выраженной способностью растворять тромб и в то же время вызывая менее выраженные изменения других факторов гемо# стаза.

Основные тромболитические препараты и режимы их введения представлены в табл. 2.

Классическим представителем фибринонеспецифичных тромбо# литиков является стрептокиназа, представляющая собой белковое со# единение, получаемое из бета#гемолитического стрептококка. Она действует как непрямой активатор превращения плазминогена в плаз#

140

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

мин благодаря тому, что одна ее молекула ковалентно связывается с одной молекулой плазминогена с образованием активного комплек# са плазминогена. Последний участвует в механизме конверсии вто# рой молекулы плазминогена в протеолитический фермент плазмин. При введении стрептокиназы уровень фибриногена в плазме снижа# ется на протяжении 24–36 часов. Введение стрептокиназы обеспечи# вает восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии в 54–60 % случаев.

Побочные эффекты: кровотечения во внутренние органы и в под# кожные ткани, разрыв сердца, повторные ИМ, аритмии, анафилаксия, отек легких, гипотония, одышка, головная боль, боль в спине, гипер# токсичность, сыпь, лихорадка.

АПСАК (анистреплаза) представляет собой комплекс стрепто# киназы и человеческого плазминогена. АПСАК имеет ряд преиму# ществ перед стрептокиназой:

1)его активный участок временно химически защищен с помо# щью ацилблокирующих групп;

2)ему свойственен контролируемый и пролонгированный кли# ренс из плазмы;

3)он обладает большой литической способностью и частичной селективностью по отношению к тромбу;

4)он задерживается главным образом тромбом;

5)способ его применения простой и безопасный — быстрое в/в введение, в том числе и на догоспитальном этапе;

6)участки связывания фибрина на плазминогене не подвержены ацилированию и становятся активными сразу же после в/в введения АПСАК, что позволяет циркулирующему в крови препарату быстро связываться с фибриновым сгустком крови. АПСАК способен вос# станавливать проходимость коронарного сосуда, пораженного тром# бозом, примерно в 70 % случаев.

После введения АПСАК начало действия наступает немедленно. Лизис тромба отмечается через 45 минут от начала инфузии. Продол# жительность действия — 6 часов. Противопоказания, побочные эф# фекты такие же, как при введении стрептокиназы.

Урокиназа представляет собой человеческий активатор плазми# ногена. Она превращает неактивный плазминоген в активный плаз# мин, имеющий большое сродство к фибрину. При введении урокина# зы образующийся плазмин вызывает деградацию фибрина, фибрино# гена, факторов V и VIII. Урокиназа стимулирует значительный фиб# ринолиз и вызывает гипофибриногенемию, а также оказывает антитромбоцитарное действие. Благодаря отсутствию антигенных свойств препарат может быть применен при необходимости повтор# ного проведения тромболитической терапии у больных, получивших

141

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Таблица 2. Фибринолитические режимы при ОИМ

142

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

в течение предшествующих 6 месяцев лечение стрептокиназой, АПСАК, когда в крови сохраняются к ним антитела. При лечении уро# киназой приходится прибегать к раннему назначению гепарина для снижения риска ретромбозов, хотя необходимо учитывать возраста# ние риска кровотечений при совместном применении этих двух пре# паратов. Раннее восстановление реперфузии при введении урокина# зы составляет примерно 70 %.

Тканевой активатор плазминогена является ключевым ферментом фибринолитической системы, синтезируется клетками эндотелия и находится в норме в различных тканях организма. Рекомбинантный ТАП (алтеплаза, актелизе) тождественен нативному ТАП. Важнейшей характеристикой ТАП служит его ферментативная активность, прояв# ляющаяся в присутствии фибрина или его фрагментов. Эта активность обусловливает фибриноспецифичность ТАП и его способность к ра# створению тромба без выраженной системной активации фибриноли# за. В результате присутствие фибрина приводит к активации ТАП в об# ласти тромба, в то время как циркулирующий в плазме ТАП остается неактивированным. Образующийся в тромбе под воздействием акти# вированного ТАП плазмин в отличие от циркулирующего плазмина более устойчив к нейтрализации α2#антиплазмином. За счет сродства к фибрину ТАП действует преимущественно на поверхности тромба и оказывает меньшее влияние на циркулирующий фибриноген. Его тром# болитическая активность значительно выше, чем у стрептокиназы. Сочетание высокой эффективности в отношении растворения тром# бов, умеренное действие на системные факторы гемостаза и отсутствие антигенности позволяет считать это лекарственное средство лучшим из применяемых на сегодняшний день в клинической практике тром# болитических препаратов. Ускоренный режим введения ТАП обеспе# чивает восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии на 90#й минуте в 81 % случаев, причем препарат значительно чаще, чем стрептокиназа, обеспечивает полную реканализацию коро# нарной артерии (кровоток III степени по TIMI).

Тенектеплаза может вводиться на догоспитальном этапе, несом# ненным достоинством этого препарата является болюсное его введе# ние. То же можно сказать и о модифицированном с помощью генной инженерии тканевом активаторе плазминогена — ретеплазе.

Оптимальной реперфузии после тромболизиса препятствуют:

1. Первичная резистентность тромба к тромболитическому аген# ту, которая отмечается не менее чем у 15–20 % больных. Ее основной причиной считают гетерогенность состава внутрикоронарных тром# бов, то есть различный удельный вес участков, богатых тромбоцита# ми и эритроцитами, обладающих неодинаковой чувствительностью к тромболитическим препаратам. Богатые тромбоцитами тромбы об#

143

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

разуются при глубоком повреждении фиброзной шапочки атероскле# ротической бляшки с ее разрывом и обнажением коллагена и крис# таллов холестерина, к которым легко адгезируют тромбоциты. Такие тромбы резистентны к лизису. Другими возможными причинами неэффективного тромболизиса являются механическое сдавление просвета сосуда снаружи в результате кровоизлияния в бляшку, ее раз# рыва или расслоения коронарной артерии, а также вариабельность фибринолитического ответа на тромболитический агент, его антиген# ность и, вероятно, недостаточная эффективность существующих тромболитических средств и принятых режимов их введения.

2.Неадекватное «открытие» артерии из#за остаточного тромбоза или стенозирования просвета сосуда бляшкой. Важность полного «от# крытия» артерии обусловлена тем, что сохранение остаточного сте# ноза бляшкой и/или не до конца лизированным тромбом может свес# ти на нет эффект тромболитической терапии в отношении «спасения» миокарда, сохранения его функции и улучшения показателя выжива# емости.

3.Неадекватная перфузия ткани миокарда при восстановлении проходимости в месте тромботической окклюзии (феномен no#reflow), возможной причиной которой является повреждение микроциркуля# торного русла при реперфузии.

4.Ретромбоз и реокклюзия.

Введение фибринолитических препаратов может вызывать ряд осложнений. Артериальная гипотензия возникает примерно у 10– 20 % больных при введении стрептокиназы и АПСАК и в 1,5–2 раза реже при использовании ТАП. Снижение АД отмечается к 20–30 мин тромболизиса. В большинстве случаев для стабилизации АД доста# точно уменьшить скорость инфузии или временно ее прекратить. Однако в 5 % случаев больным требуется коррекция АД с помощью введения вазопрессорных средств. При наличии исходной гипотонии предпочтительно введение ТАП. Внутричерепное кровоизлияние от# мечается при применении стрептокиназы в 0,5–1 % и при введении ТАП в 1,3 % случаев. Опасность геморрагического инсульта возраста# ет при увеличении возраста больных (свыше 70 лет), при неконтро# лируемой артериальной гипертензии и увеличении доз тромболити# ческих препаратов и гепарина выше рекомендуемых.

Системные кровотечения наиболее часто отмечаются из мест пункций и катетеризаций артериальных и венозных сосудов, про# изводимых с диагностической и лечебной целью, из ЖКТ, реже — их мочеполовой системы. Врачебная тактика при возникновении кровотечений:

— при кровотечении из места пункции сосуда — наложение давя# щей повязки;

144