Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

15

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

16

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

—накопление ненасыщенных полиеновых липидов, легко под# верженных воздействию активных форм кислорода (ожирение);

—накопление металлосодержащих комплексов переменной ва# лентности при различных патологических ситуациях;

—инфильтрация ПМЯЛ очагов поражения.

Образовавшиеся продукты оксигеназного окисления О2 в силу своей специфики в первую очередь воздействуют на липиды, неэстерифицированные жирные кислоты, с разрушением прежде все# го фосфолипидов мембран. Этот процесс получил название «перекис# ное окисление липидов».

Вкрови накапливаются разнообразные вторичные и конечные продукты ПОЛ: диеновые конъюгаты, шиффовы основания, облада# ющие альтернирующим действием на мембраны клеток и субклеточ# ные структуры. Этому мембраноповреждающему действию способ# ствуют образовавшиеся при окислении жирных кислот спирты, кето# ны, альдегиды.

Вто же время свободнорадикальное окисление (СРО) является сложным многостадийным процессом, который крайне необходим для нормального функционирования организма, так как участвует в физиологических, приспособительных, адаптивных процессах. Но нормальное функционирование организма возможно при низкой ин# тенсивности процессов СРО. Низкий уровень обеспечивается, с од# ной стороны, ферментными системами, основными из которых яв# ляются супероксиддисмутаза (СОД), превращающая супероксидные радикалы кислорода в перекиси, каталаза, разрушающая перекиси, глутатионпероксидаза, инактивирующая перекиси, церулоплазмин и некоторые другие; с другой — наличием в организме веществ — ин# гибиторов свободнорадикального окисления – антиоксидантов. Сле# дует отметить, что способностью непосредственно реагировать с пе# рекисными радикалами обладают только антиоксиданты, причем их влияние на скорость СРО значительно превышает эффективность воз# действия других систем. Это и определяет роль антиоксидантов в жиз# ни индивидуума.

Система СРО#ПОЛ/АО хорошо сбалансирована и работает по прин# ципу обратной связи. Увеличение уровня АО приводит к торможению СРО, а это, в свою очередь, изменяет свойства липидных мембран, в них появляются легкоокисляемые фракции, что ускоряет процесс ПОЛ. При этом отмечается усиленный расход эндогенных антиоксидантов, и сис# тема возвращается к исходному состоянию. Постоянство естественной АОА служит одним из основных показателей нормального гомеостаза и является важной частью общего адаптационного синдрома Селье. Уси# лению СРО#ПОЛ отводится ключевая роль практически во всех экстре# мальных состояниях и при острых заболеваниях.

17

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

18

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

К нарушению баланса СРО/АО в сторону СРО приводит недо# статок поступления жиро# и водорастворимых антиоксидантов с пи# щей, гиподинамия, чрезмерные физическая и эмоциональная нагруз# ки, гипоксия, стрессовые ситуации (особенно «ситуация западни»), накопление хронических стресс#факторов, воспалительные процес# сы, возрастное снижение АО и многое другое. Это связано с быстрым истощением антиокислителей как таковых и антиоксидантных фер# ментов. Процессы СРО выходят из#под контроля и из физиологичес# кой нормы превращаются в грозную патологию. Это нашло подтвер# ждение в теории старения Эмануэля — Хармана, перекисной теории атерогенеза#тромбообразования В.В. Воскресенского, работах Ф.З. Ме# ерсона и др.

Особая роль отводится активации СРО#ПОЛ как стрессреализую# щего фактора при различных видах агрессии: ОКН, ОНМК, гиперто# ническом кризе, травмах, гипоксии, ишемии и т.д. В этих ситуациях происходит быстрое накопление в тканях гидроперекисей и гидрок# сильных радикалов, супероксиданион#радикалов, синглетного кис#

19

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

20

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

21

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

лорода, перекисей водорода, которые в первую очередь повреждают липидную мембрану клетки и, следовательно, ее рецепцию, умень# шают ее текучесть, вызывают набухание митохондрий, разобщение окислительного фосфорилирования, инактивацию тканевых фермен# тов, участвующих в дыхании и гликолизе. Они окисляют сульфгид# рильные группы белков, повреждают ДНК, нуклеотидфосфаты, за# медляют или извращают клеточное деление. Происходит нарушение функции лимфоцитов — активация лейкотриенов, тромбоциты и лей# коциты отвечают реакцией высвобождения, повреждаются клетки со# судистого эндотелия. Накапливающиеся гидроперекиси образуют трансмембранные перекисные кластеры, которые являются канала# ми проницаемости для ионов Са+, Na+. Формирование таких каналов патологической проницаемости играет важную роль в возникновении избытка кальция в клетках и реализации его повреждающего действия. Это ведет к нестабильности гемостаза и появлению внутрисосудис# того свертывания крови, тромбообразованию, а следовательно, нара# стает ишемия, гипоксия тканей, возникают иммунные нарушения. Источником увеличения СРО являются как катехоламины, накапли# вающиеся в тканях на ранних стадиях «полома», так и митохондрии, из которых при повреждении усиливается утечка гидроксильного ра# дикала. Значительный вклад в продукцию свободных радикалов в оча# ге ишемии вносят нейтрофилы, инфильтрирующие зону ишемии и пограничные участки и участвующие в фагоцитозе. Так, инфильтра# ция лейкоцитами ишемизированного миокарда наблюдается уже че# рез 4–12 часов от начала ОКН. Кроме того, активированные лейко# циты, мигрировавшие в очаг ишемии, высвобождают ряд продуктов, оказывающих цитотоксическое действие. Происходит лейкоцитарная деструкция ишемизированных клеток, которая во многом опосредо# вана активными формами О2.

Внедрение в клиническую практику различных интенсивных методов возобновления перфузии и оксигенации (применение нит# ратов и других коронаролитиков, фибринолиз, коронарная ангио# пластика, аортокоронарное шунтирование, лазерная реваскуляри# зация, антикоагулянтная терапия и т.д.) значительно увеличило число пациентов с развитием так называемого постишемического синдрома. В ряде случаев этот синдром может возникнуть даже при ретроградном кровоснабжении поврежденных тканей по венулам. В достаточном количестве случаев этот синдром сопровождается опасными для жизни аритмиями, острой сердечной недостаточно# стью, «посвежением» и/или распространением очага ишемии ми# окарда, расстройством органотканевого кровотока, микроцирку# ляции, тромбообразованием и другими соответствующими клини# ческими проявлениями. То есть восстановление адекватного кро#

22

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

вотока в ишемизированных регионах оказывает на только защит# ный репаративный эффект, но и повреждающий, с возможным фатальным исходом.

К сожалению, этот процесс (реперфузия) не учитывается клини# цистами и при лечении заболеваний, сопровождающихся гипоксией и ишемией. Ишемия и реперфузия всего организма наблюдается при устранении различных форм патологии системы дыхания, при эпи# зодах значительной физической нагрузки или выраженного эмоцио# нального стресса, при остром нарушении мозгового кровообращения, синдромах длительного сдавления или раздавливания, при примене# нии нормо# и гипербарической оксигенации, при проведении реани# мационных мероприятий и в постреанимационном периоде. Вполне естественно, что при реперфузии возникают повреждения не только организма в целом, но и органа#мишени.

Анализ биохимических сдвигов отчетливо показал, что основой этого синдрома является кислород, который для тканей, находящих# ся в гипоксии#ишемии, является повреждающим агентом, так как воз# никает ситуация гипероксии. В основе кислородного повреждения при синдроме реперфузии лежит вспышка свободнорадикального окисления со всеми вытекающими последствиями.

В частности, реперфузионный кардиальный синдром возникает как следствие большего или меньшего увеличения объема перфузии в ветвях ранее окклюзированной коронарной артерии. Степень вы# раженности биохимических и клинических проявлений зависит от степени и длительности гипоксии или ишемии миокарда, а также объема участка миокарда, подвергшегося ишемии/реперфузии. То есть чем раньше начато лечение, тем короче и менее выражен реперфузи# онный синдром. При кратковременных эпизодах ишемии (стенокар# дия, восстановление кровотока в первый час после окклюзии) можно говорить о раннем реперфузионном периоде. Восстановление крово# тока в более поздние сроки позволяет говорить о поздней реперфу# зии. В этом же случае будут более выражены клинические проявле# ния. Однако известны случаи реперфузионного повреждения миокар# да у больных даже после приема одной таблетки нитроглицерина. Оче# видно, это зависит от площади ишемического очага и адаптивных возможностей органов#мишеней.

Реперфузионный синдром, возникший в результате кратковре# менного спазма коронарной артерии, называют постишемическим. Если кровоток сразу восстановить не удалось и возникает разная сте# пень ишемии в различных участках пораженного миокарда, говорят о постокклюзионном ишемически#реперфузионном синдроме мио# карда. Аналогичная ситуация происходит и при реоксигенации (ре# перфузии) других органов#мишеней и организма в целом.

23

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Приведенные системные изменения в организме при агрессии на# глядно подтверждаются на примере такого грозного заболевания, как сепсис. В настоящее время можно утверждать, что инфекционное на# чало само по себе не является непосредственной причиной патологи# ческих сдвигов, характерных для сепсиса. Эти изменения возникают как результат ответной реакции организма на инфекционную агрес# сию. В зарубежной литературе возник новый термин, характеризую# щий такое состояние организма, — синдром системного воспалитель# ного ответа. В основе ССВО лежит: активация системы коагуляции и тромбоцитов с последующей агрегацией и реакцией высвобождения, активация нейтрофилов, их агрегация, дегрануляция, высвобождение свободных радикалов и протеаз, активация синтеза АК с образовани# ем тромбоксана и лейкотриенов. Последние, в свою очередь, вместе со свободными радикалами подавляют функцию лимфоцитов, а сле# довательно, иммунный ответ, как следствие этих процессов повреж# дается эндотелий. Эти изменения не только приводят к повреждению органа#мишени (чаще всего легких), но и изменяют или подавляют гомеостаз. Это, в свою очередь, активизирует САС, истощаются АО, происходит вспышка СРО, нарастает гиперкоагуляция, гипоксия и т.д., то есть возникает синдром взаимного отягощения.

Не менее важное значение в развитии критических состояний имеют нарушения не только процесса транспорта энергетических суб# стратов и кислорода, но и их образования. В результате этого в орга# низме в ответ на повреждение развивается, с одной стороны, энерго# дефицитное состояние (гипоэргоз), с другой — гипоксия.

Впервые в клиническую практику термин «гипоэргоз» ввели С.Н. Ефуни и В.А. Шпектор (1986 г.). Под энергетической недоста# точностью они понимали «несоответствие между потребностью орга# низма (или органа#мишени) в энергии и тем ограниченным количе# ством АТФ, которое может в данный момент использоваться для под# держания структурной целостности и функциональной активности ткани или органа».

Тяжесть течения и исход критического состояния связаны не толь# ко с истощением энергетических ресурсов клетки органа#мишени или всего организма, что бывает чаще всего, но и с тяжелой формой ги# поксии, с которой часто начинается травма организма, или она (ги# поксия) возникает во время развития патологического процесса.

В 1986 г. С.Н. Ефунин и В.А. Шпектор, позднее Р.В. Сечча (1987 г.) предложили рассматривать критические заболевания с позиций энер# гетического обеспечения. По мнению авторов, энергодефицит (ги# поэргоз) может возникать не только как следствие, но и в виде недо# статочного количества субстратов окисления в клетке (так называе# мый субстратный гипоэргоз) или ферментативного гипоэргоза при

24