Otvety

зВариант 1 Задача№1: Больной М, 57 лет поступил в клинику с жалобами на

кашель, с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37.5гр. С. В анамнезе: дважды в течение 3 месяцев больной госпитализировался в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния. При осмотре: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого.

Ответ: центральный рак правого легкого, диагностика с пневмонией, хр. абсцессом. Провести бронхоскопию с биопсией, иссл-ие мокроты на атипичные клетки. Хирургическое лечение: пульмонэктомия, лобэктомия или билобэктомия в зависимости от стадии процесса.

Задача№2: У больного 23 лет с паховой грыжей после поднятия

тяжести грыжа перестала вправляться, появились сильные боли в области грыжевого выпячивания. При осмотре – общее состояние удовлетворительное, грыжевое выпячивание при пальпации резко болезненное, в брюшную полость не вправляется.

Ответ:ущемленная невправляемая (эластическое ущемление) паховая грыжа (косая или прямая?). Диагностика с гидроцеле, варикоцеле. Хирургическое лечение: экстренная операция пластика пахового канала по Бассини (не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание, определить жизнеспособность, резекция при необходимости).

Задача№3: Больной С., 62 лет. Поступил с жалобами на боли в

икроножных мышцах левой голени, возникающие при прохождении 50-100 метров и исчезающие после кратковременного отдыха. Заболел 2 года назад, когда впервые стал отмечать боли в левой голени при длительной ходьбе. В последующем количество метров, которое мог пройти больной без отдыха, прогрессивно уменьшалось. За лечебной помощью не обращался. Объективно: левая голень и стопа бледной окраски, кожная температура снижена. Волосы на голени отсутствуют. Ногти на пальцах ног потускневшие, ломкие. Пульсация на правой нижней конечности определяется во всех точках, на левой – лишь на бедренной артерии. Положительные симптомы Оппеля, Самуэльса, Гольдфлама.

Ответ: облитерирующее заболевание подколенной артерии 2б/3 стадия (атеросклероз, тромбангиит). Симптом Оппеля: Побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45° (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, фиброзно— мышечная дисплазия). Симптом Гольдфлама: В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах, через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит. фиброзно—мышечная дисплазия). Диагностика: реография, УЗИ допплерография, ангиография. Лечение: хирургическое - бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование

Вариант 2 Задача№1: Больной М, 57 лет поступил в клинику с жалобами на

кашель, с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37.5гр. С. В анамнезе: дважды в течение 3 месяцев больной госпитализировался в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния. При осмотре: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого.

Ответ: центральный рак правого легкого, диагностика с пневмонией, хр. абсцессом. Провести бронхоскопию с биопсией, иссл-ие мокроты на атипичные клетки. Хирургическое лечение: пульмонэктомия, лобэктомия или билобэктомия в зависимости от стадии процесса.

Задача№2: Больной 45 лет с невправимой паховой грыжей в

течении 3 суток отмечает боли в области грыжевого выпячивания, увеличение грыжевого выпячивания в размерах, покраснение и уплотнение кожных покровов над выпячиванием, повышение температуры тела до 39 градусов с ознобами. Объективно – состояние больного средней тяжести, живот умеренно вздут, безболезненный, грыжевое выпячивание резко болезненное, кожа над ним отечна и гиперемирована.

Ответ: ущемленная невправляемая паховая грыжа (косая или прямая?). Диагностика с гидроцеле, варикоцеле. Хирургическое лечение: экстренная операция пластика пахового канала по Бассини (не

рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание, определить жизнеспособность, резекция при необходимости).

Задача№3: Женщина 60 лет, предъявляет жалобы на ноющие

боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, беспокоящие в течение 4 месяцев, ставшие в последнее время постоянными. Очевидной диспепсии нет, однако похудела. Желтухи и лихорадки нет. Пальпаторная болезненность в эпигастральной области, явных новообразований не выявляется. При ЭГДС – патологии не обнаружено. При УЗИ в проекции тела и хвоста ПЖ определяется кистозное образование, с внутренней структурой диаметром до 60 мм, не дающее допплеровского эффекта, панкреатический проток не расширен; патологии гепатобилиарной системы нет

Ответ:киста или рак тела и хвоста ПЖ. Дифференциальная диагностика: доброкачественная цистаденома, цистаденокарцинома, ложная киста, аневризма аорты, опухоль забрюшинных лимфатических узлов. Диагностика: КТ, прицельная пункция с морфологическим исследованием, МРТ. Лечение: хирургическое – цистодигестивный аностомоз, пункция и наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ (левосторонняя резекция со спленэктомией при раке).

Вариант 3 Задача№1: Больной 35 лет жалуется на безболезненное

выделение алой крови из заднего прохода сразу после дефекации. Анамнез в течение 2 лет. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Гемоглобин – 80 г/л.

Ответ: геморрой 1 стадии осложненный кровотечением (1 стадия, т.к. нет указания на выпадения геморроидальных узлов). Дифференциальный диагноз с раком, полипом прямой кишки, трещиной заднего прохода. Диагностика: ирригоскопия, колоноскопия, пальцевое ректальное исследование. Лечение: консервативное – диета, гигиена, флеботропные препараты (венорутон, детралекс, диосмин, проктоседил), мази, свечи. Малоинвазивные методы лечения – склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигировагиелатексными кольцами, электрокоагуляция. Хирургическое – геморроидэктомия.

Задача№2: В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на

резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли около полусуток назад, связаны с приемом алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд.

в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается.

Ответ: острый панкреатит, перитонит. Дифференциальный диагноз с тромбозом мезентериальных сосудов, прободной язвой желудка, расслаивающей аневризмы аорты и т.д. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, рентген, ЭКГ (диагностика с ИМ). Лечение: консервативное - анальгетики, спазмолитики, холинолитики, голод, блокаторы Р2гистаминовых рецепторов, антациды, цитостатики, ингибиторы протеаз,мочегонные препараты, реополиглюкин, антибиотики широкого спектра действия. Хирургическое ( неэффективность терапии, перитонит) – удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости. Поэтапная некрэктомия, дистальная резекция железы (хвост).

Задача№3: У больного, перенесшего аппендэктомию по поводу

аппендикулярного перитонита, на шестые сутки после операции появились боли в нижней половине живота, тенезмы, дизурические явления. Температура 39 градусов, с гектическими размахами, ознобы. Язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный над лоном.

Ответ: можно предположить осложнение острого аппендицита – аппендикулярный инфильтрат, абсцесс или пилефлебит. Диагностика: УЗИ, КТ. Лечение: хирургическое. У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать.

Вариант 4 Задача№1: Больная 48 лет поступила в клинику на третий день

заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С. Состояние больной средней тяжести, число дыханий - 28 в минуту, пульс 110 уд. в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина— Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз—18 х10 9/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз.

Ответ: острый флегмонозный холецистит. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка. Диагностика: УЗИ, лапароскопия.

Лечение: пункция и наружное дренирование желчного пузыря, холецистэктомия.

Задача№2: Женщина 40 лет поступила с жалобами на

схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Боли появились постепенно, три дня тому назад. Из анамнеза известно, что перенесла холецистэктомию 5 лет назад по поводу острого калькуллезного холецистита. Состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот асимметричен, болезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет, определяется “шум плеска”.

Ответ: постхолецистэктомический синдром. Лечение: при органических поражениях желчных протоков показана повторная операция.

Задача№3: У больного 58 лет 59 часов назад появились боли в

эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови—18 x 10.9/л.

Ответ: по началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции — удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную полость 4—6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в послеоперационном периоде, назоинтестициальная интубация.

Вариант 5 Задача№1: Больной 47 лет, предъявляет жалобы на боли в

правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной

клетки выявлены затемнение в области верхушки правого легкого, узурация 1 и II ребер.

Ответ: периферический рак правого легкого (рак Панкоста или «полостная» форма). Дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями, доброкачественными опухолями, кистами, метастазами. Диагностика: рентген, КТ, МРТ, биопсия. Лечение: пульмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, лучевая и химиотерапия.

Задача№2: У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом

«острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

Ответ: у больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

Задача№3: У больной 29 лет при профилактическом

ультразвуковом обследовании выявлено узловое образование правой доли щитовидной железы размерами 1х 1 см. Контуры узла нечеткие, структура гипоэхогенная, неоднородная. При пальпации образование плотное, безболезненное, лимфоузлы на шее не пальпируются. Клинически эутиреоз. Эндокринолог назначил L-тироксин в супрессорной дозе. При повторном УЗИ, выполненном через 1,5 месяца обнаружено увеличение размеров узла на 0,5 см. При цитологическом исследовании пунктата образования видны клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы, строящие сосочковые структуры, лимфоциты. .

Ответ: папиллярный рак ЩЖ. Дифференциальная диагностика с доброкачественной опухолью, кистой. Диагностика: УЗИ с ТАБ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, гормоны крови. Лечение: хирургическое – гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия, лучевая терапия, химиотерапия, заместительная терапия гормонами ЩЖ.

Вариант 6

Задача№1: У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику

появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови—

14Х10^/л.

Ответ: можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

Задача№2: У больной 45 лет при пальпации выявлено узловое

образование размерами 2 х 2 см в правой доле щитовидной железы. Клинически выражены симптомы повышения функции щитовидной железы. На скенограмме в правой доле щитовидной железы определяется очаг высокого накопления радиофармпрепарата (РФП) - ( J – 131) - «горячий» узел, контрлатеральная доля не накапливает РФП совсем.

Ответ: Токсическая аденома (болезнь Пламмера). Дифференциальная диагностика с доброкачественной опухолью, многоузловым токсическим зобом. Диагностика: УЗИ с ТАБ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, гормоны крови. Лечение: хирургическое – гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия, лучевая терапия, химиотерапия, заместительная терапия гормонами ЩЖ.

Диагноз: токсическая аденома. Диф: опухоль. Методы: УЗИ, радионуклидное иссл., анализ крови Т3 повышен, ТТГ снижен. Лечение: достижение эутиреоза, удаление аденомы.

Задача№3: 28-летний мужчина в течение года страдает

хроническим кашлем. Весной и осенью этого года перенес воспаление легких, которое было быстро вылечено соответствующей терапией. Объективно: гемоптоз - прожилки крови, по утрам неприятный запах изо рта, трехслойная мокрота. Слева в проекции нижней доли влажные, незвучные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Температура 37,2°. Умеренный цианоз губ, пальцы в виде барабанных палочек.

Ответ: бронхоэктатическая болезнь 2 стадии. Дифференциальная диагностика с абсцессом, центральной карциномой, туберкулезом. Диагностика: рентген, анализ крови, бронхоскопия, КТ. Лечение: хирургическое – сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия.

Вариант 7

Задача№1: У больного 58 лет 59 час назад появились боли в

эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови—18Х10^/л.

Ответ: по началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции — удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную полость 4—6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в послеоперационном периоде, назоинтестициальная интубация.

Задача№2: У больной 28 лет через несколько дней после

перенесенного гриппа вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в области щитовидной железы с иррадиацией в ухо. При осмотре щитовидная железа увеличена до III степени, резко болезненная при пальпации. Имеются клинические признаки легкого тиреотоксикоза. При УЗИ щитовидной железы отмечается выраженная неоднородность и гипоэхогенность ткани долей.

Ответ: подострый тиреоидит. Диагностика: УЗИ, тест Крайля (прием преднизолона в дозе 30-40 мг/сут – значительное улучшение состояния), анализ крови. Лечение: ГКС, ацетилсалициловая кислота, бетаадреноблокаторы при выраженном тиреотоксикозе.

Задача№3: Больной 60 лет, после переохлаждения, отмечает

повышении температуры до 38,5. Через несколько дней самолечения на фоне озноба развился приступ кашля с одномоментным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом».

Ответ: абсцесс легкого. Диагностика: анализ крови, ретген, КТ. Лечение: консервативное – антибиотики (тиенам, цефалоспорины),

восполнение водно-электролитных и белковых потерь, коррекция кислотно-основного состояния, дезинтоксикацмя. Дренирование.

Вариант 8 Задача№1: У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом

«острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке—участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

Ответ: у больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

Задача№2: У больного 71 года при поступлении в отделение в

правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи—220 мл.

Ответ: вправимая прямая паховая грыжа. Дифференциальная диагностика с гидроцеле, варикоцеле. Лечение: хирургическое – пластика пахового канала по Бассини. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание — аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному прежде всего необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.

Задача № 3. Больной 44 лет жалуется на периодические

кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При

аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах

выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин

107 г/л.

Ответ: у больного геморой I-II стадии. Дифференциальный диагноз: полипы и рак прямой кишки. Методы исследования: осмотр в коленолоктевом положении, в положении на корточках при натуживании (смотрим выпадение геморроидальных узлов); пальцевое ислледование; ректоскопия; аноскопия; колоноскопия; ирригоскопия. Лечение: флеботоники (детралекс, диосмин, венорутон и др.),диета, устранение запоров, если не поможет, то склерозирующую терапию.

Вариант 9 Задача№1: Больному 36 лет через 12 часов после ущемления

косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?

Ответ: у больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.

Задача№2: Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на

боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев.

Ответ: Следует заподозрить рак прямой кишки (анального канала). В план обследования больного необходимо включить методы исследования, позволяющие определить состояние прямой кишки: аноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию. Дифференциальная диагностика с геморроем, полипами, сифилисом, туберкулезом. Лечениебрюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Кеню-Майлса), передняя резекция прямой кишки, брюшноанальная резекция прямой кишки, операция Хартманна, лучевая терапия, химиотерапия.

Задача№3: У больного 56 лет около года назад внезапно

появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явления прошли, но впоследствии стал отмечать боли