Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

таболические нарушения в головном мозге. Множественные источ# ники болевых, шокогенных импульсов поддерживают течение шока. Внечерепные повреждения ограничивают значимость неврологичес# ких симптомов. Например, грубая травма лица с выраженным оте# ком мягких тканей затрудняет исследование функции черепно#моз# говых нервов. Переломы конечностей (особенно на фоне иммобили# зации) не позволяют адекватно проверить мышечную силу, тонус, чув# ствительность, оценить живость и симметричность сухожильных реф# лексов, наличие патологических симптомов. Боль в области позво# ночника, защитное мышечное напряжение могут имитировать симп# томы раздражения оболочек. Нарушение сознания, яркая невроло# гическая симптоматика, в свою очередь, крайне затрудняет диагнос# тику экстракраниальных повреждений. Такие ведущие симптомы внутрибрюшной катастрофы, как болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при ее пальпации, теряют свою диагнос# тическую значимость. Могут появляться псевдоперитонеальные сим# птомы при переломах нижних ребер, грудных или поясничных по# звонков, костей таза с образованием забрюшинных гематом.

Следует помнить, что у пострадавших с сочетанной ЧМТ види# мые внешние повреждения могут привлекать максимум внимания, а скрытая, но более опасная для жизни патология остается за гранью диагностики. Следовательно, при осмотре больного с сочетанной ней# ротравмой обязательным является обследование головы, грудной клетки, живота, таза, конечностей и позвоночника, вне зависимости от последовательности.

У пострадавших с ЧМТ в состоянии шока всегда следует подо# зревать сочетанную травму, даже если при первичном осмотре допол# нительных повреждений выявить не удалось.

Уточнение данных анамнеза имеет важное диагностическое зна# чение, однако не должно оттягивать срочный осмотр пострадавшего. Достоверная информация может быть получена со слов очевидцев травмы, сопровождающих больного лиц, медицинских работников и родственников или непосредственно от самого больного. Нейротрав# ма, особенно ее тяжелая форма, может маскироваться признаками отравления алкоголем и его суррогатами, передозировкой наркоти# ков, проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета, интоксикации различного генеза и пр. Возможны и обратные ситуа# ции, когда незначительные внешние повреждения головы, получен# ные при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом припадке у страдающих эпилепсией, при гипертоническом кризе и т.д., могут ошибочно трак# товаться как тяжелая ЧМТ. В связи с этим особенно важно получить достоверные сведения о сопутствующих заболеваниях и аномалиях

316

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

развития больного, которые накладывают отпечаток на течение ЧМТ. Более злокачественно травматическая болезнь мозга развивается на фоне преморбидных заболеваний центральной нервной системы: церебрального арахноидита, эпилепсии, перенесенных ранее травм мозга, остеохондроза шейного отдела позвоночника с недоста# точностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне, цереб# роваскулярных нарушений, опухолей головного мозга, психических заболеваний, краниостеноза и пр.

Помощь на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе, при отсутствии витальных нарушений и выявлении сочетанных повреждений, дополнительно проводятся мероприятия по предотвращению развития шока: остановка наруж# ного кровотечения, герметизация раневого дефекта при открытом и особенно клапанном пневмотораксе, иммобилизация переломов, кор# рекция симптоматической терапии (обязательное обезболивание, в том числе регионарными блокадами; нормализация артериального давления, инфузионная терапия с целью восполнения объема цирку# лирующей крови и пр.).

Формирование предварительного диагноза

После сопряжения всей полученной информации формируют предварительный диагноз. Степень детализации диагноза должна со# ответствовать уровню его верификации: клинический, рентгено# графический, томографический, хирургический, секционный.

Развернутый клинический диагноз состоит из нескольких частей

иформируется следующим образом:

1.Общая нозологическая характеристика черепно4мозговой травмы:

1) степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);

2)характер (закрытая, открытая, проникающая, непроникающая);

3)тип (изолированная, сочетанная, комбинированная);

4)патогенез повреждения (первичное, вторичное);

5)при необходимости дополняют механизмом воздействия (удар# но#противоударный, ускорения#замедления, сочетанный).

2. Анатомо4функциональная характеристика компонентов череп4 но4мозговой травмы:

1)клиническая форма (сотрясение мозга, ушиб мозга легкой, средней, тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга);

2)субстрат травматической компрессии (внутримозговая, суб# дуральная, эпидуральная гематома, очаг ушиба#размозжения мозга, субдуральная гидрома, пневмоцефалия, вдавленный перелом);

3)отношение к глубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное);

317

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

4)отношение к поверхности полушарий (конвекситальное, ба# зальное, сагиттальное);

5)сторона поражения (левая, правая, двустороннее);

6)долевая локализация (лобная, височная, теменная, затылочная, мозжечок);

7)характер и локализация переломов свода и основания черепа;

8)наличие ликвореи (назальная, ушная, раневая);

9)характеристика и локализация повреждений мягких тканей го# ловы (ссадины, гематомы, раны).

3. Характеристика сочетанных повреждений (по степени тяжести):

а) функциональный компонент диагноза:

1)степень нарушения сознания (оглушение, сопор, умеренная кома, глубокая кома, терминальная кома);

2)наличие, выраженность и уровень дислокационного синдрома (мезэнцефальный, бульбарный);

3)основные очаговые синдромы (пирамидный, экстрапира# мидный, афатический и др.);

4)основные психотические синдромы (делирий, сумеречное со# стояние, корсаковский синдром и пр.);

5)состояние после операции (при наличии последней); б) осложнения:

1)внутричерепные (отек мозга, менингит, энцефалит, вентрикулит);

2)внечерепные (пневмония, цистит, жировая эмболия, пролеж# ни, сепсис);

в) сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, хроничес# кий алкоголизм).

Пример. Тяжелая отрытая непроникающая сочетанная первичная ЧМТ: сдавление мозга эпидуральной гематомой в правой височно# теменной области, ушиб мозга тяжелой степени с корково#подкор# ковым очагом размозжения по базальной поверхности правой височ# ной доли, открытый линейный перелом височной кости справа с пе# реходом на основание черепа в области средней черепной ямки, пра# восторонняя отоликворея, ушибленная рана правой височной облас# ти; закрытый перелом правой большеберцовой кости в средней трети без смещения, ушиб грудной клетки; глубокая кома; выраженный дислокационный синдром на тенториальном уровне; грубый левос# торонний гемипарез; состояние после операции: резекционной кра# ниотомии в правой височно#теменной области, удаления эпидураль# ной гематомы и очага ушиба#размозжения правой височной доли. Осложнения: отек головного мозга, менингоэнцефалит. Сопутству# ющие заболевания: бронхиальная астма, шизофрения.

На догоспитальном этапе формирование детального диагноза за# труднено, т.к. в основном оно основывается исключительно на дан#

318

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ных клинического осмотра, зачастую в сжатый промежуток времени и в стесненных условиях. В связи с этим основное внимание уделяет# ся аспектам нейротравмы, которые максимально влияют на проведе# ние сортировки пострадавших, очередность и экстренность транспор# тировки, определение места дальнейшего лечения:

1)степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);

2)тип (изолированная, сочетанная, комбинированная);

3)предполагаемая клиническая форма (сотрясение мозга, ушиб мозга легкой, средней, тяжелой степени, диффузное аксональное по# вреждение, сдавление мозга);

4)наличие ликвореи (назальная, ушная, раневая) и описание по# вреждений мягких тканей головы (ссадины, гематомы, раны);

5)степень нарушения сознания (оглушение, сопор, умеренная кома, глубокая кома, терминальная кома) и наличие дислокационно# го синдрома.

319

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Растает снег, Но высится пусть в веках Снежная беседка.

Бусон

Позвоночно4спинномозговая травма. Догоспитальный этап

К позвоночно#спинномозговой травме (ПСМТ), или осложнен# ной травме позвоночника, относят повреждения, сопровождающие# ся нарушением функции и анатомической целостности позвоночно# го столба и спинного мозга. Частота ПСМТ в мирное время составля# ет от 1,5 до 6,95 % (Х.А. Мусалатов, 1998; Г.А. Педаченко и соавт., 1996;). Относительно скромный процент в общей структуре повреж# дений с лихвой компенсируется высокой летальностью (от 19,1 до 52,9 %) и стойкой инвалидностью (Е.И. Бабиченко, 1979; А.И. Вер# ховский, 1992; Е.М. Соломатина, 1997). Основной причиной боль# шинства летальных исходов является тяжесть повреждений. До 25 % смертельных осложнений возникает сразу после травмы, более трети пострадавших с ПСМТ погибают до поступления в клинику.

Именно на догоспитальном этапе от своевременной диагности# ки повреждений и квалифицированных действий медицинского пер# сонала, качества транспортировки во многом зависит снижение смер# тности и процента осложнений у данного контингента пострадавших.

Классификация ПСМТ существует в многочисленных вариантах и служит для облегчения взаимопонимания между врачами разных спе# циальностей, одинаковой оценки характера, тяжести, вида повреж# дений позвоночника и спинного мозга. Использование классифика# ций с подробной детализацией ПСМТ мало приемлемо на догоспи# тальном этапе, т.к. предварительный диагноз должен соответствовать уровню верификации. Наиболее удобными в практическом приме# нении являются классификация Е.И. Бабинского (1979), утвержден# ная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии, и свод# ная классификация Е.А. Давыдова, которые в достаточной мере от# ражают основные аспекты ПСМТ.

320

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Рисунок 1. Прямой механизм травмы — повреждение позвоночника непосредственно в зоне локального механического воздействия

Рисунок 2. Прямой механизм травмы — повреждение позвоночника непосредственно в зоне механического воздействия

321

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

По механизму повреждения

Различают прямой механизм травмы, при котором повреждения возникают непосредственно в зоне приложения механической силы (рис. 1, 2), и непрямой, возникающий при чрезмерном сгибании, раз# гибании или избыточной нагрузке по оси позвоночника.

Наиболее распространен непрямой механизм травмы, который может сочетать два или три типа нагрузки и дополняться ротацией и тракцией (рис. 3). При этом спинной мозг повреждается вследствие деформации или смещения.

Рисунок 3. Непрямой механизм травмы — при опосредованном механическом воздействии

Наиболее уязвимы позвонки в зоне перехода одной физиоло# гической кривизны в другую (нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки) и местах макси# мальной подвижности позвоночника. Самым подвижным является шейный отдел позвоночника. Располагаясь между относительно тя# желой головой и более фиксированным грудным отделом, он трав# мируется при действии незначительных по величине сил. Травма спин# ного мозга обычно происходит между СV и СVI позвонками.. Повреж# дения шейных сегментов могут быть незначительными и не соответ# ствовать степени деформации позвоночного столба, т.к. на этом уровне спинномозговой канал примерно на 30 % шире спинного мозга. Воз# можно, этим объясняется высокий процент полного и частичного регресса неврологической симптоматики.

Грудной отдел позвоночника менее подвижен, фиксирован ребер# ным каркасом и травмируется при воздействии значительной силы.

322

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Спинномозговой канал практически полностью заполнен спинным моз# гом, поэтому повреждения, как правило, носят полный и необратимый характер. Повреждения в среднегрудном отделе характерны для детей.

Поясничный отдел позвоночника фиксирован прочным мышеч# ным корсетом, сочетает в себе массивность и одновременно доста# точную подвижность. Переход фиксированного грудного отдела в более подвижный поясничный на уровне ThXII — LI крайне подвер# жен воздействию силы и занимает второе место по частоте поврежде# ний. Спинальные структуры на этом уровне и ниже обычно травми# руются частично. Это объясняется относительно широким спинно# мозговым каналом, отсутствием спинного мозга ниже уровня LII, меньшей ранимостью конского хвоста при компрессии.

По типу нагрузки

Чрезмерное сгибание (рис. 4а). Флексионная травма характерна для пассажиров и водителя автомобиля при резком торможении. При сги# бании головы повреждения могут ограничиться разрывом задних свя#

зок и вывихом тел СV— СVI или СVII. При большей нагрузке ломается тело СVI с передним сплющиванием, а одномоментный боковой удар

может привести к вывиху шейных позвонков. Перелом или перело# мовывих СV— СVI позвонков может приводить к сдавлению, полному или частичному разрушению шейных сегментов спинного мозга. В редких случаях, при отсутствии грубых костно#суставных поврежде# ний позвоночного столба, компрессия мозгового вещества может быть обусловлена протрузией межпозвоночного диска. Чрезмерное сгиба# ние туловища возникает при угле более 15о. Чаще других поврежда# ются позвонки ThXII — LII, нередко травмируется артерия пояснично# го утолщения.

Чрезмерное разгибание (рис. 4б). Гиперэкстензия обычно возникает в шейном отделе позвоночника. Автомобильные аварии с наездом сза# ди, когда тело пассажира приобретает ускорение кпереди, а голова за# прокидывается кзади, часто сопровождаются «хлыстовым», или акселе# рационным, повреждением (рис. 5) — вариантом экстензионного по# вреждения шейного отдела позвоночника с одновременным «вдавлени# ем» головы. Происходит разрыв передней позвоночной связки. Травма спинного мозга в результате протрузии диска и вывиха тел шейных по# звонков (обычно СIV— СV) нередко дополняется перерастяжением спин# номозговых артерий с последующим нарушением спинального крово# обращения и острой ишемией. В поясничном отделе повреждения на# ступают при угле разгибания, близком к 90о. Как правило, страдают по# звонки LIII — LV в результате их переломов и переломовывихов.

Осевой, или вертикально-компрессионный, тип нагрузки (рис. 6) способствует возникновению многооскольчатых компрессионных

323

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

переломов тел позвонков, дужек, суставных и поперечных отрост# ков. Смещение костных отломков (особенно дужек) в просвет по# звоночного канала, помимо сдавления спинного мозга, может при# водить к разрыву твердой мозговой оболочки, повреждению спи# нальных корешков.

Рисунок 4. Механизм перелома позвонка: а — сгибательный, б — разгибательный (схема Я.Л. Цивьяна)

Рисунок 5. СгибательноBразгибательный («хлыстовой») механизм травмирования шейного отдела позвоночника

(схема А.В. Лившица)

324

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Рисунок 6. Компрессионный механизм перелома позвонка (схема Я.Л. Цивьяна)

По степени стабильности

В понимании реакции позвоночника на травму значимую роль играет модифицированная концепция стабильности F. Denis (1983), согласно которой опорно#связочный аппарат позвоночника условно делят на три фиксирующие структуры, или опорные подушки (табл. 1, рис. 7)

Таблица 1

К нестабильным разрушениям относят такие, при которых трав# мируются как минимум две опорные структуры, а именно: средняя и задняя. При нестабильных переломах имеется тенденция к

325