Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

рактерно доминирование абдоминальной боли над диспептически# ми симптомами.

Таблица 3. Наиболее вероятный диагноз в зависимости от локализации патологических симптомов при пальпации живота

Не меньшее значение имеют периодичность болей, их связь с при# емом пищи. Так, для заболеваний пищевода характерны ранние боли, возникающие во время еды; для язвы кардиального отдела желудка, гастрита — боли сразу после приема пищи, а для гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — поздние боли, через 1–2 ч после еды, а также голодные и ночные боли. Для патологии би# лиарной системы и поджелудочной железы в начальном периоде ха# рактерны приступообразные боли. При хронических колитах, сигмои# дитах, проктосигмоидитах боли чаще связаны с актом дефекации.

Боль в животе при экстраабдоминальной патологии возникает вследствие перекрестной соматической иннервации афферентными волокнами, в результате раздражения которых возникает иррадиация болевых ощущений, или отраженная боль. Причины отраженных

356

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

болей как составной части псевдоабдоминального синдрома чрез# вычайно разнообразны (табл. 1). Заболевания и повреждения орга# нов грудной полости, забрюшинного пространства, позвоночника

итаза, системные и инфекционные заболевания, декомпенсация эндокринной патологии, заболевания и повреждения центральной

ипериферической нервной системы, экзогенные и эндогенные ин# токсикации и др. могут сопровождаться абдоминальной болью, ко# торая нередко является доминирующей жалобой больных и пово# дом обращения за медицинской помощью. Чаще всего в этих случа# ях боль носит спастический или сосудистый характер, хотя иногда болевые ощущения принимают характер соматической боли и при# водят к ошибочным лапаротомиям. Спектр заболеваний столь раз# личен, что детализировать особенности абдоминальной боли при данной патологии сложно. При всей актуальности данной патоло# гии в данной лекции она рассматривается лишь в контексте диффе# ренциальной диагностики с острой хирургической патологией, хотя излишний акцент на абдоминальной симптоматике при ряде состо# яний может быть фатальным для больного (например, при инфарк# те миокарда, кетоацидотической коме, интоксикации свинцом или таллием и др.). Прежде всего нужно обратить внимание на необхо# димость полного и тщательного сбора анамнеза и объективного ис# следования с использованием доступных на догоспитальном этапе физикальных приемов.

Картина ложного «острого живота» нередко наблюдается при па# тологии легких, плевры и сердечно#сосудистой системы. В основе причин псевдоабдоминального синдрома при патологии органов грудной клетки лежит общность иннервации грудной клетки и брюшной полости симпатическими, блуждающими и диафрагмаль# ными нервами, в результате которой зоны сегментарной иннерва# ции сердца, легких и диафрагмы, с одной стороны, и верхних отде# лов желудочно#кишечного тракта — с другой могут совпадать. Кро# ме этого, спинальные нервы (D10—L1), иннервирующие париеталь# ную брюшину, проходят сначала в грудной стенке, а затем распрос# траняются в передней брюшной стенке, а межреберные нервы свя# заны с симпатическими нервами, иннервирующими органы брюш# ной полости.

Заболевания легких и плевры часто сопровождаются абдоми# нальной симптоматикой, особенно у детей. При нижнедолевой пневмонии или плеврите могут возникать боль в брюшной стенке, метеоризм, пальпаторно в этих случаях нередко определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Описаны случаи, ког# да таких больных не только направляли в хирургические отделения, но и оперировали в связи с предполагаемой острой хирургической

357

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

патологией. В этих случаях необходимо отметить ряд характерных признаков дыхательной патологии:

—признаки нарушения функции внешнего дыхания (одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры) при отсут# ствии на начальных этапах развития патологии аускультативных и перкуторных проявлений;

—быстрое повышение до фебрильных цифр температуры тела, причем температура в подмышечной впадине не отличается от рек# тальной, а пульс соответствует температуре (то есть отсутствует сим# птом «токсических ножниц»);

—поверхностная пальпация более болезненна, чем глубокая, с уменьшением выраженности напряжения мышц передней брюшной стенки по мере углубления в брюшную полость. Это связано с нали# чием гиперестезии кожи, а не собственно висцеральной или сомати# ческой абдоминальной боли;

—зона гиперестезии при плевро#пульмональной патологии за# нимает обширную площадь нижней части груди и половины живота в отличие от хирургической патологии.

Заболевания сердечно#сосудистой системы могут симулировать острый живот, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Наи# более частые ошибки наблюдаются при так называемой абдоминальной форме инфаркта миокарда (чаще в области задней стенки левого же# лудочка). Помогают дифференциальной диагностике признаки тяже# лых нарушений сердечно#сосудистой системы (тахикардии, гипотен# зия, вплоть до коллаптоидного состояния, одышка, цианоз), при этом болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, как

ипри плевропульмональных заболеваниях, более выражены при по# верхностной, а не при глубокой пальпации. При этом электрокардио# графические изменения в начальных стадиях заболевания могут от# сутствовать. Следует помнить и об иной ситуации — иррадиации бо# лей в область сердца при остром холецистите (холецистокардиальный синдром по С.П. Боткину).

Абдоминальный синдром при сахарном диабете также может со# провождаться достаточно убедительной картиной острого аппен# дицита, кишечной непроходимости и других хирургических заболе# ваний. Картина ложного острого живота у таких пациентов развива# ется на фоне декомпенсации диабета, чаще при развитии кетоацидо# тической комы. В этих случаях диагностике помогают наличие силь# ной жажды, запаха ацетона изо рта, сухости во рту, истощения, сухо# сти кожи, глубокое учащенное дыхания (дыхание Куссмауля), паде# ние артериального давления, полиурия, которые в своем развитии опе# режают появление болей в животе.

Приступы сильных болей, сопровождающиеся тошнотой и рво#

358

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

той, могут наблюдаться на поздних стадиях сифилиса при развитии спинной сухотки. Для диагностики большое значение наряду с анамнестическими данными имеют неврологические симптомы: де# формации зрачков с отсутствием фотореакции, отсутствие коленных и других рефлексов. Неврологическая патология с вовлечением кореш# ков спинного мозга от D10 до L1 (опухоли спинного мозга, миелит, рассеянный склероз, травматические повреждения) подтверждается или исключается с помощью внимательного неврологического обсле# дования.

Сложная ситуация может возникнуть при дифференциации аб# доминального синдрома у пациентов с отравлением свинцом или тал# лием. Свинцовая интоксикация связана не только с отравлениями на производстве, но и может возникнуть в результате использования гли# няной посудой, покрытой глазурью. При этом свинец, депонирован# ный в печени и костях, может мобилизоваться под влиянием различ# ных факторов (прием алкоголя, пищевая интоксикация, общие забо# левания) и привести к свинцовой интоксикации. В этих случаях кар# тина острого живота достаточно демонстративна и включает интен# сивную схваткообразную боль в животе наряду с разлитой пальпатор# ной болезненностью. В этих случаях установлению правильного диа# гноза способствуют выявление сероватого окрашивания краев десен («свинцовая кайма»), землистый оттенок кожных покровов, выражен# ная артериальная гипертензия, а также уменьшение болей при глубо# кой пальпации. Интоксикация таллием также сопровождается интенсивными схваткообразными болями в животе, повторной рво# той, кроме этого, наблюдаются диарея и признаки обезвоживания. При этом виде отравления диагностика практически невозможна без дополнительных исследований, однако заподозрить его можно при наличии в анамнезе контакта с мышиным ядом.

Псевдоабдоминальный синдром наблюдается также при тетании, обусловленной дефицитом кальция и связанной с ним атонией кишечника (характерен симптом Хвостека — сокращение мимичес# ких мышц при ударе неврологическим молоточком в проекции ство# ла лицевого нерва, удлинение интервала Q—T на ЭКГ), узелковом периартериите, капилляротоксикозе, для которых характерны геморра# гические высыпания на коже, высокая артериальная гипертензия, артралгии, примесь крови в кале и рвотных массах. Значительные трудности возникают при диагностике периодической болезни, кото# рая сопровождается развитием доброкачественного рецидивирующего перитонита с острой болью в животе. При первом приступе больные обычно оперируются по поводу острого аппендицита, при повторных приступах в связи со стереотипной картиной диагноз установить лег# че. При этом следует учитывать национальность больного — чаще это

359

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

выходцы из стран Средиземноморья, аналогичные заболевания час# то выявляются у родственников, характерна гипертермия с самого начала болезни. Поражение жировой клетчатки внутренних органов при абдоминальном варианте ненагнаивающегося панникулита (болезнь Вебера — Крисчена) также сопровождается псевдоабдоминальным син# дромом. Диагностике способствует выявление единичных или мно# жественных округлых узлов, наряду со втянутыми рубцами на коже, образующимися на месте асептического некроза и последующего руб# цевания узлов. При отсутствии явных кожных проявлений диагнос# тика очень затруднительна.

Немалые трудности сопровождают врача первого контакта при диагностике инфекционных заболеваний, особенно острых кишечных инфекций. В этих ситуациях принципиальное значение имеет не только исключение острого хирургического заболевания, но и диагностика собственно инфекции. Многие из инфекционных заболеваний сопровождаются болями в животе, связанными со спазмом или паре# зом кишечника, увеличением печени и селезенки, мезентериальных узлов, отеком стенки желчного пузыря или поджелудочной железы, парезом или воспалением мочевого пузыря, поражением прямых мышц живота (ценкеровский некроз при тифах). Для пищевых токси-

коинфекций, сальмонеллеза, отдельных форм острой дизентерии, начального периода вирусного гепатита, крымской геморрагической лихорадки

характерны боли в эпигастральной области. Боли в правом подребе# рье отмечаются при вирусном гепатите, в левом подреберье — при

малярии, висцеральном лейшманиозе. Боли в правой подвздошной об# ласти наблюдаются при брюшном тифе, аденовирусной инфекции, кишечном иерсиниозе, амебиазе. При кишечных инфекциях наблюдают# ся преимущественно разлитые или мезогастральные боли, подобные боли могут быть и при абдоминальной форме туляремии в результате специфического мезаденита.

При сыпном тифе возможно развитие надлобковых болей (ниж# ний симптом Говорова) или в эпигастральной области (верхний сим# птом Говорова) в результате переполнения и пареза мочевого пузыря или поражения солнечного сплетения соответственно. Лептоспироз нередко сопровождается очень интенсивными болями в верхней пра# вой части живота, иногда опоясывающего характера, напоминая кар# тину холецистита или холецистопанкреатита. Явления пельвиопери# тонита с соответствующими местными проявлениями наблюдаются при брюшном тифе и других сальмонеллезах. Особого внимания зас# луживает ботулизм, который на начальных этапах может проявлять# ся лишь эпигастральными болями, тошнотой и рвотой, сухостью во рту и признаками пареза кишечника. Кишечный иерсиниоз, как прави# ло, протекающий с поражением илеоцекального отдела кишечника,

360

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

часто клинически нельзя отличить от острого аппендицита. Описан случай групповой вспышки аппендицита, когда за ночь хирург вы# полнил около десяти аппендэктомий у детей, посещавших один и тот же детский коллектив. При бактериологическом исследовании во всех случаях выявлен иерсиниоз. Данный пример лишний раз подтверж# дает важность оценки эпидемиологического анамнеза даже в случаях с типичной клиникой острого хирургического заболевания.

При постоянных болях в животе и неустойчивом стуле, наличии субфебрильной температуры, снижении аппетита, тошноте наряду с исхуданием следует помнить и о возможности туберкулеза кишечни# ка и туберкулезного мезаденита. Эти поражения могут возникать не только при активном туберкулезе легких, но и через несколько лет после его излечения, причем поражение чаще всего локализуется в илеоцекальной области. Распространение процесса на брюшину со# провождается клиникой вялотекущего перитонита.

Список заболеваний, сопровождающихся псевдоабдоминальным синдромом, можно было бы продолжить, но ограничусь лишь упоми# нанием урологической патологии, заболеваний крови, метаболических нарушений. Абдоминальный симптомокомплекс при любом из них мо# жет быть как основным, так и дополнительным в клинической кар# тине заболевания и требует тщательного анализа. При этом следует помнить и о возможности сочетания экстраабдоминальной патоло# гии с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полос# ти (например, при сахарном диабете, ревматизме, плевропульмональ# ной патологии и др.).

Другая сторона проблемы — экстраабдоминальные боли при па# тологии органов брюшной полости в результате иррадиации. Так, при заболеваниях желчных путей характерна иррадиация в правое плечо, при патологии двенадцатиперстной кишки и поджелудочной желе# зы — в спину, при патологии в нижней части пищевода и в кардиаль# ном отделе желудка боли локализуются в грудной клетке и могут ир# радиировать в шею и челюсть. Нередко иррадиирующие боли более интенсивны, чем боли в области основного процесса, что также мо# жет приводить к ошибочному диагнозу.

Даже такое сжатое изложение проблемы абдоминальных болей, как главного компонента острого живота, говорит о чрезвычайной сложности правильного диагноза у конкретного больного. Правиль# ная интерпретация, особенно в сложных клинических ситуациях, воз# можна только при тщательном анализе анамнестических данных с ак# центом на следующие вопросы (Р.Б. Тейлор, 1992; с изменениями и дополнениями):

—время возникновения боли;

—локализация боли;

361

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

—интенсивность и характер боли;

—особенности рецидивирования боли;

—характер иррадиации боли;

—изменение локализации, интенсивности и характера болей во времени;

—провоцирующие и облегчающие факторы;

—связь с приемом и характером пищи, дефекацией, мочеиспуска# нием, физической нагрузкой;

—связь с диспептическими симптомами и их характер;

—сопутствующие сосудистые реакции.

Кроме болевых ощущений для дифференциальной диагностики необходим анализ дополнительных симптомов, которые присутству# ют в клинической картине и могут стать решающими в определении правильного диагноза. Наиболее частыми признаками абдоминаль# ной патологии являются следующие симптомы:

—дисфагия;

—тошнота и рвота;

—расстройства стула (задержка стула, запоры или поносы);

—вздутие живота (метеоризм);

—изжога;

—икота;

—гастростаз;

—желтуха;

—падение артериального давления;

—повышение температуры тела;

—признаки нарастающей анемии;

—признаки эндогенной интоксикации.

Каждый из данных симптомов нуждается в не менее тщательном анализе и интерпретации, так как может быть главным признаком конкретной патологии. Как и в случае абдоминальной боли, данные симптомы необходимо анализировать во временном аспекте, исходя из провоцирующих и облегчающих факторов, в связи с другими симптомами. Некоторые симптомы (например, желтуха) при правиль# ном анализе позволяют уже на догоспитальном этапе достаточно точно верифицировать диагноз даже без дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Данный материал требует отдель# ного изложения, а сейчас следует подчеркнуть прежде всего ряд при# знаков, которые говорят о необходимости госпитализации, дополни# тельной диагностики и в ряде случаев — неотложных оперативных мероприятий:

—остро возникшая, постоянная или нарастающая боль в животе;

—повторная, не приносящая облегчения рвота;

—задержка стула и газов либо тяжелый понос;

362

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

—защитное напряжение мышц передней брюшной стенки лю# бой локализации и распространенности;

—неудовлетворительное общее состояние;

—беспокойное поведение больного или вынужденное положение

сиспуганным выражением лица, запавшими глазами, заостривши# мися чертами лица;

—гематомезис и/или мелена;

—сосудистый коллапс.

Выявление хотя бы одного из данных симптомов является абсо# лютным показанием к госпитализации, осмотру хирургом и допол# нительным исследованиям, направленным на исключение острой хи# рургической патологии.

Дополнительного рассмотрения заслуживают также особеннос# ти диагностики при наличии абдоминальной симптоматики у детей раннего возраста в связи с рядом физиологических и анатомических особенностей детского организма; у лиц пожилого и старческого воз# раста в связи с возрастными инволютивными и склеротическими про# цессами в организме, накладывающими определенный отпечаток на клинику заболеваний; у лиц в состоянии алкогольного или наркоти# ческого опьянения, психически не адекватных. Во всех этих случаях основным принципом первичного осмотра должна быть насторожен# ность в отношении острой хирургической патологии. Как писал В.А. Оппель, «чтобы диагностировать заболевание, нужно о нем вспомнить». Это в равной степени относится как к истинному остро# му животу, так и к заболеваниям с псевдоабдоминальным симптомом.

Кроме жалоб и анамнестических данных важнейшее значение в дифференциальной диагностике заболеваний с абдоминальной сим# птоматикой имеет физикальное исследование живота — оценка об# щего состояния, кожных покровов и слизистых, артериального дав# ления и пульса, осмотр, пальпация, аускультация живота и грудной полости, ректальное и вагинальное исследования. Независимо от выраженности субъективной симптоматики эти исследования явля# ются обязательными. Их последовательность подчинена простейше# му алгоритму — от простого к сложному:

1.Оценка общего состояния больного — особенности поведения, положение в постели, адекватность.

2.Определение частоты сердечных сокращений по пульсу, изме# рение артериального давления, оценка цвета кожных покровов и сли# зистых оболочек, выявление внешних повреждений, высыпаний, ге# моррагий, признаков гипогидратации (снижение тургора кожи и глаз# ных яблок, исчезновение рельефа подкожных вен), нарушений мик# роциркуляции (мраморность, цианоз, симптом пятна).

3.Физикальное исследование органов грудной клетки — перкус# сия и аускультация сердца и легких.

363

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

4.Осмотр живота для выявления вздутия или западения, асим# метрии, участия в дыхании, наличия рисунка подкожных вен, руб# цов, воспалительных или иных высыпаний на передней брюшной стенке.

5.Ориентировочная поверхностная пальпация живота для выяв# ления зон гиперестезии, болезненных участков, локального или рас# пространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и неравномерного вздутия живота. Тщательное обследование типичных мест выхода грыж передней брюшной стенки.

6.Перкуторное исследование живота — оценка идентичности перкуторного звука над всеми отделами живота, выявление зон тим# панита или притупления, перкуторной болезненности. Особый ак# цент необходимо делать на исследовании отлогих мест живота (боко# вых фланков), а также на изменении перкуторного звука при измене# нии положения тела и степени наполнения мочевого пузыря.

7.Первичная аускультация живота для оценки исходной, не# спровоцированной моторной активности кишечника.

8.Глубокая, но не грубая поэтажная пальпация живота, начиная

сего наименее болезненных отделов. При этом иногда удается вы# явить спаечные или опухолевые конгломераты, локальную пальпатор# ную болезненность, наличие спазмированных участков ободочной кишки, увеличение печени, селезенки, почек.

9.Повторная аускультация для выявления локального усиления, или появления кишечных шумов. Завершить ее целесообразно выяв# лением локализованного шума плеска (симптом Склярова).

10.Обязательным завершающим элементом объективного обследования является пальцевое исследование прямой кишки в ко# ленно#локтевом положении и/или на правом или левом боку — оце# ниваются тонус сфинктера заднего прохода, объем и заполненность ампулы прямой кишки, наличие патологических образований, харак# тер кала и наличие патологических примесей в нем, наличие болез# ненности и нависания передней стенки прямой кишки.

Каждое заболевание имеет собственный набор субъективных и объективных более или менее специфических признаков. Их описа# нию посвящены обширная монографическая литература и тематичес# кие сборники. Хотелось бы лишний раз подчеркнуть, что в большин# стве случаев внимательный расспрос и объективное исследование больного позволяют поставить правильный клинический диагноз без применения дополнительных методов диагностики (поэтому они и называются дополнительными).

Закончить обзор вопросов, связанных с дифференциальной диагностикой острой хирургической патологии на догоспитальном

364

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

этапе, хочется, возможно, парадоксальным выводом: увлекаться диф# ференциальной диагностикой на догоспитальном этапе нецелесооб# разно, а иногда и опасно. В случае диагностических затруднений, свя# занных с дифференциацией истинного или ложного острого живота, независимо от характера наиболее вероятной, по мнению врача, па# тологии завершать диагностические мероприятия необходимо в ус# ловиях специализированного (чаще хирургического) стационара.

Показанием для экстренной госпитализации является не толь4 ко выявленная хирургическая патология, но и подозрение на нее. Принцип вынужденной гипердиагностики абдоминальной патоло4 гии, особенно при небольшом (да и при большом) практическом опыте, является оправданным и целесообразным.

Но это вовсе не означает бесполезности или бессмысленности дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе. Диагноз «острый живот» не является достаточным для врача. Наличие в сопро# водительных документах предварительного, пусть не точного, догос# питального диагноза (или диагнозов) нередко является единственным ключом для определения направления дальнейших исследований больного, то есть важной составной частью единого (догоспитально# го и стационарного) дифференциально#диагностического процесса. Кроме этого, от правильного предварительного диагноза зависит ад# ресность госпитализации больного (хирургическое, инфекционное, токсикологическое, кардиологическое, урологическое, неврологичес# кое отделение). Ошибочный диагноз при отсутствии многопрофиль# ного стационара приводит к ненужному «катанию» больного по го# роду и нередко влияет на исход заболевания.

365