Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

ним линиям. Такие переломы нередко сопровождаются выраженны# ми ушибами легких и развитием гемопневмоторакса.

При переезде автомобиля через лежащего человека в основном страдают голени и бедра, реже — грудная клетка и таз. Характерно образование обширных, заполненных кровью и тканевым детритом полостей, происходит отслойка кожных покровов, возникают массивные участки размозжения подкожно#жировой клетчатки и мышц.

Травмы водителя и пассажиров внутри автомобиля возникают в ос# новном при столкновениях транспортных средств (встречных, боко# вых, попутных — удар сзади), наездах транспортных средств на не# подвижные предметы и при опрокидываниях автомобилей. Лобовой удар и удар сзади чаще всего сопровождаются травмой грудной клет# ки (рулевая травма), черепно#мозговой травмой (в результате удара о ветровое стекло), повреждением колена, бедра, вертлужной впадины в результате удара о приборную панель, голеностопного сустава в ре# зультате удара о рычаги управления. Часто, особенно при плохо по# догнанных подголовниках, возникают хлыстообразные повреждения шейного отдела позвоночника. Интересно отметить, что использова# ние ремней безопасности снижает опасность травмы грудной клетки, но повышает риск повреждения органов брюшной полости. Наибо# лее опасными являются переднее правое сидение, место водителя и заднее место слева. Выбрасывание людей из столкнувшихся автомо# билей увеличивает вероятность их гибели в пять раз. При боковом ударе пассажир, водитель отбрасываются в сторону, противополож# ную удару, в результате чего возможны повреждения грудной клетки, головы и шеи. В случае опрокидывания автомобиля наряду с травмой головы характерны двойные переломы позвоночника: в верхнегруд# ном или шейном и поясничном отделах.

При ДТП с мотоциклами наиболее часто (до 80 %) возникают че# репно#мозговые травмы и травмы органов брюшной полости (пре# имущественно печени). Кроме этого, нередко отмечаются переломы костей голени, предплечья и плечевой кости. Возможно сдавление поврежденной конечности мотоциклом. Специфические поврежде# ния у водителей мотоциклов — открытый перелом или переломовы# вих в голеностопном суставе левой нижней конечности, а также трав# мы локтевого сустава.

При кататравме характеры множественные повреждения опорно# двигательного аппарата, черепно#мозговая травма. Повреждения внутренних органов груди и живота в результате инерционных воз# действий при ударе о поверхность приземления встречаются очень часто, при этом в результате тяжелой скелетной или черепно#мозго# вой травмы они остаются незамеченными.

386

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

В целом необходимо отметить, что повреждения в любом слу# чае могут носить чрезвычайно вариабельный характер, для их своевременного выявления необходим внимательный осмотр места происшествия. Особое значение имеют признаки воздействия ки# нетической энергии большой силы: переворачивание автомобиля, смещение его передней оси, значительная деформация салона, де# формация рулевого колеса и приборной доски, разбитое ветровое стекло, выбрасывание пострадавшего из автомобиля, сдавление по# страдавшего между частями кузова, гибель рядом сидящих людей, значительное отбрасывание пешехода от автомобиля, следы экстрен# ного торможения на дорожном покрытии, падение с высоты более 5 метров. В этих ситуациях возникновение политравмы практически неизбежно.

После предварительного осмотра места происшествия необходи# мо сообщить диспетчеру о возможных дополнительных потребнос# тях (линейных или специализированных бригад скорой помощи, до# рожно#патрульной или пожарной службы, эвакуаторов и др.) и при# ступить к освобождению пострадавшего от травмирующих факторов (извлечение из автомобиля, устранение сдавлений, завалов и пр.) для организации первичного осмотра и выполнения неотложных диагно# стических мероприятий.

Извлечение пострадавшего из автомобиля и укладка его на носил# ки или транспортировочный щит — важный момент оказания первой медицинской помощи. Особенно сложные ситуации возникают при деформации кузова и заклинивании дверей, при опрокидывании ав# томобиля. При невозможности быстрого извлечения пострадавшего, находящегося без сознания, из транспортного средства еще в салоне автомобиля необходимо обеспечить проходимость дыхательных пу# тей и зафиксировать шейные позвонки и голову воротником Шанса для предупреждения травмы спинного мозга. Фиксация шеи и голо# вы необходима у всех пострадавших при ДТП и кататравме, а также при наличии малейших жалоб в области шеи независимо от механиз# ма травмы. При извлечении водителя необходимо учитывать высо# кую вероятность рулевой травмы, то есть стремиться максимально щадить грудную клетку, сохранять неподвижность головы и шеи по отношению к туловищу, ориентируясь на среднюю линию, предуп# реждать смещение сегментов конечностей при переломах. Для выпол# нения всех этих правил необходимо привлекать помощников.

После осмотра места происшествия, оценки потенциально опас# ных ситуаций, извлечения и укладки больного на носилки врач при# ступает к первичному осмотру и ресусцитации. Основная задача дан# ного этапа — выявление состояний, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, прежде всего критических расстройств дыха#

387

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

ния и кровообращения, параллельно с выполнением необходимых реанимационных мероприятий.

Начальная оценка и первичный осмотр пострадавшего начина# ются с правила АВС:

A (air ways) — проходимость дыхательных путей и контроль шей# ного отдела позвоночника;

B (breating) — оценка дыхания и вентиляции;

C (circulation) — оценка гемодинамики и контроль кровотечения; D (disability) — неврологическое исследование и иммобилизация; E (exposure) — полное раздевание для оценки других повреждений. Реанимационные мероприятия начинаются при необходимости

немедленно после оценки проходимости дыхательных путей и кро# вообращения.

А — включает осмотр полости рта, выявление и устранение ино# родных тел, рвотных масс, крови, зубных протезов, а также устране# ние и предотвращение западения языка, которые могут привести к обструкции верхних дыхательных путей. Параллельно с этим выпол# няется очистка полости рта и верхних дыхательных путей механичес# ким путем или с помощью аспиратора. Иногда для обеспечения про# ходимости достаточно поднять подбородок и выдвинуть челюсть. Можно воспользоваться и воздуховодом. В случае неустранимой об# струкции обеспечить проходимость верхних дыхательных путей мож# но с помощью пункционной кониотомии или инцизионной крико# тиреотомии. При отсутствии сознания, наличии повреждений лица или шеи возрастает риск аспирации и вторичной обструкции дыхательных путей.

Во время всех манипуляций при малейших подозрениях на повреждение шейного отдела позвоночника (механогенез травмы, жалобы, объек# тивные данные) шея должна удерживаться неподвижно, для чего необходима максимально ранняя ее фиксация (жестким или полужестким воротником, клейкой лентой к подлежащей основе). Травма шейных позвонков может быть исключена только после анализа состояния семи шейных позвонков на прямой и боковой рентгенограмме или томограм4 ме, то есть в условиях стационара!

В — адекватность дыхания оценивается путем осмотра грудной клетки (со всех сторон), оценки ее симметричности, состояния кож# ных покровов, пальпации, перкуссии и аускультации. Необходимо отметить частоту и глубину дыхательных экскурсий, наблюдается ли втяжение межреберных промежутков, участие вспомогательной мус# кулатуры, наличие болезненности или крепитации, равномерность и проводимость дыхательных шумов, признаков открытого или закры# того пневмоторакса. У пациентов с политравмой всегда высока опас4 ность развития острой дыхательной недостаточности, которая явля4

388

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

ется причиной смерти около 30 % пострадавших! Выполнение догоспи# тальной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких умень# шает частоту летальных исходов в три раза. Интубация трахеи и ИВЛ обеспечивают ингаляцию кислорода, устраняют или значительно уменьшают гипоксию, предупреждают развитие аспирации и вторич# ной обструкции дыхательных путей во время перекладывания по# страдавшего и его транспортировки. Если не исключена травма шей# ного отдела позвоночника, оротрахеальную интубацию проводят вдво# ем: чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Назотра# хеальная интубация иногда предпочтительна при травмах позвоноч# ника, но противопоказана при остановке дыхания и обширных по# вреждениях лица. ИВЛ рекомендуют проводить с положительным дав# лением в конце вдоха (на 5–10 мбар), удлиняя фазу вдоха (соотноше# ние вдоха к выдоху 1 : 1). При отсутствии опыта интубации после обес# печения проходимости дыхательных путей целесообразно проводить ингаляцию кислорода с помощью герметичной дыхательной маски в положении больного на боку (для предупреждения аспирации).

В случаях признаков нарастающего напряженного пневмоторакса

(тахипноэ, отклонение трахеи в контралатеральную сторону, набуха# ние вен шеи, гипотония, быстро нарастающие явления дыхательной недостаточности) необходимо обеспечить быстрое дренирование плевральной полости. Для этого можно использовать венозный кате# тер, устанавливаемый во 2#м межреберье по среднеключичной линии либо 5–6#м межреберье по средней подмышечной линии. Выделение воздуха из катетера является подтверждением дыхания. Для предотв# ращения обратного засасывания воздуха конец катетера опускают во флакон со стерильным раствором. При наличии открытого пневмо4 торакса необходимо наложить окклюзионную повязку. Для устране# ния угрозы превращения открытого пневмоторакса в клапанный по# вязку фиксируют и герметизируют с трех сторон, оставляя один край свободным, целесообразно дополнительно дренировать плевральную полость. При флотирующих переломах ребер необходимо обеспечить иммобилизацию патологически подвижного участка грудной клетки (лейкопластырной повязкой, использованием мешочков с песком, укладкой на сторону повреждения) для выключения механизма пара# доксального дыхания.

С — оценка гемодинамики включает измерение ее основных па# раметров, контроль кровотечений и восстановление адекватной пер# фузии тканей (в первую очередь путем восполнения дефицита объ# ема циркулирующей крови). Остановка кровообращения при отсут# ствии явных признаков смерти является показанием к выполнению сердечно#легочной реанимации как стандартными методами, так и

389

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

появившимися в последнее время методиками закрытого массажа сер# дца (метод вставленной абдоминальной компрессии, метод активной компрессии#декомпрессии), которые позволяют значительно повы# сить эффективность сердечно#легочной реанимации за счет увеличе# ния венозного возврата.

Признаками нарушений гемодинамики являются бледная, про# хладная кожа, иногда повышенное потоотделение. Тахикардия, осо# бенно нарастающая, является признаком гиповолемии даже при нор# мальном давлении. К оценке давления следует относиться с осторож# ностью в связи с возможной гипертонической болезнью. Ориентиро# вочно о величине систолического артериального давления можно су# дить по пульсу: при пальпации пульса на лучевой артерии систоли# ческое АД не менее 80 мм рт.ст., на бедренной — не менее 70 мм рт.ст., на сонной — не менее 60 мм рт.ст. Необходимо помнить о стадийнос# ти развития шоковых реакций. В начальных стадиях травмы (эрек# тильная стадия шока) отмечается склонность к гипердинамическому типу кровообращения, что может привести к ложному представлению о благополучии пострадавшего. Не дожидаясь признаков декомпен# сации гемодинамики, необходимо приступить к восполнению ОЦК, ориентируясь не только на степень гемодинамических нарушений, но и на величину ожидаемой кровопотери при отдельных видах повреж# дений, возможность внутренних кровотечений при травме груди и живота.

При переломах плечевой кости кровопотеря достигает 0,3–0,5 л, костей голени — 0,3–0,75 л, бедренной кости — 0,5–1,5 л, костей таза — 1,0–3,0 л, при множественных переломах — от 2,5 до 4 л.

Ориентировочное представление о величине кровопотери дает индекс Альговера — отношение частоты пульса к систолическому ар# териальному давлению:

Чем быстрее начата инфузионная терапия, тем больше шансов выжить (правило «золотого часа»).

Для восстановления объема циркулирующей крови используют# ся коллоидные, кристаллоидные растворы и растворы глюкозы. Оп# тимальное соотношение — 1 : 1 : 1. Предположительный объем инфу# зии определяют исходя из ориентировочного объема кровопотери и соответственно стадии шока. В первой стадии шока достаточно 1— 1,5 л растворов. В второй стадии — 1,5 л и более в зависимости от клинических проявлений и эффективности инфузии. В третьей ста#

390

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

дии инфузии проводятся до стабилизации гемодинамики (уменьше# ние частоты сердечных сокращений, подъем артериального давления) с начальной скоростью не менее 300 мл/мин. Из кристаллоидных ра# створов кроме изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида и ра# створа Рингера на этапе первой медицинской помощи можно исполь# зовать гипертонический (7,5%) раствор натрия хлорида (4 мл/кг). Изо# тонические растворы в течение 15 минут уходят в ткани (что по# лезно на первых этапах), при этом 1 л физраствора увеличивает ОЦК на 300 мл. Гипертонический раствор путем привлечения тканевой жидкости увеличивает объем циркулирующей крови значительно больше — 250 мл 7,5% раствора натрия хлорида увеличивают ОЦК на 1 л. Высокой плазмозамещающей способностью обладают коллоид# ные растворы — препараты среднемолекулярных (полиглюкин) и низкомолекулярных (реополиглюкин) декстранов, а также препара# ты гидроксиэтилкрахмала (стабизол и рефортан) и реже препараты поливинилпиролидона (неокомпенсан, неогемодез — в последнее вре# мя используются реже в связи с побочными эффектами).

Инфузии проводятся после установки по крайней мере двух ка# тетеров с широким просветом. Их размещение зависит от локализа# ции повреждений (при травме верхних конечностей, шеи или груди катетеры помещают в вены противоположной стороны, при травме верхней части туловища — в вены нижних конечностей; при травме живота — в вены верхних конечностей). Во всех случаях при наличии соответствующего навыка целесообразна установка центрального ка# тетера по методике Сельдингера. При необходимости быстрой жид# костной ресусцитации можно использовать введение растворов под давлением (с помощью манжеты от тонометра).

Важнейшим, иногда первостепенным мероприятием является контроль кровотечений. Самый эффективный метод — наложение давящей повязки. Рану после обработки закрывают марлей и туго пере# вязывают эластичным бинтом. Если кровотечение продолжается, по# верх первого эластичного бинта еще туже накладывают второй. Если кровотечение не остановилось, снимают второй бинт и накладывают третий.

Использовать кровоостанавливающие жгуты и накладывать зажи4 мы на поврежденный сосуд на догоспитальном этапе рекомендуется толь4 ко при явном повреждении магистральных сосудов с продолжающимся кровотечением.

Если жгут уже наложен, его снимают после перевязки. Если на# ложен зажим, его оставляют до оказания специализированной по# мощи. В некоторых случаях при травмах конечностей поверх повяз# ки можно наложить пневматическую шину. Нагнетание воздуха прак# тически всегда приводит к остановке венозного кровотечения и во

391

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

многих случаях — к остановке артериального кровотечения. При по# вреждениях ног и таза, сопровождающихся большой кровопотерей и артериальной гипотензией, эффективен пневматический противошо4 ковый костюм, который позволяет не только остановить кровотече# ние, но и осуществить иммобилизацию при переломах таза и длин# ных трубчатых костей, а также уменьшить приток крови к ногам.

D — первичный неврологический осмотр включает оценку созна# ния пациента, быструю оценку размера зрачков, их реакции на свет, двигательных и чувствительных реакций. Больной в сознании в со# стоянии назвать свое имя, свое местонахождение, день недели. Пос# ле стабилизации состояния больного для более глубокой оценки не# врологического статуса используют шкалу ком Глазго.

Е — после стабилизации кардиореспираторных функций необ# ходим полный осмотр пострадавшего — вторичный осмотр для опре# деления потенциально опасных для жизни и здоровья состояний. На этом этапе выявляются повреждения опорно#двигательного аппара# та, проводится их окончательная иммобилизация (предварительная иммобилизация должна выполняться уже при извлечении постра# давших и их укладке). Признаками переломов трубчатых костей яв# ляются деформация конечностей, наличие припухлости и локальной болезненности, патологической подвижности. Для выявления дефор# мации необходимо сравнивать симметричные сегменты.

Необходимо относиться ко всем подозрительным растяжениям и деформациям как к переломам, пока не будет

подтверждено обратное.

Обязательна оценка пульсации дистальнее места перелома в свя# зи с опасностью травмы сосудисто#нервного пучка, особенно при травме в области коленного сустава (как при переломе, так и при вывихе). При шинировании внесуставных переломов необходимо выпрямить конечность путем вытяжения по оси, при травме суста# вов конечность иммобилизуют в том положении, в котором она об# наружена.

Особого внимания заслуживают вывихи в коленном суставе, так как быстро приводят к ишемии дистальных отделов конечности. Если вы находитесь более чем в пяти минутах езды от больницы, необходимо сделать попытку репозиции голени и коленного суста# ва. В большинстве случаев смещение коленного сустава направлено вперед. Для вправления смещения необходимо участие двух чело# век. Один из них осуществляет продольное натяжение голени, в то время как второй накладывает кисть одной руки на большую берцо# вую кость, а кисть другой — на бедренную кость, обеспечивая дос#

392

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

таточно сильное, но не чрезмерное давление сзади на большую бер# цовую кость.

При травматических ампутациях необходимо добиться останов# ки кровотечения, чаще всего достаточно наложения давящей асепти# ческой повязки после предварительной обработки раны растворами антисептиков. Жгут применяется только в крайних случаях, при не# эффективности давящих повязок. Ампутированную конечность не# обходимо транспортировать вместе с пострадавшим, при наличии отделений, способных выполнить реплантацию конечности, ее необ# ходимо обработать антисептиками, обернуть марлей, пропитанной физиологическим раствором, и поместить в контейнер со льдом.

Целостность таза определяют с помощью выявления специфи# ческих симптомов и дозированных нагрузок на передневерхние ости подвздошных костей. Перелом таза — признак возможной значитель# ной кровопотери в забрюшинную клетчатку и возможного поврежде# ния мочевого пузыря.

Большую опасность для жизни пострадавшего представляют сдав# ления конечностей. В этих случаях в первую очередь необходимо вы# яснить, какое время конечность находится в сдавленном состоянии, оценить выраженность наружных изменений, состояние пульсации, болевую и тактильную чувствительность, сохранность активных и пассивных движений. При малейших признаках синдрома длитель# ного сдавления непосредственно перед освобождением конечности необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления. После освобождения конечность плотно забинтовать, иммобилизовать ши# ной, а жгут немедленно снять, за исключением случаев с наличием явных признаков нежизнеспособности (отсутствие периферической пульсации, отсутствие всех видов чувствительности, пассивных и ак# тивных движений, то есть при признаках трупного окоченения). В этих ситуациях жгут сохраняют до ампутации конечности.

На этапе вторичного осмотра необходимо внимательно осмотреть и ощупать живот для выявления внешних повреждений, асимметрии, напряжения передней брюшной стенки, признаков внутрибрюшно# го кровотечения или перитонита. Особое внимание обращать на по# страдавших с наличием открытых повреждений с эвентрацией внут# ренних органов. Выпавшие органы нельзя вправлять, но следует об# работать растворами антисептиков и наложить асептическую, непре# рывно смачиваемую повязку. Кроме того, необходимо обеспечить иммобилизацию выпавших органов, предупреждая их сдавливание (путем обкладывания ватно#марлевым валиком, выступающим над выпавшими органами). При наличии явных признаков внутрибрюш# ного кровотечения или подозрении на него единственным средством спасения жизни пострадавшего является оперативное вмешательство.

393

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

На догоспитальном этапе, кроме заместительной инфузионной тера# пии, целесообразно лишь прикладывание пузырей со льдом для кратковременного гемостаза.

Отдельного рассмотрения заслуживают вопросы обезболивания на догоспитальном этапе. Борьба с болью является одной из важных противошоковых мер. На месте происшествия вводят анальгетики (промедол, 1 мл 2% раствора; 1 мл 1% морфина; кетамин (кеталар, калипсол) 1—1,5 мг/кг веса; кетамин в сочетании с седуксеном или сомбревином 1 : 5); проводятся новокаиновые блокады мест перело# мов (0,5% раствором 40—80 мл, футлярная — 0,5% раствор 100 мл, проводниковая — 1% раствор 20—30 мл, поперечного сечения выше наложенного жгута — 0,25% раствор 200—300 мл, вагосимпатичес# кая — 0,5% раствор 40—60 мл, внутритазовая — 0,25% раствор 200 мл). Обязательными мероприятиями в борьбе с болевым фактором явля# ются тщательная иммобилизация поврежденных конечностей, мест# ное охлаждение и щадящая транспортировка пострадавшего. Эффек# тивно для обезболивания использование ингаляционного наркоза — метоксифлюран (0,5—0,8 объемных %), закись азота (до 70—75% в смеси с кислородом). Во всех случаях к применению анальгетиков при сочетанной травме следует относиться очень взвешенно (учитывать возможные побочные эффекты!).

Наиболее сложным является вопрос о применении анальгетиков при подозрении на травму внутренних органов, о чем свидетельствует сле# дующий клинический пример: пострадавший в ДТП средних лет осмотрен бригадой СМП на месте происшествия. Выявлены откры# тый бамперный перелом голени и закрытый перелом бедра. На фоне нестабильной гемодинамики выполнено шинирование конечностей после предварительного введения промедола. Начата инфузионная терапия, и больной доставлен в приемное отделение многопрофиль# ного стационара. Хирург исключает внутрибрюшные повреждения, ограничившись лишь физикальным осмотром. Во время травматоло# гического оперативного вмешательства развивается остановка крово# обращения на фоне выраженной гиповолемии. Во время вскрытия умершего выявлен разрыв селезенки с гемоперитонеумом третьей сте# пени. Экспертная комиссия при разборе данного случая признала виновным в летальном исходе врача, оказывавшего первую медицин# скую помощь: введение наркотического анальгетика, по мнению эк# спертов, способствовало нивелированию признаков абдоминальной травмы. Насколько справедливо данное заключение?

Открытый перелом голени и перелом бедра являются шокоген# ными травмами, а эндогенная стимуляция шока может быть прерва# на только путем обеспечения достаточной анальгезии не только им# мобилизацией, но и с помощью анальгетиков. В такой ситуации вве#

394

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

дение анальгетиков (в том числе и наркотических) абсолютно оправ# данно, тем более что на госпитальном этапе существуют различные, в том числе и инвазивные, методы диагностики абдоминальной трав# мы. Ориентироваться только на жалобы больных и данные физикаль# ного обследования при политравме совершенно недопустимо. Более того, хорошая анальгезия должна проводиться не только пострадав# шим, явно страдающим от боли, но пациентам в бессознательном со# стоянии. В настоящее время тезис о недопустимости применения нар4 котических анальгетиков при подозрении на травму органов брюшной полости (естественно, при наличии четких показаний и с учетом про4 тивопоказаний) является устаревшим.

Кроме вышеперечисленных вопросов, при оказании медицинс# кой помощи при политравме немаловажное значение имеет правиль# ное документирование: фиксация в сопроводительном листе выяв# ленных повреждений, а также всех выполненных мероприятий для обеспечения преемственности догоспитального и госпитального эта# пов. Это выполняется уже по ходу транспортировки или в приемном покое стационара, так как госпитализация пострадавших должна быть максимально быстрой, особенно при нестабильном или критическом состоянии потерпевшего. В этих случаях время пребывания на месте происшествия не должно превышать 10 минут. Во всех случаях необ# ходимо заранее известить приемное отделение больницы о доставке тяжелого пострадавшего (или пострадавших) с целью сокращения времени приема пациента на этапе санпропускника. Госпитализация целесообразна в профильное отделение, но при критическом состоя# нии пациента или ухудшении состояния во время транспортировки пострадавшего доставляют в ближайшее учреждение с возможностью проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть исключительную сложность и ответственность оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами. Только постоянная готовность и квалифицированные действия бригад ско# рой медицинской помощи, основанные на хорошей теоретической базе и практических навыках, позволяют предотвратить развитие тя# желых осложнений и значительно улучшить результаты лечения по# страдавших в стационаре.

395