Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

вать и общее состояние больного длительное время остается удов­ летворительным. При первичном поражении желудка клиническая картина очень сходна с таковой при карциноме: на первый план выступают болевой синдром и значительная потеря массы тела. Мы наблюдали 2 больных, 22 и 29 лет, у которых лимфограну­ лематоз и лимфосаркома первично проявились поражением забрюшинных лимфатических узлов с переходом процесса на стен­ ки желудка. У обоих больных отмечались постоянные резкие боли в эпигастральной области. Первый больной за 2 мес похудел на 16 кг и спустя 3 мес с момента заболевания умер. Вторая больная за 3 мес похудела на 18 кг и умерла через 6 мес от на­ чала заболевания.

При генерализации процесса на первый план выступают соот­ ветствующие клинические проявления лимфогранулематоза, ретикулоили лимфосаркомы и других разновидностей гемобластозов. Позже к ним присоединяются боли, кровотечение, пальпи­ руемая опухоль, снижение аппетита, слабость, похудание.

Анализ крови, например, при лимфогранулематозе и ретикулосаркоме, в ранних стадиях может быть нормальным, позже по­ являются вторичная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­ гом влево, эозинофилия, увеличивается СОЭ. В некоторых случа­ ях заболевание протекает на фоне лейкопении [Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1962; Тихонова Л. П., 1972, и др.]. Частым симп­ томом является увеличение селезенки.

В течение многих лет большинство исследователей оспаривали возможность уточненной прижизненной диагностики поражений желудка при гемобластозах. Тем не менее накопленный коллек­ тивный опыт в настоящее время позволяет выделить характерные рентгенологические симптомы, на основании которых нередко устанавливают правильный диагноз.

Рентгенологическая картина поражений желудка при гемо­ бластозах в основном соответствует указанным выше патологоанатомическим формам. Процесс может развиваться в любом отделе желудка, однако чаще поражаются несколько отделов. Из различ­ ных форм поражений желудка чаще встречается инфильтративная форма. В зависимости от стадии процесса, т. е. глубины и протяженности инфильтрации желудочной стенки, наблюдается различная рентгенологическая картина. У большинства больных изменения слизистой оболочки желудка отмечаются на большом протяжении, нередко патологический процесс переходит через привратник на двенадцатиперстную кишку. Складки слизистой оболочки длительное время сохраняют продольное направление, однако калибр их значительно увеличен, они теряют способность к моделированию. Расположение крупных складок вдоль большой

с мозговыми извилинами. Наряду с этим могут наблюдаться сгла­ женные складки, а также участки, на которых они полностью отсутствуют. У некоторых больных на фоне обезображенного

381

Рис. 149. Обзорная рентгенограмма желудка. Лимфогранулематоз. Множест­ венные дефекты рельефа неправильной формы, крупноячеистый рисунок.

рельефа слизистой оболочки выявляются множественные мелкие дефекты с нечеткими контурами, напоминающие картину сетча­ того рисунка (рис. 149). При гемобластозах в желудке часто воз­ никают изъязвления, на основании чего некоторые авторы от­ дельно выделяют язвенную форму поражения. Изъязвления мо­ гут быть одиночными и множественными, мелкими и крупными (рис. 150). В некоторых случаях вся или большая часть внут­ ренней поверхности желудка представляет собой сплошную язву.

По мере прогрессирования процесса, распространения инфиль­ трации на мышечный слой стенки желудка значительно утолща­ ются, его просвет уменьшается. Характерно при этом сохранение перистальтики в течение длительного периода времени. У одной из наблюдавшихся нами больных глубокая перистальтика отме­ чалась даже при наличии микрогастрии. У некоторых больных наблюдается множественность поражения, при которой изме­ нения выявляются не только в желудке, но и в тонкой кишке.

При узловатой, или опухолевидной, форме поражения опре­ деляются единичные либо множественные дефекты наполнения,

382

Рис. 150. Обзорная рент­ генограмма желудка. Лимфогранулематоз.

Крупное изъязвление, окруженное валом ин­ фильтрации, по большой кривизне желудка (пер­ вичное поражение).

а также дефекты на рельефе, нередко аналогичные таковым при раке. Однако у некоторых больных эти образования имеют отно­ сительно гладкую поверхность, располагаются экзогастрально, на большой кривизне. Л. П. Тихонова (1972) отмечала в окруж­ ности опухолевого узла неизмененный рельеф слизистой оболочки или расширенные складки, у отдельных больных один из краев опухоли плавно переходил в утолщенную складку или стенку желудка. При узловатой форме поражения также встречаются единичные и множественные изъязвления, размеры и форма ко­ торых различны. Объем желудка может быть увеличен, что, по мнению многих авторов, имеет важное дифференциально-диагно­ стическое значение. Однако следует помнить, что увеличение объема желудка может наблюдаться и при доброкачественных неэпителиальных опухолях желудка.

При экзогастральном расположении опухолевого узла у боль­ шинства больных отмечается смещение желудка в противополож­ ную от опухоли сторону. По контуру большой кривизны опреде­ ляется краевой дефект наполнения либо дополнительная тень в условиях применения двойного контрастирования или парието-

383

графин [Каган Е. М., 1970; Kisseler В., Thurn P., 1961, и др.] с относительно ровными и четкими контурами. Нередко при этом выявляется глубокий кратер распада, выходящий за контур же­ лудка. Подобная рентгенологическая картина должна быть диф­ ференцирована от таковой при неэпителиальных доброкачествен­ ных опухолях желудка. При смешанной форме поражения отмечается сочетание симптомов, свойственных первым двум формам.

По данным Э. 3. Новиковой (1982) клинико-рентгенологиче-

по и от гистологического строения злокачественных лимфом. Так, например, при лейкозах лимфоидного типа и генерализованных стадиях злокачественных лимфом изменения сопровождаются значительным увеличением пораженных участков и др.

Цодиков Г. В., Сапожкова Л. П., 1982; Smith J., Helwig E., 1958; Keller H., Hering К., 1973]. Первые попытки дифференцировать лнмфоматоз желудка предприняли еще G. Ewing (1940) и J. Vanek (1949). S. Kay (1964), A. Ennuyer и Р. Bataini (1965) со­ общили, что 40% больных с лимфосаркомой желудка в неопера­ бельном состоянии прожили свыше 5 лет, некоторые — от 10 до 15 лет. При повторном обследовании ряда больных и изучении архивного материала авторы уточнили морфологические особен­ ности этих поражений желудка и попытались выделить призна­ ки, позволяющие отличить их от лимфосаркомы.

Доброкачественную лимфоидную гиперплазию нередко обозна­ чают как «лимфоматоз желудка», «псевдолимфома», «доброкачест­ венная лимфома», «лимфоидная инфильтрация». По данным S. Кау и др., она составляет 0,5— до 5,3% всех опухолей желуд­ ка. Лимфоматоз желудка может возникать в виде изолированной формы или на краю язвы. S. Saltzstein и Т. Fariris (1964) трак­ туют лимфоидную гиперплазию как позднее неопухолевое ослож­ нение хронической язвы желудка. В подтверждение этого авторы приводят два довода: частое сочетание лимфоматоза желудка с симптомами, характерными для язвы, и наличие морфологических изменений на краю язвы в виде атрофического гастрита с увели­ чением числа лимфоидных фолликулов.

Сочетание язвы и гастрита может привести к гиперплазии лимфоидных фолликулов, но не лимфатических узлов. S. Кау де­ лит подобные поражния желудка на очаговые и мультифокальные независимо от наличия язв. При микроскопическом изучении таких кусочков ткани масса лимфоцитарных клеток выглядит не как воспалительная реакция, а как солидное опухолевидное поражение. Р. Д. Штерн (1973) на основании описания 6 случа­ ев заболевания выделяет четыре макроскопических варианта: раз­ витие псевдолимфоматоза на краях хронической язвы, диффузное

384

утолщение стенки желудка за счет гиперплазии слизистой обо­ лочки, развитие продольных, слабо очерченных язвенных полей между сглаженными складками и возникновение псевдолимфоматозных разрастаний в полипах слизистой оболочки. Процесс ло­ кализуется в основном в выходном отделе и на малой кривизне, имеет доброкачественное течение и лишь в 1,87% случаев пере­ ходит в последующем в генерализованный ретикулосаркоматоз. Автор полагает, что «псевдолимфоматоз, будучи, по-видимому, отражением иммунобиологических сдвигов, является необлигатным предретикулобластоматозным процессом и при известных условиях может трансформироваться в ретикулобластоматоз». По­ добные данные приводят также Н. Oliva (1979) и J. Diebold (1979).

М. И. Лыткин и С. А. Калашников (1975), произведя 960 ре­

и К. Hering (1973), рентгенологических критериев, которые по­ зволили бы выделить псевдолимфомы желудка, не существует. Предположительный диагноз можно установить в том случае, когда имеется диффузная саркоматозная инфильтрация без суже­ ния просвета желудка и привратника или кардии.

Г. В. Цодиков и соавт. (1974, 1982) наблюдали больных, у ко­ торых при рентгенологическом и гастроскопическом исследовании наблюдалась динамика изъязвлений желудка. Авторы приходят к выводу, что в диагностике лимфоматоза определенную помощь может оказать микроскопическое исследование материала, полу­ ченного с помощью прицельной биопсии, однако окончательное заключение можно дать лишь на основании изучения резециро­ ванного желудка. Такого же мнения придерживаются В. G. Помелов и соавт., Н. К. Матвеев и соавт. (1984). J. Chiles и соавт.

(1975) в течение 30 лет наблюдали 18 больных с гистологически верифицированными псевдолимфомами желудка и описали рент­ генологическую картину поражения в виде: опухоли желудка; расширения складок слизистой оболочки до 3—4 см; доброкачест­ венных язв с типичной для них картиной. Б. Г. Шустеров и соавт.

(1976) наблюдали 8 больных с псевдолимфоматозом и на осно­ вании рентгенологической картины выделяют опухолевидную, яз­ венную и смешанную с разновидностями формы.

Вторым по частоте поражения при гемобластозах отделом пи­ щеварительного тракта является тонкая кишка. Патологический процесс может развиваться в любом отделе тонкой кишки, но ча­ ще поражаются двенадцатиперстная и тощая кишка, значительно реже — подвздошная. При поражении тонкой кишки в основном выделяют две формы: чаще встречающуюся инфильтративную и значительно реже развивающуюся опухолевидную, или узловатую. Распад встречается, по-видимому, с одинаковой частотой при обе­ их формах.

При поражении тонкой и толстой кишки наблюдаются одно­ типные симптомы. Клиническая картина развивается поздно и

385

(симптом пустоты). Зубчатость контуров кишки неравномерная, местами отсутствует. Участки сужения чередуются с расширенными. Складки сли­ зистой ооолочки утолщены, разрушены.

характеризуется болями, чаще постоянного характера, не связан­ ными с приемом пищи. Нередко первым клиническим проявлени­ ем заболевания служит пальпируемая опухоль, реже наблюдаются рвота, расстройства стула, нередко со зловонным запахом, крово­ течение.

Обязательное рентгенологическое исследование органов пище­ варительного тракта у больных со злокачественными заболева- ниями системы крови позволяет на ранних этапах поражения выявлять не только органические, но и функциональные измене­ ния тонкой кишки (рис. 151). И. А. Переслегин и соавт. (1975. 1976) описывают их при лимфогранулематозе в виде неравномер­ ного продвижения бариевой взвеси, усиленной сегментации, ком­ кования контрастного вещества, наличия спастически сокращен­ ных сегментов.

Рентгенологическая картина, соответствующая инфильтратив- ной форме, в типичных случаях характеризуется большой протя­ женностью патологического процесса, множественностью участков поражения, нередким переходом инфильтрации со стенки желуд­ ка на двенадцатиперстную и тощую кишку. Просвет кишки при этом циркулярно неравномерно сужен или участки сужения че­ редуются с участками расширения, контуры их неровные и неред-

386

Рис. 152. Прицельная рентгенограмма две­ надцатиперстной и то­ щей кишки. Ретикулосаркома. Кишеч­ ные петли деформи­ рованы, расширенные участки чередуются с суженными, отсутст­ вует равномерная зубчатость контуров.

ко нечеткие. Чередование ампуловидно-расширенных и суженных участков кишки описано А. М. Вихерт и Л. А. Гулиной (1951) как четкообразная форма кишки, и С. Б. Заковым (1953) как картина «разъеденных сарделей». Складки слизистой оболочки значительно утолщены, теряют свое обычное направление, места­ ми наблюдаются участки, полностью лишенные складчатости. Изъязвления не всегда отображаются при рентгенологическом ис­ следовании, особенно при имеющихся расширениях патологиче­ ски измененных отделов кишки, которые в процессе всего иссле­ дования туго заполнены бариевой взвесью. У одной из наблюдав­ шихся нами больных внутренняя поверхность такого расширен­ ного участка кишки представляла собой сплошную язву. Нередко в суженном участке кишки отмечается 24-часовой остаток кон­ трастной массы.

При опухолевидной, или узловатой, форме на раннем этапе развития процесса на фоне утолщенных складок слизистой обо­ лочки определяются чаще множественные мелкие дефекты на рельефе, напоминающие полипы, реже — более крупные. Просвет кишки при этом не изменяется, эластичность стенок также со­ хранена.

387

Рис. 154. Прицельная рентгено­ грамма левой половины ободоч­ ной кишки. Ретикулосаркома. Циркулярный неравномерный де­ фект наполнения селезеночной кривизны и нисходящей кишки.

зистой оболочки сохраняют направление, свойственное данному анатомическому от­ делу. Количество дефектов наполнения овальной формы может быть различным, от одного до нескольких десят­ ков, располагаются они на большом протяжении толстой кишки. Аналогичные сведе­ ния приводят N. Messinger и соавт. (1973). По данным Л. П. Тихоновой, после опо­ рожнения обычно не наблю­ дается полного спадения про­ света кишки, в дальнейшем развиваются ригидность сте­ нок и сужение просвета киш­ ки.

Вторым вариантом рент­ генологической картины при

ипфильтративной форме является неравномерное циркулярное су­ жение просвета кишки на большом протяжении с неровными и нечеткими контурами, перестроенными или полностью отсутству­ ющими складками слизистой оболочки. Как и при поражении топ­ кой кишки, участки сужения чередуются с участками патологиче­ ских расширений (рис. 154).

Узловатая форма при поражении толстой кишки встречается очень редко, при этом отмечаются значительные трудности при дифференциальной диагностике. При этой форме дефект напол­ нения подчас ничем не отличается от такового при раке. Решаю­ щее значение при постановке диагноза имеют выявление пора­ жений других органов пищеварительного тракта и соответствую­ щая клиническая картина.

гранулематозе. И. А. Переслегин и соавт. (1974) производят аб­ доминальную ангиографию. При этом на ангиограммах выявля­ ются краевые дефекты наполнения, сдавление или смещение со­ судов, супрастенотическое расширение их и развитие коллатера-

389

Рис. 155. Прицельная рентгенограмма тощей кишки. Ретикулосаркома. Рецидив опухоли че­ рез 1 год после опера­ ции. Сегментарное су­ жение просвета кишки со сглаженными конту­ рами.

следовании лимфатических узлов, с результатами ангиографии, последняя оказалась эффективной в 85% случаев [Цыб А. Ф., 1981]. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства эффективны при обследовании больных с гемобластозами [Ellert J., Kreel L., 1980; Pagani J., Bernadio M., 1981; Crone-Miinzebrock W., Brockmann W., 1983]. С помощью этих методов удается выявлять увеличенные лимфатические узлы, определить глубину их залегания, а также очаги поражения позади ножек диафрагмы в 87 % случаев [Best J., Blackledge G., 1980; Rehwald V., Heckemann R., 1983].

Тяжесть поражения органов пищеварительного тракта в неко­ торых наблюдениях увеличивается в связи с развитием осложне­ ний, среди которых могут быть кровотечение, частичная или пол­ ная кишечная непроходимость, рецидив опухоли (рис. 155), про­ бодение язвы.

Наряду с непосредственным поражением органов пищевари­ тельного тракта при гемобластозах могут наблюдаться их смеще­ ние увеличенными селезенкой и лимфатическими узлами забрю­ шинного пространства и брыжейки, а также давление по верхнелатеральному контуру кишки в виде краевого дефекта наполне­ ния с четкими и ровными контурами. Левый изгиб может сме­ щаться вправо книзу и кпереди или только книзу. Значительно чаще определяется смещение петель тонкой кишки увеличенны­ ми забрюшинными и мезентериальными лимфатическими уздами.

390