Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

Характерными рентгенологическими симптомами рака верх­ него отдела желудка являются дополнительная тень на фоне же­ лудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания и обма­ зывания, увеличение расстояния между левым контуром позво­ ночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода, подрытость контуров. Пере­ численные, а также другие, реже встречающиеся симптомы — утолщение свода, уменьшение газового пузыря, симптом «дель­ ты», «шприца», клапанного вздутия желудочного пузыря и др., составляют частную рентгенологическую семиотику рака верхнего отдела желудка. Выраженность симптомов в первую очередь за­ висит от анатомической формы опухоли и стадии ее роста, от про­ тяженности и локализации процесса и др. Все симптомы приобре­ тают решающее диагностическое значение в тех случаях, если они постоянны, повторяются и не изменяются в процессе исследо­ вания. В каждом конкретном случае могут наблюдаться различ­ ные их сочетания.

В диагностике рака данной локализации мы придаем особое значение наличию дополнительной тени на фоне желудочного пу­ зыря, которая чаще всего располагается в его верхнемедиальном отделе. Известно, что подобная тень чаще бывает признаком рака верхнего отдела желудка, реже — других заболеваний этого ор­ гана, а также внежелудочных образований. Однако ее обнаруже­ ние без уточнения характера и локализации еще не может сви­ детельствовать ни в пользу, ни против рака. При тугом заполне­ нии бариевой взвесью обычно нет никаких оснований заподозрить рак.

К. И. Амброзайтис и соавт. рекомендуют применять при ис­ следовании горизонтальное положение на спине и положение Тренделенбурга для изучения перистальтики этого отдела после введения морфина и прозерина, считая, что при этом можно вы­ явить инфильтрацию стенки желудка в той фазе, когда с помощью других методов нельзя получить необходимую информацию. Рак свода желудка, по данным автора, встретился в 0,6% случаев, большинство (62,4%) составляли эзофагокардиальные опухоли.

При обследовании больных в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга на спине с поворотом в косые и бо­ ковые положения дефект наполнения выявляется в основном при кардиоэзофагеальном раке, причем он бывает меньшего размера и не соответствует истинной величине опухоли. Таким образом, наши наблюдения подтверждают данные литературы о малой при­ годности указанных положений для выявления рака этой локали­ зации.

Лишь исследование в левой боковой проекции позволяет по­ лучить полное представление об истинной локализации опухоли, ее морфологии и приблизительных размерах (рис. 101). Следует, однако, отметить, что для изучения верхнего отдела мы не каждо­ му больному вводим дополнительно газ в желудок. Высокая раз­ решающая способность рентгенотелевизионных экранов, на что

241

мы неоднократно указывали, и просвечивание в условиях элек­ тронного увеличения изображения дают возможность изучать верхний отдел в оптимальной боковой проекции на фоне тени печени с имеющимся в желудке количеством газа или поступаю­ щим при проглатывании бариевой взвеси. В тех же случаях, когда естественно поступающего в желудок газа недостаточно, целесо­ образно дозированно вводить газ через зонд, доводя его дистальный конец до нижнего отдела пищевода.

Возвращаясь к симптому дополнительной тени, необходимо отметить, что при обследовании больного в прямой проекции тень опухоли наиболее часто проекционно совпадает с областью кардии

итак же часто не является таковой. Приведенные на рис. 102

и103 рентгенограммы, подтверждают это. При исследовании в прямой проекции в обоих случаях определялась тень опухоли, соответствующая области кардии, однако дисфагия у больных от­ сутствовала. Исследование же в боковой проекции позволило установить, что у одной больной опухоль располагалась на зад­ ней стенке субкардиального отдела, а у другого больного — на пе­

При плоских раковых опухолях верхнего отдела, едва возвы­ шающихся над неизмененной слизистой оболочкой, симптом до­ полнительной тени может четко не выявляться. В этих случаях первостепенное значение приобретают другие симптомы, в част­ ности симптом обтекания. При раках верхнего отдела желудка немаловажное значение в уточненной диагностике опухолей име­ ет изучение состояния нижнего отдела пищевода, трудно бывает дифференцировать присоединившийся спазм от инфильтрации стенок пищевода и т. д.

Опыт [Петровский Б. В. и др., 1961; Антонович В. В., 1965— 1968; Рабкин И. X. и др., 1969; Janker R. et al., 1964; Seaman W. et al., 1963, н др.] показывает, что раку эзофагокардиального от­ дела часто сопутствует спазм, значительно усложняющий диагно­ стику; при этом отсутствует характерный для раковой инфиль­ трации симптом подрытости контуров. В некоторых случаях спазм пищевода проявляется как самостоятельное заболевание. В подоб­ ной ситуации необходимо целенаправленное изучение состояния пищевода. У больных, у которых рак верхнего отдела желудка переходит на пищевод, почти всегда удается выявить чередова­ ние симптома подрытости с плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. Характерно, что эти изменения кон­ туров могут повторяться неоднократно в процессе исследования у одного больного, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стенках пищевода.

Не меньшее значение для определения инфильтрации стенки пищевода имеет ее ригидность, которая у некоторых больных об­ наруживается на протяжений 1,5—2 см и является единствен­ ным признаком рака, позволяющим правильно оценить обнару­ женные изменения. W. Seaman и соавт. (1963) особое значение

243

честве теста в трудных случаях дифференциальной диагностики ахалазии кардии и рака используют функциональные изменения всего пищевода, особенно его дистального отдела. По их мнению, ненарушенная функция эзофагокардиального перехода свидетель­ ствует в пользу рака и против ахалазии. При прорастании же раковой опухолью нервного сплетения или нервного ствола на­ рушается функция эзофагокардиального механизма и симптом те­ ряет самостоятельное значение.

Сужение абдоминального отдела пищевода при раке верхнего отдела обычно принято расценивать как инфильтрацию его сте­ нок. Между тем, как показывают наши наблюдения, в отношении части случаев ото мнение ошибочно. У ряда больных при рент­ генологическом исследовании пищевода был диагностирован эзофагокардиальный рак, при более [детальном же исследовании бы­ ло установлено, что сужение абдоминального отдела пищевода явилось фазой сокращения пищеводно-желудочного перехода, стенки пищевода были эластичны, рельеф слизистой оболочки не изменен, в нижнем отделе пищевода формировалась функцио­ нальная ампула.

Ввыявлении и уточнении описанных выше изменений основ­ ное значение имеют рентгенотелевизионное просвечивание и ви­ деомагнитная запись для документации и в случае необходимости повторного анализа рентгенологической картины изменений, вы­ явленных при просвечивании.

Вдиагностике рака верхнего отдела, как и рака других лока­

лизаций, важное значение имеют определение перехода опухоли на смежные органы и выявление увеличенных лимфатических узлов. Эти задачи в большинстве случаев успешно решают с по­ мощью париетографии.

В условиях париетографии со значительно большей точностью выявляются бугристая поверхность экзофитной опухоли, ее кон­ туры, преимущественно внутриили внежелудочный рост и про­ растание опухоли в соседние органы.

Прорастание опухоли в диафрагму проявляется неравномер­ ным скоплением газа между куполом диафрагмы и сводом же­ лудка, однако этот симптом имеет значение только в том случае, если он постоянный. В некоторых случаях в начале исследования подобная картина может наблюдаться и при отсутствии связи между этими органами, и тогда неравномерное скопление газа под куполом диафрагмы легко корригируется соответствующими наклонами туловища и поворотами в горизонтальном положении больного. Если через 5—10 мин после использования указанных приемов перемещения газа не происходит, то можно предполагать прорастание опухоли желудка в диафрагму или наличие внутрибрюшных сращений. При отсутствии прорастания опухоли верх­ него отдела в левую долю печени на париетограммах отмечается полоска газа между наружным контуром этой доли и внутренней

245

стенкой желудка. Для определения прорастания опухоли в селе­ зенку мы пользовались симптомом Менеджини—Мархи (увеличе­ ние размеров селезенки и смещение ее к срединной линии), а так­ же уточняли положение этого органа при исследовании в левом боковом положении; если селезенка располагалась параллельно задней стенке желудка, то обращали внимание на наличие непре­ рывной полосы газа между ними.

Основным симптомом плоскоинфильтрирующих раков желудка при париетографии является утолщение его стенки, достигающее, как правило, 2—3 см и больше, при этом контуры пораженной стенки выглддят неровными и нечеткими. Как показали клини- ко-анатомические и анатомо-рентгенологические сопоставления, метод париетографии позволяет в большинстве случаев с доста­ точной точностью установить протяженность раковой инфильтра­ ции не только при вовлечении в процесс одного отдела, но и в тех случаях, когда на основании результатов париетографии под­ тверждались или, наоборот, отвергали поражение и другого отде­ ла желудка.

При наличии изъязвления на париетограммах на поверхности опухоли определяется участок просветления, который соответст­ вует кратеру, заполненному воздухом. При введении газа в же­ лудок также можно судить об эластичности его стенок, а при вве­ дении газа в брюшную полость — одновременно осмотреть поверх­ ность печени и селезенки. Этот метод не позволяет выявить пря­ мые достоверные признаки прорастания опухоли в поджелудоч­ ную железу и забрюшинное пространство, а также метастазы.

В последние годы париетографию применяют редко, что свя­ зано с широким внедрением в практику лапароскопии. По дан­ ным Б. Е. Петерсона, лапароскопия при раке верхнего отдела по­ казана во всех случаях, когда имеются сомнения в отношении операбельности, при больших опухолях. Ее используют также для выявления диссеминаггаи по брюшине и метастазов в органах брюшной полости, у лиц моложе 40 лет в связи с часто встреча­ ющимся бурным течением рака и т. д. В настоящее время для уточнения степени распространенности рака и наличия метаста­ зов все более широко применяют ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию [Hsu-Chong Ven et al., 1981, и др.].

Рак верхнего отдела желудка нередко сочетается с грыжей пищеводного отверстия, при этом большое практическое значе­ ние имеет правильный методический подход, он помогает уточ­ нить диагноз и предотвратить ошибочное заключение о прораста­ нии рака желудка в грудной отдел пищевода, в то время как на самом деле пищевод в патологический процесс не вовлечен. Эта ошибка обусловливает неверные суждения в вопросе об операбельности больного, объеме и типе предполагаемого оперативного вмешательства.

Нередко значительные трудности возникают при дифферен­ циальной диагностике доброкачественных опухолей. Необходимо помнить о пролапсах и инвагинациях в области пищеводно-же-

246

Рис. 104. Париетограмма желудка. Селезенка с рас­

щепленным НИЖНИМ ПОЛЮ­

СОМ имитирует картину опухоли свода желудка.

дудочного перехода, а также редких заболева­ ниях пищевода (актиномикоз, сифилис, ту­ беркулез), при которых может наблюдаться по­ хожая рентгенологиче­ ская картина.

Нередко при необыч­ ном проецировании па рентгеновский экран нормальных анатоми­ ческих образований воз­ никает необходимость в проведении дифферен­ циальной диагностики изменений в верхнем отделе желудка. Так, может имитировать пе­

региб задней стенки желудка рак верхнего отдела. В подобной ситуации рентгенолог в первую очередь должен предпринять на­ стойчивую попытку развернуть перегиб известными приемами. Если этого недостаточно, то целесообразно провести дополнитель­ ное раздувание желудка. При этом дополнительная тень, обуслов­ ленная перегибом, значительно уменьшается в размерах, контур ее становится прямолинейным. Решающее значение имеет иссле­ дование в левой боковой проекции. Однако следует иметь в виду, что нередко перегиб сопутствует раку, при этом можно легко оп­ ределить перегиб и не обнаружить рак. Перегиб задней стенки желудка может создать ложное представление об истинной лока­ лизации опухоли, так как из-за проекционных искажений опу­ холь как бы приближается в рентгеновском отображении к кардиальной части желудка.

Рак верхнего отдела приходится отличать от дополнительной тени, образующейся вследствие давления па стенку желудка со­ седних органов, в первую очередь увеличенной левой доли печени, хвоста поджелудочной железы, сальника, аномалийной селезенки, опухолей и опухолевидных образований диафрагмы, рубцовых и воспалительных инфильтратов брюшной полости, лимфатических узлов, провисания купола диафрагмы и др. (рис. 104). Методи­ чески правильно проведенное исследование обычно позволяет пре­ одолеть эти трудности.

247

Рак антрального отдела и привратника

Пилороантральный рак, как указывалось выше, составляет почти половину, а по данным некоторых авторов, более половины всех раковых поражений желудка. Первичный рак привратника встре­ чается значительно реже, тем не менее целесообразность рассмот­ рения их в одной группе обусловлена общностью клинических проявлений. У многих больных конечным итогом развития рако­ вых опухолей пилороантральной зоны и привратника является нарушение эвакуации из желудка вследствие развития стеноза, который и вызывает соответствующую клиническую картину. Вначале нарушение эквакуации может быть внезапным и прехо­ дящим. После обильной еды или приема острой пищи появляются боли в эпигастральной области и рвота. В одних случаях боли могут длиться несколько дней или недель и после симптоматиче­ ского лечения и соблюдения диеты проходят, в других — все симп­ томы медленно нарастают. Появляются чувство тяжести в эпи­ гастральной области, «пустая» отрыжка, отрыжка тухлыми яйца­ ми, изжога. По мере прогрессирования стеноза рвота отмечается ежедневно. В противоположность стенозу может развиться недо­ статочность привратника, обусловленная раковой инфильтрацией. При этом больные жалуются на постоянное чувство голода и по­ терю массы тела. Нередко больные впервые обращаются к врачу при наличии отчетливо пальпируемой опухоли.

Рентгенологическая картина рака выходного отдела желудка зависит от макроскопической формы и стадии развития опухоли. При экзофитной форме рака в зависимости от ее расположения по отношению к стенкам определяется краевой или центральный дефект наполнения, нередко с депо бариевой взвеси, соответст­ вующий изъязвлению опухоли.

При инфильтративной форме рака чаще определяется цирку­ лярный дефект наполнения различной степени выраженности с инфильтрацией малой кривизны нижней трети тела желудка и разогнутостью ее угла. В более поздние стадии рака развиваются деформации желудка. В ряде случаев инфильтрация распростра­ няется на привратник, вызывая его стенозирование или реже зияние. При этой форме рака нередким симптомом также являет­ ся вторичное или первичное изъязвление опухоли.

П е р в и ч н ы й р а к п р и в р а т н и к а — сравнительно редкая форма рака желудка. Особенности рентгенологической картины и методики рентгенологического исследования рака этой локализа­ ции описаны Ю. Н. Соколовым и А. И. Рудерманом (1947), И. Л. Тагером (1959), Ю. Н. Соколовым (1981). Одним из глав­ нейших рентгенологических признаков является симптом кажу­ щегося удлинения пилорического канала (рис. 105). Описаны также симметричные краевые дефекты по контурам препилорической части желудка и по обе стороны удлиненного пилориче­ ского канала, а также симптом нависания основания луковицы над пилорическим каналом, сопровождающийся неровностью кон-

245

Рис. 105. Прицельная рентгенограмма при­ вратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Кажущееся уд­ линение привратникового канала при раке.

туров основания луковицы. Обрыв перистальтических волн вблизи устья пилорического канала также свидетельствует о стенозирующем раке привратника.

как самостоятельную форму. В то же время Л. М. Портной и соавт. (1972), П. А. Осадчий (1975) и др. указывают на более высокую частоту рака этой локализации (7,3—8,9%). На боль­ шой кривизне в основном встречаются изъязвленные опухоли.

Клиническая картина неспецифична, в начальных стадиях развития у некоторых больных возможно бессимптомное течение. У больных, у которых отмечаются клинические проявления, поч­ ти постоянным симптомом являются ноющие боли, несвязанные с приемом пищи и продолжающиеся в течение большей части су­ ток. Другие расстройства, в том числе и потеря массы тела, на­ блюдается не у всех больных да и в более поздние стадии разви­ тия рака.

В рентгенологической картине рака большой кривизны на пер­ вый план выступает депо бариевой взвеси, нередко больших раз­ меров, с неровными контурами, окруженное чаще асимметрично расположенным опухолевым валом. При расположении опухоли по большой кривизне легко выявляется аперистальтическая зона. При расположении опухоли на одной из стенок аперистальтиче­ ская зона может перекрываться перестальтирующей противопо-

249

ложной стенкой желудка. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах комплексного (рентгенологическое, эндоскопическое с биопсией, гистологическое) исследования.

Малый рак (рак I стадии)

Прошло 50 лет с появления первых сообщений о прижизненной диагностике ранних форм рака желудка [Konjetzny G., 1937: Guttmann R., 1937], но до сих пор нет единой терминологии для обозначения этих форм и единого определения понятия «ранний рак».

Небольшие по протяженности и глубине раковые опухоли в литературе обозначают терминами «ранний», «начальный», «ма­ лый рак». Наиболее распространен термин «ранний рак желуд­ ка».

Под ранним (начальным) раком желудка многие авторы [Пет­ ровский Б. В., Булавинцева В. П., 1958; Соколов Ю. Н., 1959; Скобунова А. Н., 1961; Власов П. В., 1965; Малиновский Н. П. и др.. 1980; Черноусов А. Ф. и др., 1983; Konjetzny G., 1937; Guttmann R., 1937; Massa J., 1961; Murakami Т., 1979, и др.] понимают рак, развивающийся только в слизистой оболочке и не выходящий за ее пределы, без метастазов в регионарных лим­ фатических узлах. По мнению Б. Е. Петерсона и соавт. (1981), Н. Egeti и соавт. (1982) и др., ранний рак диагностирует пато­ логоанатом, не обнаруживший метастазы при первичной опухоли,

лигнизация) в полипе и в хронической язве желудка [Н. Н. Ма­

источником возникновения рака являются поверхностные язвы и эрозии.

В то же время В. И. Рятсеп (1972) и В. Morson (1972) счи­ тают вероятным, что только часть случаев опухолей при раке желудка исходит из доброкачественных опухолей и хронической язвы. В большинстве случаев рак желудка развивается в резуль­ тате непосредственных изменений слизистой ободочки, минуя эта­ пы аденоматоза и хронической язвы. Эта преинвазивная стадия рака длится 4—6 лет (R. Guttmann), по данным Б. Е. Петерсона (1974), период развития рака (доклиническая стадия) может охватывать 20—25 лет жизни больного.

Понятие «ранний рак желудка» было расширено, особенно после опубликования в 1962 г. классификации начального рака Японским обществом эндоскопистов. В настоящее время под ран­ ним раком понимают отграниченные изменения слизистой обо­ лочки и подслизистого слоя стенки желудка при отсутствии ре­ гионарных метастазов [Серов С. Ф., Смирнов Н. М., 1974; Васи­ ленко В. X. и др., 1977; Хонелидзе Г. Б. и др., 1978; Grund-

250