Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

екции. При этом желудок имеет вид цилиндрической тени, пе­ редний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке. Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или даже проекционно на него наслаивается. Из-за задней стенки тела желудка выступают направленные кзади и кверху антральный отдел же­ лудка, привратник и луковица двенадцатиперстной кишки. Ви­ димость (обнаженность) выходных отделов желудка в боковой проекции различна и тем лучше, чем больше переднезадний раз­ мер брюшной полости и выше диафрагма, например у гиперстеника. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут проекционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени. При рентгенологическом исследовании следует обращать внима­ ние также на ширину ретрогастрального пространства, которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной желе­ зы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка. Однако следует учитывать, что такой по­ казатель нормы правомерен только для нормостеника и астеника. У гиперстеника в связи с изложенным выше судить об увеличе­ нии этого пространства нельзя. В положении на спине в выход­ ных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пневморельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизис­ той оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом по­ ложении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади до­ статочно велик. При этом условии между контуром запрокинутой части желудка и частью желудка, содержащей газ, проекционно образуются углы. Это служит косвенным показателем эластично­ сти задней стенки субкардиального отдела и тела желудка (рис. 57).

В положении обследуемого на животе желудок также смеща­ ется по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса переме­ щается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом поло­ жении является антральный отдел (рис. 58).

Рельеф слизистой оболочки. При небольшом количестве ба­ риевой взвеси в желудке, покрывающей его внутреннюю поверх­ ность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на перед­ нюю брюшную стенку под контролем просвечивания) становятся видимыми все неровности поверхности слизистой оболочки — в нормальных условиях главным образом складки. Это происхо­ дит за счет скопления и задержки контрастного вещества в меж­ складочных промежутках. Рисунок складок соответствует нор­ мальной анатомии слизистой оболочки желудка. Рентгенологиче-

131

Рис. 57. Обзорная рент­ генограмма контрастнрованного желудка, вы­ полненная в горизон­ тальном положении об­ следуемого на спине. Объяснение в тексте.

Рис. 58. Обзорная рент­ генограмма контрастированного желудка, вы­ полненная в горизон­ тальном положении об­ следуемого на животе. Объяснение в тексте.

ское отображение складок слизистой оболочки желудка живого человека все же имеет особенности. В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки мо­ гут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения ко­ личества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие склад­ ки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка. В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление зависит от фазы моторики, т. е. может меняться [Шлтгфер И. Г., 1935; Лазовский Ю. М., 1947; Соколов Ю. II., Власов П. В., 1968].

Наряду с относительным постоянством анатомического рисун­ ка складок рельеф слизистой оболочки желудка характеризуется также изменчивостью и вариабельностью, которые зависят от ря­ да постоянно действующих факторов: 1) пола — у женщин склад­ ки более прямые, тонкие, чем у мужчин; 2) конституции — у гиперстеников в противоположность астеникам наблюдаются более толстые и извитые складки, к этому присоединяются особенности их суммационного рисунка в области верхнего отдела, конститу­ ционально обусловленные более выраженным перегибом желудка

рисунка рельефа слизистой оболочки, главным образом в выход­ ных отделах желудка, где на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки; 5) кро­ венаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки — расширение сосудов мо­ жет привести к значительному утолщению слизистой оболочки,

происходят выпрямление, некоторое истончение, более продольная ориентация и даже сглаживание складок. Перечисленные факто­ ры тесно связаны друг с другом и взаимно обусловлены. Таким образом, оценивать рентгенологическую картину рельефа складок желудка необходимо индивидуально, учитывая конкретные усло­ вия исследования желудка конкретного обследуемого.

Поскольку рентгенологическая картина желудка представляет собой контрастный «слепок» его полости, контуры желудка всег­ да находятся в теснейшей зависимости от рельефа складок внут­ ренней поверхности. Малая кривизна, включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатоми­ чески сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как согласно функции выводного канала, в этой части желудка складки сли­ зистой оболочки формируются преимущественно в продольном на­ правлении. Однако не следует забывать, что в антральном отделе

133

направление складок зависит от преобладающего в данный мо­ мент тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки отображаются в виде соответствующей неровности как на малой, так и на большой кривизне этого отдела. Особенно неровным, зубчатым выглядит контур большой кривизны тела и синуса за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. Вследствие значительного растя­ жения желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными. Контуры свода желудка также зависят от степени его растяже­ ния. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его конту­ ру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка сли­ зистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и вы­ пуклым.

Кроме рисунка складок, можно определить более мелкие неров­ ности поверхности слизистой оболочки — желудочные поля. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные борозд­ ками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез [Лазовский Ю. М., 1947]. В отличие от рельефа складок рентгенологическое изображение желудочных полей называют тонким рельефом [Frik W., 1958]. В норме эти образования не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рент­ генологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга тончайшими полосками барие­ вой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки. На кон­ туре желудка соответственно величине дефектов на рельефе мож­ но увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тон­ кий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в слу­ чаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гаст­ рите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется [Тихо­ нов Б. К., Пручанский В. С, 1970; Пручанский В. С, 1972; Соко­ лов Ю. Н. и др., 1973].

Рентгенологически оценивают и некоторые функции желудка: количество и отчасти качество желудочной секреции, а также мо­ торную функцию желудка, которая включает тонус, перистальти­ ку и деятельность привратника. Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентны­ ми контрастными средами. Однако в процессе многолетних рент­ генологических исследований с использованием в некоторых слу­ чаях пищевых добавок к контрастным средам выработаны вполне надежные критерии нормы, позволяющие объективно оценивать названные функции желудка.

134

Секреция желудочных желез. Натощак секреция минимальна, следовательно, при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Однако, учитывая сложнорефлекторную фазу желудочной секреции, и у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно об­ наружить небольшое количество жидкости, определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси.

Тонус желудка. Тонусом называют постоянное состояние неко­ торого сокращения мышечных волокон стенки желудка. Благода­ ря тонусу пустой желудок имеет наименьший объем. Под влия­ нием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происхо­ дит растягивание его стенок. В ответ на это сокращаются мышечные волокна и содержимое желудка плотно охватывается

О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря, типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого за­ полнения. При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и ба­ риевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный от­ дел) части примерно одинакового диаметра.

При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, контрастная масса недолго задерживается в верхней части же­ лудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертыва­ ние желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пас­ сивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, всегда и намного превышает диаметр вертикальной части.

При повышенном тонусе газовый пузырь имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значи­ тельное количество контрастной взвеси, образующей клин с ши­ роким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов. Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяет­ ся, что отражает общий закон периодической деятельности орга­ низма. На тонус влияют эмоции, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные свя­ зи с окружающими органами, особенно при их патологических из­ менениях, и др.

Перистальтика желудка. Перистальтика — это движущаяся сверху вниз волна ритмичного сокращения круговых мышц. Пе-

135

ристальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма (предполагается наличие второго води­ теля ритма в препилорической части). Однако сама волна стано­ вится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела. Рентгенологическими характеристиками пери­ стальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность. Ритм перистальтики (чередование волн) в сред­ нем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику — с уко­ роченным ритмом и вялую — с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 — 2 волны, при оживленной перистальтике их может быть больше. Время прохождения перистальтической волны от места ее воз­ никновения до выходного отдела желудка — от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть поверхностной, сужи­

лящий желудок на сегменты. В нормальном желудке может на­ блюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сег­ ментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения.

На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желуд­ ка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к по­ вышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь сти­ мулирует углубление перистальтических волн и их возникнове­ ние на более высоком уровне [Власов П. В., 1972; Коваль Г. Ю., 1975]. Уровень появления перистальтики зависит также от по­ ложения обследуемого. В вертикальном положении в нормотоничном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении — на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода [Розенштраух Л. С, 1951].

Наиболее ярким отражением связи тонуса и перистальтики являются периодические колебания активности моторики желуд­ ка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два ти­ па колебаний тонуса — минутный и перистальтический [Вла­ сов П. В., 1972, 1974]. Перистальтический тип имеет особое зна­ чение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходя­ щими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обсле­ дуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в каудальном направлении обычно увеличивается.

Перистальтическая волна в антральном отделе может распро­ страняться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант — пе­ ристальтическая волна, не доходя 3—5 см до привратника, оста-

136

Рис. 59. Прицельные рентгенограммы препилорического отдела желудка (фазы моторики):

а — псевдодивертикул; б, в — формирование канала; г — препилорическая ампула.

навливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем фор­ мируется ампулообразное расширение с последующим концентри­ ческим сокращением, затем наступает фаза так называемого псев­ додивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки (рис. 59). Содержи­ мое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно. Многие считают причиной этих ти­ пов сокращения существование двойного сфинктера препилори­ ческого отдела, основой которого является особая мышечная структура по аналогии с желудком животных [Torgersen J., 1954; Ket J., 1954; Lenz H. et al., 1967]. По данным J. Torgersen, в пре­ пилорической отделе имеются две мышечные петли. Правая — дистальная петля разделяет желудок и луковицу, левая прокси­ мальная — охватывает желудок циркулярно на некотором рас­ стоянии оральнее привратникового отверстия. Свободные концы обеих петель переплетаются на малой кривизне в мышечное, узлообразное уплотнение — «torus» (рис. 60). Сокращение обеих петель и мышечного узла одновременно с сокращением продоль­ ных мышечных пучков лежит в основе описанной выше моторики препилорического отдела желудка.

Эвакуация. Эвакуация из желудка его содержимого—функ­ ция препилорической части. У человека открытие привратника и

137

Глава VI

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕ ВАНИЙ ЖЕЛУДКА

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Аномалии развития желудка у взрослых встречаются редко.

Врожденный пилоростеноз и гипертрофия привратника. Этио­ логия и патогенез врожденного пилоростеноза окончательно не изучены. Наиболее распространена точка зрения, согласно кото­ рой это заболевание врожденное и возникает в конце 1-го — нача­ ле 2-го месяца эмбрионального развития. Мышечная гипертрофия является первичной и врожденной. Клинические симптомы стено­ за обнаруживают лишь в том случае, если к нему присоединяет­ ся спазм, для возникновения которого гипертрофия мышц явля­ ется благоприятным моментом [Скворцов М. А., 1923]. Данная аномалия развития обычно проявляется сразу после рождения ре­ бенка; рентгенологическая семиотика ее подробно описана [Тагер И. Л., Филиппкин М. А., 1974].

У взрослых гипертрофия привратника, как правило, вторич­ ная, приобретенная, развивается при язвенной болезни вследствие длительного спазма и гиперсекреции. Клиническая картина вто­ ричной гипертрофии привратника — это проявления основного за­ болевания (язвенная болезнь).

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение и удлинение привратника, нередко его асимметричное расположе­ ние. Обычно отмечается глубокая перистальтика по стенкам же­ лудка, направленная на проведение содержимого через пилорический канал в двенадцатиперстную кишку (рис. 62). Эктазия же­ лудка развивается только при выраженной и длительно существующей гипертрофии привратника. При отсутствии асим­ метрии привратника и язвы необходимо провести дифференци­ альную диагностику с антральным гастритом и раком этого от­ дела.

Препилорическая атрезия и стеноз (диафрагма) антрального отдела. Это очень редкая аномалия, проявляющаяся мембранозной, шнуровидной и сегментарной атрезией слизистой оболочки, в результате чего суживается выходной отдел желудка или пол­ ностью закрывается выход из него. Этот порок развития обычно выявляют в первые дни жизни ребенка, хотя в литературе име­ ются указания на наличие мембраны в области привратника у взрослых людей. Dorsch и соавт. (1975) (цит. по В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 1981) указали, что первое сообщение о наличии диафрагмы в области привратника у взрослых относится к 1953 г. В последующие годы приводят отдельные наблюдения этой ано­ малии у взрослых [Фирсов Е. Ф. и др., 1985, и др.], при этом

140