Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

не рак пищевода стоял на 6—7-м месте [Петерсон Б. Е. и др., 1974], у мужчин — на 5-м, у женщин — на 7-м [Русанов А. А., 1974]. В различных географических районах земного шара рак пищевода встречается неодинаково часто. Самая высокая заболе­ ваемость раком пищевода была отмечена у представителей народ­ ности банту в Южной Америке, среди которых мужчины болеют почти в 14 раз чаще, чем женщины [Higginson J., Oettle A., 1958]. В Гренландии, Исландии, на Аляске рак пищевода является од­ ним из самых распространенных онкологических заболеваний. По данным С. Б. Балмуханова (пит. по Кайракбаеву М. К. и Мона­ хову Б. В., 1972), отмечена высокая частота рака пищевода сре­ ди населения, проживающего на побережьях Каспийского и Аральского морей, а также коренных народностей азиатского ма­ терика. За последние 100 лет значительно увеличилось число больных раком пищевода среди казахского населения. Рак пище­ вода, по данным автора, занимает 2-е место после рака желудка; среди сельских жителей он встречается почти в 2 раза чаще, чем среди горожан, а среди казахов — сельских жителей — в 21/2 раза чаще, чем у представителей других национальностей. Эти данные подтверждают материалы Л. Н. Иншакова и соавт. (1980). Из 1389 больных раком пищевода было 82,9% казахов, 11,3% Рус­ ских, 5,8% —лиц других национальностей.

По РСФСР особенно высокие показатели заболеваемости раком пищевода отмечены в Астраханской области (28,0 на 100 000 на­ селения) и Якутской АССР (49,4) [Серенко А. Ф., Церков­ ный Г. Ф., 1974]. На основании данных вскрытий В. М. Ищенко и Д. Л. Грюнвальд (1971) отметили, что частота рака пищевода среди коренных жителей Якутии составляла 33,7—35,8%, среди приезжего населения — 8,4%. Особое значение в развитии рака авторы придают лейкоплакии и ее связи с хроническими форма­ ми туберкулеза и злоупотреблением алкоголем.

Заболеваемость раком пищевода резко возрастает с увеличе­ нием возраста, особенно среди мужского населения. Высокую за­ болеваемость раком в этих местностях объясняют особенностями питания населения: употреблением в пищу горячих напитков, су­ шеных и мороженых мясных и рыбных продуктов, травмирую­ щих слизистую оболочку пищевода и поддерживающих хрониче­ ский воспалительный процесс. В этих районах отмечен высокий процент хронических воспалительных заболеваний пищевода. В частности, Н. И. Колычева (1963) считает обнаруженный у жителей Казахстана подслизистый фиброз пищевода фактором, предрасполагающим к развитию рака. Ею также высказано пред­ положение о возможной связи между гип- и анацидным состоя­ ниями желудочного сока и заболеваниями пищевода у жителей Казахстана в районах, где отмечается повышенная заболеваемость раком пищевода.

По мнению Н. М. Александровой и Л. Н. Иншакова (1973)', больные, у которых выявлены тяжелые формы хронического гаст­ рита, вероятно, могут быть отнесены в группу лиц с повышенным

101

риском развития предраковых заболеваний пищевода. И. Т. Шев­ ченко (1973), считает, что при раке во всех случаях обнаружи­ вается тот или иной «патологический» фон, на котором и в со­ четании с которым развивается злокачественная опухоль.

Н. П. Напалков и соавт. (1982) указывают: «К 1980 г. удель­ ный вес рака пищевода в структуре онкологической заболеваемо­ сти населения СССР снизился до 3,1% (с 4,1% в 1970 г.). Более высокие уровни заболеваемости раком пищевода характерны для жителей сельской местности. Анализ динамики повозрастных по­ казателей заболеваемости населения СССР раком пищевода сви­ детельствует об уменьшении частоты рака пищевода для всех возрастных групп как у мужчин, так и у женщин с сохранением более высоких аналогичных показателей для мужчин. Мужчины заболевают раком пищевода в 1,5 раза чаще женщин в расчете на обычный показатель и в 2,6 раза в расчете на стандартизован­ ный показатель, причем в последнее десятилетие разрыв в уров­ нях заболеваемости мужчин и женщин увеличивается.

В большинстве союзных республик прослеживается общесоюз­ ная тенденция к уменьшению частоты возникновения среди на­ селения рака пищевода, кроме Украинской, Литовской, Латвий­ ской, Туркменской. Важнее отметить сохраняющиеся по респуб­ ликам различия грубых показателей заболеваемости раком пище­ вода: низких — в Молдавской, Грузинской и крайне высоких уров­ ней — в Казахской и Туркменской ССР».

Макроскопически различают плоский рак с изъязвлением и плоский инфильтрирующий, реже встречается грибовидный и сосочковый.

А. И. Рудерман (1970) в зависимости от особенностей распро­ странения выделяет четыре варианта опухолей: интраэзофагеального роста; зкстраэзофагеального роста, внутристеночного роста; смешанного роста. В этих четырех вариантах автор различает еще семь направлений.

И.Т. Шевченко и соавт. (1972) с клинико-рентгенологической

иклинико-патологической позиций различают четыре формы: цир- кулярно-склерозирующую, глобулярно-инфильтративную, блюдце- образно-язвенпую, грибовидно-папилломатозную.

С. Ф. Серов (1973) в гистологической номенклатуре и клас­ сификации опухолей пищевода различает следующие виды злока­ чественных опухолей.

Э п и т е л и а л ь н ы е опухоли .

А.Впутриэпителиальный рак.

Б.Инвазивный рак

1.Плоскоклеточный рак (слабой, умеренной и выраженной степени

анаплазии).

2.«Базально-клеточный» рак.

3.«Переходно-клеточный» рак.

4.Аденокарцинома (ацинарная, папиллярная, слизеобразующая, оикоцитарная и др.).

5.Цилиндрома.

6.Мукоэпидермоидный рак.

7.Анапластический, неклассифицированный рак.

102

Первичная карцинома пищевода почти всегда имеет эпидермоидное строение. Однако за последние годы появились сообщения об овсяноклеточном раке. Учитывая, что большинство случаев описано в Японии, нельзя исключить существование географиче­

В практической работе рентгенологи используют более простое деление раковых опухолей пищевода на эндофитные, или плоскоинфильтрирующие, экзофитные, чашеподобные и полиповидные. Практический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что в пищеводе чаще развивается плоскоклеточный рак без оро­ говения, реже — с ороговением и базально-клеточный, еще реже — адеиокарцинома и другие формы. По данным Н. И. Колычевой (1963), у жителей Казахстана преобладают неэпителиальные опухоли (карциносаркома, аденоакантома), а раковые опухоли отличаются меньшей зрелостью.

При раке верхней трети пищевода опухоль может прорастать трахею, дугу аорты, непарную вену, раковые опухоли средней трети — элементы корня легкого, особенно часто бронхи, аорту, непарную вену, межреберные сосуды, грудной лимфатический проток, нижней трети — диафрагму, печень. Метастазирование при раке пищевода наблюдается в 40—60% случаев и происходит в основном соответственно току лимфы. Так, например, при раке нижней трети пищевода закономерным является развитие мета­ стазов в околокардиальных узлах и по ходу левой желудочной артерии, в забрюшинной клетчатке, печени. Однако наблюдаются случаи, когда метастазы возникают в самых отдаленных об­ ластях.

При раке пищевода часто наблюдается внутристеночное мета­ стазирование опухоли, однако Е. Suskow и соавт. (1962) считают, что истинной причиной появления местных метастазов в стенке пищевода является не распространение злокачественного процес­ са от первичного узла, а возникновение первичных очагов злока­ чественного роста единого генеза под влиянием хронического раз­ дражения слизистой оболочки главным образом алкоголем. По мнению И. Т. Шевченко и соавт. (1972), существуют два совер­ шенно самостоятельных процесса — лимфогенное метастазирова­ ние по стенке пищевода и мультицентрическое возникновение ра­ ковых опухолей пищевода. Нередко у больных можно обнаружить также метастазы Вирхова.

Метастазирование при раке пищевода встречается часто. Дан­ ные А. И. Пирогова и соавт. (1980) показывают, что у умерших в поздние стадии рака нижней трети пищевода установлена вы­ сокая (в 3/4 наблюдений) частота метастазирования. В более ран­ них стадиях метастазы обнаруживают во время операции почти У половины больных, среди умерших в срок до 3 мес после ра­ дикальных операций не выявленные хирургом метастазы обнару­ живают у каждого 5-го после наиболее распространенной опера­ ции — резекции дистальных сегментов пищевода. Среди умерших

103

в срок до 3 мес после лучевого лечения метастазы вне полей об­ лучения выявлены почти в половине случаев.

Уточненную диагностику рака пищевода проводят по стадиям, согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР (1956).

С т а д и я I. Небольшая, четко отграниченная, растущая в просвет опухоль или язва пищевода, локализованная в толще сли­ зистой оболочки и подслизистом слое. Проходимость пищевода на­ рушена незначительно. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

С т а д и я II. Опухоль или язва поражает все слои стенки пи­ щевода, но не выходит за ее пределы. Одиночные регионарные метастазы.

С т а д и я III. Обширная опухоль или язва прорастает всю стенку пищевода, переходя на околопищеводную клетчатку, про­ растания в соседние органы нет. Просвет пищевода очень неболь­ шой вследствие прорастания опухолью или совсем отсутствует. Имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

С т а д и я IV. Опухоль вышла далеко за пределы органа или обусловила прободение его в одну из соседних полостей с обра­ зованием свища. Множественные метастазы в регионарных и от­ даленных лимфатических узлах. Метастазы в других органах.

По Международной классификации TNM рак пищевода разде­ ляют по анатомическим областям.

1.Шейный отдел (верхняя треть).

2.Внутригрудной отдел (средняя треть).

3.Дистальная часть (нижняя треть, включая внутрибрюшной отдел пи­ щевода) .

Т — первичная опухоль.

Т1 — опухоль ограничена одной анатомической областью и не вызывает нарушения перистальтики или подвижности пищевода.

Т2 — опухоль ограничена одной анатомической областью и вызывает на­ рушение перистальтики или подвижности пищевода.

ТЗ — опухоль распространена более чем на одну анатомическую область или близлежащие структуры.

N — лимфатические узлы. Для шейного отдела пищевода. N0 — шейные лимфатические узлы не определяются.

N1 — имеются увеличение смещаемые лимфатические узлы со сторопы поражения.

N2 — имеются увеличенные лимфатические узлы со стороны, противо­ положной поражению, или с обеих сторон.

N3 — имеются несмещаемые лимфатические узлы.

Поскольку во внутригрудном и дистальном отделах пищевода опреде­ лить наличие лимфатических узлов до операции невозможно, в ряле случа­ ев применяют символ Nx. После операции вносят корректив — Nx — или Nx+.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет признаков отдаленных метастазов М] — имеются отдаленные метастазы.

Клинические симптомы рака пищевода в выраженных случа­ ях характерны. Наиболее часто первым симптомом, но не ранним [Русанов А. А., 1974, и др.] является дисфагия. Характер дисфа-

101

гии может быть различным, но у большинства больных отмечает­ ся ее медленное нарастание. Раз появившись, дисфагия у боль­ шинства больных больше не исчезает. Вначале, как указывали

вследствие частичного или полного закрытия просвета пищевода опухолью. В то же время вначале дисфагия может быть однократ­ ной и едва заметной, и только спустя некоторое время становится постоянной. По данным А. И. Савицкого (1937), дисфагия наблю­ дается у 95% больных раком пищевода; такая же частота дисфагии при раке установлена и в наших наблюдениях. По мате­ риалам В. Д. Рындина и М. С. Джуманазарова (1981), у 41% больных начальными признаками заболевания являются не дис­ фагия, а другие симптомы, которые при первой встрече с боль­ ным трудно связать с патологией пищевода.

Вторым по частоте симптомом являются боли, характер и за­ кономерность возникновения которых различны: они могут быть кратковременными ноющими, длительными, а иногда постоянны­ ми и сильными. Боли появляются в момент глотания или при прохождении пищи по пищеводу, отмечаются за грудиной или в эпигастрии, иррадиируют в плечо или спину. У части больных наблюдаются отрыжка проглоченной пищей, слюнотечение, икота при приеме первых глотков пищи.

Более выраженные признаки расстройства глотания отмеча­ ются при раке верхней трети пищевода. Кашель, поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи, рвота возникают при каждом приеме пищи. В более поздних стадиях заболевания, обычно III и IV, наблюдаются уменьшение массы тела, обезвоживание, а так­ же симптомы осложнений — кровотечение, кашель с отхаркива­ нием принятой пищи, поперхивание при глотании, симптомы гнойного медиастинита и др. Рак пищевода, как и другие забо­ левания, может проявляться нетипичными симптомами и проте­ кать под видом масок [Рудерман А. И., 1970]. В редких случаях наблюдается биссимптомное (на каком-то этапе) течение рака. Таким образом, распознавание рака пищевода по клиническим симптомам у ряда больных может вызвать трудности, в связи с чем особое значение приобретает рентгенологическое исследование пищевода.

По данным Ю. Е. Березова (1979), рентгенологическое иссле­ дование играет важную роль в раннем выявлении заболевания, однако правильную и почти 100% диагностику гарантирует толь­ ко достаточная квалификация рентгенолога, ибо даже при ис­ пользовании самой современной и сложной аппаратуры именно квалификация врача является решающим фактором.

В настоящее время целесообразно различать рентгенодиагно­ стику инвазивного (выраженного) рака и прединвазивного (мало­ го) рака размером до 3 см. По данным В. Д. Рындина и М. С. Джуманазарова (1981), у каждого 5-го больного раком пи-

105

щевода при первом рентгенологическом исследованиия, выполнен­ ном при появлении дисфагии, опухоль не выявляют. Однако сле­ дует отметить, что уже первое исследование, выполненное квали­ фицированным рентгенологом в условиях рентгенотелевидения, как правило, при опухолях размером более 3 см позволяет уста­ новить диагноз рака и уточнить его протяженность. Диагностика малого рака во всех случаях должна быть комплексной: рентге­ нологическое исследование и эзофагофиброскопия с биопсией.

Различные макроскопическая форма, размеры и локализация раковой опухоли обусловливают разнообразную рентгенологиче­ скую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоянны­ ми и обязательными для установления диагноза, другие же встре­ чаются не всегда [Соколов Ю. Н, Рудерман А. И., 1947; Тагер И. Л., 1947; Шевченко И. Т., 1950; Фанарджян В. А., Даниелян Г. А., 1961; Каган Е. М., 1968; Рудерман А. И., 1970; Brombart М., 1956; Candardjis G. et al., 1963, и др.]. К первым отно­ сятся атипичный рельеф слизистой оболочки, неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный), нарушение пе­ ристальтики. Группу непостоянных симптомов составляют суже­ ние просвета пищевода, супрастенотическое расширение, подрытость контуров, дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения и др. Особое значение в диагностике рака имеют функциональные симптомы [Кевеш Л. Е., 1965; Рабкин И. X., и др., 1970].

Первые три прямых симптома встречаются при большинстве анатомических форм рака пищевода и при различных их локали­ зациях. Однако они не исчерпывают всего разнообразия рентге­ нологической семиотики раковых поражений. Дефект наполнения, как правило, связывают с наличием рака, однако аналогичной картиной проявляются и доброкачественные опухоли. Симптом краевого дефекта наполнения почти полностью теряет свое зна­ чение при инфильтративном раке. Еще меньшее значение симп­ том дефекта наполнения имеет в диагностике малого рака пище­ вода. Обычно бугристые очертания дефекта тождественны раку, однако при инфильтративном, чашеподобном и полипоподобном раке они ровные и относительно четкие. Форма дефекта также зависит от макроскопической поверхности опухоли. Подобная за­ кономерность относится и к симптому атипичного рельефа слизи­ стой оболочки, который также является отображением макроско­ пической поверхности раковой опухоли. Выраженный атипизм внутренней поверхности при экзофитном бугристом раке не имеет ничего общего с подобными изменениями при плоскоинфильтрирующем раке. Наблюдается также подобная выраженность и за­ кономерность возникновения других симптомов.

Все эти в большинстве своем хорошо известные и подробно описанные симптомы составляют общую рентгенологическую се­ миотику рака пищевода. В настоящее время особое значение при­ обретает частная рентгенологическая семиотика отдельных форм и локализаций рака [Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Та-

106

Рис. 47. Прицельная рентгенограмма пищевода в правой косой проекции. Циркулярное сужение VII—IX сегментов (TIX-XI), обрыв складок, в зоне сужения складки слизистой оболочки не определяются — скирр.

диагностика его с нераковыми заболеваниями.

Эндофитный, диффузный, плоскоинфильтрирующий рак. Ука­ занные названия являются синонимами и отражают особенность роста этой формы рака: плоская опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающаяся в просвет пищевода, в основном инфильтрирую­ щая его стенку по протяжению, сравнительно рано приводящая к циркулярному сужению пищевода. Рентгенологическая семиотика эндофитного, нлоскоинфильтрирующего рака непосредственно свя­ зана с патологоанатомическими особенностями этой формы опу­ холи. При эндофитном раке никогда не выявляются центральный дефект наполнения и симптом обтекания. В большинстве случаев нлоскоинфильтрирующего рака отсутствует также краевой дефект наполнения.

Больных обычно направляют на рентгенологическое исследова­ ние в тот период развития рака, когда уже выявляется цирку­ лярный дефект наполнения или циркулярное сужение пищевода. При эндофитном раке контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и четкие за счет обилия соедини­ тельной ткани в массе опухоли. Обычно протяженность дефекта наполнения при раке не превышает 5—7 см. В то же время у

107

Рис. 48. Рентгенограммы пищевода в условиях пневморельефа в правой косой проекции. Цирку­ лярное сужение просве­ та III—IV сегмента. Ри­ гидность складок слизи­ стой оболочки, контуры пищевода относительно ровные — плоскоклеточ­ ный ороговевающий рак.

пожилых больных в силу индивидуальных особенностей организ­ ма, а также вследствие роста раковой опухоли патологический процесс может распространяться на несколько сегментов пище­ вода.

Вдиагностике рака пищевода не меньшее, а у ряда больных первостепенное значение имеет изучение состояния пневморелье­ фа слизистой оболочки. При подслизистом росте опухоли складки слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но они ригидны и не изменяются в процессе исследования (рис. 47). Однако чаще при эндофитном раке соответственно сужению про­ света в условиях пневморельефа определяется участок, лишенный складчатости—«голое плато» (рис. 48), по аналогии с подобны­ ми изменениями в желудке. При резко выраженном циркулярном сужении пищевода определить рельеф его внутренней поверхно­ сти невозможно.

Влитературе при выявлении рака пищевода важную роль от­ водят выпадению перистальтики, придавая этому симптому иног­ да первостепенное значение. Однако, учитывая накопленный прак­ тический опыт, следует более сдержанно оценивать значимость этих изменений. Известно, что до тех пор, пока раковая инфиль­ трация распространяется только на слизистую оболочку и подслизистый слой, ригидность стенки не выявляется, следовательно, этот симптом не имеет значения для выявления ранних форм рака. При инфильтрации одной стенки пищевода аперистальтическая зона может перекрываться перистальтикой непораженной противоположной стенки, в подобных случаях только при тща-

108

тельном многопроекционном исследовании можно определить этот симптом. Следует заметить, что в выявлении ригидности стенки на небольшом протяжении преимущества имеет рентгенокинематографпя, а в последние годы — видеомагнитная запись и серий­ ная крупнокадровая флюорография. Нам удавалось определять инфильтрацию стенки на протяжении 1,5 см.

Частым симптомом эндофитного рака является стриктура пи­ щевода; в зависимости от локализации опухоли и характера пи­ тания больного часто развивается более или менее выраженное супрастенотическое расширение. Чем дистальнее в пищеводе ло­ кализуется рак, тем больше выражено супрастенотическое расши­ рение, хотя оно никогда не достигает таких размеров, как это бывает при рубцовых стенозах. На месте перехода суженного участка в расширенный обычно определяется ступенька — подрытость контура. Наличие этого симптома практически полностью исключает необходимость проведения дифференциальной диагно­ стики с нераковыми заболеваниями. Именно при эндофитной фор­ ме рака этот симптом имеет важное диагностическое значение.

Нередко переход суженного участка в расширенный или неиз­

В подобной ситуации особое значение приобретают видеомагнит­ ная запись и серийная крупнокадровая флюорография, преиму­ щества которых при изучении быстротекущих процессов неоспо­ римы. При покадровом просмотре удается выявить периодическую смену симптома подрытости плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. Характерно, что в процессе исследо­ вания у каждого больного контуры изменяются 2—3 раза, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стен­ ках пищевода.

Другие симптомы (задержка бариевой взвеси в области суже­ ния, дополнительная тень на фоне заднего средостения, расши­ рение просвета пищевода на месте поражения, изъязвления и др.) встречаются реже и имеют меньшее диагностическое значение.

Необходимо помнить, что рентгенологическая картина у одно­ го и того же больного раком пищевода в процессе исследования меняется в зависимости от проекции исследования и положения больного, степени наполнения пищевода, прохождения перисталь­ тической волны и др.

Экзофитный узловатый рак. Опухоль, относящаяся к этому типу, имеет бугристую поверхность, глубоко вдается в просвет пищевода, имеются четко выраженное основание опухоли, а сле­ довательно, и различимые макроскопические границы ее роста. Основными рентгенологическими симптомами, как и при эндофитном раке, являются атипичный рельеф слизистой оболочки, лучше выявляемый в условиях пневморельефа, и дефект наполнения. Атипичный рельеф слизистой оболочки при узловатом раке яв­ ляется отображением макроскопической поверхности раковой опу­ холи: чем более бугриста опухоль, тем более выражен атипизм

109

Рис. 49. Прицельные рентгенограммы пищевода. Краевой дефект наполнения по задней стенке VII—IX сегментов (TIX-XI) пищевода с бугристыми кон­ турами, по передней стенке — эпифренальный дивертикул.

внутренней поверхности пищевода. При этом нередко бариевая взвесь обтекает всю опухоль или один из узлов на пути ее про­ хождения.

Дефект наполнения при узловатом раке обычно глубоко вда­ ется в просвет пищевода и у большинства больных имеет неров­ ные, неправильно зазубренные контуры, что также является ото­ бражением бугристой поверхности опухоли (рис. 49). Аперистальтическую зону при экзофитном раке выявить значительно труд­ нее, так как раковая опухоль нередко занимает только одну из стенок пищевода и, следовательно, ригидный участок стенки пе­ рекрывается перистальтикой противоположной неизмененной стенки.

Другие симптомы при экзофитном узловатом раке по сравне­ нию с эндофитным выявляются реже. Сужение просвета пищево­ да развивается в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли. У некоторых больных при развитии опухоли на одной или двух стенках на уровне ее расположения развивается не суже­ ние пищевода, а наоборот, расширение его просвета за счет со­ храненной эластичности остальных стенок. Подобный симптом чаще наблюдается при доброкачественных неэпителиальных опу­ холях пищевода, при раке он выявляется значительно реже. Супрастенотическое расширение при экзофитном раке развивается редко. У большинства больных на границе дефекта наполнения

110