Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

1973; Kitamura Т. el al., 1976, и др.] показывают, что острые

Старческие язвы. В последнее десятилетие особое внимание стали привлекать изъязвления желудка у пожилых людей. В свя­ зи с этим необходимо различать три формы течения язв у боль­ ных пожилого и старческого возраста: «старческие» язвы, «позд­ няя» язвенная болезнь и длительно текущая язвенная болезнь [Кодолова И. М., Майоров В. М., 1974].

«Старческие» язвы характеризуются внезапным началом, ко­ ротким анамнезом (редко больше года), стертой и малотнпичной клинической картиной, кратковременным и слабовыраженным бо­ левым синдромом, который исчезает под влиянием лечения, от­ сутствием периодичности в течение суток и сезонности, свойст­ венных язвенной болезни, большими размерами, быстрым зажив­ лением без заметной деформации стенки в зоне язвы и всего желудка [Соколов Ю. Н. и др., 1971; Ганченко Л. И., Майо­ ров В. М., 1976; Логинов А. С, Майоров В. М., 1978]. Склады­ вается впечатление, что в последние годы гигантские язвы на­ блюдаются заметно реже, чем прежде [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. Изъязвления у пожилых людей возникают обычно остро на фоне распространенного атеросклероза, особенно чувствительна к ишемии пилородуодеиальная область [Покров­ ский А. В. и др., 1978; Дорофеев Г. И. и др., 1979; Поташов Л. В. и др., 1980; Калинин А. В. и др., 1981; Brucke R. et al., 1972; Piasecki С, 1977, и др.].

Острые гастродуоденальные язвы могут развиваться при цир­ розах печени, хронических панкреатитах со значительными из­ менениями паренхимы поджелудочной железы, уремии, повторном гемодиализе и др.

Лекарственные язвы. В литературе под термином «стероидные язвы» объединяют гастродуоденальные изъязвления неоднород­ ного генеза. Собственно стероидные язвы характеризуются мно­ жественностью, преимущественным расположением по большой кривизне желудка и латентным течением [Жук Е. А., 1973]. Ост­ рые изъязвления могут развиваться после приема ацетилсалици­ ловой кислоты, резерпина, кофеина и других лекарственных ве­ ществ.

Эндокринные язвы. Из этих язв наиболее практическое значе­ ние ввиду частого развития имеют изъязвления при синдроме Золлингера— Эллисона и гиперпаратиреозе. Синдром Золлингера — Эллисона встречается у 0,5—2,5% оперированных с ослож­ ненными формами язвенной болезни, проявления которой отмеча­ ются в желудке и двенадцатиперстной кишке [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1972; Журавский Л. С. и др., 1977, и др.]. Синдром характеризуется пептическим изъязвлением желудка,

201

двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки или пищевода, а также образованием пептических язв после резекции желудка, «гигант­ ской» желудочной секрецией, не вырабатывающей инсулин адено­ мой островковых клеток поджелудочной железы.

Ранее считали, что синдром развивается при опухоли, исхо­ дящей из островковых клеток поджелудочной железы, синтези­ рующих гастрин. После введения в практику радиоиммунологического метода определения гастрита и клеточной иммунофлюоресценции представление о причинах развития процесса изменилось [Polak, 1973]. Было высказано предположение о су­ ществовании двух типов заболевания: синдром Золлингера — Эллисона первого типа — гипергастринемия, вызванная гиперплази­ ей G-клеток антрального отдела желудка, продуцирующих гаст­ рин, и синдром Золлингера—Эллисона второго типа — не |3-кле- точная аденома островков Лангерганса, продуцирующая гастрин.

О п у х о л ь (гас т р и н о м а) может иметь внепанкреатическую локализацию, быть мультифокальной, исходить из стенки двенадцатиперстной кишки или желудка, печени. Метастазы опу­ холи чаще развиваются в регионарных лимфатических узлах, пе­ чени, легком и нередко значительно превосходят по размерам первичную опухоль. Осложнения язв, даже при наличии метаста­ зов опухоли, быстрее приводят к смертельным исходам, чем опу­ холь; летальность при этом достигает 75% [Wedell J., 1970]. Диа­ гностика ульцерогенных аденом при первичных язвах трудна, лишь при неоднократных рецидивах пептических язв можно за­ подозрить заболевание [Фишер А. А., 1980; Помелов В. С. и др., 1982]. Обнаружить гастринопродуцирующую опухоль удается крайне редко, большинство авторов операцией выбора признают гастрэктомию.

Пептические язвы при г и п е р п а р а т и р е о з е встречаются, по данным литературы, в 8,8—11,5% случаев. Они отличаются необычно упорным и тяжелым течением; болеют преимуществен­ но мужчины. Известно, что одним из постоянных и основных проявлений гиперпаратиреоза является абдоминальный синдром (боли в эпигастральной области, анорексия, диспептические рас­ стройства, нарушение стула). Методом выбора при лечении счи­ тают паратиреоидэктомию [Ostrow J. et al., 1961; Goldsmith, 1966, и др.].

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

К редким заболеваниям желудка относятся туберкулез, сифилис, болезнь Крона, карциноид и др.

Туберкулез желудка

Процесс обычно развивается вторично, при непосредственном внедрении инфекции в слизистую оболочку желудка, проникнове­ нии ее лимфогенным или гематогенным путем, непосредственном

202

переходе процесса с соседних органов, присоединении туберку­ лезной инфекции к неспецифическому поражению желудка.

Наиболее часто туберкулез желудка возникает при распростра­ нении микобактерий гематогенным путем, а также контактным при заглатывании мокроты в условиях пониженной сопротивляе­ мости слизистой оболочки желудка. Первичное развитие тубер­ кулеза в желудке при отсутствии поражения туберкулезом дру­ гих органов наблюдается очень редко [Дайховский Я., 1959]. За­ болевание обычно протекает как хронический язвенный гастрит [Давыдовский И. В., 1956]. Язвенные поражения отмечаются в 80% случаев, их особенностью является редкое проникновение до мышечного слоя. Могут развиваться милиарные поражения и солитарные туберкуломы, а также гиперпластическая (опухолевид­ ная) форма поражения. Заболевание может протекать бессимп­ томно или проявляться неспецифическими симптомами. При рент­ генологическом исследовании туберкулезные язвы не отличаются от язв, образующихся при язвенной болезни, симптоматических язв и их осложнений. При опухолевидной форме выявляются симптомы, наблюдающиеся при карциноме и злокачественной лимфоме. Окончательный диагноз можно установить лишь на ос­ новании результатов гистологического исследования материала, полученного при биопсии.

Сифилис желудка

Приобретенный сифилис желудка у взрослых встречается очень редко. По данным В. А. Фанарджяна (1961), описано около 400 случаев заболевания, в то же время, по материалам W. Tes­ chendorf и W. Wenz (1977), сифилис желудка наблюдается у 0,25% больных сифилисом. Сифилитические поражения желудка при врожденном сифилисе встречаются нередко. Сифилис желуд­ ка чаще развивается на фоне специфического поражения других органов. Принято считать, что у больных в ранних стадиях си­ филиса чаще наблюдаются функциональные расстройства желуд­ ка, чем органические изменения, Р. А. Лурия (1941) и те, и дру­ гие объединяет в единое понятие «gastrolues».

Различают язвенную, инфильтративную и опухолевидную фор­ мы поражения. Клиническая картина заболевания неспецифична и может проявляться симптомами желудочного дискомфорта. Яз­ венная форма поражения является следствием изъязвления гум­ мы и рентгенологически представляется в виде дефекта с изъ­ язвлением. Инфильтративная форма характеризуется развитием соединительной ткани в антральном отделе или теле желудка, в некоторых случаях желудок поражается сифилисом диффузно, отмечается соответствующая трубкообразная деформация выход­ ного отдела по типу песочных часов и микрогастрии. Рентгеноло­ гически указанные деформации неотличимы от таковых при раке. При опухолевидной форме в желудке развиваются гуммы, кото­ рые по внешнему виду напоминают доброкачественные опухоли.

203

При рентгенологическом исследовании они выявляются в виде дефекта наполнения и дополнительной тени с ровными и четкими контурами. Дифференциальная диагностика основывается на дан­ ных анамнеза, результатах серологических реакций, гастробиопсии и гистологического исследования, положительной динамике изменений в желудке под действием специфического лечения.

Карциноид желудка

По данным литературы, карциноид желудка составляет 0,3% всех злокачественных опухолей желудка и 2,3% всех карциноидов желудочно-кишечного тракта [Balthazar E., 1983]. Клинически карциноид может протекать бессимптомно и выявляться случайно во время рентгенологического исследования желудка, проводимо­ го по другому поводу, или в процессе поисков причины острого желудочного кровотечения. При карциноиде желудка могут раз­ виться эндокринные симптомы, связанные с гиперпродукцией опухолевыми клетками серотонина и других тканевых гормонов [Sander eL al., 1976]. В развитии карциноидного синдрома боль­ шую роль отводят развивающимся метастазам, однако при карци­ ноиде желудка синдром развивается редко. Макроскопически кар­ циноид представляет собой полиповидную опухоль, размеры ко­ торой варьируют от 2—3 мм до 13—14 см. Опухоль располагает­ ся в подслизистом слое, слизистая оболочка над опухолью может быть неизмененной. В других случаях (до 40%) наблюдаются большие язвы [Balthazar E., 1985]. Все карциноиды злокачест­ венные, но с низким потенциалом злокачественности [Меньши­ ков В. В. и др., 1972, и др.]. Желудочный карциноид локализует­ ся главным образом на малой кривизне желудка. Рентгенологи­ чески он характеризуется дефектом наполнения, напоминающим полип, однако расположенным в подслизистом слое, нередко с изъязвленной поверхностью, может наблюдаться также инфиль­ трация стенки. В отдельных случаях, кроме эндогастрально рас­ тущего компонента, может наблюдаться также экзогастральный экзофитный компонент с оссификацией. Иногда карциноид напо­ минает синдром Крукенберга, может проявляться большой желу­ дочной язвой, окруженной валом инфильтрации, при расположе­ нии ее в антралыюм отделе и пилорическом канале может раз­ виться стеноз привратника. Метастатический процесс наиболее часто поражает позвоночник и кости таза, затем ребра, бедро, плечевые кости. При отсутствии карциноидного синдрома диагноз можно установить только на основании результатов гистологиче­ ского исследования материала, полученного при биопсии (Е. Bal­ thazar) .

Болезнь Крона желудка

Болезнь Крона раньше считалась редким заболеванием. По данным В. Kurtz и соавт. (1982), в университетской клинике Фюбингена с 1973 по 1980 г. было обследовано 318 больных

204

с болезнью Крона верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишка). При поражении желудка процесс чаще всего локализуется в антральном отделе, реже — в теле, при этом часто одновременно поража­ ется двенадцатиперстная кишка [Marshak R. et al., 1983]. Макро­ скопически определяются одиночные или множественные язвы, изменения слизистой оболочки, хронические эрозии, грануляции, афтоподобные поражения, пятнистые покраснения, отек. При рентгенологическом исследовании выявляются аналогичные изме­ нения в желудке, тонкой и толстой кишке. Частым симптомом является стеноз.

R. Marshak и соавт. в течении заболевания выделяют стенотическую и нестенотическую фазы. По мнению авторов, в ранней стадии отмечаются незначительные афтозные изъязвления, кото­ рые, как предполагают, в дальнейшем приводят к утолщению и сглаживанию складок. Затем изъязвления увеличиваются, рису­ нок складок приобретает вид булыжной мостовой, а далее вслед­ ствие развивающегося фиброза возникает стриктура. При одно­ временном поражении пилорического канала процесс переходит на луковицу двенадцатиперстной КИШКИ, часто отмечается ее су­ жение и ригидность, эту картину J. Farman называет «рогом ба­ рана» (R. Marshak и соавт.). Несмотря на сужение, выраженная обтурация развивается нечасто. Редко в желудке и двенадцати­ перстной кишке образуются свищи. При одновременном пораже­ нии других отделов пищеварительного тракта устанавливают пра­ вильный диагноз.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Доброкачественные опухоли желудка составляют около 10% всех новообразований этого органа. Впервые они описаны G. Morgagni в 1761 г.: обнаруженная им на вскрытии неэпителиальная опу­ холь (миома) располагалась на задней стенке тела желудка, бы­ ла округлой формы, плотной, обильно васкуляризирована, имела ножку. Cruveilhi J. (1833) впервые описал два случая полипоза желудка и указал на возможность их злокачественного перерож­ дения.

Усовершенствование методики и техники рентгенологического исследования, постепенное накопление опыта способствовали улуч­ шению прижизненной диагностики доброкачественных опухолей желудка. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель к 1932 г. собрали в мировой литературе описание 100 подобных случаев, в том числе 18 собственных наблюдений. Работа этих авторов в немалой сте­ пени способствовала улучшению рентгенодиагностики доброка­ чественных опухолей желудка. Дальнейшее развитие эта пробле­ ма получила в исследованиях Я. Г. Диллона (1933), М. Е. Альховского (1935), А. Д. Рыбинского (1939), В. И. Маркеевой и В. Н. Штерна (1941), Ю. Н. Соколова и А. И. Рудермана (1947),

205

И. Л. Тагера и А. С. Рубинович (1952), В. Б. Антонович и Соавт. (1958, 1968, 1970, 1981), А. М. Малороссияновой (1959), П. В. Скалдина и соавт. (1963), И. М. Поповьяна и В. Н. Кошелева (1965), В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), Ю. Н. Со­ колова, П. В. Власова (1968), П. И. Абесадзе и соавт. (1972),

В.И. Скотникова (1972), Л. С. Розенштрауха и соавт. (1973),

Е.Ф. Фирсова и соавт. (1973), Я. М. Сипухина (1974), А. Ф. Черноусова и соавт. (1974), И. В. Азаровой (1975, 1978), М. Ш. Ахметовой и соавт. (1976), Е. Benedict и A. Allen (1934), D. Badner (1952), Е. Palmer (1951) и др.

Водной из классификаций выделены экто-, мезо- и эндодермальные доброкачественные опухоли. В практической работе, од­ нако, большое распространение получила классификация, в кото­ рой выделены эпителиальные и неэпителиальные опухоли. К пер­ вым относят полипы, папилломы и аденомы, ко вторым —

лейомиомы, фибромы, липомы, сосудистые опухоли, невриномы и др.

Эпителиальные опухоли

Полипы желудка составляют 5—10% всех опухолей этого органа, чаще развиваются у людей в возрасте 40—50 лет. Мужчины бо­ леют в 2—4 раза чаще, чем женщины [Петерсон Б. F. и др., 1979]. По данным патологоанатомических вскрытий [Schindler В., 1947], частота полипов составляет 0,5%. При эндоскопическом исследовании больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта полипы в желудке выявлены у 4,2% [Водолагин В. Д., 1981]. По сборным статистикам, из эпителиальных доброкачест­ венных опухолей желудка они также встречаются наиболее часто (50-70%).

Следует различать полипы, возникающие в слизистой оболочке вследствие регенераторных нарушений (воспалительно-реактив­ ные гиперплазии), и полипы опухолевой природы (фиброадено­ мы). Провести четкую грань между этими видами полипов иног­ да трудно из-за частых воспалительных изменений, сопровожда­ ющих фиброаденомы [Лазовский Ю. М., 1947; Петерсон Б. Е. и др., 1979; Seifert Е., Elster К., 1976]. Аденоматозный полипоз иногда поражает весь желудочно-кишечный тракт, нередко яв­ ляясь семейным заболеванием нескольких поколений.

Н. А. Краевский (1934) и др. отмечают, что при воспалитель­ ной гиперплазии отсутствует достаточно выраженная граница, отделяющая эти участки от окружающих тканей. Истинные по­ липы авторы характеризуют как опухоли с выраженной соедини­ тельнотканной стромой, в образовании которых принимает учас­ тие и подслизистая оболочка желудка, железистые трубки их вы­ стланы цилиндрическим и кубическим эпителием. На основании микроскопических исследований Ю. М. Лазовский пришел к вы­ воду о том, что регенераторный процесс распространяется по все-

206

му желудку (с преобладанием в пилорическом отделе). В связи с этим он считает более целесообразным говорить не о полипах как очаговых и только макроскопически обнаруживаемых образовани­ ях, а о дисрегенераторном полипозе, поскольку на соседних участках слизистой оболочки полипы можно обнаружить с по­ мощью микроскопа.

А. В. Мельников (1954), И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев (1965), Н. М. Тачмурадов (1967) и др. также считают, что при полипах желудка могут наблюдаться диффузные поражения сли­ зистой оболочки в виде микрополипоза. М. Г. Ханин и Д. С. Саркисов (1966) рассматривают микрополипоз как одну из началь­ ных стадий развития полипов желудка, чаще локализующихся в антральном отделе. По данным гастроскопических исследований, основанных на большом материале (R. Schindler), полипы на фо­ не атрофического гастрита встречаются в 7 раз чаще. Н. М. Тач­ мурадов и В. Д. Водолагин (1981) подчеркивают, что атрофический гастрит всегда выявляется в пилорическом отделе, где наи­ более часто развиваются полипы. По мнению А. К. Лукиных (1972), росту и развитию аденомы способствуют следующие фак­ торы: кистообразование; воспаление аденомы; очаговая или диф­ фузная гиперплазия желудочных желез; энтеролизация желез, ки­ шечная метаплазия; пролиферация эпителия, сопровождающаяся повышением митотической активности клеток; малигнизация опу­ холи. Основную роль в увеличении малигнизированной аденомы играет глубокое нарушение регуляции клеточного роста.

С увеличением числа наблюдений появился интерес к вопро­ сам патоморфологии полипов желудка, а также их взаимосвязи со злокачественным процессом. Еще в 1888 г. P. Menetrier, тща­ тельно изучив гистологию препаратов, полученных от 6 умерших больных с полипами желудка, подробно описал их морфологию и предложил первую классификацию. Он разделил все полипы на полипозные полиаденомы, имеющие форму полипа, и диффуз­ ный аденоматоз слизистой оболочки.

Позднее были разработаны классификации, основанные на клинико-рентгенологических принципах. Одной из первых была классификация А. Д. Рыбинского (1939). В зависимости от мор­ фологических признаков он выделил следующие виды полипов желудка: 1) солитарные и множественные; 2) крупные, мелкие и смешанные; 3) плотные, мягкие и смешанные; 4) гнездные, раз­ бросанные и сплошной полипоз; 5) полипы на длинной ножке и на широком основании; 6) полипозный гастрит. В соответствии с клиническими признаками автор различал полипы: 1) немые (бессимптомные); 2) осложненные: а) выпадение в двенадцати­ перстную кишку с острой или перемежающейся непроходимостью, б) гипертрофия антрума, в) цирротические изменения антрума и перигастрит, г) кровотечения, д) раковое перерождение. Недо­ статком этой классификации является то, что ее трудно приме­ нять в клинике, поскольку указанные изменения достоверно уда­ ется выявить только при исследовании препарата желудка после

207

операции. А. В. Мельников предлагает более простое деление: доброкачественные, злокачественные полипы и рак из полипа.

На практике часто выделяют солитарные, множественные по­ липы и полиноз. Полипы могут образовываться в любом отделе желудка, но излюбленной их локализацией (до 85% случаев) являются выходной отдел и область синуса. Наиболее часто по­ липы располагаются на задней или передней стенке, множествен­ ные полипы нередко поражают обе стенки. Принято считать, что на малой и большой кривизне желудка полипы образуются редко, однако в наблюдениях И. М. Поповьяна и В. Н. Кошелева поли­ пы этой локализации обнаружены у 20,6% больных.

Особого внимания заслуживает вопрос о частоте одиночных и множественных полипов. На ранних этапах развития учения о полипах желудка было распространено мнение, что в подавляю­ щем большинстве случаев они являются солитарными. Практиче­ ский опыт и данные литературы показывают, что в 50—85% случаев полипы бывают множественными. По мнению С. С. Аведисова и Р. Г. Володиной (1965), одиночные образования не яв­ ляются особой формой полипозной болезни желудка, превраща­ ясь, как правило, в множественные. Располагаются полипы пооди­ ночке, иногда гнездами. Количество полипов в желудке может достигать десятков, сотен, а иногда мелкими разрастаниями по­ крыта вся поверхность слизистой оболочки. Величина их может быть различной, обычно от 0,3 до 10 см. По внешнему виду полипы очень разнообразны: они могут быть шаровидными, гри­ бовидными, дольчатыми, в виде тутовой ягоды, ворсинчатые, име­ ющие вид цветной капусты, подчас полипы приобретают причуд­ ливые формы. Полипы могут быть стебельчатыми (на ножке) или имеют широкое основание («сидячие»). Ножка может быть тон­ кой, и в этих случаях она обычно бывает длинной, или широкой и короткой. Полипы на ножке подвижны; располагаясь вблизи привратника, они могут выпадать в луковицу двенадцатиперст­ ной кишки, вызывая острую или хроническую непроходимость привратника.

Гистологически полипы состоят из паренхимы и стромы. В тех случаях, когда паренхиму в основном составляют аденоматозные разрастания железистого аппарата, принято говорить об аденоме. Опухоль, развивающуюся из покровного эпителия слизистой обо­ лочки с большим количеством разросшейся соединительной ткани называют папилломой, полипом. В том и другом случае строму составляют разросшиеся соединительнотканные элементы. При микроскопическом исследовании полипы, папилломы и аденомы имеют близкую структуру, так как в полипах всегда можно най­ ти элементы разросшихся желез и эпителия слизистой оболочки. Следовательно, полип и аденома отличаются друг от друга ин­

208

лагает для обозначения опухолей желудка, построенных по типу аденомы, пользоваться терминами «аденома», «полипозная аде­ нома» или «аденоматозная болезнь желудка», понимая под этим хроническое заболевание железистого аппарата желудка, выра­ жающееся в его секреторной недостаточности и повышенной пролиферативной реакции некоторых железистых элементов с обра­ зованием «элитарных или множественных очагов патологического роста (опухолей). В. И. Рятсеп и соавт. (1972) предлагают тер­ мин «полипозная болезнь».

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что полипы могут переходить в рак. Спорным остается лишь вопрос о частоте малигнизации полипов: по данным разных авторов она колеблет­ ся от 6 до 50—60%. Л. М. Ратнер (1936) считает, что во всех без исключения случаях полипы перерождаются в рак. Такого же мнения придерживается С. С. Вайль (1954): раз есть полип же­ лудка, значит будет рак. Н. Н. Петров (1949) указывает, что почти все нерезецированные полипы желудка переходят в рак. И. В. Давыдовский (1958) писал, что полипоз желудка всегда является процессом, подозрительным в смысле возможного зло­ качественного изменения его в будущем, но в общем опасность такого превращения несколько преувеличена, особенно в отноше­ нии одиночных полипов. Эту точку зрения разделяет В. Д. Водолагин (1981). А. В. Мельников (1954) добавляет, что в этой формуле «возможный» следует заменить на «частый» или даже «постоянный».

По мнению А. И. Абрикосова (1954), чаще переходят в рак одиночные полипы небольшой величины, расположенные в облас­ ти кардиального отдела и привратника, но нередко злокачествен­ ная опухоль желудка развивается из нескольких полипов. Из 495 больных, находившихся под наблюдением в Научно-исследо­ вательском онкологическом институте им. П. А. Герцена, в даль­ нейшем от рака умерло, 20% больных с одиночными и 32% — с множественными полипами. Среди оперированных больных ма­ лигнизация наблюдалась соответственно у 33 и 38% больных [В. Н. Сагайдак, 1961]. А. К. Лукиных (1972), проанализировав данные 711 больных, пришел к выводу, что малигнизация встре­ чается чаще при множественных поражениях и локализации аде­ ном в верхних отделах желудка и на малой кривизне, чем боль­ ше размеры аденом, тем чаще происходит малигнизация. В дру­ гой серии исследований (1977) автор указывает, что малигнизация отмечена у 45,2% больных. По данным К. А. Павлова и соавт. (1983), в среднем у 15% больных раком желудка опухоль разви­ вается на фоне полипов. По мнению М. Атиф эль Айать (1971), только простые аденоматозные полипы можно рассматривать как облигатный предрак. Заслуживает внимания высказывание В. И. Рятсепа и соавт. о том, что малигнизация полипа может наступить и до его образования, т. е. в ранних фазах атрофического гастрита — на уровне мукоидной трансформации или аденоматоза. Таким образом, не наличие полипа определяет возмож-

209

ность малигнизации, а другие факторы (возникновение очагов дизрегенеративной пролиферации эпителия, полиморфизм ядер, неравномерность распределения хроматина в ядрах и др.)- В то же время В. А. Голубев и соавт. (1973) на основании результа­ тов исследований пришли к выводу, что полипы желудка редко переходят в рак. По мнению Ю. М. Лазовского, Е. Seifert и К. Е1ster (1976) и др., гиперпластические полипы не являются предраком, аденоматозные же — часто малигнизируются. J. Op den Orth и W. Dekker (1981) считают, что при размерах аденомы 20 мм и более значительно возрастает опасность ее малигни­ зации.

Клиническая картина полипов желудка отличается значитель­ ным разнообразием, однако патогномоничные симптомы, на осно­ вании которых можно было бы с достаточной уверенностью уста­ новить диагноз, отсутствуют. По данным литературы, нередко — от 5 до 24—50% случаев отмечается бессимптомное течение за­ болевания, а полипы диагностируют во время диспансерного осмотра, при прохождении курортной комиссии и т. д. И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев на 243 случая только в одном (0,41%) наблюдали бессимптомное течение полипа желудка; у подавляю­ щего большинства больных длительность заболевания колебалась от 2 мес до 20 лет и более. Следует отметить, что при тщатель­ ном опросе почти все больные предъявляют какие-либо жалобы.

Полипы с одинаковой частотой выявляются у больных обоего пола. Возраст больных колеблется от 25 до 70 лет, при этом малигнизированные образования и сочетание полипов и рака же­ лудка чаще выявляются в возрасте 40—70 лет, хотя могут быть диагностированы и у более молодых больных. У одной нашей больной малигнизация полипов развилась через 16 лет после их обнаружения в возрасте 77 лет.

По данным И. Б. Розанова и В. Л. Маневича (1961), тупые, ноющие боли в подложечной области наблюдались у 69,4% опе­ рированных и у 47,6% неоперированных больных. Почти все находившиеся под нашим наблюдением больные жаловались на ноющие боли в эпигастральной области, отмечавшиеся в течение многих лет. Боли неопределенные, тупые, ноющие, но, как пра­ вило, несильные, нередко иррадиируют в поясницу, лопатку, груд­ ную клетку. Обычно они возникают периодически, иногда отме­ чаются длительные ремиссии, у части больных боли связаны с приемом пищи, чаще грубой, продолжаются 3—4 ч, а затем сти­ хают. Многие исследователи считают, что боли при полипах, не осложненных выпадением их в двенадцатиперстную кишку, обусловлены воспалительной инфильтрацией вокруг нервных ган­ глиев и дегенеративными изменениями в нервных стволах.

Большое место в клинической картине занимают диспептические расстройства, особенно рвота, хотя они и неспецифичны, так как чаще всего обусловлены гастритом с секреторной недостаточ­ ностью. Рвота носит рефлекторный характер, за исключением случаев, когда она вызывается механической закупоркой выхода

210