Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

Рис. 122. Прицельная рентгенограмма две­ надцатиперстной кишки. Циркулярное сужение нисходящего отдела с ровными контурами и изъязвле­ нием по наружному контуру при инфильтративном раке.

доминальной ангиографии, считая, что по ангиографической кар­ тине у 95% больных можно установить диагноз рака. По мнению К. Olson (1971), ангиография позволяет дифференцировать рак двенадцатиперстной кишки от рака поджелудочной железы. В то же время М. Brumo и Н. Fein (1970) полагают, что гипотониче­ ская дуоденография и абдоминальная ангиография помогает уточ­ нению диагноза, но не заменяет обычного рентгенологического исследования. По мнению Shiff и соавт. (1973), ангиография име­ ет небольшую ценность при подозрении на рак поджелудочной железы.

Б последнее десятилетие широкие возможности уточненной диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны открылись в связи с применением дуоденофиброскопии для проведения биоп­ сий [Логинов А. С, Васильев Ю. В., 1972; Robins A. et al., 1973; Cohn J., 1976, и др.] и ретроградной холангиопанкреатографии [Васильев Ю. В., 1973; Gmelin E. et al., 1981; Ariyama W. et al., 1977, и др.]. По мнению W. Appel и соавт. (1984), компьютерную томографию и эхографию целесообразно применять для выявле­ ния регионарных метастазов и метастатического поражения пече-

301

Рис. 123. Прицельная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Неравно­ мерное циркулярное сужение кишки с неровными контурами. Кольцо раз­ вернуто. Панкреонекроз.

ни. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1978), применение комплексного метода диагностики злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны позволило у 97,3% больных установить правильный диагноз. Панкреатодуоденальный рак необходимо дифференцировать от постбульбарных язв, кист и доброкачест­ венных опухолей поджелудочной железы, панкреатита, болезни Крона, туберкулеза, кольцевидной поджелудочной железы.

Трудно, а подчас и невозможно провести дифференциальную диагностику панкреатита и панкреатодуоденального рака. При клиническом и рентгенологическом исследовании органов верхне­ го этажа пищеварительного тракта, включая гипотоническую дуоденографию, обычно не удается получить данные, необходимые для установления правильного диагноза (рис. 123). Большей раз­ решающей способностью обладают ангиография, дуоденофиброскопия с биопсией и ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которых выявляют симптомы, характерные для добро­ качественного или злокачественного процесса.

Кольцевидная поджелудочная железа встречается редко. У больных обычно отмечается длительный анамнез заболевания. При рентгенологическом исследовании выявляется циркулярное сужение с ровными и четкими контурами небольшой протяжен­ ности и сохраненным рельефом слизистой оболочки в области сужения.

302

Рис. 124. Прицельная рентгенограмма верх­ них петель тощей кишки. Циркулярное сужение просвета кишки с неровными контурами. Нижележащие петли кишки смещены — симптом пустоты при раке.

Рак тощей и подвздошной кишки. Рак этой локализации со­ ставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишеч­ ного тракта [Атанасян Л. А., Юдин И. Ю., 1979]. Злокачествен­ ные опухоли донкой кишки и ее брыжейки составляют 0,02% злокачественных опухолей всех локализаций, 0,5%) опухолей же- лудочно-кишечного тракта и 8% опухолей кишечника [Тел­ ков В. П., 1977]. Редкое поражение тонкой кишки злокачествен­ ными опухолями объясняется физиологическими и биологически­ ми особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта: высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением; в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцеро­ генов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение позд­ няя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее частой локализацией злокачественных опухолей является началь­ ный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки. Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, инфильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встре­ чается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при всех формах. Наиболее частой гистологической формой является аденокарцинома.

303

Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, нередко только пальпируемое образование приводит больного к врачу; могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непро­ ходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболе­ вания.

Рентгенологическая картина характеризуется дефектом напол­ нения небольшой протяженности с неровными, а нередко и нечет­ кими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно опи­ санному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое расширение длительное время отсутствует (рис. 124). Несмотря на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной диагностике обычно не возникает. В литературе [Fischel R., Dermer R., 1975] встречаются описания множественных раков тонкой кишки.

МЕТАСТАЗЫ РАКА В ТОНКОЙ КИШКЕ

Метастатическое поражение кишки может наблюдаться при мелаиоме, первичном раке желудка, поджелудочной железы, яични­ ков, молочной железы, легких, почек, толстой кишки и др. [Струч­ ков В. И., Григорян А. В., 1964; Шнигер Н. У., Назаренко Т. Н., 1981; Marshak R., Lindner A., 1976, и др.]. Распространение мета­ стазов происходит гематогенным, лимфогенным и имплантационным путем. В распространении метастазов немаловажное значение имеет асцит. Кровотечение может быть первым проявлением ме­ тастатического поражения. Наблюдаются боли, понос, запор, а в далеко зашедших стадиях — раковая интоксикация. Рентгеноло­ гическая семиотика зависит от первичной опухоли и закономер­ ности метастазирования [Marshak R., Lindner A., 1976]. В связи с этим авторы различают единичные и множественные метастазы, поражающие первично стенку тонкой кишки; первичное пораже­ ние брыжейки с поражением прилежащей стенки кишки или без него; множественные узлы метастазов тонкой кишки и брыжей­ ки, часто сопровождающиеся асцитом. При первичном поражении метастатическим процессом тонкой кишки чаще встречаются оди­ ночные и множественные краевые дефекты наполнения по бры­ жеечному краю кишки за счет подслизистых опухолей, растущих в просвет кишки. В других случаях могут наблюдаться централь­ ные дефекты наполнения, подобные дефекту при любой другой подслизистой опухоли. Дальнейший рост метастатических опухо­ лей может привести к развитию неравномерного сужения и час­ тичной закупорке просвета кишки. По мере роста метастатическая опухоль может распространяться на брыжейку. При обширном некрозе опухоли определяется неправильной формы изъязвление и картина напоминает таковую при первичной карциноме.

При первичном поражении метастатическим процессом бры­ жейки отмечается сглаженность брыжеечного контура кишки, од-

304

Глава X

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Контрастное исследование толстой кишки — старейший метод рентгенодиагностики. Первые попытки ввести контрастное веще­ ство в толстую кишку с помощью клизмы (ирригоскопия), отно­ сятся к далекому прошлому [Haenisch G., 1911]. Первоначально это была методика тугого заполнения с весьма ограниченными диагностическими возможностями. Решающий перелом произошел в начале 30-х годов, когда в практику вошли методика двойного контрастирования [Fischer A., 1923] и методика изучения релье­ фа слизистой оболочки толстой кишки [Knothe W., 1972]. В пос­ ледующие десятилетия в разработке метода и практическом его использовании приняли участие ряд исследователей как в нашей стране, так и за рубежом [Неменов М. П., 1934; Безчинская Н. М., и др., 1935; Шлифер И. Г., 1937; Айзенштейн А. В., Гольст Л. Л., 1940; Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Маянская К. А., 1949; Фанарджян В. А., 1951; Дьяченко В. А., 1956; ШехтерИ. А.,

Особое значение в совершенствовании методики контрастного исследования толстой кишки с помощью клизмы сыграло приме­ нение танина [Каган Е. М., Астраханцев Ф. А., 1958; Hamilton С, 194G, и др.]. Таким образом, в это время основным методом конт­ растного рентгенологического исследования, как и в предыдущие годы, является контрастирование толстой кишки с помощью клиз­ мы. В последующие годы видоизмененная методика двойного кон­ трастирования (A. Fischer) как компонент классического иссле­ дования в сочетании с использованием танина вошла в широкую

вич В. В., Лыкошина Е. Е., 1976; Крамар О. П., 1976; Михай­ лов А. Н., 1983; Janower M. et al., 1965; Matew В., Rotte К., 1975; Rogers С, 1975, и др.].

В 70—80-е годы в нашей стране в практической диагностике, кроме контрастной клизмы, начали применять париетографию [Зайцева В. Г., 1966; Роэенштраух Л. С, и др., 1973; Сидо­ ров В. С, и др., 1976; Дьяконов В. Т., 1976; Canossi G. et al., 1960] и пневмоколонографию [Портной Л. М. и др., 1979]. В 1958 г. S. Welin разработал методику исследований толстой кишки с применением одномоментного (первичного) двойного кон­ трастирования в модификации автора, которая нашла многих сто-

306

ронников [Власов П. В., Ячменев А. В., 1970; Рабухина Н. А., Максимова Л. П., 1980; Laufer J., 1976, 1979; Dreufuss J. et al., 1979, и др.]. В 1976 г. S. Welin обобщил результаты исследова­ ний с применением этой методики.

Разновидностью двойного контрастирования является выпол­ нение исследования в условиях гипотонии [Liskka G., 1982; Регsigehl M. et al., 1983]. Согласно публикации последних лет, в вы­ явлении раковых опухолей толстой кишки одномоментное двойное контрастирование незначительно уступает современным способам эндоскопической диагностики [Bret P. et al., 1976; Laufer J., 1976; Welin S., Welin G., 1976, и др.], а по данным J. Lissner (1976), превосходит их. Однако успех диагностики непосредственно за­ висит от качества двойного контрастирования. При оптимальном контрастировании точность диагностики достигает 100%, при суб­ оптимальном— 84%, при плохом число ложноположительных и ложиоотрицательных результатов составляет 87,5% [Czembirek H. et ai., 1983]. При оценке результатов первичного двойного кон­ трастирования подчеркивается значение квалификации рентгено­ лога и качества подготовки больного к исследованию [Fuchs A. et al., 1979; Welin S., Welin G., 1976]. Ch. Johnson и соавт. (1983) провели 96 721 исследование толстой кишки, в том числе 87 763 обычных исследования и 8948 с применением первичного двойно­ го контрастирования, и отметили, что ошибочное заключение бы­ ло установлено соответственно у 4,8 и 4,7% больных с опухолями толстой кишки, но меньше ошибок было у опытных рентгено­ логов.

По мнению Kelvin Г. и соавт. (1981), для более правильного анализа полученных результатов следует проводить «двойное чте­ ние» рентгенограмм самим исследователем и другим специали­ стом. В. С. Сидоров при применении методики первичного двой­ ного контрастирования продолжает исследование после освобож­ дения кишки от содержимого с целью изучить рельеф слизистой оболочки толстой кишки. В. М. Араблинский и соавт. (1985) под­ черкивают ценность использоьания по показаниям тугого заполне­ ния, двойного контрастирования, изучения рельефа слизистой оболочки.

В настоящее время все исследователи единодушны во мнении, что для более ранней диагностики заболеваний толстой кишки целесообразно применять комплексное исследование (рентгеноло­ гическое и эндоскопическое) [Федоров В. Д., 1978; Федоров В. Д., Левитан М. X., 1980; Попова 3. П., Сидоров В. С, 1981; Palko A. et al., 1982; Goldberg H., 1983; Fruhwald F. et al., 1984, и др.]. Рент­ генологическое и эндоскопическое исследования следует считать дополняющими друг друга, причем необходимость их сочетанного применения должна определяться конкретными условиями. Ректороманоскопия должна предшествовать колоноскопии и рентге­ нологическому исследованию [Федоров В. Д., М. X. Левитан].

Рентгенологическое исследование — один из ведущих методов диагностики различных заболеваний толстой кишки, однако оно

недостаточно эффективно при распознавании маленьких плоских опухолей, поверхностных изъязвлений слизистой оболочки, диф­ ференциальной рентгенодиагностике стриктур толстой кишки, некоторых форм колитов и дивертикулита. В этих случаях рент­ генологическое исследование целесообразно дополнять фиброколоноскопией [Араблинский В. М., Мушникова В. Н., 1983]. Наш опыт свидетельствует о целесообразности проведения вначале рентгенологического исследования, а затем, по показаниям, колонофиброскопии. По мнению D. Gelfand (1980), подобная после­ довательность важна не только в диагностических целях, но и как мера предупреждения возможных осложнений. Автор счита­ ет, что при проведении рентгенологического исследования после колонофиброскопии, особенно с применением биопсии, увеличи­ вается вероятность перфорации. В связи с этим при необходимо­ сти проводить рентгенологическое исследование после эндоскопи­ ческого рекомендуется только через несколько дней или даже недель. Такого же мнения придерживаются S. Hemley ж V. Каnick (1963), J. Riser и соавт. (1968), J. Finding и К. Lumsden (1973) и др.

Ангиография, проводимая в некоторых случаях при опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и толстой кишки, является дополнительным методом диагностики, позволяющим уточнить распространенность злокачественного процесса [Ефлеев Е. П., 1975; Переслегин И. А. и др., 1980; Фишер М. Е., 1983; Chiolka J., Dobezel J., 1971, и др.]. Компьютерная томография, применяемая в предоперационном периоде, позволяет оценить операбельность поражения, однако важнейшая роль принадлежит ей в оценке рецидивов опухоли и выявлении метастазов [Grann H. et al., 1984]. Считаем целесообразным привести описание методики рентгенологического исследованрш, которую мы используем еже­ дневно в практической работе. Подготовка больного к исследова­ нию заключается в следующем. В 12—14 ч больной принимает 40 г касторового масла или какого-либо другого слабительного. После ужина (19 ч) прием пищи прекращается. Вечером и на следующий день (в 6 ч утра) больному делают очистительную клизму с применением изотонического раствора хлорида натрия.

удерживая введенный изотонический раствор и находясь в гори­ зонтальном положении, попеременно поворачивается вокруг про­ дольной оси на 360°.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят в условиях рентгенотелевидения с использованием прямого увели­ чения изображения при просвечивании, видеомагнитной записи и рентгенографии. В процессе исследования по мере необходимости используют все компоненты исследования: тугое и полутугое за­ полнение, двойное контрастирование, изучение рельефа слизистой оболочки. В течение многих лет мы наиболее часто применяем

308

Глава XI

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В толстой кишке под действием кишечных соков и бактериаль- ной флоры продолжается превращение пищевых веществ, посту­ пающих из тонкой кишки, завершаются процессы всасывания, формируется кал, который выводится наружу. Длина толстой кишки варьирует от 1 до 2 м, а в рентгенологическом изображе­ нии в среднем составляет 1,15 м [Михайлов А. Н., 1983]. Ее диа­ метр значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и состав­ ляет в зависимости ют уровня от 2 до 12 см и более. В рентгено­ логическом плоскостном изображении равномерная бугристость контуров кишки обусловлена наличием двух рядов гаустр. Третий ряд проекционно наслаивается на тень кишки при ее искусствен­ ном контрастировании и самостоятельного отображения не полу­ чает, что необходимо учитывать при рентгенологическом исследо­ вании.

В толстой кишке наблюдается чередование поперечных и про­ дольных складок соответственно чередованию гаустр. Кроме того, наблюдается общая закономерность формирования рисунка скла­ док в зависимости от функциональных задач различных отделов кишки. Так, в правой половине кишки преобладают поперечные складки и складки смешанного направления, а в левой половине — продольные. Направление складок в процессе исследования неред­ ко меняется в результате кишечных сокращений и в зависимости от конкретных условий контрастирования кишки — степени запол­ нения, фазы опорожнения и т. д., т. е. рельеф слизистой оболоч­ ки толстой кишки является в значительной степени функциональ­ ным образованием [Фанарджян В. А., 1977; Михайлов А. Н., 1983].

Толстая кишка располагается по периферии брюшной полости, окружая петли тонкой кишки. В ней различают три отдела: сле­ пую, ободочную и прямую кишку, изображение каждой из кото­ рых имеет особенности.

С л е п а я к и ш к а представляет собой начальную часть толс­ той кишки, располагается в правой подвздошной области и по­ крыта брюшиной со всех сторон с образованием в ряде случаев брыжейки, что обусловливает ее большую смещаемость. В связи с этим уровень положения кишки очень разнообразен — от ниж­ него края печени до малого таза. Слепая кишка — самая короткая и самая широкая (за исключением ампулы прямой кишки) часть толстой кишки, ее диаметр достигает 12 см. В области нижнего полюса слепой кишки локализуется устье червеобразного отрост-

310