Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

точно полно отражает структуру заболеваемости и каналы, по ко­ торым госпитализируют больных в сети лечебных учреждений, в целом показал, что большинство больных раком ободочной и прямой кишки поступают с другими диагнозами в разные отде­ ления. При этом, как правило, выявляется вполне определенная закономерность. Большинство больных, у которых опухоль лока­ лизуется в левой половине толстой кишки, госпитализируют в хирургические отделения с клинической картиной кишечной не­ проходимости. Однако не так уж мало заболевших поступают в инфекционные, терапевтические и гастроэнтерологические отделе­ ния с диагнозом хронического и постдизентерийного колита и даже острой дизентерии. Именно такой первоначальный диагноз в значительной мере объясняется анатомо-физиологическими осо­ бенностями левой половины ободочной кишки, выполняющей функцию формообразования кала, и тем, что здесь более часто развивается эндофитный рак, приводящий к сужению и в норме более узкого отдела кишки. Часто наблюдающиеся при этой фор­ ме рака распад опухоли и вторичный неспецифический воспали­ тельный процесс в прилежащих отделах приводит к развитию клинического синдрома колита и гемоколита.

Больных, у которых опухоль локализуется в правой половине ободочной кишки, нередко госпитализируют в хирургические от­ деления с диагнозом обострения хронического аппендицита, опу­ холи брюшной полости. Кроме того, часть больных первоначаль­ но направляют в гематологические отделения по поводу анемии неясной этиологии и даже в инфекционные отделения в связи с лихорадкой невыясненного происхождения. В связи с более ши­ роким просветом правой половины ободочной кишки, наличием в ней жидкого содержимого и, наконец, преимущественно экзофитным характером опухолевого роста, нарушение кишечной про­ ходимости при опухолях этой локализации, если и возникает, то, как правило, в конечных стадиях. Ноющие боли в правой поло­ вине живота, нарастающая анемизация и лихорадка, обусловлен­ ная распадом опухоли, и характеризуют чаще встречающийся кли­ нический симптомокомплекс.

При более редких локализациях опухолевого процесса столь отчетливых закономерностей в развитии клинических проявлений выявить не удается. Между тем отмечено, что часть больных с опухолями, располагающимися вблизи левого изгиба ободочной кишки, концентрируются в гематологических отделениях с диа­ гнозом спленомегалии неясной этиологии, а больные с опухолями, локализующимися вблизи правого изгиба, — в терапевтических и хирургических отделениях с диагнозом холецистита и гепатохолецистита.

Каких-либо особенностей в клиническом течении рака, разви­ вающегося на фоне язвенного колита и полипоза, не отмечено. Скорее наоборот, рак, как правило, скрывается за тяжелой кли­ нической картиной основного заболевания. Опухоль иногда обна­ руживают лишь при квалифицированном проведении эндоскопи-

361

ческих в рентгенологических исследований, да и то только в про­ цессе динамического наблюдения за больными, а в ряде случаев — только во время операции или на вскрытии.

Для составления плана обследования и лечения, унификации методов терапии, а также для организации единого учета и оцен­ ки отдаленных результатов лечения используют деление опухо­ лей по стадиям.

Согласно методическим указаниям Ученого совета Министер­ ства здравоохранения СССР (1956), различают четыре стадии рака.

I стадия: небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, без регионарных метастазов.

II стадия; а) опухоль больших размеров, по не занимающая больше по­ луокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прора­ стает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль лю­ бого размера, по при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IV стадия: обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множест­ венными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными ме­ тастазами.

Диагностика рака толстой кишки в настоящее время основы­ вается на знании клинических синдромов при различной локали­ зации патологического процесса и использовании всего комплекса специальных методов исследования, включающих эндоскопиче­ ский (ректороманоскопия и фиброколоноскопия) и рентгенологи­ ческий методы. К сожалению, приходится констатировать, что при этом, как правило, выявляются опухоли достаточно больших раз­ меров, потому что больные с небольшими опухолями не предъяв­ ляют жалоб и, следовательно, не обращаются к врачу.

Решение задачи своевременного выявления рака толстой киш­ ки заключается в возможно более раннем выявлении и радикаль­ ном лечении предраковых состояний, а также в проведении эн­ доскопических исследований с профилактической целью среди групп лиц с повышенной степенью риска (длительно страдающих дисфункцией кишечника, хроническими колитами и колопатиямп в «среднем раковом возрасте»). Подтверждением этого предполо­ жения являются, например, результаты профилактического осмот­ ра с применением ректоскопии 438 (54,7%) из 800 условно здо­ ровых лиц в возрасте от 30 до 80 лет. При этом среди выявлен­ ной патологии в дистальном отделе толстой кишки у 44 больных были аденоматозные и ворсинчатые полипы [Загрядский Е. А., Серов В. П., 1980].

Рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки следует проводить лишь при тщательном учете клинико-анамне- стических и ректоскопических данных. Это положение важно по­ тому, что рентгенолог должен не просто исследовать всю толстую

362

кишку, а в зависимости от предполагаемой локализации опухоле­ вого поражения использовать те или иные приемы либо особен­ ности методики. Здесь уместно запомнить высказывание Кеню: «Лечение рака толстой кишки ничего не выиграет, если ее изу­ чать целиком, ее надлежит изучать сегментарно» [Л. П. Симбирцева, 1964].

Особенно важна предварительная ректоромапоскопия при на­ личии клинического синдрома опухоли левой половины толстой кишки: она позволяет исключить или подтвердить диагноз коли­ та, с которым этих больных нередко госпитализируют, судить о наличии или отсутствии полипоза и рака на протяжении иссле­ дуемых 30 см и, следовательно, нацеливает рентгенолога на впол­ не определенные поиски. Ректороманоскопию следует проводить и при подозрении на рак толстой кишки любой локализации в связи с тем, что рак часто сочетается с одиночными полипами и ворсинчатыми опухолями прямой кишки, а также с тем, что не­ редко наблюдается одновременно поражение злокачественной опу­ холью прямой кишки и других отделов ободочной кишки.

Как показывает многолетний опыт, основным и решающим моментом исследования является введение контрастного вещества с помощью клизмы. Специальные методы исследования (ультра­ звуковая диагностика, компьютерная томография) применяют в основном для уточнения распространенности патологического процесса. Однако в части наблюдений и при обычном рентгено­ логическом исследовании на основании фиксации подвижного в норме отдела кишки, изменения ширины пресакрального прост­ ранства при тугом заполнении и после опорожнения прямой киш­ ки и др. можно судить о протяженности инфильтрации. Некото­ рые авторы используют абдоминальную ангиографию и для диф­ ференциальной диагностики заболеваний ободочной и прямой кишки.

Различные макроскопическая форма, размеры и локализация раковой опухоли могут обусловить разнообразную рентгенологи­ ческую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоян­ ными и обязательными, другие же встречаются не всегда. К пер­ вым, как известно, относятся дефект наполнения (краевой, цент­ ральный, циркулярный), атипичный рельеф слизистой оболочки, ригидность стенок, дополнительная тень на фоне просвета разду­ той газом толстой кишки, симптом ампутации кишки. Группу непостоянных симптомов составляют сужение просвета кишки, супраили инфрастенотическое расширение, отсутствие гаустрации, задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном заполнении кишки и др. Н. У. Шнигер (1973) выделяет в обеих группах симптомов 32 рентгеноло­ гических признака. Все эти в большинстве своем хорошо извест­ ные и подробно описанные симптомы составляют общую рентге­ нологическую семиотику рака толстой кишки. В настоящее время особое значение приобретает частная рентгенологическая семио­ тика отдельных форм и локализаций рака.

363

В правой половине ободочной кишки чаще развиваются экзофитные опухоли. Соответственно этому дефект наполнения мо­ жет быть краевым или центральным, а в далеко зашедших ста­ диях — циркулярным, характеризуется он неровными, неправиль­ но зазубренными, иногда нечеткими контурами. При этом форма дефекта бывает весьма разнообразной и во многом зависит от макроскопического вида опухоли. Для экзофитпых опухолей типа цветной капусты более характерен ограниченный дефект напол­ нения с причудливыми неровными очертаниями, глубоко вдаю­ щийся в просвет кишки и резко отграниченный по краям от со­ седней непораженной стенки.

Нередко больных направляют на рентгенологическое исследо­ вание уже в тот период, когда опухоль охватывает большую часть или всю окружность кишечной трубки. При этом выявляется циркулярный дефект наполнения за счет концентрического суже­ ния просвета кишки. Однако и в этой фазе роста опухоли при многопроекционном исследовании удается установить эксцентри­ ческое или асимметричное расположение дефекта. При этом выявляют более или менее узкий, иногда более ровный, но чаще весьма извилистый и изломанный канал — раковую стриктуру. Просвет его в различных отделах неодинаковый за счет бугристой поверхности опухоли. Распад опухоли приводит к возникновению местных ампулярных расширений канала. Длина ракового кана­

10 см. Однако следует помнить, что даже при относительно небольшом сужении почти постоянно задерживаются каловые массы, в результате чего увеличиваются размеры дефекта напол­ нения. Присутствие кишечного содержимого обусловливает нечет­ кость верхней границы дефекта.

При экзофитном раке края дефекта наполнения на границе с непораженными отделами кишки резко обрываются и образуют ступеньку — так называемый симптом подрытости контуров, на­ личие которого исключает необходимость проведения дифферен­ циальной диагностики с нераковыми заболеваниями. Более четкое представление о макроскопической форме опухоли, ее поверхно­ сти, расположении удается получить при применении методики двойного контрастирования. На фоне введенного в просвет киш­ ки воздуха нередко видны ножка или широкое основание, а так­ же отдельные узлы, из которых состоит опухоль. При полиповидном и бляшковидном раке контуры дефекта наполнения обычно ровные или слегка волнистые и четкие. При полном выполнении просвета слепой кишки опухолью определяется симптом ампута­ ции кишки, при этом рентгенологическую картину не всегда лег­ ко дифференцировать от нормального купола слепой кишки. В этих случаях важное значение имеет заполнение контрастным веществом терминального отдела подвздошной кишки. Для рака слепой кишки нехарактерен переход его через илеоцекальный кла­ пан на подвздошную кишку, хотя иногда это встречается.

364

Изменения рельефа внутренней поверхности в зоне ракового поражения во многом определяются макроскопической формой опухоли и ее поверхностью, хотя нередко картина в значительной степени искажается из-за наличия кишечного содержимого. Склад­ ки слизистой оболочки на участке поражения полностью или час­ тично исчезают, возникают беспорядочные дефекты на рельефе, между которыми видны помарки бариевой взвеси в виде пятен, линейных полос, являющиеся отображением задержки контраст­ ного вещества между узлами опухоли. Наличие более интенсив­ ных и обширных пятен — депо бариевой взвеси, свидетельствует о наличии изъязвлений. Нередко отмечается обрыв складок у од­ ного из краев опухоли. Высказываемое в ряде работ предположе­ ние, что из-за сопутствующего опухолевому процессу колита со­ здается представление об увеличении размеров опухолевой ин­ фильтрации, вряд ли достаточно обосновано. Как показал Р. С. Ру­ бинов (1962), даже достаточно выраженный колит, как правило, не находит своего отражения в рентгенологической картине рель­ ефа слизистой оболочки кишки, что обусловлено весьма ограни­ ченными возможностями рентгенодиагностики хронических ко­ литов.

В ряде случаев отчетливо выявить дефект наполнения при раке не удается, изучение рельефа внутренней поверхности киш­ ки также не дает достаточно убедительных данных. При этом решающее значение имеет изучение эластичности кишечных сте­ нок на участке, подозрительном на раковую опухоль. Безусловно, лучше всего ригидные участки, их протяженность и вовлечение стенок по окружности кишки выявляются в условиях двойного контрастирования.

Значительно менее ценным симптомом является пальпируемое опухолевидное образование. Хотя этот симптом удается выявить в значительном числе случаев рака, но он свидетельствует о да­ леко зашедшей стадии опухолевого поражения и вместе с тем имеет диагностическое значение лишь при наличии других убе­ дительных признаков рака, так как пальпироваться могут и вос­ палительные инфильтраты, а также спастически сокращенная кишка, переполненная плотным содержимым. Другие косвенные симптомы, такие как супрастепотическое расширение кишки, за­ держка контрастной массы выше сужения и др., при раках пра­ вой половины ободочной кишки бывают редко выражены.

Следует обратить внимание на крайне редко встречающийся, но по существу патогномоничный для рака толстой кишки симп­ том — обызвествление толщи самой опухоли при слизистом кол­ лоидном раке, имеющее крапчатую структуру. Отложение извести в опухоли, по данным литературы, чаще встречается у молодых людей, рак при этом имеет агрессивное течение, рано метастазирует по брюшине и в печень, однако метастатические узлы, как правило, не обызвествляются.

При дифференциальной диагностике рака слепой кишки с Другими заболеваниями этой области следует в первую очередь

365

помнить обо всех состояниях и заболеваниях червеобразного от­ ростка. Необходимо прежде всего упомянуть о деформациях сле­ пой кишки, возникающих после оперативного вмешательства. В некоторых случаях культя червеобразного отростка после аппендэктомии может иметь довольно большие размеры, что при­ водит к образованию дефекта наполнения у медиальной стенки купола слепой кишки. В отличие от рака дефект обычно имеет четкие и ровные очертания, складки слизистой оболочки как бы окаймляют его, реже распластываются на нем. Типичная локали­ зация дефекта и аппендэктомия в анамнезе позволяют оконча­ тельно решить вопрос. При хроническом аппендиците и сопутст­ вующих ему выраженных тифлите и перитифлите также в ряде случаев могут выявляться изменения, имитирующие рак. По дан­ ным И. Л. Тагера и С. М. Орловой (1971), при хроническом ап­ пендиците возникает отек слизистой оболочки слепой кишки в основном в зоне устья червеобразного отростка, что может при­ вести к образованию краевого дефекта наполнения, занимающего большую часть медиальной стенки кишки. Реже определяются более ограниченные изменения слизистой оболочки в виде неболь­ шого округлого краевого или центрального дефекта наполне­ ния.

Изменения в слепой кишке могут быть обусловлены периаппендикулярным инфильтратом, который чаще примыкает к зад­ ней или заднемедиалыюй стенке кишки. При этом дефект напол­ нения в отличие от такового при раке имеет ровные и четкие контуры, рельеф слизистой оболочки чаще не изменен, реже пе­ рестроен по воспалительному типу. Нередко отмечается смеще­ ние илеоцекального отдела (рис. 141). К этому следует добавить, что высокая температура тела, резкие боли в правой подвздошной области, большие размеры и нечеткая очерченность пальпируемо­ го образования, быстрое обратное развитие инфильтрата после проведенного короткого курса противовоспалительной терапии нехарактерны для рака.

Из неспецифических воспалительных заболеваний слепой киш­ ки следует иметь в виду гранулематозный колит, или болезнь Крона. Однако одновременное, а нередко и преимущественное поражение подвздошной кишки при этом заболевании, а также значительная протяженность процесса в сочетании с рентгеноло­ гическими симптомами, характерными для колита, позволяют в большинстве случаев уверенно дифференцировать болезнь Крона от опухолевых поражений.

Между тем следует указать на общеизвестные трудности, воз­ никающие при дифференциальной диагностике гранулематозного и язвенного илеоколитов и колитов, а также илеоцекального ту­ беркулеза, рентгенологические симптомы которых сходны. По-ви­

366

Рис. 141. Прицельная рентгенограмма илеоцекального отдела. Аппен­ дикулярный инфиль­ трат. Kpaeвой дефект на­ полнения купола слепой кишки с широкими складками.

нулематозный колит илеоцекального отдела встречается чаще, чем туберкулезное поражение.

Видимое сходство рентгенологической картины при актипомикозе с опухолевым поражением может быть очень большим. Нередко дефект наполнения при актиномикозе имеет неровные и нечеткие контуры с перестроенным рельефом слизистой оболочки и неотличим от ракового поражения. Однако для актиномикоза характерны множественные инфильтраты деревяпистой плотности в брюшной полости с последующим развитием свищей, гнойным отделяемым и наличием в нем друз.

В некоторых случаях изменения в слепой кишке могут быть вариантом нормального развития или обусловлены патологиче­ скими изменениями илеоцекального клапана. В частности, при выраженности губ илеоцекального клапана может образоваться четко очерченный дефект, в центре которого могут быть видны складки слизистой оболочки подвздошной кишки или скопление бариевой взвеси. При баугипите размеры дефекта значительно больше (рис. 142), к тому же отмечается болезненность в илеоцекальной области. Рак слепой кишки непосредственно в области илеоцекального клапана встречается крайне редко и еще реже дефект при нем имеет столь четкие контуры.

Поражение толстой кишки при злокачественных лимфомах встречается очень редко. Характерными признаками его являются более молодой возраст больных, большая протяженность пораже-

367

Рис. 142. Прицельная рентгенограмма илеоцекальной области. Неопухолевое увели­ чение илеоцекального клапана.

ния, отсутствие стенозирования, нередко пораженный отдел киш­ ки оказывается расширенным, определяются множественные де­ фекты овальной формы, длительное время сохраняется гаустрация и эластичность стенок.

Рак поперечной ободочной кишки встречается нечасто. В этом отделе толстой кишки может развиваться как экзофитный, так и инфильтративный рак. Диагностика их облегчается тем, что этот отдел кишки относительно доступен для рентгенологического ис­ следования. При этом обычно выявляется рентгенологическая кар­ тина, характерная для экзофитной или инфильтративной форм рака. Однако следует иметь в виду, что аналогичная рентгеноло­ гическая картина может наблюдаться не только при первичном раковом поражении поперечной ободочной кишки, но и при вто­ ричном раковом процессе при переходе его со стенки желудка на кишку. К тому же может наблюдаться и обратный переход. В свя­ зи с этим при наличии изменений в поперечной ободочной кишке необходимо во всех случаях проводить рентгенологическое исследование желудка и толстой кишки. Труднее выявить рак правого и левого изгиба. При больших размерах опухоли пальпируемое образование нередко принимают за увеличенную печень или се­ лезенку. Уместно отметить, что при спленомегалии исследование

368

Рис. 143. Прицельная рентгенограмма ле­ вой половины обо­ дочной кишки. Инфильтративный рак сигмовидной кишки. Выраженное цирку­ лярное сужение про­ света с ровными кон­ турами. Инфрастенотическое расширение.

толстой кишки позволяет выявить типичное смещение левого из­ гиба толстой кишки книзу или вправо.

В левой половине толстой кишки развиваются преимуществен­ но эндофитные опухоли, сравнительно рано циркулярно инфиль­ трирующие стенку кишки на большем или меньшем протяжении. Соответственно этому чаще выявляется циркулярное сужение с довольно ровными и четкими контурами. Нередко контуры суже­ ния бывают мелко и неправильно зазубренными и нечеткими. Протяженность сужения обычно составляет 3—4 см (рис. 143).

Складки слизистой оболочки могут сохранять продольное на­ правление, но они ригидны и теряют способность изменяться в процессе рентгенологического исследования. Нередко в области раковой стриктуры складки слизистой оболочки полностью отсут­ ствуют. При резко выраженном циркулярном сужении иногда невозможно определить рельеф слизистой оболочки, так как этот участок недоступен исследованию. При раке левой половины обо­ дочной кишки, как правило, определяется отчетливо ригидность ее стенок и в большинстве случаев выражены непостоянные симптомы: наличие сужения, задержка бариевой взвеси в области сужения, супрастенотическое расширение и др. Следует, однако, отметить, что такой ценный дифференциально-диагностический

369

Рис. 144. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Экзофитный рак. Де­ фект рельефа с ров­ ными контурами.

симптом, как подрытость контуров, выражен редко. В связи с инфильтративным ростом опухоли отграничение сужения может отсутствовать. Суженный участок переходит в нормальный или расширенный в виде воронки, переход более выражен у верхней границы опухоли, где к органическим изменениям нередко при­ соединяется спазм. Сравнительно редко в левой половине кишки могут развиваться экзофитные опухоли (рис. 144).

Однако описанная выше рентгенологическая картина может быть обусловлена и вторичными изменениями, развивающимися вследствие перехода патологического процесса из органов малого таза на ободочную кишку. Наиболее часто это наблюдается при хроническом аднексите и параметрите; ободочная кишка может быть также вовлечена в опухолевый процесс при раке яичников и матки. Изменения в ободочной кишке могут быть следствием развития спаечного процесса после оперативного вмешательства на матке и придатках, а также так называемого лучевого колита под влиянием лучевой терапии [Володина Г. И. и др., 1972].

Необходимо отметить, что этим вопросам посвящено достаточ­ ное количество работ, в которых подробно изложены вопросы

370