Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

Рис. 145. Прицельные рентгенограммы сигмовидной кишки, а — сужение просвета кишки с ровными контурами; б — слизистая оболочка не из­ менена (воспалительный инфильтрат в малом тазе).

клиники, использования специальных методов исследования, рент­ генологическая семиотика. Не останавливаясь подробно на всех этих данных, укажем лишь, что при вторичном поражении обо­ дочной кишки сужение чаще асимметричное, отмечаются некото­ рая изменчивость рентгенологической картины, сохранность скла­ док в суженном участке (рис. 145) и смещение пораженного от­ дела ободочной кишки. Между тем все эти признаки не всегда оказываются убедительными и достаточными для проведения диф­ ференциальной диагностики, а подчас вообще отсутствуют. В та­ ких случаях рентгенологическая картина первичного ракового по­ ражения ободочной кишки неотличима от подобной при вторич­ ном поражении. В некоторых случаях в дифференциальной диагностике помогает целенаправленное гинекологическое иссле­ дование.

Значительно реже сужение ректосигмоидпого перехода бывает обусловлено эндометриозом. В дифференциальной диагностике по­ могает характерная клиническая картина (хронический запор, выделение крови из прямой кишки, особенно в менструальный период) и почти постоянное сохранение рельефа слизистой обо­ лочки в суженном отделе при рентгенологическом исследова­ нии.

Подобную рентгенологическую картину циркулярного сужения Просвета сигмовидной кишки можно наблюдать при сегментарных

371

колитах различного происхождения: гранулематозном (болезнь Крона), ишемическом и др. При этом нередко обнаруживают рентгенологические симптомы, специфичные для того или иного колита: ячеистый рисунок внутренней поверхности кишки, мел­ кая зубчатость контура, полное или частичное сохранение элас­ тичности стенок и др. При отсутствии этих симптомов иногда возникают непреодолимые трудности, которые могут быть пре­ одолены только при гистологическом исследовании.

Известные осложнения возникают в начальных стадиях пора­ жения ободочной кишки при актиномикозе, когда еще нет ин­ фильтратов и свищей. Однако в отличие от рака протяженность патологического процесса при актиномикозе больше, к тому же уже в ранней стадии развиваются свищи.

Реже рентгенологическая картина ограниченного сужения толстой кишки может быть обусловлена туберкулезным процес­ сом. В течение продолжительного времени считали, что при ту­ беркулезе в 85—90% случаев поражается илеоцекальный угол [Brombart M., 1961]. В последнее время в литературе появились сообщения о возможном развитии сегментарного поражения с преимущественной локализацией в дистальных отделах ободочной кишки. Для туберкулезного поражения характерен более молодой возраст больных, наличие туберкулеза легких. Несмотря на это в ряде случаев может оказаться невозможным дифференцировать рак от сегментарного поражения ободочной кишки при туберку­ лезе.

Следует иметь в виду и возможность развития сужения левой половины ободочной кишки за счет Рубцовых изменений, возни­ кающих вследствие дивертикулита. При этом контуры стриктуры более ровные, рельеф слизистой оболочки перестроен по воспали­ тельному типу. Диагностика облегчается, если в области стрикту­ ры удается выявить дивертикулы. Однако необходимо помнить, что возможно также сочетание рака и дивертикулов. Все изло­ женное выше показывает, какие иногда непреодолимые трудности возникают при дифференциальной диагностике инфильтративного рака и сужений неопухолевой природы. Вследствие этого в связи с редкостью последних при обнаружении сужения и воз­ никновения затруднений при его интерпретации на первое место в дифференциальном ряду необходимо ставить рак. Это, несом­ ненно, поможет выработать правильную лечебную тактику.

Диагностика р а к а п р я м о й к и ш к и в основном базирует­ ся на результатах пальцевого исследования и ректороманоскопии [Богуславский А. С, 1972, и др.]. Тем не менее следует прово­ дить рентгенологическое исследование во всех случаях, для того чтобы определить протяженность патологического процесса и де­ тально изучить все отделы толстой кишки. Необходимо особо подчеркнуть значение рентгенологического исследования в косых и боковых проекциях, тщательного изучения рельефа слизистой оболочки, а также применения двойного контрастирования для диагностики рака этой локализации.

372

Рис. 146. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. По медиальному конту­ ру определяются втяжение стенки и до­ полнительная тень с изъязвлением в цен­ тре — малый рак, по латеральному конту­ ру — полип на узкой ножке.

Основной задачей современной онкологии является ранняя диагностика рака. Однако следует помнить, что выявление опу­ холей небольших размеров (малые раки) еще не тождественно ранней диагностике рака. Известно, что небольшая опухоль может прорастать глубокие слои стенки кишки, метастазировать в ре­ гионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Это каса­ ется в основном бляшковидной и эндофитных опухолей, локали­ зующихся преимущественно в дистальных отделах ободочной и прямой кишки. Известно также, что недифференцированные ма­ лые раки могут протекать более агрессивно, чем более диффе­ ренцированные раки больших размеров. Тем не менее в большин­ стве случаев сохраняется закономерность: чем меньше размеры опухоли, тем чаще оказывается возможной радикальная опера­ ция, тем в большем проценте случаев отмечается 5-летняя вы­ живаемость после оперативного удаления опухоли.

Не существует единого взгляда на первоначальную форму роста раковой опухоли. Одни исследователи утверждают, что опухоль небольших размеров всегда имеет вид полипа. J. Spratt и L. Ackerman (1962), Н. У. Шнигер (1970) считают, что она может иметь вид полипа на широком основании или на ножке, эрозии и язвы, плоского инфильтрата и располагаться в слизи­ стой оболочке и подслизистом слое, а иногда, имея небольшие размеры, распространяться на другие слои стенки кишки и ме­ тастазировать в регионарные лимфатические узлы [Смирнов Н. М., 1979].

Поскольку клиника малых раков малохарактерна, основное значение в диагностике приобретают специальные виды исследо-

373

Рис. 147. Прицельная рентгенограмма пря­ мой кишки. Обрыв и некоторое нарушение хода утолщенных на небольшом протяже­ нии складок слизи­ стой оболочки. Гисто­ логическое исследова­ ние—рак.

вания. R. McDivitt (1974) считает, что в раннем выявлении рака толстой кишки большое значение имеет морфология. W. Wolff и II. Shinya (1974) произвели 4000 колоноскопий, при которых удалили 600 полипов. По их мнению, колоноскопия является ме­ тодом ранней диагностики рака и предрака. Для выявления ран­ них форм используют также новые биохимические методы ис­ следования, а также исследование промывных вод [Иноятов И. М. и др., 1974, и др.].

Среди специальных методов исследования немаловажную роль играет рентгенологическое исследование. По мнению Н. У. Шнигера (1970, 1976), наиболее эффективны полутугое заполнение кишки бариевой взвесью и рентгенограммы, получаемые при ис­ пользовании излучения повышенной жесткости, особенно комби­ нация этих методик, двойное контрастирование и изучение релье­ фа слизистой оболочки. К этому следует добавить, что разрешаю­ щая способность рентгенологического метода исследования в значительной степени повышается при использовании рентгено- телевидения.

При малых размерах раковой опухоли в одних случаях может отмечаться только неровность, шероховатость контура, в других — подлинный дефект (краевой или центральный) размером 2—3 см или небольшая дополнительная тень при двойном контрастирова­ нии (рис. 146). Контуры дефекта бывают настолько ровными и четкими, что его трудно отличить от дефекта при полипе. При

374

Г л а в а X I I I

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ И КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ

Частота злокачественных новообразований лимфатической и кро­ ветворной ткани в нашей стране за 10 лет (1970—1980) увели­ чилась на 21,9%, они занимают 6-е место в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями. В целом тенденция к увеличению частоты системных новообразований ха­ рактерна и для городских, и для сельских жителей с более вы­ сокими уровнями для городского населения. Произошло увеличе­ ние всех возрастных показателей заболеваемости злокачественны­ ми новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани муж­ чин и женщин.

Под общим названием «злокачественные лимфомы» («гематосаркомы») объединен широкий круг системных заболеваний оди­ накового генеза, протекающих по типу злокачественных опухолей [Франк Г. А, 1974; Lever W., 1958; Mu S. et al., 1975; Rappoport H. et al., 1976; Mathe G. et al., 1978, и др.]. Среди лимфом, составляющих 5% всех злокачественных опухолей, на долю лим­ фогранулематоза приходится 58% [Чаклин А. В. и др., 1976; Berard С. et al., 1984]. В последние два десятилетия злокачест­ венные новообразования лимфатической и кроветворной ткани обозначают собирательным термином «гемобластозы». Гемобластозы (лейкозы и лимфомы) имеют особое социальное значение, по­ скольку они в отличие от злокачественных новообразований дру­ гих локализаций часто встречаются у детей, а также лиц юноше­ ского и среднего возраста [Гаврилов О. К. и др., 1982].

В общей структуре смертности населения СССР от злокачест­ венных новообразований гемобластозы в 1980 г. заняли 4-е место после рака молочной железы. На гемобластозы приходится около 1 % общей смертности населения СССР. В возрастной группе 0—34 года основной причиной смерти онкологических больных были гемобластозы [Лебедев В. Н., 1984]. В США удельный вес гемобластозов в структуре смертности от злокачественных ново­ образований более высок и составил к началу 80-х годов 9% [Holleb А., 1982].

Гемобластозы характеризуются динамичностью течения, раз­ нообразием клинических форм и гистологических вариантов. Бы­ ли разработаны различные классификации гемобластозов [Rappoport H. et al, 1973; Lukes R., Collins R., 1974; Lebbert K., 1974;

376

Mathe G., 1978]. В 1983 г. опубликована Международная гисто­ логическая и цитологическая классификация опухолевых болез­ ней кроветворной и лимфатической ткани (Международная гис­ тологическая классификация опухолей № 14, ВОЗ), имеются так­ же Британская и Кильская классификации.

Одним из частных вопросов учения о гемобластозах является диагностика поражений органов пищеварительного тракта при некоторых из них. Известно, что вовлечение в процесс органов желудочно-кишечного тракта значительно отягощает течение за­ болевания, а развивающиеся при этом осложнения нередко явля­ ются непосредственной причиной смерти больных.

Практический опыт и данные литературы [Новикова Э. 3., 1982] свидетельствуют о том, что органы пищеварительного трак­ та чаще поражаются при лимфоидных лейкозах (острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз) и злокачественных лимфомах. В настоящее время общепризнанным является разви­ тие так называемых первичных изолированных форм поражения органов пищеварительного тракта, которые нередко рассматрива­ ют как первое, раннее, в данный момент локальное проявление системного заболевания [Ерусалимский Л. М., Слоним И. Я.,

Существование начальной локальной стадии болезни под­ тверждается многочисленными клиническими наблюдениями, стойкими длительными ремиссиями и даже выздоровлением не­ которых больных после хирургического удаления опухоли или ин­ тенсивного лучевого лечения. Желудочно-кишечный тракт явля­ ется наиболее частой экстранодальной областью поражения [Herrmann R. et al., 1980; Gospodarowicz M. et al, 1983]. В на­ блюдениях Л. П. Тихоновой (1972) первичное локальное прояв­ ление заболевания в желудочно-кишечном тракте наблюдалось у 17 из 95 больных. Р. Д. Штерн (1973), произведя 1159 вскрытий, первичное поражение желудка или кишечника при ретикулосаркоме выявил в 2 3 + 5 % случаев. По материалам И. А. Переслегина, у 46 из 49 больных изменения в желудочно-кишечном трак­ те при лимфогранулематозе предшествовали поражению других органов и систем. По данным иностранных авторов частота пер­ вичного поражения органов желудочно-кишечного тракта состав­ ляет 1—4% (G. Hartwick G. и соавт.), 10—20% (L. Brady), до­ стигая 62% [Vessal W. et al., 1980]. A. Saksena и соавт. (1981) считают, что первичные лимфомы желудочно-кишечного тракта чаще встречаются у населения стран Средиземноморья и Среднего Востока («средиземноморская лимфома») и составляют 11,22% лимфом других локализаций. Однако, отмечая первичность и изо­ лированность поражения, следует иметь в виду относительность этого понятия, так как у значительной части больных одновре-

377

менно с органной локализацией отмечается поражение регио­ нарных (забрюшинных и мезентериальных) лимфатических узлов.

Значительно чаще поражается желудочно-кишечный тракт при генерализованных формах [Караванов Г. Г., 1960; Савиных Л. М., 1961; Тихонова Л. П., 1972; Коваль Г. Ю. et al., 1978; Rundles R., 1974; Zornoza .Т., Dodd G., 1980, и др.]. По данным Bolhier (1972) (цит. по Новиковой Э. 3., 1982), частота поражения органов пи­ щеварительного тракта у больных лимфогранулематозом (при их обязательном рентгенологическом исследовании достигает 60%. При лимфолейкозе (также при обязательном исследовании) эти изменения наблюдаются у 20% больных (Коваль Г. Ю. и соавт.). По данным И. А. Переслегина и соавт. (1975), из 62 детей с лимфогранулематозом рентгенологические изменения в тонкой

в органах пищеварительного тракта [Переслегин И. А. и др., 1976].

Накопленный в настоящее время коллективный опыт показы­ вает, что при поражении органов пищеварительного тракта про­ цесс чаще локализуется в желудке и тонкой кишке. Лимфома желудка составляет 1 — 2% всех опухолей данной локализации и 48—50% всех лимфом, поражающих желудочно-кишечный тракт [Jocu J. et al., 1983; Brady L., 1980]. По данным Р. Lecomte и соавт. (1980), поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 7з больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Частота поражения тонкой кишки составляет от 9—12% (G. Hartwick и соавт.) до 37% (L. Brady). Часто поражаются двенадцатиперстная кишка и верхний отдел тощей кишки, зна­ чительно реже — илеоцекальный отдел (W. Vessal и соавт. и др.),

Учитывая, что все гемобластозы, поражая органы пищевари­ тельного тракта, вызывают в общем сходные патоморфологические изменения и имеют сходные рентгенологические симптомы, в дальнейшем мы будем описывать рентгенодиагностику этих по­ ражений для всех видов гемобластозов без выделения отдельных форм.

При гемобластозах, как известно, возможно поражение абдо­ минальных лимфатических узлов и органов брюшной полости. При поражении органов пищеварительного тракта патологический процесс развивается из ретикулярных элементов и лимфоидных скоплений, имеющихся в собственном слое слизистой оболочки желудка и кишечника. Наиболее выражены лимфоидные скопле­ ния в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, в дистальном отделе подвздошной кишки и в подслизистом слое червеобразного отростка. В процессе дальнейшего развития опу­ холевые массы диффузно инфильтрируют по протяжению стенку органа. Вследствие их подслизистого расположения слизистая

378

оболочка длительное время остается неизмененной. По мере прогрессирования процесса опухолевая инфильтрация распространя­ ется и на более глубокие слои вплоть до серозной оболочки, что приводит к значительному утолщению стенки пораженного органа, а следовательно, и уменьшению его просвета. Вследствие нару­ шения кровоснабжения на слизистой оболочке пораженных орга­ нов развиваются изъязвления. Почти всегда при этом поражаются также регионарные лимфатические узлы. Однако чаще органы пищеварительного тракта поражаются вторично вследствие пере­ хода бластоматозного процесса из регионарных лимфатических узлов на стенку органа или лимфогематогенным путем. Харак­ терной особенностью поражения при гемобластозах является мно­ жественность поражения органов пищеварительного тракта у од­ ного и того же больного.

В связи с многообразием макроскопических проявлений забо­ левания пищеварительного тракта выделяют различные формы поражения: эндофитно-язвенную и экзофитную [Манкин 3. В., 1938; Богословский А. Л., 1957]; инфильтративную и опухолевид­ ную [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968]. Л. П. Тихонова (1972) различает инфильтративную, узловатую и смешанную формы. Из них выделяют инфильтративно-ограниченную и инфильтративнораспространенную формы, сопровождающиеся ригидностью стенок с деформацией желудка и без нее, и узловатую форму, ограничен­ ную и распространенную с изъязвлением и без него. Е. И. Вознюк и А. П. Кичерман (1972) различают эндогастральную, экзогастралыгую, инфильтративную и смешанную формы. По-види­ мому, в практической работе наиболее целесообразно пользовать­ ся выделением инфильтративной, узловатой, или опухолевидной. и смешанной форм.

Накопленный в настоящее время опыт клинико-анатомических сопоставлений при злокачественных лимфомах показывает, что поражение пищевода развивается редко и в основном при генера­ лизации процесса. В большинстве случаев отмечается сдавление его увеличенными лимфатическими узлами или сдавление и пе­ реход патологического процесса из пораженных узлов на стенку пищевода. Первичное, изолированное на данном этапе поражение пищевода без вовлечения в патологический процесс лимфатиче­ ских узлов развивается, по-видимому, очень редко. Первыми, но не ранними клиническими проявлениями, являются дисфагия, боли за грудиной, у некоторых больных кашель и поперхивание, позже развиваются слабость и похудание. При генерализации про­ цесса эти признаки присоединяются к общим симптомам гемобластозов.

Практический опыт и данные литературы [Дикштейн Е. А., 1936; Каган Е. М., 1968; Viala M. et al., 1961] свидетельствуют о том, что для поражения пищевода при этом характерны значи­ тельная протяженность патологического процесса, сохранение пе­ ристальтики, отсутствие выраженного сужения и супрастенотического расширения, расширение просвета пищевода на уровне по-

379

Рис. 148. Обзорная рентгенограм­ ма пищевода. Ретикулосаркома. Дефект наполнения большой про­ тяженности с депо бариевой взвеси.

ражения, большие и глубокие изъязвления, изменчивость рентгенологической картины в процессе исследования, раз­ витие перфораций и свищей (рис. 148). По данным Л. П. Тихоновой описанная рентге­ нологическая картина соот­ ветствует поражениям брон­ хиального и ретроперикардиального сегментов пищевода. При локализации патологиче­ ского процесса в трахеальном сегменте автор отмечал мень­ шую его протяженность, от­ сутствие расширения пора­ женного отдела и супрастенотического расширения, од­ нако при этом определялись выраженный параэзофагеальный компонент и вовлечение в нроцесс трахеи. При давле­ нии увеличенных медиастинальных узлов на пищевод

без перехода патологического процесса на стенку наблюдаются его смещение и сужение просвета на ограниченном участке при сохраненной эластичности стенок и складок слизистой оболочки.

Наряду с приведенными патогномоничными симптомами пора­ жения пищевода при гемобластозах наблюдаются рентгенологиче­ ские картины, ничем не отличающиеся от таковых при раке пи­ щевода. В подобных случаях при первоначальном проявле­ нии патологического процесса в пищеводе окончательный диаг­ ноз устанавливают только после гистологического исследова­ ния.

Как уже отмечалось, из органов пищеварительного тракта при гемобластозах чаще поражается желудок, причем изменения в нем могут быть первым проявлением заболевания или развивать­ ся в разные сроки от его начала. По данным Е. М. Кагана (1970), изолированное поражение желудка наблюдается чаще, чем других органов. Клиническая картина поражений желудка разнообразна и зависит от характера и локализации процесса. В сравнительно ранних стадиях болезни клинические симптомы могут отсутство-

380