Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

деляется формой дискинезии (запор, понос, синдром раздражен­ ной толстой кишки).

В основе дискинезии лежит нарушение моторики толстой киш­ ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной мото­ рике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер­ но или неравномерно заполнена. При гипомоторных дискинезиях, сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про­ движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас­ пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за­ держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой половине — запора восходящего типа, в прямой кишке — соответ­ ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от­ мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо­ гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в отдельных сегментах не прослеживаются.

При гипермоторной дискинезии, проявляющейся поносом, от • мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой кишке, она может быть заполнена уже через 5—6 ч, а через 8—9 ч наступает почти полное ее опорояжнение. Ускоренное опорожне­ ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен­ тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии бывают вторичны­ ми, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо­ лочки толстой кишки. Принято считать, что при дискинезиях складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на­ блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и то непостоянно. Изучение рельефа слизистой оболочки влечет за собой необходимость проведения ирригоскопии, при которой к то­ му же лучше выявляются и сегментарные спастические сужения кишки с зубчатым контуром, неравномерная, местами отсутствую­ щая гаустрация, поперечная исчерченность. В процессе исследо­ вания эти участки расправляются (рис. 128).

Укоренившийся термин «дискинезии» в настоящее время сле­ дует рассматривать не только в аспекте расстройств моторной функции толстой кишки, но и тонических и секреторных наруше­

кишечного тракта, основным из которых является сочетание бо­ лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною­ щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени. Приступы могут сменяться периодами относительного благополу­ чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхождение газов. Запор чередуется с поносом [Лычковский Р. М., 1981,

321

Рис. 128. Прицельные рентгенограммы поперечной ободочной кишки. Спазм кишки при обострении панкреатита.

а — сужение просвета с нарушенной гаустрацией; б — после введения метацина просвет полностью расправился.

1982]. Впервые термин «синдром раздраженной толстой кишки» употребили G. Peters и J. Bargen (1944).

Характерными рентгенологическими симптомами являются быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче­ ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон­ тура (неравномерная зубчатость, симптомы пилы, частокола, от­ дельные спикулы); неравномерная, местами отсутствующая гаустрация; поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом заполнении — симптом тонкой кишки на фоне толстой; патологи­ ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между

322

собой расширений, частично или полностью заполненных бариевой взвесью. Правильная диагностика синдрома способствует выбору адекватного лечения.

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронические заболевания кишечника, в частности толстой кишки занимают большое место среди болезней системы органов пище­ варения. Относительно большую группу составляют лица, у ко­ торых хроническое заболевание толстой кишки является самостоя­ тельным. В то же время нередки и вторичные поражения кишеч­ ника при патологических процессах в других органах брюшной полости.

Термин «хронический колит» объединяет группу заболеваний толстой кишки, сходных по этиологии, патогенезу и клинической картине, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические изменения, вызванные различными причинами. При хроническом колите преобладают проявления кишечных расстройств, при этом в отличие от хронического энтерита общее состояние страдает мало. Основным и постоянным симптомом являются боли различ­ ного характера, большей частью периодические, ноющие, локали­ зующиеся по ходу толстой кишки или в нижней части живота, усиливающиеся после приема пищи, перед дефекацией и умень­ шающиеся после нее и отхождения газов. Часто отмечается ме­ теоризм, распространяющийся на нижние и боковые отделы жи­ вота, постоянно наблюдаются разнообразные дисиептические яв­ ления. Нарушения стула — самый характерный признак хрониче­ ского колита, у одного и того же больного в разные периоды могут отмечаться понос и запор или их сочетание. Характерен синдром недостаточного опорожнения кишечника. Гастроилеальный рефлекс повышен. Общепризнанным копрологическим при­ знаком хронического колита является наличие в кале воспали­ тельных элементов — слизи, лейкоцитов, реже эритроцитов.

Дифференциальная диагностика хронического колита и хрони­ ческого энтерита сложна вследствие того, что очень редко пато­ логический процесс локализуется изолированно в тонкой или толстой кишке. При хроническом колите очень часто наблюдают­ ся признаки поражения тонкой кишки, наиболее ярко проявляю­ щиеся дисбактериозом, расстройствами моторики, тонуса и ее сек­ реторной функции. В то же время при длительном течении эн­ терита выявляются изменения в толстой кишке [Беюл Е. А., Екисенина Н. П., 1975]. По данным В. Б. Антонович, У. X. Хашема (1984), в 98% случаев они протекают в основном по типу хронического левостороннего колита и реже — проктосигмоидита. Дифференциальная диагностика усложняется также из-за часто наблюдающегося нетипичного клинического течения, в связи с чем все большее значение приобретает рентгенодиагностика и фиброколоноскопия с изучением материала, полученного при

323

Рис. 129. Обзорная рентгенограмма обо­ дочной кишки. Хро­ нический левосто­ ронний колит (колоноскопия).

биопсии слизистой оболочки [Фролькис А. Ф., 1975; Радбиль О. С, 1978; Федоров В. Д., 1978; Ногаллер А. М., 1979, и др.].

Рентгенологическая картина при хронических колитах вклю­ чает функциональные и морфологические симптомы. Функцио­ нальные признаки — это различные описанные выше виды дискинезий, выявляющиеся как при пероральном заполнении толстой кишки бариевой взвесью, так и при контрастировании с помощью клизмы. Изменения могут быть распространенными, но чаще они наблюдаются в левой половине кишки. Часто толстая кишка или ее левая половина спастически сокращена, по контурам опреде­ ляется мелкая равномерная, а местами неравномерная зубчатость, местами контуры сглажены. В каждом конкретном случае один из указанных симптомов может преобладать. Гаустры могут быть деформированы, размеры их — уменьшены. Особое значение при­ обретает изучение рельефа слизистой оболочки, складки ее могут быть крупными, извитыми, в некоторых случаях они располага­ ются беспорядочно или продольно, часто нарушается непрерыв­ ность их хода, нередко определяются обрывки складок, реже они сглажены. В просвете кишки имеется слизь в большем или мень­ шем количестве (рис. 129, 130).

Дифференциальная диагностика правосторонних сегментарных колитов затруднена ввиду нетипичности клинической картины и малохарактерной рентгенологической семиотики. Основным кли­ ническим симптомом при этой локализации изменений являются

324

Рис. 130. Прицельные рентгенограммы того же больного. Левая половина кишки спастически сокращена, гаустры деформированы, в отдельных сег­ ментах по контурам кишки мелкая зубчатость. Складки слизистой оболочки широкие, косо и поперечно расположенные.

длительные постоянные боли, не связанные с опорожнением толс­ той кишки. При рентгенологическом исследовании на первый план выступают деформация слепой и, частично, восходящей- кишки, сглаженность и полное отсутствие гаустр, во всех случаях в процесс вовлекается илеоцекальный клапан. Складки слизистой оболочки чаще не определяются ввиду резкой деформации. Спазм не удается ликвидировать в условиях гипотонии и двойного кон­ трастирования, деформация не расправляется (рис. 131). Во всех случаях проводят колоноскопию, при которой выявляют сохра­ нившуюся эластичность стенки и типичную картину правосторон­ него колита, деформация не определяется. Трудности диагности­ ки могут быть обусловлены периколитическими сращениями (рис. 132).

325

Рис. 131. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Хронический колит слепой кишки (колоноскопия). Деформация медиального контура сле­ пой кишки с перестройкой рельефа слизистой оболочки и спазмом.

Наряду с большой разрешающей способностью указанных ме­ тодов, еще не всегда удается провести дифференциальную диа­ гностику между воспалительными заболеваниями толстой кишки и кишечной патологией, не сопронождающейся воспалительными изменениями [Левитан М. X. и др., 1978; Рабдиль О. С, 1978; Elster К. et al., 1967; Brittner et al., 1976, и др.].

Многие авторы [Вайль С. С, 1961; Маржатка Э., 1967; Янчев В., 1974; Кац М. Н., 1976, и др.] указывают на то, что при хроническом колите нарушения функции толстой кишки преобла­ дают над воспалительными изменениями слизистой оболочки и обусловливают клиническую симптоматику заболевания. В связи с этим возникла необходимость в проведении более углубленного морфологического исследования, что стало возможным благодаря развитию методов морфометрического исследования [Иваницкий Г. Р., 1977; Автандилов Г. Г., 1978; Weibel, 1963]. Клиникоморфологические сопоставления с использованием комплексного обследования 100 больных хроническим колитом [Жбанова Л. А., 1978; Ларченко Н. Т. и др., 1978] показали, что только у 30 из

326

Рис. 132. Прицельная рентгенограмма слепой кишки. Хронический колит сле­ пой кишки, перпколит (операция). Деформация слепой кишки с перестрой­ кой складок слизистой оболочки.

них имелись воспалительные изменения слизистой оболочки тол­ стой кишки и выраженный дисбактериоз кишечника как ослож­ нение ранее проводимой антибактериальной терапии, что могло явиться причиной возникновения острого воспалительного процес­ са в слизистой оболочке толстой кишки. Только этим 30 больным можно было бы поставить диагноз хронического колита, если учесть, что термин «колит» отражает воспалительную реакцию слизистой оболочки толстой кишки. У большинства же больных (70) при гистологическом и морфологическом исследованиях колонобиоптатов были выявлены функциональные нарушения с раз­ личной степенью выраженности секреторной функции и иммун­ ного ответа. В клинической картине у них преобладали функ­ циональные симптомы, характерные для синдрома раздраженной толстой кишки. Следовательно, такая уточненная дифференциаль­ ная диагностика будет способствовать проведению целенаправлен­ ной терапии.

327

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Воспалительные поражения толстой кишки наблюдаются сравни­ тельно часто: согласно современным данным, на 1000 человек приходится 1 больной неспецифическим колитом. Отмечается уве­ личение числа больных песпецифическими колитами, особенно их осложненными формами [Левитан М. X., и др., 1980]. В настоя­ щее время из сборной группы хронических воспалительных за­ болеваний толстой кишки выделяют две нозологические формы — неспецифический язвенный и гранулематозный (болезнь Крона) колиты. Некоторые авторы [Bargen J., 1966, и др.] предлагали оба заболевания рассматривать как единое заболевание со спект­ ром клинических и патологических проявлений. К тому же на­ блюдаются случаи, когда эти болезни переплетаются — так назы­ ваемые пеклассифицируемые воспалительные заболевания кишеч­ ника, 10% колэктомий по поводу неспецифических воспалитель­ ных заболеваний производят в связи с неклассифицируемым ко­ литом [Vickery A., 1979]. Однако большинство авторов считают целесообразным разграничить воспалительные заболевания тол­ стой кишки, что имеет важное практическое значение, особенно для выбора наиболее эффективного метода лечения.

В самостоятельную нозологическую единицу язвенный колит выделен White M. (1888). Первые клинические наблюдения за больными тяжелыми формами заболевания принадлежат Меуо (1885). В 1913 г. А. С. Казаченко ввел термин «неспецифический язвенный колит». По вопросу об этиологии этого заболевания вы­ двигается ряд гипотез: инфекционная (микробная пли вирусная), аллергическая (с акцентом на трофические и сосудистые рас­ стройства), нервная, гормональная, сосудистая, алиментарная, аутоиммунная и др. В пользу этих теорий свидетельствуют связь язвенного колита с некоторыми коллагеновыми заболеваниями, с ревматоидной пурпурой и с васкулитом [Тареев Е. М., 1963; Bernard A., 1950; Textor E., 1957, и др.]. Большинство авторов отрицают этиологическую роль инфекции [Степанов Л. Н., 1947; Юдин И. Ю., 1968; Недкова-Братанова Н., 1964, и др.; Setka V., 1957], но ее значение как разрешающего фактора в течение бо­ лезни никем не отвергается. Г. П. Терехов (1927) высказал идею о нейрогеннои природе заболевания; на роль вегетативной нерв­ ной системы в развитии заболевания указывали и другие авторы [Вихерт М. П., Смотров В. Н., 1927; Лорие П. Ф., 1954; Когой Т. Ф., 1965; Daniels G., 1948; Paulley J., 1950, и др.]. В. отношении патогенеза также существуют противоречивые мне­ ния.

В последние два десятилетия детально изучалась роль аутоим­ мунных реакций в развитии неспецифического язвенного колита [Ногаллер А. М., Трубников Г. А., 1964; Vitebsky et al., 1957; Damesiiek W. et al., 1961, и др.]. По предположению С. М. Рысса (1965), в организме развивается особое состояние, именуемое им аутоиммуноагрессией.

328

Установленными основными патогенетическими механизмами неспецифических колитов следует признать дисбактериоз, изме­ нения иммунологической реактивности и нервно-психического со­ стояния. Все эти факторы необходимо учитывать в первую оче­ редь при клиническом обследовании и лечении больных [Леви­ тан М. X. и др., 1980].

Результаты исследований, проведенных в 70—80-х годах, по­ зволили пересмотреть некоторые положения о неспецифическом язвенном колите. В. Morson (1966), М. X. Левитан и соавт. (1980) показали, что заболевание всегда начинается в прямой кишке, распространяется в проксимальном направлении и не носит сег­ ментарного характера; это позволяет утверждать, что не сущест­ вует неспецифический язвенный колит без поражения прямой кишки. Важным также является утверждение В. Morson о том, что даже при хроническом течении болезни в стенке кишки от­ сутствует фиброз. Следовательно, укорочение и сужение просвета кишки при язвенном колите — обратимые состояния, что доказано

и др. Основные патоморфологические изменения при язвенном колите развиваются в слизистой оболочке и только при прогрессировании процесса распространяются на подслизистый и мышеч­ ный слои (М. X. Левитан и соавт.). На фоне отека и полнокровия слизистой оболочки определяются множественные мелкие и круп­ ные язвы, иногда наблюдается сплошная язва. В связи с сохра­ нением слизистой оболочки между язвами в виде возвышений образуются псевдополипы.

Образование язв при этом заболевании может быть выражено в меньшей степени, а в ряде случаев вообще отсутствует. При изучении резецированных участков кишки оно было отмечено только в 30,9% случаев. В некоторых случаях язвенного колита может наблюдаться много эрозий и мелких язв (сравнение с тканью, изъеденной молью), что является патогномопичным при­ знаком язвенного колита (М. X. Левитан и соавт.) и объясняется локализацией воспалительного процесса главным образом в сли­ зистой оболочке, где возникает большое количество крипт-абсцес­ сов. В связи с образованием крупных проникающих язв в мы­ шечном слое развивается выраженный деструктивный процесс, на этих участках часто отмечается токсическая дилатация. Мы­ шечный слой в этих отделах резко истончен. При хроническом течении болезни полипы могут удлиняться и напоминать корал­ ловые выступы; развитие полипов связано с изъязвлением сли­ зистой оболочки и регенерацией эпителия. При хроническом те­ чении наряду с поражением слизистой оболочки отмечается утол­ щение подслизистого и мышечного слоев за счет сокращения про­ дольного и циркулярного мышечных слоев.

Таким образом, практический опыт и данные литературы по­ зволяют утверждать, что морфологические изменения в толстой кишке зависят от стадии болезни, причем характерным является

329

выраженный полиморфизм гистологической картины. Элементы острого воспаления в стенке кишки определяются на протяжении многих лет, в то же время признаки хронического воспаления появляются вскоре после начала заболевания. Следует также учи­ тывать значительный процент несоответствия макро- и микроско­ пических изменений.

И. П. Щетининой (1963) и др., заболевание чаще встречается у мужчин.

Попытки выработать определенную схему симптомов неспеци­ фического язвенного колита привели к созданию различных клас­ сификаций заболевания [Билибин Л. Ф., Щетинина Н. Н., 1963; Васильев А. А., 1963; Карнаухов В. К., 1963; Юдин И. Ю., 1968; Юхвидова Ж. М., Штифман Ф. Д., 1962; Maratka V. et al., 1949; Cattan R. et al., 1959]. В практическом отношении мгл считаем наиболее удобной классификацию Е. В. Станцо (1966). в кото­ рой выделены две основные формы клинического течения болез­ ни — острая и хроническая. Такое деление условно, так как одна форма заболевания может сменяться другой, тем не менее оно целесообразно при проведении комплекса адекватных терапевти­ ческих мероприятий.

По тяжести течения заболевание делят на легкое, средней тя­ жести и тяжелое. Клиническими критериями тяжести течения яв­ ляется степень выраженности интоксикации, политического син­ дрома, лихорадочной реакции и развитие кишечных и внекишечных осложнений. Клиническая симптоматика неспецифического язвенного колита зависит от тяжести процесса и его локализации. Она различна для разных форм заболевания, но строгой границы между ними провести нельзя.

О с т р а я м о л н и е н о с н а я ф о р м а заболевания характе­ ризуется острым началом и быстро прогрессирующим течением. Уже через 2—3 нед после появления первых симптомов заболе­ вания отмечается частый жидкий стул кровянисто-гнойного ха­ рактера, сопровождающийся вздутием живота и резкими схват­ кообразными болями. Наряду с этим наблюдаются рвота, частые кишечные кровотечения и лихорадка гектического или переме­ жающегося характера. Наступает резкое обезвоживание, больные истощены, иногда впадают в состояние прострации, отмечается значительная тахикардия. Развивается поражение печени, сопро­ вождающееся изменением осадочных проб. Характерные измене­ ния отмечаются и в периферической крови (резкая анемия, лей­ коцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ до 40— 50 мм/ч). Изменяются также белковые фракции крови. Отмеча­ ется значительное нарушение равновесия электролитов (гипокалиемия). Частота острых форм со злокачественным течением ко-

330