Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

Рис. 125. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Изображение илеоцекального клапана в виде краевого (а) и центрального (б) дефекта на­ полнения с щелевидными депо бариевой взвеси в центре.

ка, ширина просвета которого равна 0,5 см, длина отростка чаще составляет 7—8 см, но может колебаться в пределах от 3 до 25 см. Червеобразный отросток в норме свободно смещается и может занимать любые положения относительно слепой кишки.

На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или медиально-задней стенке илеоцекальным отверстием открывается конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит из двух губ, верхней и нижней. В образовании губ илеоцекально­ го клапана участвуют дупликатура слизистой оболочки и цирку­ лярный мышечный слой. В рентгенологическом отображении губы илеоцекального клапана обусловливают краевой либо центральный дефект наполнения или дефект на рельефе округлой формы, вер­ тикальный размер которого в норме не превышает 2,5 см. Остат­ ки контрастного вещества, находящегося между верхней и ниж­ ней губами клапана, отображаются в виде щелевидного или звезд­ чатого депо бариевой взвеси в центре дефекта [Жданова М. М., 1959; Шнигер Н. У., Гинзбург С. Н., 1976].

Описанная рентгенологическая картина илеоцекального клапа­ на обычно выявляется в условиях исследования рельефа слизис­ той оболочки или при полутугом заполнении кишки контрастной массой (рис. 125). При более сильном растяжении стенок кишки в условиях тугого заполнения илеоцекальный клапан, как пра-

311

пило, не дает дефекта наполнения. Величина губ клапана и его проходимость зависят от степени заполнения слепой кишки. При растяжении стенок кишки губы клапана смыкаются, не допуская ретроградного поступления содержимого из толстой кишки в тон­ кую. При сокращении кишки створки раскрываются и происходит эвакуация из тонкой кишки в слепую [Шнигер Н. У., 1973]. В целом илеоцекальный аппарат выполняет роль клапана и сфинк­ тера.

О б о д о ч н а я к и ш к а делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную части. Восходящая ободочная кишка начинается сразу же над илеоцекальным клапаном, средняя про­ тяженность ее 20 см, ширина просвета 5—10 см, гаустрация вы­ ражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки пра­ вой боковой части брюшной полости, покрыта брюшиной спереди и с боков, т. е. расположена мезоперитонеально и переходит ввер­ ху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответст­ вует уровню I I — I I I поясничного позвонка и представляет собой изгиб с разной величиной угла, который получил название пра­ вого, или печеночного, изгиба (кривизна) ободочной кишки.

Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье, пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой об­ разует левый, или селезеночный, изгиб (кривизна) ободочной кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уров­ не XI—XII грудного позвонка, образует, как правило, острый угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной связкой. Поперечная ободочная кишка прилежит справа и сверху к печени, желчному пузырю, в центральной части благодаря ши­ рокой желудочно-толстокишечной связке занимает положение па­ раллельно большой кривизне желудка, слева и сверху прилежит к нижнему краю селезенки. Сзади кишка граничит с правой и левой почками, двенадцатиперстной кишкой, спереди прикрыта большим сальником. Эта часть ободочной кишки расположена интраперитонеально, имеет брыжейку, что обусловливает ее весьма вариабельную длину, подвижность и положение в виде дугообраз­ ного провисания книзу, наблюдающегося у астеников. Смещение книзу изгибов ободочной кишки может быть вызвано увеличени­ ем правой доли печени (правый изгиб) или селезенки (левый изгиб), что необходимо учитывать в рентгенологической практи­ ке. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3—7 см, гауст­ рация хорошо выражена.

Книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой части брюшной полости находится нисходящая ободочная киш­ ка, которая в топографическом отношении весьма сходна с восхо­ дящей ободочной кишкой, т. е. является мезоперитонеальным участком толстой кишки, а следовательно, имеет постоянные фор­ му и положение. Длина кишки 25—30 см, средний диаметр 3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с прокси­ мальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходяще-

312

го отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню кры­ ла подвздошной кости или расположена несколько ниже, там, где малоподвижная нисходящая часть ободочной кишки переходит в подвижную — сигмовидную, имеющую брыжейку.

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздош­ ной области и частично в полости малого таза. Имеет брыжейку различной длины, которая обусловливает многочисленные вариан­ ты длины кишки (20—60 см и более), ее положение и подвиж­ ность. Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине может иметь дополнительные петли, имеющие различное положе­ ние и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть до диафрагмы. В практическом отношении важно учитывать, что сигмовидная кишка граничит с органами малого таза и может смещаться вследствие их изменения. Диаметр просвета сигмовид­ ной кишки и характер гаустрации такие же, как в нисходящей ободочной кишке. При обзорном рентгенологическом исследова­ нии брюшной полости в ободочной кишке, как правило, опреде­ ляется газ, скопления которого образуются в зоне правого и ле­ вого изгибов ободочной кишки и в средних наиболее подвижных отделах сигмовидной кишки.

На уровне I I — I I I крестцовых позвонков вблизи их передней поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный отдел толстой кишки — п р я м у ю к и ш к у , которая спускается вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчива­ ется заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела по­ звоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоян­ ны, из них наиболее выражен ректосигмоидный. Важно учиты­ вать, что прямая кишка спереди граничит у мужчин с предста­ тельной железой, семявыносящими протоками, семенными пу­ зырьками и мочевым пузырем, у женщин с влагалищем и маткой. От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакрального пространства в норме составляет 0,8—2 см [Шехтер И. А., Шнигер Н. У., 1967; Шнигер Н. У., 1973].

В прямой кишке выделяют падампулярный участок (ректо­ сигмоидный переход) длиной 3—4 см, ампулярный — 9 - 12 см и анальный - 2,5 - 4 см. Общая длина кишки варьирует в пределах от 12 до 18 см. Дополнительно к указанным выше общим законо­ мерностям рельефа слизистой оболочки толстой кишки в ампулярной части прямой кишки имеются постоянные поперечные складки. Чаще всего их бывает три — две на левой стенке и одна на правой. При рентгенологическом исследовании в прямой про­ екции они отображаются в виде глубоких перетяжек по контурам кишки, в анальной части сформированы продольные складки.

При рентгенологическом исследовании толстой кишки с при­ менением контрастных средств обычно оценивают ее двигатель­ ную функцию, которая включает тонус, движения, выполняющие перемешивающую и транспортную функции, сокращения сфинк-

313

Рис. 126. Схематическое изображение сфинктеров толстой кишки. Объяснение в тексте.

терных зон. Правая и левая половины толстой кишки, выполняя различные функции, отличаются по характеру двига­ тельной активности. Правой половине свойственны перемешивающие движения, для левой же половины, выполняющей эвакуаторную функцию, характерны пропульсивные движения. Для осуществления этих движений требуется определенный тонус кишечной стенки, так как слишком высокий и слишком низкий тонус тормо­ зят распространение перистальтической

волны. Вторым условием нормальной моторики толстой кишки яв­ ляется согласованность движений различных ее участков.

Степень тонуса оценивают по выраженности и глубине гаустр, а также по ширине просвета кишки, принимая за основу назван­ ные выше средние цифры нормы. К перемешивающим движениям кишки относят малые и большие маятникообразные движения. Они совершаются в пределах участка длиной 5—7 см, при этом содержимое кишки не передвигается на соседние участки, что возможно лишь при сокращении соседних сегментов в различных ритмах. Такая дискоординация между функциональными едини­ цами в кишке носит название «физиологическая заслонка». Рент­ генологически маятникообразные движения выражаются в изме­ нении формы, размеров и положения гаустр, которые расширя­ ются, сокращаются или сглаживаются при одновременном изме­ нении диаметра кишки. Эти движения не приводят к перемеще­ нию контрастной массы, происходят медленно и не всегда улав­ ливаются глазом [Юхвидова Ж. М. и др., 1971; Коваль Г. Ю., 1975].

Пропульсивную деятельность осуществляют так называемые большие движения, выполняющие эвакуаторную функцию киш­ ки. При этом контрастная масса в течение нескольких секунд продвигается в каудальном направлении на значительном протя­ жении, оставляя после себя суженный участок кишки со сглажен­ ными гаустрами, свободный от бариевой взвеси, в котором склад­ ки слизистой оболочки перестроены в продольном направлении. Такие участки с продольными складками слизистой оболочки не­ редко наблюдаются в левой половине толстой кишки после ее освобождения от контрастной взвеси как свидетельство больших эвакуаторных движений. При рентгенологическом исследовании толстой кишки, чаще при ретроградном ее контрастировании, мо­ гут наблюдаться участки спастического сужения просвета, в боль­ шинстве случаев соответствующие локализации сфинктерных зон,

314

Г л а в а X II

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

АНОМАЛИИ II ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Аномалии и пороки развития толстой кишки могут проявляться атрезией и стенозом толстой кишки, а также пороками развития прямой кишки и заднего прохода, которые клинически выявляют­ ся вскоре после рождения или в раннем детском возрасте и соот­ ветственно диагностируются. К порокам развития относится не­ часто встречающееся удвоение толстой кишки, которое редко со­ общается с просветом основного кишечника, чаще это замкнутая изолированная полость, также распознающаяся в детском воз­ расте.

МЕГАКОЛОН

Под термином «мегаколон» в настоящее время понимают хрони­ ческое расширение толстой кишки, в основе которого лежат раз­ нообразные факторы. Значительным достижением в изучении ме­ гаколон следует считать описание врожденного аганглиоза как основной причины гигантизма толстой кишки [Ehrenpreis Th., 1946; Whitehouse F., Kornoghan J., 1948], а позже — изменений интрамуральных ганглиев в дистальной части толстой кишки [Долецкий С. Я., 1958; Исаков Ю. Ф., 1959, и др.].

Этиология хронического расширения толстой кишки у взрос­ лых разнообразна. Как показали исследования Г. И. Воробьева (1982), аномалии развития толстой кишки у взрослых занимают ведущее место, составляя 58% (болезнь Гиршпрунга— 47%, аноректальные аномалии — 11%). Имеется несколько классификаций мегаколон [Абрикосов А. И., 1954; Долецкий С. Я. и др., 1958; Исаков Ю. Ф., 1965; Исаков Ю. Ф. и др., 1972; Шнигер Н. У., 1981; Воробьев Г. И., 1982; Scharer L., Burhenne H., 1965, и др.].

Ю. Ф. Исаков различает следующие типы мегаколон.

I. Врожденный мегаколон. А. Первичный: а) мегадолихоколон — увели­ чение размеров толстой кишки с преимущественным ее удлинением; б) идиопатический мегаколон. Б. Вторичный; а) врожденный аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга); б) врожденное механическое препятствие в дистальном отделе толстой кишки (свищевые формы атрезии заднего прохо­ да, стеноз прямой кишки и др.).

П. Приобретенный мегаколон: а) вторичный мегаколон в результате при­ обретенного механического препятствия в дистальном отделе толстой кишки (воспалительные процессы с образованием рубцов, перегибов, свищей, опу­ холи, травма); б) вторичный мегаколон в результате приобретенного пора­ жения узлов парасимпатического сплетения (гиповитаминоз В1).

316

Г. И. Воробьев различает семь типов мегаколон: 1) болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)—врожденное недоразвитие интрамуральной нервной системы толстой кишки; 2) обструктивный мегаколон, обусловлен­ ный механическими причинами; 3) психогенный мегаколон, развивающийся в результате расстройств психики или неправильных привычек; 4) эндокрин­ ный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией желез внутренней секреции; 5) токсический мегаколон, формирующийся в результате воздействия каких-либо препаратов, инфекций и т. п.; 6) нейрогенный мегаколон, обусловленный заболеваниями центральной нервной си­ стемы; 7) идиопатический мегаколон, к которому относятся случаи гиган­ тизма, когда не удается выявить четкий этиологический фактор.

Заслуживает внимания положение автора о том, что имеются определенные предпосылки для медленного, подчас латентного течения болезни Гиршпрунга у взрослых, заключающиеся в су­ ществовании вариантов врожденных морфологических изменений; короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы, отсутствие выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дистальных отделов толстой кишки. Сложность дифференциальной диагностики различных типов мегаколон состоит в том, что они проявляются многими общими симптомами: нарушением овакуаторной функции толстой кишки, отсутствием позывов на дефека­ цию, метеоризмом и болями в животе.

В связи с этим ведущее значение в дифференциальной диа­ гностике различных типов мегаколон принадлежит рентгенологи­ ческому методу исследования — обзорному исследованию грудной и брюшной полостей и заполнению толстой кишки бариевой взвесью с помощью клизмы. При обзорном исследовании брюшной полости отмечается расширенная и содержащая газ толстая киш­ ка, подчас занимающая всю брюшную полость. Это обусловливает высокое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное расположе­ ние сердца, нередко с учащенной пульсацией. Контрастное иссле­ дование толстой кишки должно быть даправлено на выявление сужения (аганглионарная зона), при этом необходимо обращать внимание на характер перехода суженного участка кишки в расширенный. При болезни Гиршпрунга отмечается резкий переход, стенки расширенных отделов кишки утолщены, что определяется при париетографии. В расширенных отделах кишки гаустрация сглажена.

Особенно сложна диагностика очень короткого (наданального) аганглиоза, а также гипоганглиоза толстой кишки. Наданальные формы можно выявить с помощью прицельного полипозиционного рентгенологического исследования прямой кишки, при котором обнаруживают плавный переход нормальной по размерам прямой кишки в расширенную сигмовидную (Г. И. Воробьев). При неаганглионарных функциональных формах мегаколон ввиду общно­ сти рентгенологической семиотики установить причину мегаколон невозможно, поэтому указывают на преобладающее расширение прямой кишки (мегаректум), либо сигмовидной или всей ободоч­ ной (мегасигма или мегаколон), выраженное удлинение тех или иных отделов толстой кишки с одновременным расширением их

317

просвета (долихомегасигма или долихомегаколон). В сложных случаях дифференциальной диагностики мегаколон определяют ректоанальный рефлекс и производят трансанальную биопсию стенки прямой кишки.

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ

Дивертикулез толстой кишки по частоте развития занимает одно из первых мест среди заболеваний этого органа [Земляной А. Г., 1971; Газетов Б. М., 1977, и др.]. В последнее годы коренным образом изменились взгляды на его природу: дивертикулез стали рассматривать не как возрастной процесс, а как болезнь, связан­ ную с повышенной активностью мышечного слоя толстой кишки и увеличением внутрикишечного давления. Эти данные были под­ тверждены М. Reilly (1971), который разработал «физиологиче­ скую» операцию, направленную на снятие мышечного спазма — миотомию сигмовидной кишки [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982]. Согласно этим взглядам, высокие складки наряду со спаз­ мом в сфинктероподобных зонах полностью перекрывают просвет кишки. Когда по обеим сторонам сегмента кишки просвет закры­ вается, развивается избыточное давление и в отдельных сегмен­ тах на фоне измененной мышечной ткани образуются небольшие грыжи слизистой оболочки, т. е. дивертикулы. Следовательно, ди­ вертикулы являются вторичными по отношению к заболеванию, связанному с нарушением подвижности кишки. По данным авто­ ра, частота дивертикулярной болезни в настоящее время возрос­ ла до 25%, среди лиц старше 60 лет она имеется в 7з слу­ чаев.

По данным S. Welin н G. Welin (1976), после 45 лет этот показатель повышается до 35%, к 60 годам — до 60 %, а к 85 го­ дам—до 67%. В Японии это заболевание обнаруживают у 54% лиц старше 50 лет, а в Австралии — у 48% [Eide Т., Stalberg A., 1979]. Дивертикулярная болезнь — это болезнь развитых стран, где продукты питания тщательно перерабатываются и очищаются. Употребляя пищу, содержащую достаточное количество клетчатки, можно предотвратить дивертикулярную болезнь [Peinter N., 1975, и др.]. Дивертикулы стали чаще встречаться в молодом возрасте, проявляться более остро и с худшим прогнозом. В связи с изло­ женным различают: бессимптомный дивертикулез, выявляемый случайно; дивертикулярную болезнь с выраженными клинически­ ми проявлениями, для которой характерны боли в животе и на­ рушение функции кишечника, обусловленные дегенерацией и мы­ шечным спазмом; дивертикулез с осложненным клиническим те­ чением (дивертикулит, кишечная непроходимость, кишечные кровотечения).

Диагноз во всех случаях должен основываться на клиникорентгенологических данных, нередко дополненных результатами ректо- и фиброколоноскопии. Для выявления дивертикулов про-

318

Рис. 127. Прицельная рентгенограмма уча­ стка левой половины ободочной кишки. Просвет кишки спа­ стически сокращен, складки слизистой оболочки широкие, поперечно и косо рас­ положенные, по кон­ турам множественные дивертикулы с узки­ ми шейками

изводят исследование толстой кишки через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позво­ ляет не только выявить дивертикулез, но и изучить состояние стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, определить степень спазма, выявить возникшие осложнения.

Рентгенологическим симптомом дивертикула, как известно, яв­ ляется мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соеди­ ненное узким перешейком с основным просветом кишки, или кольцевидная либо однородная дополнительная тень на рельефе (пневморельефе) слизистой оболочки кишки. Контуры дивертику­ ла ровные и четкие. В. М. Араблинский и В. Н. Мушникова ([Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982] различают одиночные (до 5) и множественные (более 5) дивертикулы, а по размерам — маленькие (до 0,5 см), средние (от 0,5 до 1 см) и большие (бо­ лее 1 см в диаметре). Такие дивертикулы могут протекать бес­ симптомно или проявляться болями в животе, особенно в левой половине. При рентгенологическом исследовании отмечаются вы­ раженное спастическое сокращение (сужение), чаще сигмовидной или всей левой половины толстой кишки, которая длительное время не заполняется бариевой взвесью, а также мелкая зубча­ тость по контурам, в одних случаях дивертикулы заполняются туго, в других — только частично (рис. 127).

319

Рентгенологическими симптомами д и в е р т и к у л и т а явля­ ется нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная задержка в нем бариевой взвеси, наличие слизи; в полости боль­ ших дивертикулов иногда отечные складки создают картину де­ фектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобожда­ ется от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически со­ кращен, рельеф слизистой оболочки представлен широкими складками. Клинически острый дивертикулит проявляется боля­ ми, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, лихорадкой, у части больных температура тела повышается до 38—39 °С, от­ мечается лейкоцитоз.

К тяжелым осложнениям острого дивертикулита относятся перикишечные абсцессы и инфильтраты, коловезикальные свищи, диагностика которых нередко вызывает значительные трудности. При наличии абсцессов и инфильтратов толстая кишка может быть смещена, фиксирована, стенка ее выпрямлена, она может очень быстро заполняться бариевой взвесью и освобождаться от нее, складки слизистой оболочки широкие, извитые, подчас про­ дольные, соответственно пальпируется инфильтрат. В процесс мо­ гут вовлекаться и петли тонкой кишки, с которыми образуются свищи. Инфильтрат может циркулярно охватывать толстую киш­ ку, суживая ее просвет, при этом смещения кишки не наблюдает­ ся, что вызывает известные трудности при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. В этих случаях наличие дивертикулов, а также соответствующая клиническая картина по­ могают установить правильный диагноз. С помощью фиброколоноскопии и ректороманоскопии уточняют диагноз. В трудных слу­ чаях выявления правостороннего дивертикулита используют компьютерную томографию, которая помогает установить связь воспалительного инфильтрата со стенкой правой половины тол­ стой кишки [Koch H., Treugut H., 1981].

ДИСКИНЕЗИИ

Функциональные расстройства кишечника [Беюл Е. А. и др., 1983, и др.] составляют от 30 до 70% заболеваний органов пище­ варения [Fahrlander Н., 1973; Ritchie J., 1973; Almy Th., 1975, и др.]. Психоэмоциональное напряжение, стремительный темп жизни в сочетании с состоянием хронической гипокинезии и ко­ ренным изменением характера питания населения экономически развитых стран обусловливают возникновение патологических признаков, объединенных в группу дискинезий [Fielding J., 1977; Poynard Т. et al., 1977, и др.]. Дискинезий могут быть первичны­ ми и вторичными, как составная часть различных заболеваний толстой кишки. Клиническими симптомами дискинезий являются запор, понос и запор, чередующийся с поносом. Расстройства сту­ ла сопровождаются неприятными ощущениями или болями в жи­ воте, метеоризмом. Преобладание тех или иных симптомов опре-

320