Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1

пищеводному отверстию диафрагмы и соответствует уровню TIx. Сзади и правее от пищевода проходит грудная аорта, а спереди и с боков к нему прилежит медиастинальная плевра. Этот сегмент пищевода окружен рыхлой клетчаткой, он очень подвижен и рас­ тяжим и является местом формирования эпифренальных диверти­ кулов.

Над диафрагмой пищевод имеет наиболее широкий просвет. При контрастном исследовании здесь образуется ампуловидное расширение диаметром до 4—5 см. Пищеводная ампула является функциональным образованием и выявляется только при рентге­ нологическом исследовании. Сужение просвета пищевода ниже ос­ нования ампулы обусловлено натяжением верхнего листка френоэзофагеальной мембраны и соответствует верхнему краю пред­ дверия кардии. В процессе формирования пищеводной ампулы иногда можно видеть кольцевидное просветление бариевого стол­ ба или симметричные зарубки на границе с тенью тубулярного

ся в пищеводном отверстии диафрагмы и рентгенологически со­ ответствует четвертому физиологическому сужению пищевода. Его длина составляет примерно 1—1,5 см, а ширина просвета за­ висит от дыхательных движений диафрагмы и состояния физио­ логической кардии, частью которой он является. При выдохе по­ перечник контрастированного пищевода увеличивается, составляя 2—2,5 см, а при глубоком вдохе — суживается вплоть до полного перерыва бариевого столба.

П о д д и а ф р а г м а л ь н ы й (IX) сегмент пищевода распола­ гается ниже диафрагмы и направляется влево и кпереди. В пря­ мой проекции его правый контур непосредственно переходит в контур малой кривизны желудка. Границей этого сегмента явля­ ется кардиальная вырезка или угол между левой стенкой контрастированного пищевода и сводом желудка. Рентгенологических ори­ ентиров, отделяющих поддиафрагмальный (абдоминальный) сег­ мент пищевода от внутридиафрагмального, не существует.. Вместе они составляют преддверие кардии, которая при тугом заполне­ нии бариевой взвесью имеет вид овальной или линейной тени

кардиальному отверстию желудка. При исследовании в прямой или левой косой проекции оно может выявляться как обмазанная барием тень кольцевидной либо звездчатой формы на фоне газо­ вого пузыря желудка (рис. 7, 8).

Рентгенологическая картина нижней сфинктерной зоны вклю­ чает ампулярную наддиафрагмальную часть и преддверие, или физиологическую кардию. В нормальных условиях она заполня­ ется бариевой взвесью как единое целое. Поступающая взвесь за­ держивается над диафрагмой, и здесь формируется пищеводная

21

Рис. 9. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода. Рас­ крытая (а) и заполненная бариевой взвесью (б) нижняя сфинктерная зо­ на, включающая ампулу пищевода и физиологическую кардшо.

ампула. В вертикальном положении она образуется не всегда, а при исследовании в горизонтальном положении наблюдается у всех людей. Затем контрастная масса заполняет физиологическую кардию, которая в фазе максимального расслабления приобретает овальную конфигурацию. Сокращение нижней сфинктерной зоны начинается вслед за перистальтической волной; в результате эта зона принимает вид перевернутой груши (рис. 9). При замыка­ нии физиологической кардии наблюдается сужение просвета пред­ дверия и образование пищеводной ампулы. При последовательном проглатывании нескольких порций контрастного вещества физио­ логическая кардия открывается, а бариевая взвесь поступает в желудок порциями, ритмично. Предшествующая порция контраст­ ного вещества подготавливает и ускоряет продвижение последую­ щих порций. Преддверие при этом зияет и начинает сокращаться после последнего глотка.

Степень заполнения наддиафрагмального отдела пищевода ба­ риевой взвесью, продолжительность ее задержки над диафрагмой, формирование пищеводной ампулы, время раскрытия и опорожне­ ния физиологической кардии варьируют в широких пределах в зависимости от положения обследуемого, его конституции, мышеч­ ного тонуса сфинктерной зоны и других причин [Антонович В. В., 1968].

22

Нормальный контрастированный пищевод имеет четкие, ров­ ные и параллельные контуры с учетом вдавлений от прилегаю­ щих органов. Контуры слегка выпуклые при тугом заполнении пищевода и уплощаются после его опорожнения. Переходы меж­ ду суженными и расширенными участками пищевода плавные, закругленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры наблюдаются в пищеводе при сегментарных (третичных) сокра­ щениях его мышцы. Стойкая зубчатая или угловая деформация контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при патологических процессах в окружающих тканях.

Основная функция пищевода — моторно-эвакуаторная. Она обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки, последние более выражены в области сфинктерных зон. О тонусе пищевода судят по размерам и конфигура­ ции органа, по ширине просвета при тугом заполнении и после прохождения контрастного вещества, характеру продвижения ба­ риевой взвеси. Повышенный тонус характеризуется укорочением и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Про­ хождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении тонуса в пищеводе может определяться воздух.

Пищеводная перистальтика рентгенологически имеет вид рит­ мично возникающих сужений просвета протяженностью 1—8 см, которые распространяются в каудальном направлении до нижней сфинктерной зоны. Продолжительность перистальтического сокра­ щения 2—4 с. В основе перистальтики пищевода лежат ритмич­ ные и координированные мышечные сокращения, имеющие опре­ деленную направленность и фазовость [Turano L., Sallomoni E., 1959, и др.].

Участкам сокращения всегда предшествуют участки расшире­ ния, что является отражением высокого тонуса в кольце пери­ стальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода, благодаря чему и происходит перемещение содержимого в опре­ деленном направлении. В рентгенологической картине контрастированного пищевода это проявляется конфигурацией бариевого столба, который перед перистальтическим сужением имеет вид конуса или перевернутой буквы «V». Большинство исследовате­ лей считают, что рентгенологически различить первичную и вто­ ричную перистальтику пищевода невозможно [Моргенштерн А. 3., 1968; Кевеш Л. Е., 1970, и др.]. По мнению В. М. Араблинского и М. М. Сальмана (1978), это не имеет практического значения, поскольку и та, и другая являются единым механизмом, обеспе­ чивающим продвижение пищи. Перистальтика пищевода более выражена при исследовании в горизонтальном положении и при приеме более густой бариевой взвеси.

Не перистальтические сокращения пищевода имеют вид цирку­ лярных или сегментарных сужений контрастного столба, которые

23

смещают бариевую взвесь орально или аборально. Они возни­ кают вне связи с глотанием и не координированы с работой сфинктеров, это так называемые третичные сокращения. Сниже­ ния тонуса в пищеводно-желудочном переходе при этом не про­ исходит.

При рентгенологическом исследовании, кроме того, определя­ ются пассивные передаточные движения пищевода, обусловлен­ ные смещением глотки и натяжением пищевода, а также смеще­ ния пищевода, вызванные пульсацией сердца, аорты и легочной артерии.

Продвижение пищи по пищеводу зависит от ее консистенции, количества глотков, положения человека в момент глотания. Жид­ кая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2—4 с и свободно поступает в желудок через раскрытую кардию. Она полностью эвакуируется из пищевода до окончания перистальтики даже в горизонтальном положенииобследуемого. При частых и непре­ рывных глотках перистальтика тормозится и бариевая взвесь про­ валивается по зияющему пищеводу. Густая бариевая взвесь и паста проталкиваются преимущественно за счет перистальтики в течение 5—10 с. Для полного опорожнения пищевода требуется несколько перистальтических волн. Для продвижения пастообраз­ ной массы необходимы повторные глотательные и глубокие пе­ ристальтические движения.

После прохождения комка бариевой взвеси и частичного спа­ дения пищевода в нем формируется рельеф слизистой оболочки, который представлен тонкими продольными, параллельно идущи­ ми складками, количество которых колеблется от 2 до 4 и ширина пе превышает 2 мм. Из-за ротации пищевода может наблюдаться перекрещивание складок противоположных стенок на уровне TvII—ТVII, что лучше видно в правой косой проекции, чаще у пожилых. Калибр складок неодинаков в разных отделах, меня­ ется в процессе исследования и зависит от мышечного тонуса пищевода. Они истончаются в местах физиологических сужений и наиболее широки в наддиафрагмальном отделе. В области фи­ зиологической кардии в фазе расслабления складки более много­ численны и по ширине могут быть неотличимы от желудочных. При повышении тонуса пищевода складки высокие, узкие, слегка извилистые и четко очерчены бариевой взвесью, залегающей в бороздах между ними. При пониженном тонусе складки уплоща­ ются и расширяются, изображение их становится менее четким. В атоничном пищеводе складки слизистой оболочки не выявля­ ются.

Получить представление о толщине стенок пищевода можно в фазе пневморельефа или с помощью двойного контрастирования в косых проекциях. Более отчетливо контуры стенок выявляются па париетограммах в условиях пневмомедиастинума. При томо­

24

Г л а в а I I I

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

ПОРОКИ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Пороки и аномалии развития пищевода являются результатом на­ рушения эмбриогенеза, чаще во время деления первичной перед­ ней кишки на пищевод и дыхательную трубку, однако они могут возникать и в другие периоды внутриутробного развития. По дан­ ным G. Я. Долецкого (1968), Ю. Ф. Исакова и Э. А. Степанова (1970), И. Л. Тагора и М. А. Филиппкина (1974) и др., недоно­ шенные новорожденные составляют 20—25% от больных с поро­ ками развития пищевода.

К порокам развития относится полная атрезия пищевода, час­ то встречающаяся в сочетании с другими уродствами и анома­ лиями развития органов и систем, в связи с чем указанный по­ рок часто несовместим с жизнью. Практическое значение имеют чаще встречающиеся — 1 : 3500 новорожденных [Баиров Г. А., 19631, 1:2000 [Petit P. et al, 1970] — атрезии пищевода на раз­ ных уровнях в сочетании с трахеопищеводными свищами, реже наблюдается комбинация свища с сужением пищевода. Сущест­ вует несколько типов атрезий пищевода с трахеопищеводными свищами. Эти пороки развития проявляются у новорожденных и детей раннего возраста, поэтому мы не будем на них останавли­ ваться. Сведения по этому вопросу приведены в работах Г. А. Ба-

Сравнительно редко наблюдается врожденное сужение пище­ вода у детей. По данным Г. А. Баирова и 3. А. Трофимовой (1958), Д. Б. Авидана и Р. Ф. Гармашовой (1960), Л. А. Ворохо-

уровне и иметь различную протяженность, но чаще они не пре­ вышают 1 — 2 см. В то же время W. Grenouch описал врожден­ ные сегментарные стенозы протяженностью до 10 см. По мнению R. Kumar (1962), в основе развития этих сужений лежит гетеротопия тканей. М. Grob (1957) и др. указывают на наличие мемб­ ран, частично суживающих пищевод. P. Gerlings (1937) выделяет Циркулярные стенозы, связанные с развитием фиброзного, хряще­ вого кольца или гипертрофией мышечного слоя, и мембранозные, при которых образуются мембраны с отверстиями, частично пе­ рекрывающие просвет пищевода. По мнению большинства иссле­ дователей, этот порок обычно проявляется в возрасте 4—7 мес,

25

иногда — у детей старшего возраста и даже у взрослых. Реже его обнаруживают в первые дни жизни или при первом кормлении и когда у ребенка появляется срыгивание.

При рентгенологическом обследовании этих больных выявля­ ют циркулярное сужение пищевода протяженностью до 1 — 2 см с четкими и ровными контурами. Чаще оно определяется в ниж­ них сегментах пищевода и физиологической кардии. Выше суже­ ния постоянно выражено супрастенотическое расширение, степень которого зависит от возраста больного, уровня расположения су­ жения и характера питания. В редких случаях развития врожден­ ного сужения в трахеальном сегменте супрастенотическое расши­ рение отмечается со стороны глотки.

При первом проявлении врожденных сужений пищевода во взрослом состоянии их следует дифференцировать от Рубцовых сужений, обусловленных ожогами, функциональных заболеваний и опухолей. При дифференциальной диагностике врожденных сужений и рубцовых стриктур основное значение имеет анамнез, а также небольшая протяженность процесса. Сужения пищевода при функциональных заболеваниях характеризуются изменчи­ востью, нарушением периодичности раскрытия кардии, своеобраз­ ным характером дисфагии. Как правило, врожденные стриктуры нетрудно отличить от опухолевых. Несмотря на то что инфильтративные раки могут развиваться и у молодых, все-таки боль­ ные с врожденными сужениями обычно более молодого возраста.

В р о ж д е н н ы й к о р о т к и й п и щ е в о д также относится к порокам развития. При врожденном коротком пищеводе («груд­ ной» или «частично грудной» желудок) пищеводно-желудочный переход обычно располагается на уровне бифуркации трахеи или несколько ниже, при этом значительная часть желудка находится в заднем средостении. Угол Гиса и угол желудка при этом отсут­ ствуют, антральный отдел, а нередко и луковица двенадцати­ перстной кишки принимают вертикальное положение, пищевод имеет прямолинейный ход, ровные и четкие контуры, стенки его эластичны. В отличие от фиксированной грыжи в «грудном» же­ лудке не образуется горизонтальный уровень жидкости.

При «грудном» желудке, как и при грыжах пищеводного от­ верстия, почти постоянным симптомом является рефлюкс-эзофа- гит, который обычно выявляют в горизонтальном положении об­ следуемого. Е. М. Каган (1968) описывает при врожденном ко­ ротком пищеводе перетяжку с гладкими контурами в области перехода пищевода в желудок, при этом переход напоминает пе­ сочные часы. По мнению Е. Jenkinson и Е. Roberts (1937), при врожденном коротком пищеводе пищеводное отверстие диафрагмы шире, чем при грыже. Описанные выше изменения, обнаружен­ ные в молодом (юношеском) возрасте, свидетельствуют о наличии врожденной аномалии развития.

При более низком расположении пищеводно-желудочного пе­ рехода у больных среднего и пожилого возраста, по данным рент­ генологического исследования, дифференцировать врожденный и

26

приобретенный короткий пищевод трудно, а подчас невозможно. В этой ситуации особое значение имеет эзофагофиброскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием.

тикулярные удвоения. Просвет удвоенный может сообщаться с основным просветом или быть изолированным от него. В стенке удвоений в одних случаях имеются все слои нормальной стенки, в других — некоторые из них отсутствуют.

Распознавание удвоений пищевода вызывает значительные трудности. Клиническая картина зависит от характера удвоений: бессимптомная на раннем этапе или проявляющаяся признаками сдавления пищевода или дыхательных путей.

При рентгенологическом исследовании пищеводные удвоения проявляются дополнительной тенью на фоне средостения, сме­ щающей пищевод в противоположную сторону и вызывающей симптом давления по контуру пищевода, при сообщении с просве­

В связи с необходимостью постоянно осуществлять дифференци­ альную диагностику между ними считаем целесообразным изло­ жить рентгенодиагностику этих образований в отдельной главе, посвященной доброкачественным опухолям.

И з м е н е н и я п и щ е в о д а , о б у с л о в л е н н ы е п о р о к а ­ м и р а з в и т и я а о р т ы и к р у л т н ы х с о с у д о в . Наиболее часто встречающимся: пороком развития сосудов является ано­ мальное развитие правой подключичной артерии, частота которо­ го, по сборным статистикам, составляет от 0,4—0,8 до 2% случа­ ев. В норме правая подключичная артерия вместе с правой общей сонной артерией отходит от безымянной артерии. В случаях ано­

или нисходящего отдела аорты. Правая подключичная артерия, направляясь в правую половину грудной клетки, пересекает зад­ нее средостение. Чаще она проходит между позвоночником и пи­ щеводом, сдавливая его и трахею, иногда вызывая дисфагию — dysphagia lusoria, описанную еще Bayford (1789) [Kommerell В., 1936]. Симптомы дисфагии чаще наблюдаются у пожилых людей вследствие склеротического расширения артерии. Л. Strumpell (1920), а затем И. Л. Тагер (1947) и др. описали, кроме дисфа­ гии, приступы сердцебиения и чувство стеснения в груди. По мне­ нию И. Л. Тагера, дисфагия появляется после развития наруше­ ния коронарного кровообращения. Г. А. Баиров и Д. Б. Авидон (1964) считают, что при этой аномалии возможно развитие сдав­ ления н смещения пищевода и трахеи у детей даже первых меся­ цев жизни.

В большинстве случаев выявляются характерные рентгеноло­ гические симптомы этой аномалии. По образному сравнению

27

Рис. 10. Рентгенограм­ ма контрастированного пищевода в левой косой проекции при аномальном развитии правой подключичной артерии. Симптом «сросшегося перело­ ма».

М. Sogers п М. Brorabart (1953), пищевод в правом косом поло­ жении напоминает плохо репонированные отломки длинной труб­ чатой кости. Результаты рентгенокинематографических исследо­ вания Л. Е. Кевеша (1970) показали, что в зависимости от сте­ пени наполнения бариевой взвесью отрезка пищевода, сдавлен­ ного аномалийным сосудом, картина меняется и напоминает то свежий перелом, то сросшийся перелом. Выраженность «костной мозоли» при этом зависит от степени наполнения указанного участка пищевода бариевой взвесью (рис. 10). По данным Е. М. Кагана (1968), при расположении a. lusoria впереди тра­ хеи при томографическом исследовании она видна в виде узкой удлиненной тени на фоне трахеи. В. Kommerell (1936) и др. счи­ тают, что наиболее выраженная деформация пищевода развива­ ется при расположении артерии слева и сзади от пищевода. Л. Е. Кевеш (1970) указывает, что при поперечном направлении артерии в левом косом положении на задней стенке пищевода на уровне верхнего края дуги аорты выявляется вдавление полу­

28

Рис. П. Рентгенограмма пищевода при праволежащей дуге аорты в прямой проекции. Дефект наполнения полуокруглой формы по правому контуру пищевода на уровне дуги аорты.

наблюдений правосторонней дуги аорты, писали, что последняя остается практически малоизвестной аномалией, поэтому является причиной значительных трудопотерь, тяжелых диагностических и лечебных ошибок. Чаще всего при наличии этой аномалии уста­ навливают ошибочный диагноз опухоли пищевода или средосте­ ния. По данным Н. К. Борисовой (1983), при обследовании 886 детей и подростков чаще всего за увеличенные лимфатиче­ ские узлы средостения и корней легких принимали аномалии раз­ вития крупных сосудов типа праволежащей дуги аорты. Право­ сторонняя дуга аорты может сочетаться с аномалиями других крупных сосудов и сердца, а также органов других систем. Ука­ занная аномалия у взрослых может протекать бессимптомно, а в некоторых случаях симптомы могут быть достаточно выраженны­ ми. Наиболее характерным и доминирующим в клинике симпто­ мом является дисфагия, появляющаяся обычно в возрасте 40— 60 лет, что объясняется, как и при других сосудистых аномали­ ях, возрастными изменениями дуги аорты и пищевода. Дисфагия непостоянна, чаще проявляется при проглатывании твердой пи-

29

Рис. 12. Рентгенограмма пищево­ да при праволежащей дуге аор­ ты в боковой проекции. Дефект наполнения полуокруглой формы по заднему контуру пищевода на уровне дуги аорты.

щи, усиливается при физиче­ ских и нервных напряжени­ ях, иногда сочетается с боля­ ми за грудиной и в эпигастрии.

С. А. Рейнберг и соавт. справедливо замечают, что элементарное рентгенологи­ ческое исследование является основным методом распозна­ вания данной аномалии. Уже при обзорном рентгенологи­ ческом исследовании грудной клетки выявляют отсутствие дуги аорты слева, типичный разворот дуги, аортальное ок­ но в правом боковом и пра­ вом косом положениях, пуль­

сацию дуги аорты справа. Патогномоничным признаком право­ сторонней дуги аорты является смещение контрастированного пи­ щевода на уровне дуги кпереди и чаще влево. При этом в прямой проекции определяется дефект наполнения полуокруглой формы по правому контуру пищевода на уровне дуги аорты, а в косой — по заднему (рис. 11, 12).

Редко встречающейся аномалией является двойная аорта, ко­ торая оказывает давление по правому контуру пищевода или вы­ зывает его циркулярное сужение на разных уровнях соответст­ венно расположению аортальных дуг. При этом также отмечает­ ся циркулярное сужение трахеи. Все изменения пищевода, обус­ ловленные аномально расположенными аортой и крупными сосудами, имеют важное практическое значение в дифференци­ альной диагностике заболеваний пищевода.

НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАРДИИ

Несмотря на то что изучение нейромышечных заболеваний про­ должается уже более трех столетий [Willis Т., 1672], до сих пор нет единого мнения по вопросам этиологии, патогенеза, выделе­ ния различных форм, а также единой классификации. Эти забо­ левания в литературе нередко объединяют в одну группу под названием «дискинезии пищевода», «функциональные поражения

30