Клинические аспекты пересадки сердца
.pdf
Определение статуса неотложности пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца, в соответствии с рекомендациями UNOS (United Network for Organ Sharing)
Статус |
Показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
- Пациенты, находящиеся на механическойподдержке кровообращения (лево- и/ |
|
|
или правожелудочковыйобход менее 30 дней, искусственное сердце, |
|
|
внутриаортальная баллонная контрпульсация, ЭКМО), сопровождающеися̆ |
|
|
тромбоэмболическими, инфекционными осложнениями, угрожающими жизни |
|
|
желудочковыми аритмиями и техническими повреждениями систем механической |
|
|
поддержки кровообращения. |
|
1А |
- Пациенты, находящиеся на искусственнойвентиляции легких, требующие |
|
|
|
|
|
применения в высоких дозах внутривенных негликозидных инотропных препаратов |
|
|
(добутамин более 7,5 мкг/кг/мин), либо применения нескольких инотропных |
|
|
препаратов. |
|
|
- Пациенты, требующие непрерывного гемодинамического мониторинга (более 7 |
|
|
днеи),̆ с предполагаемым сроком жизни менее 7 дней |
|
|
|
|
|
Пациенты, находящиеся на лево- и/или правожелудочковоймеханической |
|
1В |
поддержке кровообращения более 30 днейбез осложненийи/или требующие |
|
непрерывнойинфузии негликозидных инотропных препаратов в терапевтических |
|
|
|
|
|
|
дозах. |
|
|
|
|
2 |
Все остальные пациенты, ожидающие трансплантацию сердца |
|
|
|
|
|
|
|
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ «МОСТ» К ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА:
Длительная негликозидная инотропная поддержка допамином и/или добутамином в терапевтических дозах при рефрактерности к проводимой гликозидодиуретической терапии
Проблемы длительной инотропной терапии
o Формирование рефрактерности к инотропным препаратам
o Вероятность развития катетер-ассоциированных инфекций
oВероятность развития осложнений, связанных с установкой венозных доступов
oВозможность развития тромбозов магистральных вен и тромбоэмболий системы легочной артерии
o Относительная ограниченность мобильности пациента
Хирургические аспекты ТС
Изъятие сердечного
трансплантата
Критерии оптимального донора сердца
oВозраст до 60 лет (после 40 лет у мужчин и 45 лет у женщин необходимо выполнение коронароангиографического обследования).
o Отсутствие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний. o Отсутствие серьезной травмы органов грудной клетки.
o Отсутствие длительных периодов гипотензии, гипоксемии.
oНормальная электрокардиограмма и показатели допплерэхокардиографии.
oИнотропная поддержка допмином до 10 мкг/кг/мин при давлении в правом предсердии 8-12 мм.рт.ст.
Противопоказания к изъятию донорского сердца
oНаличие инфекций, передающихся с кровью ( ВИЧ, гепатит В и С, сифилис)
o Системный сепсис или бактериальный эндокардит. o Устойчивые желудочковые нарушения ритма сердца
oПотребность в длительной чрезмерной инотропной поддержке (более 20 мг/кг/мин допмина)
o Контузия сердца
Противопоказания к изъятию донорского сердца
o Нарушения кинетики стенок ЛЖ, выявленные при эхокардиографии, устойчиво сниженная фракция изгнания левого желудочка сердца, несмотря на оптимизацию пред-, постнагрузки и инотропной поддержки
o Выраженная гипертрофия левого желудочка сердца
oПролонгированные или повторные эпизоды сердечнолегочной реанимации
oВрожденные сердечные аномалии, приобретенные пороки клапанов сердца (при невозможности выполнения коррекции на трансплантате)
oИшемическая болезнь сердца (верифицированное многососудистое поражение)
o Нехватка донорских сердец является основным фактором, ограничивающим количество ТС
o Возможным путем увеличения донорского пула является расширение критериев приемлемости
доноров для выполнения ТС («доноры с расширенными критериями»)
o Госпитальная летальность среди пациентов, получивших сердца от оптимальных доноров и
доноров с расширенными критериями достоверно не отличается
Использование донорских сердец с нарушениями сократимости и проводимости
o Не должны использоваться сердца от доноров: в присутствии неразрешимыми желудочковых аритмии,̆ необходимости в чрезмернойинотропнойподдержке (допамин в дозе 20 мкг / кг / мин или аналогичных дозах другими адренергическими препаратами несмотря на агрессивную оптимизацию пред- и постнагрузки), с нарушениями локальной сократимости по данным эхокардиографии или фракциейвыброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40%, несмотря на оптимизацию гемодинамики инотропными препаратами
o Сердца донора с нормально функционирующим двустворчатым аортальным клапаном могут быть использованы при трансплантации. При анатомических и гемодинамических нарушениях функции митрального или аортального клапанов возможно выполнение пластики или полнойзамены клапана с последующей трансплантациеи.̆
o Использование донорского сердца с поражением коронарных артерийследует избегать, если сердце не рассматривается для кандидата с ургентными показаниями к ТС.
o Представляется возможным использовать сердца от доноров с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) при отсутствие выраженных измененийна ЭКГ и толщине стенки ЛЖ <14 мм.