ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ к курсового экзамена по Поликлинической и неотложной педиатри

27. Диагностика, клиника, тактика ведения на педиатрическом участке детей с инфекционной диареей. Показания к госпитализации, реабилитация, профилактические мероприятия.

Под диарейным синдромом принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника, характеризующимся увеличением частоты стула (более 3 раз в сутки) с выделением жидких каловых масс и их большего количества. Различают острую и хроническую диарею. Длительность острой диареи составляет 2–3 недели. Диагноз синдрома хронической диареи ставят при продолжительном ее течении (более 30 дней) или при наличии эпизодов рецидивирующей диареи в анамнезе.

Ротавирусная инфекция КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Инкубационный период 1-4 дня. Заболевание имеет острое начало с триады

симптомов: подъем температуры тела, рвота, понос. Характерна повторная рвота, режемногократная, но у всех она непродолжительная, в пределах 1-2, реже 3 дней.

Кишечная дисфункция протекает как гастроэнтерит или энтерит, характеризуясь жидким кашицеобразным стулом, чаще водянистым желтого цвета без патологических примесей. Кратность дефекации составляет от 2- 5 при легкой и 20 и выше - при тяжелой форме.

Кишечные нарушения в начальном периоде могут сопровождаться выраженными болями в животе. В трети случаев при пальпации наблюдается вздутие живота и урчание.

У большинства больных, независимо от возраста, в начальном периоде заболевания одновременно определяются скудные симптомы поражения респираторного тракта (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и небных дужек, заложенность носа).

В периферической крови не отмечается сдвига формулы крови. В испражнениях обнаруживается большое количество нейтрального жира.

Лабораторное подтверждение ротавирусной инфекции

Оптимальным сроком обнаружения ротавируса в стуле считают с 1 до 4 дня болезни. Вирусологический метод - мало применим на практике (дорого).

ИФА выявляют специфический ротавирусный антиген в фекалиях

Реакции - нейтрализации и торможения гемагглютинации (РТГА) с ротавирусным антигеном - выявляют в сыворотке крови специфические антитела к ротавирусам.

ПЦР, позволяет выявлять вирус в фекалиях Окончательный диагноз ротавирусной инфекции ставится только на основании ее лабораторного

подтверждения (серологического или вирусологического), а при вспышках - и на основании клиникоэпидемиологических данных (при лабораторном подтверждении диагноза у одновременно заболевших).

Лечение.

Основной задачей терапии ротвирусной инфекции является компенсация потери жидкости и восстановление электролитного баланса.

К значительным достижениям последних лет относят разработку метода оральной регидратации( регидрон ,оралит,гастролит).

Препараты-сорбенты, применяемые при лечении КИ, при ротавирусном гастроэнтерите, по мнению некоторых ученых, способствую выведению жидкости.

Общепризнано, что применение антибактериальных препаратов при РИ не показано.

При лечении больных целесообразно назначение в ранние сроки биологических препаратов: линекс ,аципол,бифиформ.

Этиотропные противовирусные препараты для лечения РИ отсутствуют. Но с этой целью применяют противоротавирусный иммуноглобулин, КИП.

Показания для госпитализации: Проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. - все тяжелые и среднетяжелые формы болезни Детский возраст до2-х лет, а также у детей с отягощенным преморбидным фоном;

-случаи ОКИ у ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;

-затяжные и хронические (при обострении) формы болезни.

-невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного); Профилактика вирусных диарей включает комплекс противоэпидемических мероприятий, принятых в

отношении ОРВИ и ОКИ, поскольку причиной вирусных диарей могут быть самые различные возбудители.

В первую очередь включает рациональное питание, централизованное водоснабжение, канализацию, повышение уровня санитарно-гигиенического воспитания населения.

Выраженная осеннее-зимняя сезонность, преимущественная заболеваемость детей первых 2 лет жизни требует выполнения дополнительных мероприятий: исключения контакта с больным, проведения общеукрепляющей терапии, пропаганды естественного вскармливания, своевременной госпитализации больных, особенно из «групп риска».

Регулярное проветривание, и влажная уборка полов и предметов ухода за ребенком.

Вакцины.

Ротарикс (ГалаксоСмитКляйн)-оральная живая моновалентная (серотип G1Pa1) создана на основе аттенуированного ротавируса человека. В качестве специфической профилактики зарегистрирована живая пероральная пентавалентная вакцина РотаТек (MSD, США), которая содержит 5 реассортантных штаммов человеческого и бычьего ротавирусов серотипов G1, G2, G3, G4 и Р1А.

28. Вирусные гепатиты – диагностика, клиника, тактика ведения на участке. Принципы наблюдения за реконвалесцентами, больными хроническим гепатитами.

Ведущие синдромы:

Цитолиз характеризуется повышением показателей трансаминаз АЛТ, АСТ. Патогенетической основой синдрома является иммунный цитолиз гепатоцитов, в которых находятся частицы вируса.

Желтуха или экскреторно-билиарный синдром развивается как следствие воспаления и нарушения процессов выведения водорастворимой фракции билирубина (прямого билирубина) с желчью, нарушения процессов конъюгации непрямого билирубина. Клинически синдром желтухи устанавливается при окрашивании мочи в темно-коричневый цвет, возникновении и нарастании желтушного прокрашивания склер, видимых слизистых оболочек и кожи. Лабораторным критерием синдрома желтухи является повышение уровня общего билирубина с преобладанием прямой фракции.

Мезенхимальное воспаление возникает вследствие отека, воспаления и лимфоплазмоцитарной инфильтрации печёночной паренхимы, характеризуется увеличением размеров печени, повышением показателей тимоловой пробы и γ-фракции глобулинов в биохимическом анализе крови.

Холестаз при вирусном гепатите бывает смешанного генеза. Высказывается мнение, что вирусы непосредственно сами могут повреждать стенки холангиол, при этом наблюдаются набухание, зернистость цитоплазмы, кариолизис ядер клеток дуктулярного эпителия, поражение плазматических мембран желчных капилляров. Воспалительные изменения желчных ходов, их повышенная проницаемость, диапедез желчи, увеличение ее вязкости приводят к образованию тромбов, крупных кристаллов билирубина, возникают затруднения в передвижении желчи. Влияние на кинетику оказывают также перихолангио- и перипортальные инфильтрации, разрушенные гепатоциты, вследствие чего нарушаются транспортные пути для оттока желчи. Вклад в формирование холестаза вносят воспалительный отек и сдавление холангиол извне, дискинезия

печёночных и общего желчного протоков. Следует помнить об отеке головки поджелудочной железы при остром вирусном гепатите, что также способствует возникновению холестаза. Клиническими маркерами синдрома холестаза являются зеленоватый оттенок желтухи и/или зуд кожи с расчесами, ахоличный стул, в биохимическом анализе крови умеренно повышаются показатели щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), холестерина и β-липопротеидов.

Печеночно-клеточная недостаточность наступает при массивном некрозе гепатоцитов и развивается при злокачественных формах ОВГ. Характерным признаком является наличие симптомов печеночной энцефалопатии (ПЭ) на фоне прогрессивнонарастающего токсикоза, желтухи, геморрагического синдрома, сокращения размеров печени, сопровождающегося болевым синдромом и специфическим «печеночным запахом». Позже к ПЭ присоединяется почечная недостаточность, может развиться кома и лихорадка в терминальной стадии заболевания. В биохимическом анализе крови уровень протромбинового индекса (ПТИ) прогрессивно уменьшается (ниже 50%), отмечаются билирубинферментная и билирубин-протеидная диссоциации (когда уровень билирубина постоянно нарастает, а показатели АЛТ, АСТ и общего белка падают), снижаются показатели холестерина, β-липопротеидов, α1- и α2-фракции глобулинов, фибриногена. При молниеносном течении острого гепатита желтуха не успевает проявиться клинически, высокий риск летального исхода.

Диагностика: Выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — HBsAg, анти-НВс IgM, ДНК ВГБ.

ВГС - Антигены обнаруживают только в ткани печени при иммуногистохимичсском исследовании. Антитела определяют в сыворотке методом ИФА к каждому из вирусных белков. В острую фазу болезни выявляют антиHCVcor IgM и G. Отмечают четкое преобладание IgM, это свидетельствует о высокой активности процесса. Самый ранний и единственный критерий продолжающейся репликации вируса— PHK-NCV, определяемая в крови методом ПЦР. В острую фазу гепатита РНК выявляют задолго до появления анти-HCV, т.е. уже через 1— 2 нед после заражения.

Диспансерное наблюдение. После выписки из стационара реконвалесценты острого гепатита подлежат диспансерному наблюдению в гепатитном центре или кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) по месту жительства. Дети, перенесшие энтеральные ВГ, наблюдаются до шести месяцев, при остаточных явлениях или затяжном течении гепатита диспансеризация осуществляется до полного выздоровления и может быть пролонгирована до 12 месяцев. Больных с парентеральными формами ВГ следует наблюдать 12 месяцев. Обязательным условием мониторирования является проведение исследований с определением серологических маркеров ВГ в динамике через 1, 3 и 12 месяцев от момента наступления периода реконвалесценции с целью прогнозирования риска формирования хронического гепатита В, С, Д.

Первый осмотр в диспансерном кабинете проводится через 10 дней после выписки из стационара, затем через один месяц с определением уровня общего билирубина и его фракций, АСТ, АЛТ, ЩФ. Последующие осмотры планируются один раз в квартал или индивидуально. Дети могут приступать к занятиям в школе не ранее 30 дней после выздоровления. Они освобождаются от занятий физкультуры на 3-6 месяцев, участие в спортивных состязаниях возможно только спустя 9-12 месяцев.

Плановая вакцинация детей, перенесших гепатит, должна осуществляться не ранее одного месяца при легких формах ВГ, спустя три месяца после перенесенного гепатита в среднетяжелой или тяжелой форме. Перед вакцинацией следует провести контроль стандартного биохимического анализа крови.

29. Эпидемиологические и социальные аспекты, ранняя диагностика, лечение, диспансерное наблюдение за детьми, рожденными от ВИЧ-инфицированных матерей, детьми с ВИЧ-инфекцией. Особенности вакцинопрофилактики

Группы риска:

1.дети, от ВИЧ-инф. матерей

2.Дети от наркоманок, проституток, и таких же отцов + бисекс

3.Дети с парентер. вмешательством

4.Жертвы изнасилования

5.Подростки – нарк, проститутки гомосексуалисты и все те что бабки на лавке обсуждают Особенности у детей:

1.Прогресс в 2 раза быстрее

2.За 2 года у 15% в стадию вторичных изменений

3.Первые признаки в 3-9мес

4.На ранних этапах – низкие прибавки, увеличение л/у, гепатомегалия, спленомегалия, частые инфекции

5.CD4+ снижаются быстрее

6.Редко Капоши и лимфомы

Ранние признаки:

1.Гепатоспленомегалия

2.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

3.Персистирующий оральный кандидоз

4.Задержка роста, развития

5.Хроническая диарея месяц

6.Лабораторно – анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия, трансаминазы Показания к обследованию:

1.Лихорадка более 1 мес

2.Увеличение л/у 2 и более групп 1 мес

3.Диарея более 1мес

4.Потеря массы на 10%

5.Пневмонии рецидив, затяжные и т.д.

6.Гнойно-бак, паразит, сепсис рецидив и затяжные инфекции

7.Подостр энцефалит

8.Волосистая лейкоплакия языка

9.Любая оппортунист инф, гепатиты

Кто виноват и что делать?

Дети от матерей не обследованных на ВИЧ --- исследование на антитела к ВИЧ при рождении Дети на ГВ от матерей с ВИЧ --- исследование на ДНК или рнк ВИЧ после прекращения ГВ (ч/з 4-6нед, 3 мес,

6мес); исследование на АТ к ВИЧ после прекращения ГВ (ч/з 3,4 мес и далее по верификации)

Дети, рожденные ВИЧ-инф. --- ДНК или рнк в 1,5мес, повторно: 1положит – скорее быстрее, при 1 отриц. – в 4-6 мес, на АТ к ВИЧ в 6-12 мес, далее по показаниям

Наблюдение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, педиатром и специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется на общих основаниях. Особенностями являются наблюдение ребенка в первый месяц жизни, проведение туберкулинодиагностики и вакцинация. В периоде новорожденности педиатр посещает ребенка один раз в 10 дней с обязательной оценкой физического и психомоторного развития и проведением физикального обследования. Взвешивание производится один раз в 10 дней в течение первых 6 недель жизни у детей, получающих профилактику передачи ВИЧ от матери противоретровирусными препаратами, для перерасчета их дозы

Основные задачи при наблюдении ребенка в первые 6 недель жизни:

•выявление ранних проявлений ВИЧ-инфекции;

•контроль химиопрофилактики (наличие и правильность хранения препаратов,их дозирование, режим приема);

•оценка безопасности противоретровирусных препаратов (переносимость,усваиваемость, побочные действия);

•консультирование матери по вопросам вскармливания ребенка;

•психологическая поддержка лиц, осуществляющих уход за ребенком.

Вакцинация Вакцинация обязательна для детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированных

детей.

Все анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины не опасны для ВИЧ-инфицированных детей и для больных в манифестной стадии ВИЧ-инфекции. У детей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с выраженным клеточным иммунодефицитом (содержание CD4(+) - Т-лимфоцитов менее 15%) после законченного курса прививок могут быть выявлены недостаточные титры антител. В подобных случаях рекомендуется дополнительная бустерная доза вакцины. Прививки живыми вакцинами проводятся при отсутствии выраженного дефицита со стороны клеточного звена иммунитета. Вакцинация детей, рожденных ВИЧинфицированными матерями, начинается в родильном доме и продолжается по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники или в детском учреждении, в том числе и круглосуточного пребывания.

дней, в течение которых проводится лечебная физкультура, рефлексотерапия, мануальная терапия, психотерапия, с учетом подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций *7+. Санатории Свердловской области для реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания:

Плановая вакцинация разрешена через 2 месяца после выздоровления.Группа для занятий физкультурой — подготовительная первые 6 месяцев после выписки, далее — основная. 8

Дети, перенесшие пневмонию средней степени тяжести, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев, а перенесшие тяжелую и осложненную пневмонию — в течение 12 месяцев, перенесшие пневмонию, осложненную деструкцией — до 3 лет в медицинских организациях I уровня врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом) по месту жительства, по показаниям — пульмонологом

БА

Ранние симптомы обострения могут включать любые из следующих:

острое или подострое увеличение хрипов и одышки;

увеличение кашля в ночные часы;

вялость или снижение толерантности к физической нагрузке;

нарушение повседневной деятельности, включая кормление;

плохой ответ на бронхолитические препараты.

При обострении БА у детей направление на стационарное лечение показано при следующих ситуациях: