ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ к курсового экзамена по Поликлинической и неотложной педиатри

• абдоминальный вариант (с развитием симптоматики так называемого «ложного острого живота»): резкие боли в эпигастральной области.

При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть

• типичный вариант:

частый нитевидный пульс (на периферических сосудах); тахикардия (реже брадикардия, аритмия); тоны сердца глухие;

АД быстро снижается (в тяжелых случаях ДАД не определяется); нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта); зрачки расширены и не реагируют на свет.

•гемодинамический (коллаптоидный) вариант: резкое снижение АД; слабость пульса и его исчезновение; нарушение ритма сердца;

спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая гиперемия») и дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз).

•асфиксический вариант:

развитие ларинго- и/или бронхоспазма; отѐка гортани с появлением признаков тяжѐлой острой дыхательной недостаточности;

развитие респираторного дистресс-синдрома с выраженной гипоксией.

•церебральный вариант: развитие судорожного синдрома; психомоторное возбуждение; нарушение сознания больного; дыхательная аритмия; вегето-сосудистые расстройства;

менингиальный и мезенцефальный синдромы.

•абдоминальный вариант:

наличие признаков раздражения брюшины.

В зависимости от степени тяжести [1]:

Iстепень:

•незначительное нарушение гемодинамики (САД и ДАД ниже нормы на 20-40 мм рт.ст.);

•начало заболевания с предвестников (высыпания, першение в горле и т.д.);

•сознание сохранено;

•сердечная деятельность сохранена;

•легко поддается противошоковой терапии;

•продолжительность АШ лѐгкой степени от нескольких минут до нескольких часов.

II степень:

•САД в пределах 90-60 мм рт.ст., ДАД до 40 мм рт.ст;

•отсутствие потери сознания;

•одышка;

•асфиксия (вследствие отека гортани);

•тахикардия, тахиаритмия;

• хорошо поддается противошоковой терапии.

III степень:

•САД в пределах 60-40 мм рт.ст., ДАД около 0 мм рт.ст;

•цианоз;

•постепенная потеря сознания;

•судорожный синдром;

•пульс неправильный, нитевидный;

•противошоковая терапия малоэффективна.

IV степень:

•клиника развивается стремительно;

•немедленная потеря сознания;

•АД не определяется;

•эффект от противошоковой терапии отсутствует;

•летальный исход наступает в течение 5-40 минут.

Возможно развитие поздних осложнений:

•демиелинизирующего процесса;

•аллергического миокардита;

•гепатита;

•неврита.

Особенности клинической картины

Анафилаксия и АШ обычно развиваются в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых. В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно.

Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев:

1.Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:

1)респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия);

2)снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров).

2.Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:

Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка.

Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).

Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров.

Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

3.Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном.

Неотложная помощь + вызвать смп

Введение эпинефрина (0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого 0,5 мг, для ребенка – 0,3 мг для купирования анафилаксии/АШ) в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при

необходимости – через одежду для купирования анафилаксии/АШ

При отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут, ввести повторную дозу эпинефрина для достижения клинического эффекта.

Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм

Уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. В случае, если пациент без сознания, следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами.

После введения эпинефрина введение системных ГКС для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений. Начальные дозы: детям метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг, или преднизолон 2-5 мг/кг, или гидрокортизон 1–2 мг/кг каждые 4 ч, оптимальная суточная доза — 6–9 мг/кг.

После стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение блокаторов Н1гистаминовых рецепторов для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии. Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% - 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения, детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин** 2% - 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл, детям – начинают с дозы 5 мг (0,25 мл), дифенгидрамин** для взрослого – 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг

При сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина, применение селективного В2 - адреномиметика, н-р, раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл через небулайзер.

48. Судорожный синдром у детей. Клиника, алгоритм диагностики.

Судороги — неспецифическая реакция нервной системы на различные эндоили экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся внезапных непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающаяся нарушениями сознания

Клинические проявления эпилептического судорожного статуса:

провоцирование прекращением противосудорожной терапии, острыми инфекциями и др., повторные, серийные припадки с потерей сознания;

отсутствие полного восстановления сознания между припадками;

имеет генерализованный тонико-клонический характер;

могут быть клонические подергивания глазных яблок и нистагм;

нарушения дыхания, гемодинамики и развитие отека головного мозга

продолжительность статуса в среднем 30 мин и более;

нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог (прогностически неблагоприятно).

Фебрильные судороги — состояния, возникающие при лихорадке. Возникают у 2—5% детей и являются наиболее частым видом судорог до 5-тилетнего возраста.

Клиническая картина (клонические судороги):

•быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий, но не равный промежуток времени, свидетельствуют о возбуждении коры головного мозга, могут быть ритмичными и неритмичными, начинаются с подергивания мышц лица, быстро переходят на конечности и становятся генерализованными;

•тахикардия.

Тонические судороги:

•Длительные мышечные сокращения

•Возникают медленно и продолжаются долго

•Могут быть первичными (чаще) или непосредственно после клонических (при эпилепсии)

•ТС свидетельствуют о возбуждении подкорковых структур

•Бывают общие и локализованные

Судорожный припадок при эпилепсии:

•продрома: раздражительность, головные боли, аура (могут продолжаться несколько часов);

•припадок начинает с вскрика, побледнения кожного покрова или цианоза;

•чаще всего припадок начинается с тонической фазы: ребенок теряет контакт с окружающим, взгляд его становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх и вбок; голова запрокинута назад; кратковременная остановка дыхания (30-40 сек), затем дыхание становится частым, шумным и хрипящим;

•затем припадок переходит в клоническую фазу, когда появляются значительно варьирующие по продолжительности мышечные подергивания;

•выход в глубокий продолжительный сон.

Судорожный статус: - состояние, при котором приступы судорог повторяются подряд один за другим и в промежутке между ними сознание не восстанавливается;

-большая опасность развития отека мозга и легких;

-развитие недостаточности кровообращения и лихорадки;

-судороги могут продолжаться в течение суток;

-представляет реальную опасность для жизни больного.

Фебрильные судороги:

•Типичные: однократные (чаще всего) генерализованные тонико–клонические или клонические судороги (непродолжительные 3-5 мин.) На фоне повышенной температуры тела.

•Атипичные: фокальные или латерализованные судороги, более длительные (15 мин. и более) или повторяющиеся, нередко при высокой температуры тела

49. Судорожный синдром у детей. Алгоритм оказания неотложной помощи.

Общие мероприятия:

обеспечение проходимости дыхательных путей

ингаляция увлажненным кислородом

профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания и запрокидывания языка, аспирации рвотными массами (необходимо положить пациента головой на мягкую поверхность, повернуть голову на бок для предотвращения западения языка или аспирации рвотными массами);

При продолжительных фебрильных судорогах и невозможности применения жаропонижающих препаратов внутрь, в условиях отсутствия других средств возможно введение внутримышечно 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год (10 мг/кг) и 2% раствора хлоропирамина в дозе 0,1—0,15 мл на год жизни, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл — детям старше 1 года жизни (применяют только в России);

При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза)

50.Лихорадка у детей. Принципы назначения антипиретических лекарственных средств в практике участкового педиатра. Клиническая фармакология препаратов.

51.Гипертермический синдром. Алгоритм оказания неотложной помощи. Клиническая фармакология препаратов.

Лихорадка является неспецифической защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, представляющей собой ответ организма на болезнь или иное повреждение, которая характеризуется повышением температуры организма.

Взависимости от степени повышения температуры тела выделяют варианты лихорадки:

субфебрильная — не выше 37,9 °C;

умеренная — 38-39°C;

высокая — 39,1—41 °C;

гиперперитическая — более 41 °C

Взависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки: «красную» («розовую», «теплую», «доброкачественную»); «белую» («бледную», «холодную», «злокачественную»).

При «красной» лихорадке кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения. «Белая» лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода.

Неотложная помощь

Показания к назначению антипиретической терапии:

умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

умеренная лихорадка у детей первых 3 мес. жизни;

умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);

все случаи высокой лихорадки (39°С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;

все случаи «белой» лихорадки.

Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену. Возможно применение фиксированной комбинации парацетамола и ибупрофена (Ибуклин), но лучше не надо. Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры

тела на 0,5°С за 30 мин Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую».

При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют:

Парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или ректально; или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг детям старше 6 мес.

Физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30-40 мин

В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибупрофена (рвота, отсутствие сознания) возможно использование 50% раствора метамизола натрия детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл.

При «белой» лихорадке: Парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или ректально; или ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг детям старше 6 мес

В случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение сочетания лекарственных средств (в одном шприце или в разных шприцах в разные места):

50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл. При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития нежелательных реакций!

2 % раствора папаверина детям до 1 года — 0,1—0,2 мл, старше года — 0,1-0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл

2% раствора хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл.

52. Острые отравления у детей. Диагностика, тактика, лечение.

Наиболее часто у детей встречаются отравления органическими кислотами (уксусной, щавелевой), едкими щелочами (средствами бытовой химии), перманганатом калия, нафазолином и парацетамолом. В летнее время достаточно часто встречаются укусы змеи.

Отравления органическими кислотами/ едкими щелочами Клиническая картина складывается из симптомов химического ожога ротоглотки и пищевода, при

выраженном отеке мягких тканей ротоглотки может развиваться дыхательная недостаточность по обструктивному типу. В тяжелых случаях может отмечаться желудочное кровотечение с явлениями шока. Симптомы:

1.Ожог ротовой полости и пищевода.

2.Выраженный болевой синдром.

3.Гиперсаливация.

4.Дыхательная недостаточность по обструктивному типу

преднизолон 5мг/кг в/в

Уксусная кислота

аналогично средняя и тяжелая

Отравление нафазолином Симптомы:

1.Угнетение сознания различной степени тяжести.

2.Выраженная бледность кожи.

3.Гипотермия.

4.Синусовая брадиаритмия.

ОТРАВЛЕНИЕ И ПЕРЕДОЗИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Отравление парацетамолом Симптомы:

1.Токсическое поражение печени.

2.В первые 12—24 ч возникают тошнота, рвота, обильное потоотделение.

3.Через 24—36 ч после приема появляются увеличение и болезненность печени, желтуха, гипербилирубинемия, гипераммониемия, удлинение протромбинового времени.

Активность аминотрансфераз в сыворотке достигает максимума на 3—4-е сутки после отравления и при отсутствии печеночной недостаточности возвращается к норме в течение недели. Гепатотоксическими свойствами обладают и метаболиты парацетамола.

4.Тяжесть отравления парацетамолом нельзя оценить по начальным симптомам. Повреждение печени возможно при однократном приеме 3 г парацетамола 2—3-летним ребенком (примерно 150 мг/кг). У

подростков токсическая доза превышает 8 г. Антидот: метионин и N-ацетилцистеин

53. Неотложная помощь и тактика участкового педиатра при кровотечениях: носовых, желудочнокишечных, геморрагических диатезах (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура и др.).

Носовое кровотечение. Неотложная помощь:

1.Успокоить ребенка, придать полусидячее положение с умеренно опущенной головой вперед.

2.Прижать крылья носа к носовой перегородке на 10-15 мин, холод на переносицу.

3.Носовые ходы очистить 3 % раствором перекиси водорода, закапать сосудосуживающие капли (0,1 % адреналин, нафтизин, санорин) ввести ватно-марлевые тампоны или гемостатическую губку.

4.При продолжительном кровотечении госпитализация в специализированное отделение, где проводят переднюю или заднюю тампонаду.

ЖКТ кровотечение

Мелена. Неотложная помощь:

1.Госпитализация в отделение патологии новорожденных или реанимации.

2.Ввести 1 % раствор викасола 0,3-0,5 мл в/м или в/в.

3.Ввести свежезамороженную плазму (СЗП в/в 10-15 мл/кг)

4.При выраженной анемии перелить эритроцитарную массу 10-15 мл/кг.

5.Аминокапроновую к-ту внутрь нельзя!

-Пищеводное кровотечение и профузное. Неотложная помощь:

1.Экстренная госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение в горизонтальном положении.

2.На область живота положить пузырь со льдом, холодное питье дробно, малыми порциями.

3.Воздержаться от приема пищи на 24 часа.

4.Дать внутрь альмагель?

5.Показано проведение фиброгастродуоденоскопии, ирригографии, ректороманоскопии, колоноскопии, пальцевое исследование в зависимости от клиники заболевания.

6.При поражении печени ввести 1 % викасол 0,5-1 мл, дицинон 12,5 % 0,5-1 мл в/м.

7.При тяжелой анемии переливание эритромассы 10-15 мл/кг.

8.Симптоматическая терапия.

Неотложная помощь:

При гемофилии А

1.Перед малыми хирургическими манипуляциями вводить криопреципитат (КП), антигемофильный глобулин (АГГ) 15-20 ед/кг/сут в/в струйно.

2.При обширных травмах, макрогематурии, профузных желудочно-кишечных кровотечениях, травматических операциях – КП, АГГ (60-100 ед/кг) в 1-2 приема, затем 25 ед/кг каждые 12 часов в/в струйно в течение 5-7 дней.

3.При отсутствии КП или АГГ ввести антигемофильную плазму (10-15 мл/кг разовая доза) при необходимости повторять каждые 8 час.

При гемофилии В

1.Концентрат IX фактора 250-500 ед 1-2 раза в день в/в струйно (бебулин 200, 600 ед или агемофил В 250 ед).

2.Лиофилизированный концентрат РРSB (содержит II, VII, IX, X факторы свертывания) в дозе 30-40 ед/кг в/в струйно.

3.Антигемофильная плазма, свежезамороженная плазма 15-20 мл/кг 1-2 раза в день в/в.