ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ к курсового экзамена по Поликлинической и неотложной педиатри

информирование руководителей учреждений образования о состоянии здоровья учащихся подросткового возраста;

проведение профессиональной ориентации и врачебных профессиональных консультаций подростков с отклонениями в состоянии здоровья;

осуществление контроля за работой здравпунктов профессионально-технических и средних специальных учреждений образования, прикрепленных к организации здравоохранения;

проведение работы по формированию у подростков потребности в здоровом образе жизни;

ведение медицинской учетной и государственной статистической отчетной документации. Фиксированных требований и правил работы с подростками нет. Главное – установить с подростком максимально доверительные отношения, тк часто они боятся, что будет нарушена конфиденциальность. Однако иногда врач-педиатр обязан нарушить конфиденциальность, уберегая подростка от возможных последствий, иначе помощь будет оказана неадекватно. Иногда подростки не хотят что-то спрашивать/отвечать на какие-то вопросы в присутствии родителей.

Половое развитие:

Оценка проводится у детей с 10 лет и включает описание половой формулы. Регистрации подлежит так же появление в более раннем возрасте.

Заносятся данные осмотра в учетную форму N 030-ПО/у-17 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего"

У девочек развитие молочной железы (Ма), оволосение подмышечных впадин (Ах) и лобка (Р), возраст наступления менструаций (Ме). У мальчиков оволосение подмышечных впадин (Ах) и лобка (Р).

Оволосение на лице у поцев

15. Диспансерное наблюдение детей с острой и хронической патологией. Порядок взятия на диспансерный учет. Сроки осмотров, критерии эффективности диспансеризации, снятие с учета.

Диспансерное наблюдение – проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти.

(контрольная карта диспансерного наблюдения форма 030/у)

Диспансеризация – комплекс мероприятий, включающий в себя проф мед осмотр и доп методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ.

Регулируется:

-ФЗ РФ 323 об охране здоровья граждан РФ -Приказ МЗ РФ 514н «о порядке проведения проф осмотров несовершеннолетних»

-Приказ МЗ РФ 621 «о комплексной оценке состояния здоровья детей» -Приказ МЗ РФ 1348 «об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного

наблюдения, втч в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях»

Подлежат учету:

1.С хр з-ми, относящиеся к 3-5 группам диспансерного учета

2.Дети с высоким риском развития хронической патологии (реконвалесценты пневмонии, острого пиелонефрита, ЖДА, ОКИ, перенесшие тяжелые травмы, отравления)

3.несовершеннолетние с хр неинф з-ями, втч включенненными в перечень соц значимых (в соотв с постановлением правительства РФ 715), а также имеющие риск развития таких з-й (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету, онкологическими заболеваниями, курение табака, избыточная масса тела/гипотрофия, низкая физическая активность, нерациональное питание, повышеный уровень стресса и АД.

(сах. Диабет, псих расстройства, болезни с повыш АД, злокач новообразования)

4.Несовершеннолетние, страдающие хроническими инфекционными заболеваниями, втч включенными в перечень соц значимых, представляющих опасность для окружающих, а также являющиеся носителями и реконвалесценты (в соотв с постановлением правительства РФ 715) ВИЧ, гепатиты В и С, туберкулез

5.Несовершенные в периоде восстановления после тяжелых заболеванийй и травм

Диспансерное наблюдение осуществляют: -педиатр, семейный врач -узкий спец по профилю -врач центра здоровья -фельдшер

Задачи диспансерного наблюдения:

1.Раннее выявление групп риска по формированию хронической патологии

2.Динамическое наблюдение детей с выявленной хронической и врожденной патологии

3.Контроль состояния здоровья ребенка в соотв с индивидуальным планом

4.Долечивание и продолжение поддерживающей терапии

5.Проведение противорецедивных мероприятий

6.Выявление и санация очагов хр инфекции

7.Отбор детей для лечения в местных санаториях, реабилитационных центрах

8.Организация восстановительного лечения детей с хронической патологией в условиях детской поликлиники

Мед работник:

1.Ведет учет несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением

2.Информирует несовершеннолетнего/представителя о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения

3.Организует и осуществляет проведение диспанс приемов, обследования, проф, лечебных и реабилитационных мероприятий

4.Проводит диспансерный прием на дому, если невозможно посещение

Осн. Доки для детей, вставших на учет: -история развития ребенка (форма 112/у)

-контрольная карта диспансерного больного (форма 030-у)

Основные принципы:

-этапность: поликлиника – стационар – санаторий – отделение восстановительного лечения – детская поликлиника -индивидуальный подход

-систематичность и непрерывность диспансерного наблюдения -внедрение унифицированных подходов к лечению и профилактике хронических заболеваний

Последовательность этапов диспансеризации больных детей:

-регистрация больного (форма №030у), подача статистических талонов со знаком Д+ при впервые выявленной патологии, Д- при повторном обращении, оформление эпикриза №112 с обоснованием диагноза -распределение по подгруппам: реконвалесцент, ремиссия, обострение

-составление индивидуального плана дисп наблюдения и оздоровления -эпикриз за год с оценкой эффективности оздоровления с последующими рекомендациями по продолжению наблюдения или снятия с учета

На каждого ребенка педиатр заполняет этапный эпикриз с обоснованием взятия на диспансерный учет (запись подробная, отражает факторы риска генеалогического, биологического и социального анамнеза, анамнеза жизни, заболевания, объективный статус с описанием пораженной системы. Указывается основной и сопутствующий диагнозы (по МКБ).

Составление индивидуального плана дисп набл: -кратность набл педиатром и узкими -конкретные сроки наблюдения -объем и сроки лаб исследований

-перечень оздоровительных мероприятий -перечень и последовательность лечебных мероприятий --двигательный режим -трудовой режим -прививочный режим

-оформление по показаниям инвалидности

Диспансерный прием включает:

-оценка состояния, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование -назначение и оценка лабораторных, инструментальных иссл -установление или уточнение диагноза -проведение профилактич консультирования

-назначение лечебных, профилакт, реабилитац меропр

Показатели качества дисп набл:

-показатель охвата регулярными мед осмотрами -кол-во вновь выявленных детей и подростков

-частота заболеваний, выявленных при профосмотрах -структура заболеваемости, удельный вес заболеванийй -охват диспансерным наблюдением -активность лечебно-оздоровительной работы

Показатели эффективности:

-уменьшение числа обострения хр з-й -уменьшение числа повторных госпитализаций по поводу обострений/осложнений з-я, по поводу которого пациент стоит на учете

-уменьшение числа случаев и числа дней временной нетрудоспособности по уходу за больным -сокращение инвалидности -снижение частоты госпитализаций по экстр показаниям

-сокращение случаев смерти, втч на дому -увеличения числа снятых с диспансерного наблюдения

-увеличение несовершеннолетних с улучшением состояния здоровья в общем числе несовершеннолетних, состоящих на дисп учете

Снятие с учета:

-выздоровление/стойкая компенсация после перенесенного острого заболевания -достижение компенсации или стойкой ремиссии хр з-я -устранение основных факторов риска и снижение степени риска развития хр неинф з-й и их осложнений до умеренного или низкого уровня

16. Диагностика, лечение и профилактика атопического дерматита. Принципы диетотерапии. Реабилитация детей с атопического дерматитом, диспансерное наблюдение.

Д-ка:

Из жалоб и анамнеза: 1.Зуд кожи

2.Типичная морфология высыпаний и локализация:

—дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;

—дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.

3.Ранняя манифестация первых симптомов.

4.Хроническое рецидивирующее течение.

5.Наследственная отягощенность по атопии.

Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими):

сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);

обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты

(раздражающие вещества), пищевые продукты, эмоциональный стресс и т. д.);

повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови;

эозинофилия периферической крови;

гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв;

фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей);

зуд при повышенном потоотделении;

сухость кожи (ксероз);

белый дермографизм;

склонность к кожным инфекциям;

локализация кожного процесса на кистях и стопах;

экзема сосков;

рецидивирующие конъюнктивиты;

гиперпигментация кожи периорбитальной области;

складки на передней поверхности шеи;

симптом Dennie–Morgan (дополнительная складка нижнего века);

хейлит.

Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, например, шкала SCORAD

(Scoring of Atopic Dermatitis).

обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни.

Экссудация --- корки

Оценка тяжести атопического дерматита по степени выраженности клинических проявлений

Лаб д-ка:

-ОАК: эозинофилия; при присоединении кожного процесса нейтрофильный лейкоцитоз

-кожное тестирование со стандартизированными аллергенами выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции;

-определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови

-провокационные пробы (либо дают специально продукт на который предполагаемая р-ция, либо исключают на 2-4 недели и смотрят на реакцию)

Лечение:

Основные принципы лечения атопического дерматита:

диета;

медикаментозная терапия

местное (наружное) лечение;

профилактика обострений заболевания

1.Местные ГКС (адвантан, комфидерм) , втч комплексные с антибактериальной (пимафукорт) и фунгицидной (тридерм, акридерм) активностью; синафлан, гидрокортизон (наносят тонким слоем, не смешивая с другими)

2.Ингибиторы кальциневрина (топические иммуномодуляторы)

-пимекролимус при терапии легк и сртяж форм 1% крем -такролимус 0,03% у детей старше 2х и 0,03% или 0,1% у детей старше 16лет при сртяж и тяж формах; явл

препаратом для длительной поддерживающей терапии 2р/нед в течение 12мес

3. активированный пиритион цинка (0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) у детей с года Крем наносят 2 раза в день. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в день.

4. Увлажняющие и питающие средства восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи(бепантен)

Системно:

1.Антигистаминные первого поколения назначают коротким курсом из-за их противозудного и седативного действия (супрастин, тавегил) можно до 6мес, курсом до 3-5дн на ночь; второго поколения (лоратадин, цетиризин) с 6мес курсом до 6мес

2.Антибиотики при присоединении тяжелой инфекции с выраженной интоксикацией, гипертермией

3.Иммуносупрессивная терапия при особенно тяжелом течении АтД

4.Системные ГКС для купирования тяжелых обострений короткими курсами

+мембраностабилизаторы (вит Е – токоферола ацетат 1к/кг) +сорбенты (полисорб смекта) курс 7-10дн +про,пре, симбиотики

присыпки на покраснения, но не на мокнутье – смыть чз час ограничить памперсы/менять не реже чем в 2 часа

после снятия остроты длительно на все тело – эмоленты: атопик, ля рош, эмолиум, липобейз

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) назначается врачом-аллергологом в случае сочетания АтД с бронхиальной астмой или с аллергическим ринитом при наличии сенсибилизации к аллергенам, к которым проводится АСИТ.

Вакцинация детей с АтД проводится в полном объеме согласно Национальному календарю профилактических прививок. Детей прививают в период ремиссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. Вакцинация проводится на фоне диеты, местной наружной терапии и антигистаминных средств, назначаемых за 1-2 дня до и 3-4 дней после прививки.

Пациенты, получающие системные иммуносупрессивные препараты, должны быть проконсультированы врачом аллергологом-иммунологом перед вакцинацией живыми вакцинами

Профилактика:

Первичная профилактика — предотвращение развития атопического дерматита у детей с высоким риском. Профилактику проводят в пре- и постнатальный периоды.

Впренатальном периоде необходимо наладить гипоаллергенное питание беременной, своевременно выявлять и лечить острые и хронические заболевания, ограничивать количество лекарственных препаратов и пищевых добавок, исключить курение, употребление алкоголя, вовремя выявить и устранить профессиональные вредности, наладить охранительный режим.

Впостнатальном периоде необходимы рациональные вскармливание и уход за кожей ребенка, щадящий режим, устранение бытовых аллергенов и умеренной влажности в помещениях, где находится ребенок, регулярные прогулки, закаливающие процедуры.

Принципы диетотерапии:

Диета-основа лечения пищевой аллергии и атопического дерматита, как одной из ее форм. Условно ее можно разделить на несколько диет:

- Элиминационную, то есть исключающую из рациона выявленные причинно-значимые аллергенные продукты;

-Гипоаллергенную, подразумевающую исключение не только выявленных продуктов-аллергенов, но и продуктов, не являющихся причинно-значимыми, но очень часто способствующих появлению аллергии или провоцирующих развитие аллергических реакций (шоколад, мед, орехи, цитрусовые, яйца, квашеная капуста, красные и оранжевые плоды);

-Ротационную, при которой происходит чередование продуктов в течение 2-4 дней.

Санаторно-курортное лечение для детей с АтД. Санаторно-курортное лечение дети с АтД могут получить в стадии ремиссии в санаторно-курортных организации в климатической зоне проживания, а также климатических, бальнеологических и грязевых курортах. Например, в ФГБУ детский дерматологический санаторий имени Н.А. Семашко Минздрава России (г. Сочи), а при сочетании АтД с респираторной аллергией, в том числе с БА, — в ФГБУ детский санаторий «Бимлюк» Минздрава России (г. Анапа), в местных (региональных) санаториях: ГАУЗ СО «Областная специализированная больница медицинской реабилитации «Маян», Санаторий «Липовка» (Свердловская область), «Красноусольский» (Башкортостан), «Усть-Качка» (Пермский край), и др. Рекомендуется использовать наиболее благоприятный сезон для живущих на Урале детей — с мая по август.

Диспансерное наблюдение детей с атопическим дерматитом. Пациенты с АтД должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра. Консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, дерматолога)

взависимости от состояния и тяжести процесса проводятся 1 раз в 2-6 мес.

9.1.Показания для направления пациента с атопическим дерматитом на консультативный прием аллерголога-иммунолога в межмуниципальный центр медицинских организаций Свердловской области (2 уровень):

направляются дети с атопическим дерматитом: 1) резистентные к проводимой терапии; 2) с целью коррекция терапии; 3) для проведения аллергопроб и/или специфических иммуноглобулинов E (по показаниям);

пациент должен представить на консультативный прием врача аллерголога-иммунолога: заключение педиатра с указанием установленного диагноза и проводимой терапии; ОАК, ОАМ, анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, осмотр лор-врача, данные рентгенографии легких, биохимический анализ крови на печеночные пробы, УЗИ органов брюшной полости.

Реабилитация. В реабилитации и разработке индивидуальных реабилитационных программ у детей главное место принадлежит педиатру. Именно у педиатра есть возможность выявить семейные провоцирующие факторы, предложить способы устранения бытовых аллергенов.

Педиатр рекомендует и следит за соблюдением режима и диеты, выявляет отклонения в состоянии здоровья ребенка и предлагает методы их устранения, согласовывает лечение и рекомендации разных специалистов, проводит образовательную работу в семье.

17. Диагностика, лечение и особенности профилактики анемий у детей раннего возраста. Лабораторный контроль анемии. Реабилитация детей с анемией, диспансерное наблюдение.

Взависимости от возраста детей уровень гемоглобина составляет:

0–1 сутки жизни — < 145 г/л;

1–14 дней жизни — < 130 г/л;

14–28 дней жизни — < 120 г/л;

1 мес — 6 лет — < 110 г/л.

Д-ка:

Жалобы на усталость, вялость, утомляемость, головокружение, одышку, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, головные боли, частые ОРВИ; извращение вкуса, обоняния; неудержание мочи

Об-но:

Бледность, трофические нарушения кожи и придатков, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, тахикардия

Лабораторно:

Клинический анализ крови: ↓ Hb, ↓ Ht, ↓ эритроцитов, ↓ЦП (менее 0,85), микроцитоз эритроцитов (МСV ниже 80 fl), гипохромия эритроцитов (МСН менее 26 пг; МСНС менее 320 г/л), анизоцитоз эритроцитов (RDV более 14%).

Биохимическое исследование крови: ↓ концентрации сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л), ↑ общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (более 69 мкмоль/л), ↓ коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 17%), ↓ концентрации сывороточного ферритина (менее 30 нг/мл или мкг/л).

Пр-ты:

Двухвалентное (3мг/кг/сут)

·Актиферрин,

·Гемофер

Лекарства из трехвалентного железа: (5мг/кг/сут)

·Мальтофер,

·Феррум лек,

*Сначала доза на 2-3 приема/сут лечебная 4 недели, потом контроль ОАК, проф доза 2мес 5мг/кг/сут*

При искусственном вскармливании целесообразно использовать обогащенные железом смеси (Галлия 2, Фрисолак, Нутрилон 2, Симилак с железом, НАН-2, Агуша-2, Нутрилак-2, Лактофидус, Нестожен и т.д.). Прикормы вводятся на 1 месяц раньше, чем обычно.

Парентерально:

Курсовая доза железа в мг = МТ × (78-0,35× Hb), где МТ - масса тела (кг); Hb – гемоглобин ребенка

(г/л).

Курсовая доза железа в мг (формула Лавкович) = 2/3 МТ× (100-Hb × 0,6), где МТ - масса тела (кг),

Hb – гемоглобин ребенка (г/л), 0,6- коэффициент

Суточные дозы железа для парентерального введения у детей: у детей до 1 года – 25 мг, от 1 года до 3 лет – 25-50 мг, старше 3 лет – 50-100 мг.

В первый день вводится 25 мг, затем один раз в 3 дня по 50 мг.

Кратность наблюдения специалистами.

Осмотр педиатром: на 10-й день от начала лечения (получения полной терапевтической дозы препаратов железа), далее на 3-4 неделе лечения, затем 1 раз в месяц — до нормализации уровня гемоглобина; затем 1 раз в 3 мес. после нормализации уровня гемоглобина; Контролируются самочувствие и общее состояние больного.

Консультация гематолога по показаниям.

Осмотр врачей специалистов — по показаниям.

Объем обследования.

Контроль ОАК + ретикулоциты на 10-й день приема полной терапевтической дозы препаратов железа;

Контроль ОАК на 3-4 неделе лечения, далее 1 раз в месяц до нормализации уровня гемоглобина; затем 1 раз в 3 мес. после нормализации уровня гемоглобина.

Контроль ферритина сыворотки крови, в зависимости от степени тяжести анемии: при легкой — через 3 мес.; при средней степени тяжести — через 4,5 мес.; при тяжелой — через 6 мес. Критерием отмены

препаратов железа— уровень ферритина более 30 нг/мкл). Объем реабилитации.

Медикаментозная терапия.

Препараты двухвалентного железа: Актиферрин (капсулы, капли для приема внутрь, сироп), Сорбифер Дурулес (таблетки), Фенюльс (капсулы).

Препараты трехвалентного железа: Мальтофер (раствор для приема внутрь, жевательные таблетки, сироп), Мальтофер Фол (жевательные таблетки), Феррум Лек (жевательные таблетки, сироп).

Вакцинация. Проведение профилактических прививок у детей с ЖДА не противопоказано, не требует нормализации гемоглобина и должно проводиться у больных с нетяжелой анемией в обычные сроки. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.

Меры реабилитации. Особенности питания детей с ЖДА.

Пациенту показано назначение полноценной и сбалансированной диеты с включением продуктов животного происхождения (прежде всего красного мяса), содержащих гемовое железо (печень говяжья, говядина, мясо кролика, мясо индейки, мясо курицы), рыбу.

Рекомендуется употреблять овощи и фрукты с высоким содержанием аскорбиновой кислоты, которая способствует всасыванию железа из продуктов растительного происхождения (морская капуста, цветная капуста, курага, инжир свежий, чернослив, хурма, груша, яблоко, смородина), злаки (гречка ядрица, геркулес, пшено, кукуруза).

В рационе питания должны присутствовать кисломолочные продукты, содержащие молочную кислоту, способствующую всасыванию негемового железа в кишечнике. Пациента следует предупредить об ограничении в питании крепкого чая, кофе и других продуктов, содержащих полифенолы (бобы, орехи), препятствующих всасыванию негемового железа из продуктов растительного происхождения.

Детям первого года жизни первый прикорм — овощное пюре — вводится на 1 месяц раньше. В качестве второго прикорма рекомендуются каша, преимущественно из гречневой, овсяной круп, богатых железом. Медицинской, физической и психологической реабилитации больным после излечения от ЖДА не требуется.

Критерии эффективности лечения препаратами железа:

– ретикулоцитарная реакция: на 7−10-й день от начала лечения препаратами железа повышение количества ретикулоцитов (обычно на 2–3% или 20–30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения;

–повышение концентрации гемглобина к концу 4-й недели лечения препаратами железа на 10 г/л и Ht на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения;

–исчезновение клинических проявлений заболевания через 1−1,5 мес. от начала лечения препаратами железа;

–преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3−6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации сывороточного ферритина (более 30 мкг/л).