ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ к курсового экзамена по Поликлинической и неотложной педиатри

При кишечном кровотечении:

Концентрат VIII или IX фактора в/в струйно 60 ед/кг/сут – 5 дней, 40 ед/кг – 2 дн., 30 ед/кг – 3 дня.

Е-АКК 5 % - 0,05-0,1 кг/сут в/в струйно или капельно, затем внутрь.

При гемартрозе:

1.Ранняя пункция сустава с удалением крови и введением гидрокортизона в полость 4-6 мг/кг.

2.Иммобилизация сустава на 2-3 дня, затем ЛФК.

3.Заместительная гемостатическая терапия.

Геморрагический синдром при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях. Неотложная помощь:

1.Принять меры для остановки местного кровотечения и госпитализировать в гематологическое отделение.

2.Ввести 5 % раствор Е-АКК 0,1-0,2 г/кг/сут в/в струйно медленно или капельно.

3.Ввести дицинон 12,5 % в дозе 10-15 мг/кг/сут или 0,025 % раствор адроксона (5-10 мг/кг) в/в или в/м.

4.При носовом кровотечении тампонада носовых ходов (5 % Е АКК 50 мл + 2 мл 0,025 % адроксон + ампула тромбина).

54. Отек Квинке, неотложная помощь и тактика. Клиническая фармакология препаратов.

ОТЁК КВИНКЕ - Аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.

Клиника: характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп, верхних дыхательных путей.

Жалобы затруднение дыхания отечность лица, конечностей, увеличение языка

Анамнез время появления симптомов вид аллергического агента, путь поступления, количество выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез.

Осмотр общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания

Неотложная помощь 1. Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:

-2,5% раствор пипольфена (прометазин) 0,1-0,15 мл/год жизни или

-2% раствор супрастина (хлоропирамин) 0,1-0,15 мл/год жизни.

(способные блокировать Н1 или Н2-гистаминовые рецепторы, защищая их от воздействия гистамина)

3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в. 5. Госпитализация в соматическое отделение

Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов:

•иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител);

•предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;

•уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости.

55. Инфекционно - токсический шок. Клиника, алгоритм диагностики. Алгоритм оказания неотложной помощи.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – это разновидность шока, при котором пусковым фактором является инфекция, приводящая к системным реакциям организма, что сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и кровоснабжения тканей.

Тактика

В дальнейшем, несмотря на отрицательное влияние транспортировки, после оказания первой помощи необходима скорейшая госпитализация больного (исключив его физическую активность, на руках) в ближайшее медицинское учреждение.

56. Угрожающие жизни синдромы при сахарном диабете. Клиника, диагностика, неотложная помощь, тактика.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) – аутоиммунное заболевание, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА). Скорость прогрессирования от первых клинических симптомов до развития КА различается у разных пациентов - от нескольких дней у детей раннего возраста до нескольких недель и месяцев у подростков.

Классические признаки СД: полидипсия, полиурия, энурез, прогрессирующая потеря массы тела, повышенный или нормальный аппетит, необъяснимое отсутствие прибавки массы тела у детей 1-го года жизни.

Для экспресс-диагностики СД достаточно однократного определения сахара крови ≥ 11,1 ммоль/л!

Тактика: неотложная госпитализация СМП в стационар по месту жительства или в эндокринологическое отделение ГАУЗ СО «ОДКБ».

При несвоевременной диагностике СД запускается процесс образования кетоновых тел. На стадии кетоза происходит снижение аппетита, тошнота, запах ацетона изо рта, прогрессирует слабость. Обязательные симптомы СД, как правило, уходят на задний план. Характерны рецидивирующие воспалительные заболевания кожи, слизистых, наружных половых органов. Прогрессивное накопление кетонов приводит к развитию метаболического ацидоза, степень тяжести которого коррелирует со степенью нарушения сознания.

Клинические проявления ДКА: тяжелая дегидратация (сухость кожи и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие» глаза), диабетический румянец щек, многократная рвота, боли в животе, имитирующие симптоматику «острого живота», запах ацетона в выдыхаемом воздухе, одышка или дыхание Куссмауля, тахикардия, низкое АД, мышечная гипотония расстройство сознания (сонливость, сопор, кома). Полиурия может отсутствовать.

Состояния /заболевания, требующие дифференциальной диагностики с ДКА:

а) абдоминальный синдром (острые боли в животе, рвота, напряжение мышц живота);

б) пневмония с ДН, бронхо-обструктивный синдром (боли при дыхании, одышка, тахипноэ);

в) менингеальный синдром (ригидность мышц шеи, тошнота, рвота, головная боль);

г) острый гастроэнтерит, ОКИ (тошнота, рвота, дегидратация, нарушение сознания):

д) все неотложные состояния у детей раннего возраста!

При всех вышеперечисленных состояниях необходимо экстренное определение глюкозы в крови экспрессметодом или глюкометром. При гликемии ≥ 11,1 ммоль/л устанавливается диагноз: Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный в состоянии ДКА. Тактика–экстренная госпитализация в стационар по месту жительства или в эндокринологическое отделение ГАУЗ СО «ОДКБ».

Неотложная помощь на педиатрическом участке при гипогликемическом состоянии

При любом нарушении сознания и судорожном припадке – срочное определение сахара крови с помощью глюкометра! При уровне глюкозы ≤ 2,2 ммоль/л вызвать СМП и начать неотложную терапию гипогликемии: в/в струйно 40% раствор глюкозы 0,5 мл/кг массы тела! Альтернативой до приезда СМП является в/м введение препарата глюкагона в дозе: до 12 лет-0,5 мг; старше 12 лет – 1,0 мг. *У больных СД ухудшение самочувствия наступает при гликемии < 3,5 ммоль/л или быстром снижении уровня глюкозы в крови

57. Клиническая картина дегидратации по степеням тяжести, тактика ведения.

Под кишечным эксикозом понимают выраженные нарушения водноминерального обмена преимущественно в клеточном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых диареях у детей.

При развитии у ребенка патологических потерь жидкости (появление жидкого стула и/или рвоты) следует провести оценку наличия и тяжести эксикоза на момент осмотра. В педиатрической практике рекомендуется балльная шкала определения наличия и степени обезвоживания (табл. 1)

Оценка дегидратации

0 баллов - отсутствие дегидратации

1-4 баллов - легкое обезвоживание

5-8 баллов - умеренная / тяжелая дегидратация

Наличиие у пациента признаков обезвоживания является основанием для начала оральной регидратации (ОР) на догоспитальном этапе.

Неотложная помощь

Проведение оральной регидратации проводится в 2 этапа:

Цель 1 этапа - восполнить имеющиеся у ребенка потери жидкости (первичная регидратация 4-6часов)

Цель 2 этапа - предотвратить повторное развитие эксикоза (поддерживающая регидратация до купирования патологических потерь жидкости)

Расчет первичной регидратации с использованием глюкозо-солевых растворов проводится с учетом массы пациента и степени дегидратации (табл.2)

Расчет поддерживающей терапии на 2 этапе составляет 10мл/кг у детей первых 3 лет и 100-200мл у детей старше 3х лет жизни после каждой порции жидкого стула или эпизода рвоты.

Рекомендуется использование готовых форм растворов (гидровит, регидрон БИО, нормобакт-аквабаланс, адиарин регидрокомплекс , БИОГАЯ ОРС), сбалансированных по электролитному составу и осмолярности. Коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях.

Техника проведения ОР: раствор дается дробно с учетом возраста ребенка по 5(чайная ложка)-15(столовая ложка) мл каждые 3-5 минут.

Противопоказанием для проведения ОР является:

•инфекционно-токсический шок (септический),

•гиповолемический шок,

•дегидратация 2—3-й степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой,

•неукротимая рвота,

•олигоанурия, как проявление острой почечной недостаточности,

•сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

Эффективность ОРТ оценивается через 4–6 часов. Критерии эффективности:

исчезновение жажды;

улучшение тургора тканей;

увлажнение слизистых оболочек;

увеличение диуреза;

исчезновение признаков нарушения микроциркуляции (восстановление окраски кожного покрова). \

Отсутствие эффекта от оральной регидратации в течение 12-24 часов является показанием для госпитализации пациента в стационар.

58. Аппендицит. Клиника, диагностика. Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка, протекающее с деструктивными изменениями.

Классификация острого аппендицита

I.Недеструктивные формы:

Катаральный аппендицит.

Хронический аппендицит.

II.Деструктивно – гнойные формы:

Флегмонозный.

Гангренозный.

Гангренозно-перфоративный.

III. Типы локализаций червеобразного отростка, обусловливающие атипичную клиническую картину при остром аппендиците:

1.Тазовое расположение.

2.Ретроцекальное расположение (ретроперитонеальное).

3.Медиальное расположение.

4.Подпеченочное расположение.

5.Латеральное расположение.

Особенности клинической картины острого аппендицита у детей младшей возрастной группы (до 3 - 5 лет)

Начало острое. Изменение общего состояния и поведения, отказ от пищи, беспокойство, нарушение сна.

Лихорадка.

Тошнота, многократная рвота.

Выражены симптомы интоксикации.

Дисфункция кишечника в виде жидкого стула.

Выраженная локальная болезненность.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста

Ведущий симптом – боль в животе постоянного характера.

Снижение аппетита, тошнота, рвота.

Нарушение сна.

Симптомы интоксикации.

Функция кишечника может быть сохранена, или копростаз, или разжиженный стул.

Косвенные признаки острого аппендицита

Локальная болезненность – симптом Филатова.

Пассивное мышечное напряжение.

Положительные симптомы раздражения брюшины: Менделя, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга.

Достоверные признаки определяются наиболее часто в правой подвздошной области, по правому фланку, или над местом атипичного расположения червеобразного отростка.

Осмотр

оценка общего состояния

осмотр кожного покрова

аускультация легких

осмотр живота (вздутие, участие в акте дыхания)

пальпация живота – болезненность; защитное, пассивное напряжение мышц брюшной стенки; локальная болезненность – симптом – симптом Филатова; положительные симптомы раздражения брюшины – Менделя, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина – Блюмберга.

измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела

Если у ребенка боль в животе постоянного характера продолжается более 4 часов, всегда следует думать об остром аппендиците.

Тактика участкового педиатра. Оцените состояние больного ребенка, получите ответы на 3 вопроса:

1. Есть ли сопутствующие симптомы? Наличие тошноты, рвоты, диареи или запора, лихорадки, кашля, головной боли, фарингита или болезненного мочеиспускания помогает оценить тяжесть состояния и сузить круг возможных причин.

2.Когда заболел ребенок и как изменилось его поведение? Как развивается заболевание? Уточните время появления симптомов заболевания и их последовательность: острый аппендицит начинается с боли в животе, ребенок стал малоактивный, стремится лежать, затем тошнота, рвота, повышение температуры.

3.Где болит? Проведите осмотр живота (вздутие, ограничение участия в акте дыхания). Проведите пальпацию живота (поверхностную, сравнительную), определите локальную болезненность, защитное, пассивное напряжение мышц брюшной стенки. Боль в околопупочной области не является специфическим симптомом. Определите наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины

Неотложная помощь при подозрении на острый аппендицит

Исключить пероральный прием жидкости и лекарственных препаратов.

Снизить температуру (по показаниям).

Не обезболивать.

Профилактика аспирационного синдрома при рвоте путем поворота головы на бок.

Ребенка должен экстренно осмотреть хирург, имеющий специализацию в детской хирургии.

Убедить родителей о необходимости осмотра хирургом в условиях стационара и проведения дополнительных методов исследования (ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости) при несогласии на госпитализацию.

59.Острая кишечная непроходимость. Клиника, диагностика. Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Приобретенная кишечная непроходимость - это патологическое состояние характеризующееся частичном или полном прекращении пассажа кишечного химуса вследствие возникновения механических препятствий или нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника от связки Трейца до прямой кишки.

Классические клинические признаки ПКН у детей

Приступообразные боли в животе. Беспокойство ребенка, изменение общего состояния и поведения, отказ от пищи, нарушение сна.

Тошнота, многократная рвота (желудочным содержимым, с примесью желчи вплоть до рвотных масс кишечного характера).

Вздутие живота, асимметрия живота.

Тимпанит над вздутыми участками.

Бурная перистальтика кишечника в начале заболевания, отсутствие перистальтики более 24 часов.

Отсутствие стула и газов.

Болезненность при пальпации живота, определение патологического образования.

Клиническая картина инвагинации кишечника до 24 часов заболевания (до развития некроза кишки)

Приступообразное беспокойство ребенка в течение 2-7 минут, сменяющееся периодом затишья на 1020 минут.

Рвота желудочным содержимым, с примесью желчи на высоте приступа.

В период затишья ребенок вял, адинамичен. Температура нормальная или субфебрильная.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания.

Появление слизисто-геморрагического отделяемого по типу «малинового желе» из прямой кишки через 6-8 часов от начала заболевания (не видишь при осмотре ребенка – найди при ректальном исследовании).

Болезненность при пальпации живота в месте определения опухолевидного образования – инвагината.

Всроки более 24 часов – возникает некроз кишечника, клиническая картина характеризуется классическими признаками ПКН и перитонита.

Диагностика

оценка общего состояния

осмотр кожного покрова

аускультация легких

осмотр живота (вздутие, участие в акте дыхания)

пальпация живота – болезненность; защитное, пассивное напряжение мышц брюшной стенки; определение патологического образования

оценка перистальтики кишечника измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела

60. Переломы верхних и нижних конечностей. Клиника, алгоритм диагностики. Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Переломы костей — это нарушение анатомической целостности кости полное или частичное, вызванное физической силой или патологическим процессом, сопровождающееся повреждением окружающих кость мягких тканей и нарушением функции поврежденного сегмента.

Возникший в результате травмы перелом кости, как правило, характеризуется наличием определенных типичных диагностических признаков. Для большинства переломов это:

боль, локальная болезненность;

деформация, укорочение конечности, изменение ее оси;

отек;

патологическая подвижность отломков;

крепитация костных отломков;

нарушение функции.

Переломовывихи встречаются в суставах, когда вместе с вывихом наблюдается перелом кости, образующей сустав.

Жалобы

вид оказанной помощи

Осмотр

общеклинические данные

определение клинического варианта и степени повреждения

вынужденное положение поврежденной конечности

отек, гематома в области перелома

при повреждении сосудисто-нервного пучка – кровотечение, нарушение чувствительности

осмотр кожного покрова (выявление гематом, ссадин, сочетанных повреждений

измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела

2. Объем медицинской помощи

Вызов СМП

обезболивание: 50% р-р Метамизола Натрия (Анальгин) 5-7 мг/кг (0,01 мл/кг) в/м детям грудного возраста (с 3-х месяцев) старше 1 года 0,1 мл на год жизни но не более 1 мл

иммобилизация поврежденной конечности – наложение транспортной шины с захватом двух смежных суставов (выше и ниже места перелома). Шина накладывается на одежду

При кровотечениях:

остановка кровотечения путем наложения давящей повязки

гемостатическая терапия – дицинон 0,1 мл/кг.

при повреждениях кожного покрова – обработка антисептиком, наложение стерильной повязки