ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ к курсового экзамена по Поликлинической и неотложной педиатри

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Ранние критерии: через 48-72 часа от начала проведения лечения.

1.положительная клиническая динамика, в первую очередь, уменьшение лихорадки и интоксикации

2.тенденция в улучшении состояния местных воспалительных процессов.

3.«-» результаты бак. посевов из очагов воспаления, проведенные через 3 суток от начала лечения.

Поздние критерии: эффективность лечения в сроки 2 недели от его начала.

1.основной критерий – стойкая положительная клиническая динамика: нормализация температуры, отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов.

2.отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 недель после окончания антибактериальной терапии.

3.отрицательные результаты бактериологического исследования или определения антигенов микроорганизма, результатов ПЦРдиагностики.

40.Острая дыхательная недостаточность. Клиника, алгоритм диагностики.

Острая дыхательная недостаточность(ОДН) –состояние организма, при котором внешнее дыхание не обеспечивает нормального уровня О2и СО2в артериальной крови или его поддержание достигается чрезмерным усилением работы дыхания, т. е. неадекватным использованием его резервов

1.Обструктивная ОДН–нарушение трахеобронхиальной проходимости на уровне верхних дыхательных путей (круп, ларингоспазм) и нижних дыха-тельных путей (бронхоспазм);

1.1. Синдром крупа является основной причиной ОДН у детей.

1.1.1. Круп на фоне острых респираторных вирусных инфекций

На 1 месте стоит парагрипп 1 типа, затем грипп и другие ОРВИ. Чаще всего к ОРВИ присоединяется вторичная бактериальная флора, что объясняет появление крупа спустя несколько дней от начала заболевания.

1.1.2. Дифтерийный круп – клинический синдром, проявляющийся хриплым и сиплым голосом, лающим грубым кашлем, затрудненным стенотическим дыханием, возникает при локализации дифтеритического воспаления в дыхательных путях, а именно: в гортани (локализованный круп); в гортани, трахее, бронхах (распространенный круп) по типу нисходящего ларинготрахеобронхита.

Начало болезни в этих случаях не столь бурное и при отсутствии специфического лечения катаральный период (через 1-2-3 суток) постепенно переходит во вторую стенотическую стадию крупа, проявляющуюся стенозом дыхательных путей. Стенотический период продолжается от нескольких часов до 2-3 суток; без введения противодифтерийной сыворотки заканчивается летальным исходом при явлениях асфиксии (синюшность лица и кожных покровов, дыха-тельная недостаточность, кома).

1.1.3. Ларингоспазм наблюдается при столбняке, бешенстве, коклюше. Ха-рактеризуется внезапно развившимся приступом удушья с инспираторной одышкой в результате спазма мышц гортани.

1.2. Острый бронхоспазм чаще развивается у детей младшего возраста с аллергией в анамнезе при ОРВИ, особенно RS-инфекции, и кори. Может быть проявлением анафилактического шока.

2.Рестриктивная ОДН–уменьшение дыхательной поверхности (вентиля-ционно-перфузионный дисбаланс) – при сепсисе, тяжелом гриппе, ветряной оспе, пневомнии

3.Диффузионная ОДН–утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (отёк лёгких) – грипп

4.НейропаралитическаяОДН–парез дыхательной мускулатуры – ботулизм, полиомиелит

Оценка тяжести ДН: одышка, тахикардия в покое и при нагрузке, цианоз, участие вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры, цвет кожных покровов, поведение и уровень сознания.

41. Острая дыхательная недостаточность. Принципы оказания неотложной помощи.

Острая дыхательная недостаточность(ОДН) –состояние организма, при котором внешнее дыхание не обеспечивает нормального уровня О2и СО2в артериальной крови или его поддержание достигается чрезмерным усилением работы дыхания, т. е. неадекватным использованием его резервов

После обеспечения проходимости дыхательных путей убедитесь в генезе острой дыхательной недостаточности ( ОДН ): с этой целью выведите нижнюю челюсть вперед и установите воздуховод в ротовую полость для устранения западения языка. Если после вышеуказанных мероприятий у больного нормализуется дыхание, следует думать, что ОДН возникла на фоне обструкции верхних дыхательных путей. Если же после проведения вышеуказанного пособия признаки ОДН не купируются, вероятнее всего центральный или смешанный генез нарушения дыхания.

Для купирования острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) I ст. бывает достаточным проведение больному оксигенотерапии увлажненным кислородом. Оптимальным является 35—40% содержание кислорода во вдыхаемой смеси. Вышеуказанная концентрация во вдыхаемом воздухе достигается при подаче кислорода через дозиметр наркозного или дыхательного аппарата в объеме 3—5 л/мин. Непосредственную подачу кислорода больному можно осуществлять через носовые катетеры или через маску наркозного аппарата. При острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) I ст. на фоне устраненной обструкции дыхательных путей и при отсутствии воздуховода для предупреждения запа-дения языка больному нужно придать устойчивое боковое положение.

Наличие острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) II—III ст. является показанием для перевода больного на ИВЛ. В экстремальной ситуации, при быстром нарастании признаков ОДН, показано проведение коникотомии, или прокалывание трахеи толстыми иглами. Выполнение трахеотомии в экстренной ситуации не проводится из-за длительности самого оперативного вмешательства. Данную операцию следует рассматривать как плановую при разможжении лица, переломах перстневидного хряща, длительном (более 2—3 суток) нахождении больного на ИВЛ.

Неотложная помощь предусматривает улучшение (восстановление) проходимости дыхательных путей и поддержание функции сердечно-сосудистой системы.

Мероприятия по оказанию помощи на догоспитальном этапе:

очистить ротовую полость и верхние дыхательные пути (удаление инородных тел, рвотных масс и др.);

обеспечить фиксацию языка при его западании; воздуховод; по показаниям введение интубационной трубки;

по возможности для нормализации дыхания выполняют систематическое отсасывание слизи из полости рта электроотсосом;

улучшение проходимости дыхательных путей введением бронходилататоров (4мг/кг 2,4% раствора эуфиллина?);

трахеотомия (при неэффективности предыдущих мероприятий);

ингаляции кислорода, при отёке лёгких применяют пеногасители (антифомсилан, спирт);

искусственное дыхание;

нельзя вводить наркотики, барбитураты;

показано введение глюкокортикоидов (будесонид 0,5мг)

при ДН, вызванной отравлением лекарствами производят промывание желудка. При отравлении препаратами группы опия — внутривенно 1-3 мл 0,5% раствора налорфина, форсированный диурез (4- 6 мл лазикса внутривенно);

при травме грудной клетки накладывают простую или окклюзионную повязку на грудную клетку, проводят обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).

42.Алгоритм оказания неотложной помощи при острой обструкции верхних дыхательных путей у детей

(острый стенозирующий ларинготрахеит, эпиглоттит, инородное тело). Клиническая фармакология препаратов.

Острый обструктивный ларингит (круп) - угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся стенозом (сужением) гортани различной степени выраженности с «лающим» кашлем, дисфонией и инспираторной одышкой.

Круп легкой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса. В покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке. Может быть слабо выраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании.

При среднетяжелом крупе лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое.

Тяжелое течение крупа проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, в этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.

Неотложная помощь

Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозировке 1,0 – 2,0 мг на 1 ингаляцию.

При стенозе гортани 1-й степени – 1,0 мг будесонида суспензии на ингаляцию (одна небула при условии 0,5 мг в одном мл) в 2 мл 0,9% физиологического раствора.

При стенозе гортани 2-й степени – 2,0 мг будесонида суспензии на ингаляцию (две небулы при условии 0,5 мг в одном мл) в 1 мл 0,9% физиологического раствора или по 1,0 мг будесонида суспензии на ингаляцию в течение первого часа с интервалом 30 мин.

Дексаметазон 0,1 – 0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2-й степени или при неэффективности будесонида суспензии при стенозе 1-й степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом суспензией.

При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозировке (1,0 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона), однако эффект может быть несколько слабее.

При стенозе гортани 3-й степени – немедленный вызов реанимационной бригады, ввести 2,0 мг будесонида суспензии на ингаляцию.

Эпиглоттит - угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей (воспаление надгортанника) бактериальной этиологии, характеризующееся стенозом (сужением) гортани и характерными клиническими симптомами

открытый рот;

3.Неотложная помощь. Немедленный вызов реанимационной бригады.

запрещается ингалировать ребенка, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство;

осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии;

не рекомендуется укладывать ребенка, пациент должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар;

в обязательном порядке АБТ, внутривенно цефтриаксон - 100 мг/кг/сут

Инородное тело -успокоить -вызвать СМП

Оказание помощи грудничку по методу Геймлиха

Положите ребёнка лицом вниз, так чтобы его лицо лежало на вашей ладони, а ноги находились по разные стороны ваших предплечий.

Несильно похлопывайте ребёнка по спине между лопатками ладонью пять раз верхней частью запястья. После этого внимательно изучите рот ребенка и удалите объект, если вы его там увидите.

Если это не помогает, положите ребенка лицом вверх на колени, чтобы голова была ниже уровня туловища.

Приложите три пальца прямо к центру грудной клетки ребенка (к грудине, чуть ниже линии сосков). Средний палец должен быть прямо на середине грудной клетки, сверху.

Расположив пальцы в нужном положении, поднимите средний палец и, используя только оставшиеся пальцы, сильно надавите 5 раз.

Снова проверьте рот и удалите видимый предмет. Для этого, указательным пальцем правой руки

надавите на корень языка, вызывая рвотный рефлекс. Так вы поможете удалить инородное тело из дыхательных путей.

Старший возраст

Уложите пострадавшего ребёнка на спину на пол. Встаньте на колени у него в ногах.

Приложите средние и указательные пальцы ваших обеих рук на живот ребёнка между пупком и рёберной дугой.

Сделайте активное надавливающее движение к диафрагме ребёнка вверх. Следите, чтобы грудная клетка была свободной, не ощущала на себе давления.

Повторяем применение метода Геймлиха до полного освобождения дыхательных путей поперхнувшегося.

43. Алгоритм оказания неотложной помощи при бронхообструктивном синдроме у детей (бронхиолит, острый обструктивный бронхит, астматический статус). Клиническая фармакология препаратов.

Острый бронхиолит - воспалительное заболевание нижних дыхательных пу-тей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, развивающееся у де-тей в возрасте до 2 лет (наиболее часто - у детей в возрасте до 1 года)

Основные клинические симптомы.

Развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей.

Повышение температуры тела чаще до субфебрильных цифр.

Синдром обструкции нижних дыхательных путей, возникающий на фоне острой респираторной, чаще RS вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей).

Синдром дыхательной недостаточности: затрудненное кряхтящее дыхание, тахипноэ, раздувание крыльев носа, одышка экспираторного характера или смешанная, втяжение межреберных промежутков и/или подреберий, раздувание крыльев носа и двусторонние крепитирующие и/или влажные разнокалиберные хрипы в легких, могут выслушиваться и сухие свистящие хрипы.

Перкуторно определяется коробочный оттенок звука.

Кашель, влажный, частый с отделением большого количества прозрачной вязкой слизи из носовой и ротовой полости.

Может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, снижения объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка пить вследствие дыхательной недостаточности и/или рвоты.

Неотложная помощь. Задачей терапии бронхиолита является купирование дыхательной недостаточности.

1.Вызов реанимационной бригады для транспортировки пациента в стационар.

2.Измерение сатурации пульсоксиметром.

3.Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей для улучшения общего состония ребенка (очистить от слизи полость рта и носа назальным аспиратором).

4.После механической санации верхних дыхательных путей напоить ребенка теплой кипяченой водой.

5.Возможно однократное закапывание в носовую полость деконгестантов, предпочтителен оксиметазолин: капли назальные детям от 0-1 года оксиметазолин в концентрации 0,01%, детям от 1 до 6 лет - оксиметазолин 0,025%, детям старше 6 лет - оксиметазолин 0,05% - одну каплю в каждый носовой ход.

6.Не рекомендуется рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций препаратов, обладающих бронхоспазмолитическим действием, т.к. не влияет на длительность бронхиолита.

7.При развитии бронхоспазма возможно применение бронхолитиков. При «+» эффекте через 20 минут (рост SpO2, уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности

свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии. При отсутствии эффекта – отмена.

8.Не рекомендуется использовать ИГКС вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта.

9.Не рекомендуется применение вибрационного и/или перкуссионного массажа, так как в большинстве случаев он также не оказывает выраженного эффекта у пациентов с бронхиолитом.

10.Использование гипертонического (3%) раствора натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер возможно у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита. У ряда детей при ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида возможно развитие бронхоспазма.

Неотложка при БОС

Время оценки эффективности терапии 20 мин. При неэффективности терапии в течении часа госпитализация

44. Алгоритм ведения ребенка с обострением бронхиальной астмы на педиатрическом участке. Клиническая фармакология препаратов.

БА

1.оценить состояние, жалобы. Подсчитать пульс, измерить АД

2.помочь занять правильное положение – ортопноэ

3.расслабить, расстегнуть одежду (свобода дых. движений)

4.помочь восстановить правильное дыхание в позе «кучера»: глубокий вдох → очень медленный выдох, через сомкну-тые губу

5.вызвать СМП

6.успокоить ребенка (избегаем паники от недостатка кислорода)

7.подготовить аптечку для оказания помощи

45. Нарушения сердечного ритма (пароксизмальные тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада). Клиника, ЭКГ-картина, терапия, тактика. Клиническая фармакология препаратов.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) — это гетерогенная группа тахиаритмий, характеризующихся

внезапностью появления,

высокой частотой сердечных сокращений с нормальной их последовательностью,

непродолжительным течением (от нескольких секунд до нескольких часов, редко дней) и внезапной нормализацией сердечного ритма.

Клинико-лабораторная характеристика

Пароксизмальная тахикардия имеет внезапное начало и окончание приступа.

Приступы тахикардии считают устойчивыми, если они продолжаются более 30 секунд, и неустойчивыми, если их продолжительность составляет менее 30 секунд.

Прекращение пароксизма ощущается пациентами как «остановка» или замирание сердца.

Варианты кардиальный, синкопальный, абдоминальный и бессимптомный.

Кардиальный вариант характеризуется резким учащением сердцебиения с внезапным сильным начальным ударом (толчком) в области сердца, сопровождающимся затруднением дыхания, болью, чувством тяжести, сжатия в области сердца, общей слабостью, ощущением пульсации или напряжения в голове, повышенным потоотделением.

Синкопальном вариант (21 %) проявляется внезапной потерей сознания.

Абдоминальный вариант - у 10,5 % проявляется внезапной болью в животе, тошнота, рвота, усиленная перистальтика кишечника. При этом чаще всего тахикардия не ощущается или воспринимается как вторичная к изменению самочувствия. Больные неоднократно госпитализируются с диагнозом «острый живот» или «кишечная инфекция».

Бессимптомный вариант ПТ встречается в 5 % случаев при относительно небольшой ЧСС (126±12 уд./мин) и выявляется случайно.

·Общая клиника: При наличии диагностических признаков ПТ жалобы на сердцебиение отсутствуют, общее состояние ребенка страдает мало. Клиническая картина характеризуется нарастающей бледностью, холодным потом, беспокойством, усиленной пульсацией яремных вен. Пульс слабый, ритмичный, не поддается подсчету. Величина АД вначале в пределах нормы, позднее снижается за счет систолического и пульсового АД. Частота сердечных сокращений (аускультативно) достигает 180–220 уд./мин, а у детей раннего возраста — 250–300 уд./мин. Тоны сердца громкие, «хлопающие», ритм сердца ригидный, по типу эмбриокардии, шумов не слышно.

В начале приступа может учащаться мочеиспускание и отмечаться полиурия с выделением светлой мочи, позже диурез снижается.

Если приступ затягивается на несколько часов - возникают признаки сердечной недостаточности.

У детей первого года жизни во время приступа тахикардии может наблюдаться беспокойство, вялость, отказ от кормления, потливость во время кормления, бледность.

У детей младшего возраста приступы тахикардии могут сопровождаться бледностью, слабостью, потливостью, сонливостью, болями в грудной клетке.

Дети часто эмоционально и образно описывают приступы, например, как «сердце в животике», «прыгающее сердце» и т.д. Дети школьного возраста обычно могут рассказать обо всех клинических проявлениях приступа тахикардии.

На ЭКГ зубцы Р не видны или наслаиваются на зубец Т и с трудом распознаётся, комплексы QRS узкие, реже нормальные

Полная АВ блокада - Это нарушение сердечного ритма, возникает при органической патологии или отравлении кардиотропными ваеществами. ЧСС снижается до 45-60 в минуту и меньше

Клиника - нарастающая слабость, головокружение, потеря сознания с судорогами и без от неск секунд до неск минут, чаще проходят самопроизвольно.

Диагностика: по ЧСС – 30-40 в мин, хлопающий тон на верхушке.

Инструментально: ЭКГ

Расширение интервала QT более чем на 0.2 с. На первой стадии это типичная находка.

Удлинение PQ. Изменение частоты появления желудочковых комплексов. Так называемый мобитц 1.

Полное выпадение сокращений нижних камер сердца. Или же попеременное, в симметричном порядке.

Ослабление ЧСС (брадикардия) разной выраженности. Зависит от этапа патологического процесса.

Неотложная помощь:

1)горизонтальное положение, голову ниже туловища, непямой массаж сердца

2)П/К 0,1% раствор атропина груд и детям раннего возраста в разовой дозе 0,005мл/кг, старше 4 х лет – 0,005 мл на год жизни. Или изадрин 1 таблетка под язык

3)ГКС2 мг/кг внутривенно однократно

4)обязательна госпитализация

46.Синкопальные состояния (обмороки) у детей, причины, лечение, тактика.

Обморок (синкопе) — это внезапная потеря сознания и постурального тонуса, обусловленная преходящей общей церебральной гипоперфузией, характеризующаяся быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением .

2.Неотложная помощь

Уложить больного с приподнятыми ногами

Обеспечить доступ свежего воздуха

Расстегнуть или снять стесняющую одежду

Умыть прохладной водой

Измерить АД, посчитать ЧСС