- •Ситуационная задача 48 [k001199]
- •Ситуационная задача 49 [k001200]
- •Ситуационная задача 50 [k001201]
- •Ситуационная задача 51 [k001202]
- •Ситуационная задача 55 [k001206]
- •Ситуационная задача 56 [k001208]
- •Ситуационная задача 57 [k001209]
- •Ситуационная задача 58 [k001210]
- •Ситуационная задача 61 [k001215]
- •Ситуационная задача 66 [k001435]
- •Ситуационная задача 67 [k001436]
- •Ситуационная задача 68 [k001437]
- •Ситуационная задача 69 [k001444]
- •Ситуационная задача 70 [k001450]
- •Ситуационная задача 74 [k001455]
- •Ситуационная задача 77 [k001458]
- •Ситуационная задача 78 [k001459]
- •Ситуационная задача 79 [k001460]
- •Ситуационная задача 81 [k001469]
- •Ситуационная задача 89 [k001883]
- •Ситуационная задача 90 [k001884]
- •Ситуационная задача 91 [k001885]
- •Ситуационная задача 92 [k001904]
- •Ситуационная задача 94 [k001908]
- •Ситуационная задача 95 [k001917]
- •Ситуационная задача 96 [k001918]
- •Ситуационная задача 97 [k001921]
- •Ситуационная задача 100 [k001926]
- •Ситуационная задача 101 [k001927]
- •Ситуационная задача 103 [k001941]
- •Ситуационная задача 104 [k002264]
- •Ситуационная задача 105 [k002296]
- •Ситуационная задача 107 [k002298]
- •Ситуационная задача 111 [k002313]
- •Ситуационная задача 112 [k002314]
- •Ситуационная задача 114 [k002336]
- •Ситуационная задача 115 [k002342]
- •Ситуационная задача 116 [k002343]
- •Ситуационная задача 117 [k002344]
- •Ситуационная задача 122 [k002378]
- •Ситуационная задача 123 [k002403]
- •Ситуационная задача 124 [k002405]
- •Ситуационная задача 162 [k002798]
- •Ситуационная задача 163 [k002799]
- •Ситуационная задача 164 [k002800]
- •Ситуационная задача 165 [k002802]
- •Ситуационная задача 166 [k002803]
- •Ситуационная задача 167 [k002804]
- •Ситуационная задача 168 [k002806]
- •Ситуационная задача 169 [k002813]
- •Ситуационная задача 170 [k002814]
- •Ситуационная задача 171 [k002815]
- •Ситуационная задача 172 [k003008]
- •Ситуационная задача 176 [k003014]
- •Ситуационная задача 178 [k003018]
- •Ситуационная задача 179 [k003022]
- •Ситуационная задача 180 [k003023]
- •Ситуационная задача 181 [k003050]
- •Ситуационная задача 182 [k003051]
- •Ситуационная задача 183 [k003053]
- •3. Иммунофенотипирование, цитохимическое, цитогенетическое и
- •Ситуационная задача 186 [k003058]
- •Ситуационная задача 187 [k003059]
- •5. Наблюдение детей с ба осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом и врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца с проведением общеклинического обследования, спирометрии.
- •Ситуационная задача 188 [k003060]
- •Ситуационная задача 189 [k003062]
- •Ситуационная задача 190 [k003063]
- •Ситуационная задача 191 [k003064]
- •5. Для профилактики рецидива заболеваний необходимо:
- •Ситуационная задача 192 [k003065]
- •Ситуационная задача 193 [k003074]
- •Ситуационная задача 194 [k003075]
- •Ситуационная задача 195 [k003078]
- •Ситуационная задача 196 [k003085]
- •Ситуационная задача 197 [k003086]
- •Ситуационная задача 198 [k003090]
- •Ситуационная задача 199 [k003091]
- •Ситуационная задача 200 [k003103]
- •3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
- •4. Противовоспалительная терапия: ингаляционные гкс (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
- •Ситуационная задача 201 [k003104]
- •Ситуационная задача 202 [k003105]
- •Ситуационная задача 203 [k003107]
- •Ситуационная задача 204 [k003108]
- •Ситуационная задача 205 [k003109]
- •Ситуационная задача 206 [k003110]
- •Ситуационная задача 207 [k003111]
- •Ситуационная задача 208 [k003113]
- •Ситуационная задача 209 [k003114]
- •1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит?
- •Ситуационная задача 210 [k003120]
- •Ситуационная задача 211 [k003122]
- •Ситуационная задача 212 [k003123]
- •Ситуационная задача 213 [k003126]
- •Ситуационная задача 214 [k003127]
- •Ситуационная задача 215 [k003130]
- •Ситуационная задача 216 [k003131]
- •Ситуационная задача 217 [k003138]
- •Ситуационная задача 218 [k003139]
- •Ситуационная задача 219 [k003140]
- •Ситуационная задача 220 [k003141]
- •Ситуационная задача 221 [k003142]
- •Ситуационная задача 222 [k003144]
- •3. Пациенту рекомендовано:
- •Ситуационная задача 223 [k003146]
- •Ситуационная задача 224 [k003148]
- •Ситуационная задача 225 [k003152]
- •4. Рекомендован план обследования:
- •Ситуационная задача 226 [k003153]
- •Ситуационная задача 227 [k003154]
- •Ситуационная задача 228 [k003160]
- •Ситуационная задача 229 [k003161]
- •Ситуационная задача 230 [k003163]
- •3. Определение токсина Clostridium difficile не менее, чем в трёх отдельных порциях кала - с целью исключения антибиотикоассоциированной диареи.
- •Ситуационная задача 231 [k003167]
- •Ситуационная задача 232 [k003168]
- •Ситуационная задача 233 [k003170]
- •Ситуационная задача 234 [k003172]
- •Ситуационная задача 235 [k003173]
- •Ситуационная задача 236 [k003174]
- •Ситуационная задача 238 [k003203]
- •Ситуационная задача 239 [k003204]
- •Ситуационная задача 240 [k003205]
- •Ситуационная задача 241 [k003208]
- •Ситуационная задача 242 [k003209]
- •Ситуационная задача 243 [k003210]
- •Ситуационная задача 244 [k003212]
- •Ситуационная задача 245 [k003279]
- •Ситуационная задача 246 [k003282]
- •Ситуационная задача 247 [k003314]
- •Ситуационная задача 248 [k003316]
- •Ситуационная задача 249 [k003328]
- •Ситуационная задача 252 [k003336]
- •Ситуационная задача 253 [k003339]
- •Ситуационная задача 260 [k003384]
- •Ситуационная задача 261 [k003385]
- •Ситуационная задача 262 [k003387]
- •Ситуационная задача 263 [k003388]
- •Ситуационная задача 264 [k003389]
- •Ситуационная задача 265 [k003391]
- •Ситуационная задача 266 [k003398]
- •Ситуационная задача 267 [k003399]
- •Ситуационная задача 268 [k003401]
- •Ситуационная задача 280 [k003432]
- •Ситуационная задача 281 [k003439]
- •Ситуационная задача 282 [k003445]
- •Ситуационная задача 284 [k003463]
- •Ситуационная задача 285 [k003464]
- •Ситуационная задача 286 [k003475]
- •Ситуационная задача 290 [k003500]
- •Ситуационная задача 291 [k003501]
- •Ситуационная задача 292 [k003503]
- •Ситуационная задача 293 [k003506]
- •Ситуационная задача 294 [k003999]
- •Ситуационная задача 295 [k004000]
- •Ситуационная задача 296 [k004003]
- •Ситуационная задача 299 [k004826]
- •Ситуационная задача 300 [k004827]
- •Ситуационная задача 301 [k004828]
- •Ситуационная задача 302 [k004829]
- •4. Немедикаментозное лечение включает:
- •Ситуационная задача 303 [k004830]
- •5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый перикардит, проводится в течение 3 лет с момента установления диагноза или выписки из стационара.
- •Ситуационная задача 304 [k004831]
- •Ситуационная задача 305 [k004832]
- •Ситуационная задача 306 [k004833]
Ситуационная задача 300 [k004827]
1. Нарушение ритма сердца в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
2. Диагноз «нарушение ритма сердца в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии» поставлен на основании данных жалоб на сердцебиение, приступы слабости, головные боли, анамнеза (приступы сердцебиения, купирующиеся приемами натуживания либо самостоятельно), осмотра (усиленная пульсация шейных вен, ЧСС 192 в минуту) данных дополнительных обследований (ЭКГ - синусовая тахикардия с ЧСС 192 в минуту).
Пароксизмальная форма всегда ощущается ребенком как приступ резкого учащенного сердцебиения; характерная внезапная нормализация частоты сердечных сокращений в отличие от непароксизмальной хронической.
3. Пациенту рекомендовано:
ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний с целью диагностики варианта аритмии, выявления ее реакции на минимальную физическую нагрузку, оценки состояния процесса реполяризации, продолжительности интервала QT
Холтеровское мониторирование проводится с целью выявления аритмии, степени ее выраженности, наличия маркеров риска жизнеугрожающих аритмий. Холтеровское мониторирование с оценкой состояния базисного ритма в дневное и ночное время способствует выявлению сопутствующих нарушений сердечного ритма и проводимости, определению процентной представленности гетеротопного ритма, циркадности аритмии, вариабельности сердечного ритма и вегетативных влияний на ритм.
Эхокардиография (Эхо-КГ) с допплеровским анализом и цветным картированием проводится для исключения органической патологии сердца (кардиомиопатия, врожденный порок сердца и др.), оценки морфометрических показателей, выявления признаков аритмогенной дисфункции миокарда, оценки гемодинамической значимости (эффективности) тахикардии.
Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют установить связь нарушения ритма с физической нагрузкой.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца проводится детям с неверифицированными приступами тахикардии для исследования
электрофизиологических механизмов пароксизмальной тахикардии, оценки функционального состояния синусового и атриовентрикулярного узлов.
Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца проводится всем детям, направленным на интервенционное лечение аритмии, а также в ряде случаев для уточнения природы аритмии, степени ее опасности для пациента и выявления нарушений ритма, например, при невозможности установить генез повторяющихся приступов потери сознания при помощи других методов исследования. УЗИ щитовидной железы проводится детям с нарушениями сердечного ритма для исключения органических и функциональных изменений щитовидной железы, в том числе при назначении и в процессе лечения кордароном. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: для исключения интеркуррентных заболеваний.
Гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4-свободный, АТ к ТПО для исключения сопутствующей патологии щитовидной железы.
4. Непароксизмальную СВТ следует дифференцировать с пароксизмальной СВТ на основании клинической картины (для пароксизмальной тахикардии характерно внезапное начало и окончание пароксизма тахикардии, нарушение самочувствия во время приступа тахикардии), данных ЭКГ (электрофизиологический вариант аритмии, ЧСС тахикардии) и ХМ (регистрация множественных залпов у детей с непароксизмальной тахикардией возвратного типа, практически непрерывная тахикардия у больных с непароксизмальной СВТ постоянного типа в отсутствие жалоб на ощущение сердцебиения).
Термин «непароксизмальная (хроническая) тахикардия» подразумевает наличие постоянно учащенного сердечного ритма, частый ритм может сохраняться длительно, в течение недель, месяцев, лет. При длительном существовании непароксизмальная СВТ осложняется развитием аритмогенной дисфункции миокарда, приводящей к аритмогенной кардиомиопатии.
5. Лечение нарушений сердечного ритма у детей включает неотложную и хроническую фармакотерапию. В неотложной терапии нуждаются дети с пароксизмальными формами СВТ.
При выявлении пароксизма тахикардии у ребенка неотложную терапию начинают с вагусных проб, которые проводятся последовательно в следующем порядке: переворот вниз головой (у детей раннего возраста), стойка на руках; проба Вальсальвы (натуживание, напряжение мышц брюшного пресса); нажатие на корень языка; погружение лица в холодную воду (рефлекс погружения). Вагусные пробы наиболее эффективны в первые 20-25 минут приступа и прерывают пароксизм в 50% случаев при АВ реципрокных тахикардиях и 15% случаев - при АВ узловых реципрокных тахикардиях.
Неотложную терапию пароксизма при стабильном состоянии с узким QRS комплексом, а также с широким QRS комплексом в результате функциональной блокадой ножек пучка Гиса начинают с внутривенного введения аденозина 0,1 мг/кг. При неэффективности введение можно повторить еще дважды с интервалом не менее 2 мин.
При сохранении тахикардии рекомендуется внутривенное введение препарата III класса - амиодарон, в нагрузочной дозе 5-10 мг /кг за 30 - 60 минут с переходом на поддерживающее длительное инфузионное введение. При необходимости введение препарата можно проводить в течение нескольких суток (не более 5 дней).
У детей с гемодинамически нестабильной пароксизмальной тахикардией, а также с трепетатинем/фибрилляцией предсердией, методом выбора является синхронизированная кардиоверсия с начальной энергией 0,5 Дж/кг и последующим повышением при необходимости до 1 Дж/кг
Противорецидивная (базисная) медикаментозная терапия имеет целями коррекцию нейровегетативных нарушений, способствующих функционированию аномальных электрофизиологических механизмов возбуждения миокарда (базисная терапия); непосредственное воздействие на электрофизиологический субстрат аритмии
(антиаритмические препараты). В случае развития аритмогенной кардиомиопатии, частых, клинически и гемодинамически значимых приступов пароксизмальной тахикардии и невозможности проведения интервенционного лечения (маленький возраст ребенка, близость аритмического субстрата к структурам нормальной проводящей системы сердца или коронарным артериям), назначается антиаритмическая терапия.