Ситуационная задача 267 [k003399]

1. Острый обструктивный бронхит, ДН-II.

2. Чаще всего это вирусная инфекция, особенно у детей с отягощённой наследственностью по аллергозаболеваниям.

3. Купирование обструкции: ингаляции через небулайзер с Беродуалом, если через 20 минут нет эффекта - повторить, если вновь нет эффекта - опять повторить + ингаляция с Пульмикортом.

При улучшении добавить муколитики через небулайзер (Лазолван, Амбробене).

Кислородотерапия.

Вибрационный массаж.

4. При подозрении на инородное тело.

5. Прогноз благоприятный, но учитывая отягощённую наследственность необходимо соблюдение гипоаллергенной обстановки и диеты. Закаливание ребёнка.

Ситуационная задача 268 [k003401]

1. Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжёлая, ДН II степени. Диагноз выставлен на основании клинических данных - появление фебрильной температуры тела, влажного кашля, выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, одышки с участием вспомогательной мускулатуры, укорочение перкуторного звука, локальное ослабление дыхания справа под углом лопатки, воспалительные изменения со стороны крови, рентгенологические изменения.

2. В биохимическом анализе крови можно ожидать повышение С-реактивного белка, прокальцитонина, диспротеинемия.

3. Аэрогенный путь попадания возбудителя - фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - нарушение проходимости бронхов,    расстройства микроциркуляции,    воспалительная    инфильтрация,

интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.

4. Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Ампициллин парентерально), при отсутствии эффекта в течение 48 часов - Амоксициллин клавуланат или ЦС-2, ЦС-3 парентерально.

Противовирусная терапия (Арбидол, Инозин-пранобекс).

Кислородотерапия.

Муколитики.

5. Нет, так как у пациента тяжёлая пневмония.

Ситуационная задача 280 [k003432]

1. ВПС с препятствием в большом круге кровообращения: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, фаза субкомпенсации. СН- IIA.

Сопутствующий: Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия.

2. Диагноз «ВПС, коарктация аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах» выставлен на основании:

жалоб (на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость);

отягощённого анамнеза жизни (от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9 недель от женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, герпетической инфекцией);

анамнеза заболевания (шум в сердце, впервые выслушан в 5 лет (обследование не проведено) в последние 2 недели - появление вышеупомянутых жалоб);

данных осмотра (диспропорциональное развитие мышечной системы - верхние конечности гипертрофированы, нижние конечности холодные на ощупь, акцент II тона на аорте, по левому краю грудины - грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи, повышение АД на руках до 140/90, снижение на ногах до 90/60, пульс на бедренных артериях не определяется);

результатов инструментальных методов обследования (на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, на ЭХО КС - коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, гипертрофия левого желудочка, сократительная способность 78%, диастолическая объёмная перегрузка левого желудочка, умеренно расширено левое предсердие);

результатов рентгенографии грудной клетки (КТИ - 0,52; узурация нижних краёв рёбер; результатов осмотра врачом-офтальмологом: ангиопатия сетчатки).

Данный ВПС относится к порокам с препятствием в большом круге кровообращения.

Фаза субкомпенсации, СН IIA выставлена на основании вышеуказанных жалоб, тахикардии (ЧСС - 100 в минуту), одышки (ЧД - 23 в минуту в покое).

Сопутствующий диагноз «хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия» выставлен в результате осмотра врачом-оториноларингологом.

3. Пациенту рекомендовано:

проведение суточного мониторирования АД для верификации отклонений в суточном ритме и величине;

УЗИ почек (для исключения почечного генеза повышения АД);

консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и сроках проведения оперативного лечения. Консультация может быть проведена планово по месту жительства ребёнка, во время выезда специалистов.

4. Ребёнок нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение.

Режим 1б (постельный).

Питание полноценное, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки.

Питьевой режим по диурезу с целью снижения АД.

Контроль АД 2 раза в день.

Каптоприл 0,3 мг/кг х 23 кг = 7 мг (1/4 таблетки). Приём по 1/4 таблетки 3 раза в день, с увеличением дозы по мере необходимости длительно (с целью снижения АД).

Спиронолактон 20 мг в 18.00, 20 мг в 20.00 (для уменьшения СН).

Левокарнитин 30% - 15 кап. х 2 раза в день, 1 месяц (метаболическая терапия).

Пантогам - по 0,125 х 2 раза в день 1 месяц (ноотропный препарат).

5. Наблюдение и лечение продолжать под контролем врача-детского кардиолога и врача-педиатра участкового по месту жительства.

Необходимо обеспечить полноценное питание. Исключить контакт с инфекционными больными.

Провести противорецидивное лечение по поводу хронического тонзиллита.

Продолжить медикаментозное лечение ингибитором АПФ, диуретиком (постоянно), метаболическую терапию (до 1 месяца), приём поливитаминов с микроэлементами 1 месяц.

ЛФК. Вакцинация по индивидуальному календарю по заключению врача-аллерголога-иммунолога.

Осмотр врачом-сердечно-сосудистым хирургом для решения вопроса о сроках оперативного лечения.