Билет 27

.1. Ультразвуковое сканирование - достаточно молодой метод медицинской визуализации.УЗИ дает достоверную информацию о положении, форме и размерах органов малого таза, а также внутриутробного плода;исследование удобно и не требует никакой подготовки;УЗИ общедоступно;ультразвук безвреден для живых тканей;исследование безболезненно и не связано с неприятными ощущениями;УЗИ проводится в режиме реального времени: не нужно времени на обработку материала, проявку и печать каких-либо снимков, результат исследования становится очевидным в конце исследования; исследователь видит свою "картинку"; в реальном времени и имеет возможность управлять изображением, добиваясь лучшего.Диагностика пола плода на УЗИ нередко бывает возможна уже в сроке 13-16 недель. Наиболее точно срок беременности можно установить в 1-м триместре, когда измеряется копчико-теменной размер эмбриона (т.е. его длина). На 18-20 неделе возможно достоверное определение пола плода. Срок 20-24 недели является очень важным для оценки всех внутренних органов плода и выявления большинства существующих врожденных пороков развития. Возможно выявление и признаков различных генетических отклонений и синдромов, например, имеется целый ряд четко определенных УЗ-маркеров синдрома Дауна. В последнем, третьем триместре оценивается плацента, положение плода, его функциональное состояние, вес, рост, соответствие размеров сроку беременности. В больших сроках при ультразвуковом исследовании обязательно измеряются основные размеры плода: бипариетальный размер или окружность головки, средний диаметр или окружность живота и длина бедра, и множество других не менее важных биометрических показателей плода. Диагностика беременности на УЗИ с использованием трансвагинального датчика возможна уже при задержке менструации 3-5 дней (срок 4,5 недели считая от первого дня последней менструации, как это принято в акушерстве). В это время в полости матки визуализируется плодное яйцо, диаметр которого в миллиметрах примерно равен числу дней задержки. В сроке 5-6 недель становится видимым эмбрион. Сердцебиение может быть выявлено уже у эмбриона длиной 4-5 мм. Головка различима в 7-8, конечности - в 9 недель. Такая высокая информативность УЗИ позволяет выявлять многие пороки развития плода уже в первом триместре беременности, когда возможно ее прерывание путем медицинского аборта. Диагностика пола плода на УЗИ нередко бывает возможна уже на сроке 13-16 недель. Наиболее точно срок беременности можно установить в 1-м триместре, когда измеряется копчико-теменной размер эмбриона (т.е. его длина). Поэтому всем беременным рекомендуется первый раз проходить УЗИ в ранние сроки (до 12 недель). При УЗИ хорошо выявляется пузырный занос. Многоплодная беременность диагностируется, начиная с самых ранних сроков, что позволяет определить дальнейшую тактику ее ведения. В больших сроках при ультразвуковом исследовании обязательно измеряются основные размеры плода: бипариетальный размер или окружность головки, средний диаметр или окружность живота и длина бедра. На УЗИ можно выявить многие врожденные пороки развития плода, но частота их обнаружения существенно зависит от квалификации специалиста и от качества аппарата для ультразвукового исследования. При осмотре также определяют расположение, размеры, толщину и степень "зрелости" плаценты, что имеет важное практическое значение в плане выявления предлежания плаценты, ее отслойки, признаков гемолитической болезни плода, плацентарной недостаточности и других серьезных осложнений беременности.

2. Поздний токсикоз является осложнением II половины беременности; он характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью и проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) и реже - судорогами и комой. Этиология позднего гестоза до настоящего времени остается неясной. В последние года большинство исследователей развитие позднего гестоза связывают с морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями в плаценте. Основными патофизиологическими аспектами развития позднего гестоза являются: спазм артериол, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина П, нарушение свертывания крови в виде хронического ДВС, поражение почек в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков; нарушением маточно-плацентарного кровотока, вследствие чего развивается внутриутробная гипоксия плода и его гипотрофия. Отеки при заболевании в некоторых случаях проявляются заметно. В самом начале развития заболевания отеки бывают именно не заметными. При таких отеках вода скапливается в различных тканях. Белок в моче – это второй основной симптом гестоза. высокое артериальное давление. После трех основных симптомов гестоза появляются другие симптомы заболевания: головные боли, сильнейшие отеки, причем отекают не только конечности, но и плацента, а это очень опасно для плода, так как отек может привести к нехватке кислорода. Самыми опасными симптомами гестоза являются: «мушки» перед глазами, сильные головные боли, судороги, ноющая боль в области желудка, заторможенность и сонливость. Обследование Регулярное взвешивание.Измерение артериального давления. Определение суточного диуреза (соотношение выпитой и выделенной жидкости).Регулярная сдача анализа мочи. Биохимический анализ крови. УЗИ плода и допплерометрия. КТГ плода. Принципы лечения. Лечебно-охранительный режим — женщина помещается в отдельную палату с затемненными окнами и хорошей звукоизоляцией. В палате должны быть аппаратура для ургентной терапии, мониторы динамического наблюдения.2. Лечение проводится совместно с реаниматологом.3. Седативная терапия: назначаются препараты от валерианы до наркотических препаратов.4. Антигипертензивная терапия — по часам, под контролем АД. Применяются анаприлин, нифедипин, допегит, клофелин — в зависимости от типа гемодинамики.5. Магнезиальная терапия.6. Инфузионная терапия. Для нормализации онкотического и осмотического состояния плазмы крови вводится сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов с последующей отменой. Применяются альбумины, свежезамороженная плазма, препараты крахмала, растворы солей и глюкоза.7. Нормализация реологических свойств крови — реополиглюкин, курантил, глюкозо-новокаиновая смесь.8. Стимуляция диуреза.9. Симптоматическая терапия (гепатопротекторные, сердечные препараты).10. Антигипоксическая терапия — оксигенотерапия, применение аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сигетина.11. Если в ближайшее время планируется родоразрешение, а беременность недоношена, для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода производится внутривенное введение дексаметазона в дозе 24 мг на 4 дня.

3. Кесарево сечение — проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорождённый извлекается через разрез брюшной стенки матки. Ранее кесарево сечение проводилось только по медицинским показаниям, но сейчас всё чаще операция проводится по желанию роженицы. Разновидности кесарева сечения:1.кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте — операция выбора в настоящее время. Обеспечивает меньшую кровопотерю, более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление раны, формирование состоятельного рубца на матке;2.корпоральное (классическое) кесарево сечение. Применяется при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, выраженном варикозе нижнего маточного сегмента, наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла, неполноценности рубца после предыдущего кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки, при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки, при сросшейся двойне и запущенном поперечном положении плода, при умирающей или мертвой женщине и живом плоде. Этот вариант разреза матки более травматичен, чаще происходит образование спаек между рубцом на матке, сальником, петлями кишечника, чаще образуется несостоятельный рубец на матке;3. истмико-корпоральное кесарево сечение. Применяется при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем маточном сегменте. В зависимости от вовлечения в операционный процесс брюшной полости выделяют: интраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят вскрытие брюшины; экстраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят паравезикальное или ретровезикальное обнажение нижнего сегмента без вскрытия брюшины. (Показаниями являются:Несоответствие размеров таза женщины и размеров ребёнка («узкий таз»);Предлежание плаценты — плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребёнка; Механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки; Угрожающий разрыв матки (рубец на матке от прежних родов); Заболевания, не связанные с беременностью, при которых естественные роды представляют угрозу для здоровья матери (заболевания сердечно-сосудистой системы,почек; отслойка сетчатки в анамнезе); Осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах (тяжёлый гестоз — эклампсия); Тазовое предлежание или поперечное положение плода; Многоплодная беременность; генитальный герпес в конце беременности (необходимость избежать контакта ребёнка с половыми путями).

Билет 28

1. Этапы обработки новорожденного и их цель: 1-й этап - профилактика аспирации содержимого полости рта и носоглотки при первом вдохе новорожденного. С этой целью проводят удаление слизи из носовых ходов и ротовой полости плода при рождении его головки с помощью электроотсоса или стериль­ной резиновой груши. 2-й этап - профилактика гонореи новорожденного. Для профи­лактики офтальмобленнореи веки новорожденного протирают су­хим стерильным ватным тампоном (отдельный тампон для каждого глаза) в направлении от наружного угла глаза к внутреннему (метод Матвеева - Креде). Затем слегка оттягивают нижнее веко и из пи­нетки капают 1 каплю 30 % раствора сульфацил-натрия. Новорожденным девочкам закапывают в вульву 2 капли этого раствора. 3-й этап - профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины. После прекращения пульсации пуповины новорожден­ного отделяют от матери. На пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один - на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, йодонатом или 96 % спиртом и пересекают стерильными ножницами. В случае наличия на теле новорожденного загрязнений (кровь, слизь, меконий) его обмывают детским мылом под теплой проточ­ной водой, высушивают теплой стерильной пеленкой и кладут на пеленальный столик на теплую сухую стерильную пеленку под ис­точник лучистого тепла. Затем акушер вновь обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и приступает к окончательной обра­ботке пуповины. Остаток пуповины и пупочное кольцо обрабатывают 96 % спир­том. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера, который через 1-2 мин заменяют на металлическую скобку Роговина с помощью специального зажима или на специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, от­жимают кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пупо­вины и ее остаток обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку или остав­ляют его открытым. 4-й этап - профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребен­ка удаляют сыровидную смазку.

2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - это неспецифическая патология гемостаза.В основе этого процесса лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием множественных микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления.Это приводит к появлению тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и возникновению вторичных кровотечений. Причиной ДВС-синдрома может быть лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал. Из акушерской патологии опасны в плане развития ДВС-синдрома преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, ее ручное отделение, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, привычное невынашивание, эклампсия, гестоз, кесарево сечение, интенсивный массаж матки, обильные кровотечения.ДВС-синдром может развиваться при различных экстрагенитальных заболеваниях: врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочной артерии, диффузных миокардитах, гипертонической болезни, аутоиммунных заболеваниях, аллергических реакциях лекарственного и иного генеза, деструктивных процессах в почках, печени, поджелудочной железе, сахарном диабете и другой патологии. Клиническая картина ДВС-синдрома является отражением тромботических и ишемических повреждений органов и тканей и геморрагического синдрома.Тромботические явления. Могут наблюдаться тромбозы в измененных сосудах, в брыжеечной артерии с последующим некрозом кишечника, тромбоэндокардиты.Геморрагический синдром. Может быть локальным и распространенным. Возможно появление кровоподтеков в местах инъекций, в подкожной и забрюшинной клетчатке, носовых, желудочно-кишечных, легочных и почечных кровотечений, кровоизлияний в различные органы.Микроциркуляторные нарушения. Они связаны с микротромбированием в токе крови и оседанием этих сгустков в мелких сосудах. В результате нарушается оксигенация тканей, снижаются функции внутренних органов.Часто развивается острая почечная недостаточность, которая проявляется снижением диуреза вплоть до анурии, появлением в моче белка, цилиндров, нарастанием уровней креатинина и мочевины.Нарушения гемодинамики. Микротромбирование приводит к полной блокаде микроциркуляции, в результате чего происходит сброс крови по артериоло-венулярным шунтам. В начальной фазе преобладает спазм артериол с централизацией кровообращения. Затем развивается парез микрососудов с явлениями стаза.Анемический синдром. В его основе лежит внутрисосудистый механический гемолиз в сочетании с кровоточивостью. Внутрисосудистый гемолиз обычно не носит стремительного характера, связанная с ним анемизация с высоким ретикулоцитозом проявляется через несколько суток. При тяжелых кровотечениях возникает острая постгеморрагическая анемия.Нарушение репарации тканей. Отмечаются плохое заживление ран, нагноительные процессы, развиваются келоидные рубцы. Это связано с нарушением активации тромбоцитов, миграции макрофагов, микроциркуляции. Лечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий:иквидация основной причины, вызвавшей ДВС. Нормализация гемодинамики. Нормализация свертывания крови. Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала - 2000 ЕД (суточная - 6000 ЕД),под контролем коагулограммы.

3. Лекарственные средства, применяемые накануне родов, могут вызывать фармакологические эффекты в постнатальном периоде. Затруднение дыхания через нос, сонливость, затруднения при кормлении ребенка проявляются при использовании резерпина. Левомицетин вызывает коллапс и нарушения кроветворения, т.к. у новорожденных он не коньюгируется. Сосудорасширяющие средства провоцируют снижение кровоснабжения матки и плода. При использовании бета-блокаторов может отсутствовать реакция плода на гипоксию. Сульфаниламиды вытесняют билирубин из их связи с белками плазмы (ребенок рождается с желтухой). Антикоагулянты и антиагреганты повышают риск кровотечения. У детей, рожденных женщиной с зависимостью к опиоидам, может развиваться синдром отмены с проявлениями физического характера. Во время родов- Любой препарат, угнетающий дыхание у матери, может оказывать то же действие на новорожденного. Особенно опасны в этом отношении опиоидные анальгетики, но те же проблемы могут возникать и при использовании любого седативного или общеанестезирующего средства. Кроме того, они могут ухудшать состояние плода, уменьшая кровоток в матке и удлинняя роды, т.к. снижают сократимость маточной мускулатуры. Лекарственные средства, расслабляющие матку при преждевременных родах, например, агонисты бета-адренорецепторов, могут снижать кровообращение у плода (закрытие артериального протока), что должно происходить только после рождения. Диазепам (сибазон) и большие дозы других седативных средств могут вызывать гипотензию у плода и угнетать сосательный рефлекс у ребенка, возможны изменения со стороны психики вследствие замедления развития ЦНС. Кофеин - слабый мутаген, тератоген. Возможно эмбриотоксическое действие. Анальгин, фенацетин мутагенны, тератогенны, могут вызвать перенашивание беременности, слабость родовой деятельности. Применение в I триместре и в родах нежелательно. Антигистаминные препараты. Обладают высокой растворимостью в липидах и активно переходят через плацентарный барьер. Димедрол, супрастин, пипольфен тератогенны противопоказаны в I триместре. Кетотифен - следует соблюдать некоторую осторожность при назначении из-за опасности блокады рецепторов гистамина и развития умственной отсталости. Вит.Ретинол, тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая, аскорбиновая, никотиновая кислоты, эргокальциферол, альфа-токоферол. Избыточное введение (сверхвысокие дозы) любого из этих витаминов может оказать эмбриотоксический и тератогенный эффект. В профилактических и лечебных дозировках они могут назначаться во все сроки беременности. Анальгетики специфически влияют на функцию дыхательного центра плода, поэтому потенциальная опасность при использовании этих препаратов в акушерской практике сохраняется. Барбитураты быстро проникают через плаценту и накапливаются в печени плода, где происходит их значительная инактивация. Концентрация этих препаратов бывает особенно высокой в ЦНС плода. При введении высоких доз этих препаратов возможно подавление функции дыхания. Эритромицин плохо переходит через плаценту и не диффундирует в околоплодные воды. Не оказывает отрицательного воздействия на плод. Антибиотики группы цефалоспоринов переходят через плаценту и обнаруживаются в амниотической жидкости в концентрациях, более низких, чем в крови матери. Эмбриотоксическими и фетопатическими свойствами не обладают, поэтому их можно использовать во время беременности. Пенициллин практически безвреден для плода человека, поэтому даже интенсивная терапия этим антибиотиком может осуществляться в любые сроки без опасения развития эмбрио- и фетотоксического эффекта.

Билет 29

1. Шкала́ Апга́р — система быстрой оценки состояния новорождённого. Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается целочисленно в баллах от нуля до двух включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10. Шкала Апгар является одним из трёх параметров, наряду с весом и ростом,

10баллов-норма.Учит.сердцебиение,дыхание, рефл,мыш.тонус,цвет кожных покровов(по 2балла). Пять критериев для оценки по Шкале Апгар:

	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожного покрова	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей
Частота сердечных сокращений	отсутствует	<100	>100
Рефлекторная возбудимость	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение)	Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Дыхание	отсутствует	Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)	Нормальное, крик громкий

2.Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Могут быть обусловлены: 1) задержкой части плаценты в полости матки; 2) гипотонией или атонией матки; 3) гипо- и афибриногенемией; 4) разрывом матки.Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. При гипо- и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо- и афибриногенемии во время кровотечения в раннем и послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови. При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина. Методы лечения кровотечений. Связанных с Гипо- и афибриногенемией: 1. Внутривенное введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5% растворе глюкозы (основной метод). 2. Переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от донора. 3. Переливание сухой-плазмы; растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л. 4. Внутривенное капельное вливание 50—100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты для устранения фибринолиза. 5. Внутривенное капельное введение 10—20 мл 1,% раствора протаминсульфата.

3.Вакуум-экстракция плода.-акушерская рордоразрешающая операцияизвлечения плода, производимая с помощью вакуум-экстрактора.(ап-т Чачаева). Показания: стойкая,не поддающаяся консервативной терапии,слабость родовых сил, начин.гипоксия плода. Условия: полное раскрытие мат.зева, отсут.плодного пузыря, правильное соотношение между размерами таза и головки, затылочное предлежание плода. Техника выполнения: правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку №5-7 в зав-ти от емкости влагалища, высоты промежности. Чашечку подводят к головке(ближе к малому родничку) и прижимают к ней.Помощник соед.шланги чашечки и вакуум-аппарат и медленно(2-4мин)с помощью ручного насоса создает отрицат.давление.после приступают к тракциям. Пальцы руки акушера располагаются на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки и производят тракции синхронно с потугами в направлении, соответ.механизму данных родов. При проерезывании теменных бугров чашечка отдел.от головки после ликвидации вакуума. Головку выводят ручными приемами.9продолжительность 15-29мин).

Билет 30

1. Закон.I. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий: 1) Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению. 2) Оценка состояния ребенка сразу после рождения. 3) Восстановление свободной проходимости дыхательных путей. 4) Восстановление адекватного дыхания. 5) Восстановление адекватной сердечной деятельности. 6) Введение медикаментов. Б. В процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться важнейшего правила - при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим. В. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются: 1) прогнозирование необходимости реанимации 2) готовность персонала и оборудования к проведению реанимации. II. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАНИМАЦИИ А. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать. Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза. III. ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА И ОБОРУДОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. IV. ЦИКЛ \"ОЦЕНКА - РЕШЕНИЕ - ДЕЙСТВИЕ\". Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях и, затем, выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий. Эффективная реанимационная помощь новорожденному в родзале может оказываться только тогда, когда осуществляется серия циклов \"оценка-решение-действие\". V. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения. А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах: 1) При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы). 2) Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла. 3) Насухо его вытереть теплой пеленкой. 4) Убрать влажную пеленку со столика. 5) Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку. 6) При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0.1 атм) (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!). 7) Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам. NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий должен занимать не более 20 секунд. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ. ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка: самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ), самостоятельное дыхание неадекватное (нерегулярное, поверхностное). После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) ,произведите оценку ЧСС. 1) При ЧСС выше 80 ударов в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов .2) При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показания к лекарственной терапии: 1) ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ. 2) Сердцебиения отсутствуют. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале: 1) Раствор адреналина в разведении 1:10 000. 2) Растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: - альбумин 5% - изотонический раствор натрия хлорида - раствор \"Рингер-лактат\". 3) 4% раствор натрия гидрокарбоната. ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют). 2.Ранний гестоз. Заболевания, которые бывают только у беременных и вызваны самой беременностью, т. е. гестацией, называют гестозами. Ранние токсикозы возникают до 20 недели. Различают следующие ранние токсикозы и редкие формы гестозов: Неукротимая рвота беременных. Птиализм. Желтуха беременных. Дерматозы беременных (зуд, реже экзема, крапивница, эритема, герпес). Острая жировая дистрофия печени. Тетания беременных. Остеомаляция беременных. Хорея беременных. Артропатия беременных. (Не является ранним гестозом еще одна особая форма. HEELP – синдром; связан с тяжелыми формами ОРН-гестоза. Включает тромбоцитопению, ДВС, гиперферментемия печени.) Этиология. гестозы - патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний гестоз. Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функций пищеварительной системы.(теории: токсическая-объясняет возникновение рвоты отравлением организма беременной токсическими веществами, которые вырабатываются во время беременности плодом, плацентой или при нарушении обмена веществ; Нейрорефлекторная- По рефлекторной теории растущее плодное яйцо вызывает все более выраженное раздражение рецепторов эндометрия, это может привести к повышению возбудимости подкорковых образований и усилению реакции вегетативной нервной системы; Психогенная- Более выражены токсические процессы у эмоциональных, впечатлительных женщин, с нарушением соотношения процессов возбуждения и торможения; Аллергигеская- В связи с тем что плодное яйцо содержит чужеродную для беременной информацию, может возникнуть аллергическая реакция на нее; Иммунологигеская- Выраженная реакция отторжения возникает в связи с иммунологическими нарушениями.) Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) в настоящее время отводится нарушению функционального состояния ЦНС. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявляются, главным образом, расстройством функции желудочно-кишечного тракта, так как наступившая беременность вызывает необходимость перестройки деятельности, в первую очередь, пищевого стереотипа. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторном аппарате матки, либо в проводящих путях). Могут быть изменения в самих центрах диэнцефальной области. Все это сказывается на характере ответных эфферентных импульсов. При измененной чувствительности нервной системы быстро наступает нарушение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Большую роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологических рефлекторных реакций. Нарушение гормональных отношений в организме также вызывает патологические рефлекторные реакции и как следствие - развитие раннего гестоза. Известно, что выраженные формы раннего гестоза чаще возникают при многоплодной беременности, при пузырном заносе. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников. Клиническое течение. Основными жалобами являются тошнота, рвота, слабость, резко выражены вкусовые и обонятельные причуды, вплоть до полной потери аппетита, нарушения сна. Объективно отмечается потеря веса, тахикардия, гипотония, повышение температуры, изменения в анализах мочи (в первую очередь появление ацетона, но в более тяжелых стадиях и другие нарушения) и в анализе крови (повышение концентрации остаточного азота, электролитные и другие нарушения). Состояние женщины средней тяжести и иногда тяжелое; выраженное обезвоживание, сухость кожи, нарушение тургора тканей. На коже могут быть петехии, кровоизлияния в конъюнктиве вследствие постоянного напряжения и нарушений свертывания. Язык обложен, запах ацетона изо рта и от кожи. Температура повышена. Пульс учащается до 120 уд./мин и более, могут быть нарушения сердечного ритма. Выраженная гипотония (80/40 мм рт. ст.). В анализе мочи кетонурия (ацетон до ++++), в тяжелых случаях альбуминурия и уменьшение диуреза до полной анурии. В анализе крови увеличивается содержание билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, нарушение белкового и водносолевого обмена. Диагноз ставится на основании жалоб, клинических симптомов, данных дополнительного исследования. Лечение. 1. Госпитализация в стационар. Контроль массы тела, диуреза, гематокрита, ОАМ (ацетон, желчные пигменты), биохимический анализ крови (билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты). 2. Диетотерапия: женщине рекомендуется есть только то, что хочется, лучше сухую пищу (картофель, хлеб, вареные яйца, сухари), малыми порциями по 5-7 раз в день. Жидкую и сухую пищу одновременно не принимать. Пить щелочные минеральные воды (дополнительно — 100 мл 5%-ного бикарбоната натрия в клизме). Рекомендуется постельный режим. 3. Инфузионная терапия: до 2-3 л жидкости в сутки внутривенно до достижения эффекта (повышение диуреза до 1500 мл в сутки). Используются солевые растворы, реополиглюкин, растворы глюкозы, альбумины, сухая плазма (для восстановления уровня белка крови). 4. Для нормализации процессов возбуждения и торможения назначаются аминазин, дроперидол. С противорвотной целью применяются метоклопрамид, пропазин, этаперазин, антигистаминные препараты. 5. Физиопроцедуры: электросон, иглотерапия, эндоназальный электрофорез с витамином В1, воротник по Щербаку. 6. Антиагреганты. 7. Биогенные стимуляторы: спленин. 8. Седативные препараты: реланиум, седуксен. 9. Витаминные препараты. 10. Лечение сопутствующих заболеваний. Критерии выздоровления: уменьшение тошноты, исчезновение рвоты, нарастание диуреза, улучшение общего состояния, нормализация показателей крови, мочи.

3. Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может быть причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беременных. Амниотическая жидкость при разрыве плодных оболочек может проникать в организм матери через венозные сосуды тела и шейки матки, а также через интервиллезное пространство. Подобные условия могут иметь место во время операции кесарева сечения или ручного отделения плаценты, при разрыве шейки матки, предлежании и преждевременной отслойке плаценты. Клиника. Эмболия может быть молниеносной и острой формы. Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы (беременной). Больные жалуются на появление чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой минутой; порой больные не успевают сказать, что их беспокоит, как наступают коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновременно развиваются сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота( больная погибает от нарастающей дыхательной недостаточности). При ЭКГ исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина интерстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают. Лечение при эмболии околоплодными водами следует проводить по следующим направлениям: 1) обеспечение адекватного дыхания; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических осложнений, 4) выбор адекватной акушерской тактики. Показано внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазепама, вдыхание кислорода или интубация трахеи и налаживание ИВЛ. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиглюкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем АД, почасового диуреза. Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом в зависимости от фазы ДВС-синдрома. После осуществления неотложных мероприятий (введения обезболивающих средств, борьбы с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью) акушер оценивает акушерскую ситуацию и проводит адекватное лечение (накладывает акушерские щипцы, извлекает плод за тазовый конец, проводит кесарево сечение). При некупирующемся ДВС-синдроме показана экстирпация матки с трубами

Билет 31

1.Иммунологическая несовместимость. При беременности может возникать иммунологическая несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, реже по системе АВ0.В результате такой несовместимости возникает гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Чаще всего гемолитическая болезнь плода и новорожденного возникает из-за иммунологического конфликта в связи с несовместимостью крови матери и плода по фактору D. При этом материнская кровь должна быть резус-отрицательной. А кровь плода содержит резус-фактор. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может также возникнуть при несовместимости крови матери и плода по группе крови (по системе АВ0). Групповая принадлежность крови человека обусловлена присутствием в ней определенных антигенов. Так, наличие в крови антигена "А" обусловливает II(А) группу крови. Наличие антигена "В" - III (В) группу крови. Совместное присутствие антигенов "А" и "В" обусловливает IV (АВ) группу крови. При отсутствии обоих антигенов у человека определяется I (0) группа крови. Иммунологическая несовместимость чаще всего проявляется в том случае, если у матери имеется I (0) группа крови, а у плода II(А) или III (В). Клетки крови плода, содержащие резус-фактор или групповые антигены и обладающие соответствующей антигенной активностью, проникают в материнский кровоток. Вследствие этого происходит иммунизация женщины, что сопровождается выработкой в ее организме или антирезус-антител или антител против групповых антигенов.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие иммунизации материнского организма, которая происходит либо уже при первой беременности плодом с резус-положительной кровью или с наличием в его крови соответствующих групповых антигенов, либо после переливания резус-положительной крови. Иммунные антитела, которые выработались в организме женщины, проникают обратно в кровоток плода и воздействуют на его эритроциты. При этом происходит разрушение эритроцитов, что влечет за собой образование непрямого токсического билирубина, анемию и кислородное голодание (гипоксию).Нарушается структура и функция печени плода, снижается выработка белка в организме плода, нарушается циркуляция крови в его организме с явлениями сердечной недостаточности. У плода в организме накапливается излишняя жидкость, что проявляется в виде отеков и асцита. Часто поражается ткань головного мозга. Развитие гемолитической болезни плода возможно уже с 22 -23 недель беременности. Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной, с применением целого ряда диагностических методик, и основывается на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод. Одним из простых способов определения характера течения беременности, темпов роста и развития плода и увеличения объема околоплодных вод является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением и измерение длины окружности живота. Эти измерения целесообразно проводить в динамике каждые две недели со II-то триместра беременности. Определение антител в крови беременной имеет относительное диагностическое значение, и должно быть использовано для выявления данной патологии только в комплексе с другими диагностическими тестами. Важным признаком является величина титра антител и его изменение по мере развития беременности. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна воздействовать (агглютинировать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д.). Соответственно, чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятен прогноз.Всем беременным с резус-отрицательной кровью, даже при отсутствии у них в крови антител, а также при наличии АВ0 сенсибилизации следует провести в амбулаторных условиях 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии продолжительностью по 10-12 дней, в сроки 10-22, 22-24, 32-34 недели.В рамках проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии назначают: внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы; внутрь рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и кальция глюконата по 0,5 - 3 раза, препараты железа, витамин Е по 1 капсуле. На ночь применяют антигистаминные препараты: димедрол 0,05 или супрастин 0,025.Беременным, у которых имеется высокий титр резус-антител, а в анамнезе у них были самопроизвольные выкидыши или роды плодом с отечной или тяжелой формой гемолитической болезни, рекомендуется применять плазмоферез. Эта процедура позволяет удалить из плазмы крови антитела. Плазмоферез проводят 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23—24 нед. беременности, до родоразрешения.Для лечения гемолитической болезни плода применяется также гемосорбция с использованием активированных углей для удаления из крови антител и уменьшения степени резус-сенсибилизации. Гемосорбцию применяют у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Гемосорбцию начинают проводить с 20-24 недель в стационаре, с интервалом в 2 недели.Лечение гемолитической болезни плода во время беременности возможно также путем переливания крови плоду под ультразвуковым контролем.Беременных с резус-сенсибилизацией госпитализируют в родильный дом в 34-36 нед. беременности. При АВ0 - сенсибилизации госпитализация осуществляется в 36-37 недель. При наличии гемолитической болезни плода целесообразно досрочное родоразрешение в связи с тем, что к концу беременности увеличивается поступление антител к плоду. При выраженной гемолитической болезни плода беременность прерывают в любые сроки беременности. Однако в большинстве случаев беременность удается пролонгировать до приемлемых сроков родоразрешения. Как правило, родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.

2. Крупным плодом принято считать плод с массой более 4000 г, гигантским — более 5000 г.Роды при крупном плоде протекают патологически: развивается слабость родовой деятельности, может развиться несопоставимость головки плода и таза матери, происходит несвоевременное излитие вод, плод страдает от гипоксии, повышается риск травм как у матери (разрывы тканей родовых путей), так и у плода (черепно-мозговая и другие травмы). Риск значительно повышается при одновременном наличии узкого таза. Одним из тяжелых осложнений во втором периоде родов при крупном плоде является затрудненное рождение плечиков, которое травматично для новорожденного, поскольку может привести к повреждению шейного отдела позвоночника, а это, в свою очередь, — к развитию детского церебрального паралича (ДЦП).Поэтому в случае наличия крупного плода и рубца на матке (после предыдущего кесарева сечения или удаления узлов миом), узкого таза, возрасте мамы старше 35 лет, тазовом предлежании и неправильных положениях плода, перенашивании беременности и других отягчающих обстоятельствах показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке, то есть заранее до развития родовой деятельности.В случае возникновения осложнений в ходе родов также производят операцию кесарева сечения.

3. Инфицированный аборт. При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Патогенные микроорганизмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в окопоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемииДиагностика. При неосложненном лихорадочном отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет. Осложненный лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение ее придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления. При септическом аборте состояние больной тяжелое: потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность. Лечение. При неосложненном инфицированном выкидыше удаляют части плодного яйца (активный метод) или же эту операцию откладывают до стихания проявлений инфекции (выжидательный метод). При осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувствительности микробной флоры к ним), сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кровотечении (по жизненным показаниям). Обычно остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).

Билет 32

1. Аборт-прерывание беременности в течение первых 28нед. Прерыванеи беременности после 28нед(38-39)-преждеврем.роды. Аборт в теч.первых 14-15нед-ранний, после-поздний. По хар-ру возникновения: 1.самопроизвольный происходит без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. Если самопр.повтор.2раза и более-привычный аборт. 2. искусственный-пренамеренное прерывание беременности. Производят по желанию женщины или по рекомендациям при нал.заболеваний,теч.кот.отягощающее. Производ.в ЛУ.Та­кже абор­ты под­раз­де­ляют­ся на: Аборт са­мо­про­из­воль­ный Аборт инфици­ро­ван­ный Аборт не­со­сто­явший­ся.

2. Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков (эклампсии). Клиника.отеки, гипертензия, протеинурия,присоед.гол.боль, ощущ.тяжести в обл.лба и затылка, растр.зрения(мелькание мушек), заторможенность или возбужд.сосотояние, боли в подлож.обл. Нарастает ст.кислородного голодания тканей и ацидоз.Возможно кровоизл.в мозг, преждевр.отслойка плаценты. Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятности развития эклампсии бывают следующие признаки:• увеличение систолического АД (160 мм рт.ст. и выше);• увеличение диастолического АД (110 мм рт.ст. и выше);• протеинурия (до 5 г в сутки и более);• олигурия (объём мочи в сутки менее 400 мл);• мозговые и зрительные нарушения;• диспепсические явления;• тромбоцитопения, гипокоагуляция; • нарушение функций печени. Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжёлом состоянии беременной и о возможности развития эклампсии. Эклампсия — тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом. Самый типичный симптом — приступы судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела, которые чаще развиваются на фоне симптомов тяжёлого гестоза и преэклампсии. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1–2 мин и состоит из четырёх последовательно сменяющихся моментов.(1 момент — вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подёргиваниями мышц лица, век. продолжается около 30 с. 2 момент — период тонических судорог — тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Больная во время припадка не дышит — быстро нарастает цианоз. Несмотря на то что этот период продолжается всего 10–20 с, он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. 3 момент — период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность от 30 с до 1,5 мин. 4 момент — разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются. После припадка возможно восстановление сознания или коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Кома в большей степени определяется отёком мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз считают неблагоприятным, даже если припадки прекращаются.Весьма редкая и чрезвычайно тяжёлая форма эклампсии — бессудорожная, для которой характерна своеобразная клиническая картина: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), и больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. Лабораторно-инструментальные исследованияПри диагностике заболевания необходимо исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, печёночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение АД в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна. Целесообразно проводить УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать–плацента–плод. Особое внимание при лечении беременных с гестозом следует уделять диете (пища, обогащённая белком, без злоупотребления соли) и водному режиму с учётом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При увеличении массы тела в пределах 400–500 г в неделю и более целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1 раза в 7 дней). Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражителей; купирование припадков морфина гидрохлоридом и хлоралгидратом; ускоренное, но не форсированное родоразрешение; поддержание правильной деятельности легких, почек и др.органов; кровопускание 400-300мл. В/м введение 25% р-ра сульфата магния по 20 мл каждые 6ч.в течение суток.; промедол(1-2мл 0,25%р-ра)+ диазепам(2мл 0,5%р-ра). Устранение сосуд.спазма(сульфат магния,эуфиллин). Дегидратацион.ср-ва(маннитол(100-150мл 10-15% р-ра в/в). Для коррекции гипопротеинемии и гиповол-ии-белковые препараты(альбумин, протеин). Оксигенотерапия(в/в 5%р-ра гидрокарбоната натрия). При эклампсии во время родов-раннее вскрытие плодного пузыря(при раскрытии зева 3-4 см); при соответ.условиях накладывают акуш.щипцы, делают поворот,экстракцию за тазовый конец. Кесарево сечение по строгим показаниям. Далее тщательный уход.

3. Наружные приемы отделивш.последа. При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом. Предлагают роженице потужиться. Если искусственная потуга не приводит к рождению последа, что имеет место при перерастянутых мышцах живота, следует переднюю брюшную стенку захватить в складку (уменьшить объем брюшной полости) по методу Абуладзе. После этого за одну — две потуги рождается послед. Способ Абуладзе: Опорожнение мочевого пузыря.Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.Приведение матки в срединное положение.Встать справа, сбоку от роженицы.Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку.Предложить женщине потужиться. Способ Гентера: Опорожнение мочевого пузыря.Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.Приведение матки в срединное положение.Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.Сжать кисти обеих рук в кулаки.Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов.Запретить роженице тужиться.Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.Способ Креде-Лазаревича: Опорожнение мочевого пузыря.Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.Приведение матки в срединное положение.Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки.Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа.Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки. При рождении плаценты акушерка захватывает ее кистями, рук и вращательными движениями скручивает оболочки в виде канатика (способ Якобса). Этот простой прием предупреждает отрыв оболочек.

Способ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек.

Билет 33

1. Методы оценки функц.состояния плода и фето-плацентарной системы. Включает в себя: оценку роста и развития плода путем измерения высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом массы тела и УЗбиометрии плода; оценка сост.плаценты по д.узплацентографии,плацентометрии; оценка состояния плода посредством изучения его серд.деят-ти, двигат.акт-ти и особ.кровотока; опред.гормонов в крови и спец.белков беременности; проведение инвазивных манипуляций с целью получения клеток хориона, крови плода, амниот.жид-ти, гемолитич,биохимич.показ.крови и околоплодных вод. КТГ.На основе Доплера. Непрямая кардиография- регистрация частоты СС через пер.бр.стенку.Позволяет регистрировать изменение интервалов между отд.циклами серд.деят-ти,кот.преобраз.в измен.частоты СС и представл.в виде светлого, графического и звукового изображения.(с 34нед.гестации). при оценке состояния плода выбирают активный период, поскольку изменениясерд.дея-ти в пер.покоя аналогичен нарушениям его состояния.(прод.акт.пер-50-60мин,покоя-20-30мин) провдят 1раз в 7-10дней. Параметры: ЧСС(120-160 вмин), вариаб.баз.ритма; урежение(децелерация), учащение(акцелерация)ЧСС; нестрессовый тест-оценка моторно-кардиального реф-а,отраж.реакцию сердцеб.плода на шевеление.(ЧСС ув.на 10 уд.). 5 признаков(2балла). БФП.-представление о функциональном состоянии плода. С смаого начала 3триместра.Показания:риск разв.плац.нед-ти, внутриутр.зад-ки, гестозы, угроза прерыв.беременности, сах.диабет, гемолит.бол.плода. Определяют: реактивность серд.деят-ти(нестрес.тест), мыш.тонус, дыхат,двигат.акт-ть,кол-во амниотич.жид-ти и степень срелости плаценты.(сумм.оценка 12б). Доплерометрия.-исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. На основании данных кривых скоростей кровотока в мат.арт.и арт.пуповины можно выявить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока различной степени выраж-ти. Соврем.метод-цветовое доп.сканирование-позволяет визуализировать и идентифицировать мельч.сосуды микроцирк.русла. Гормональный статус.-хар-ся выработкой хорионического гонадотропина(хг), прогестерон(п), эстроген(э), плац.лактоген(пл), эмбр.белок альфа-фетопротеин(афп). Опеределение содержания в сыворотке крови беременной АФП и ХГЧ использ.в кач-ве скрикингового метода для выявл.пороков развития плода 16-20нед.,а также служит показателем зрелости во второй пол-не беременности.

2. Геморрагическим шоком называют состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК. Клиническая картина. При 1-й ст(ст.компенсированного шока) кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование. Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза. При 2-й ст(ст.декомпенсированного обратимого шока) кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч). При 3-й ст.(ст.декомпенсированного необратимого шока) кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия. Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка. Лечние. При остановке кровотечения во время беременности показано экстренное родоразрешение и применение утеротоников. При неэффективности переходят к: селективная эмболизация маточных артерий; гемостатические швы: «рюкзачный» по B-Lynch, «квадратный» по Cho, «матрасный» по Hamann, а также шов,стягивающий нижний маточный сегмент; перевязка магистральных сосудов (a. hypogastrica) и/или перевязка маточных артерий; гистерэктомия.Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке очередности: наружный массаж матки; утеротоники; ручное обследование матки; ушивание разрывов родовых путей.После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады. То есть необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию кислорода или ИВЛ с кислородом и восстановить адекватное кровообращение. Крайне важно обеспечить периферический или центральный венозный доступ через два или более катетера 14–16G.Также необходимо выполнение катетеризации мочевого пузыря, электрокардиоскопии, пульсоксиметрии, определение АД, учёт кровопотери.При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1–2 класса) и остановленном кровотечении проводят возмещение кристаллоидами в 3-кратном объёме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается, 30% ОЦК и более (кровотечение 3–4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов(6% гидроксиэтилкрахмал или 4% модифицированный желатин). Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3–4 класса с кровопотерей 30–40% ОЦК применяют инфузию 2 л кристаллоидов и 1–2 л коллоидов. Свежезамороженная плазма (Начальная доза составляет 12–15 мл/кг, повторные дозы — 5–10 мл/кг). Скорость трансфузии свежезамороженной плазмы — не менее 1000–1500 мл/ч, при стабилизации коагуляционных показателей скорость уменьшают до 300–500 мл/ч. При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия. Параллельно с восполнением ОЦК-внутривенное введение 5–50 мг эфедрина, 50–200 мкг фенилэфрина.

3. Беременность и сах.диабет. хар-ся схостью во рту, жаждой, полиурией, повыш.аппетита, похуданием и общ.слабостью. Течение-в пер.половине и в посл.недели уровень сахара в крови и моче сниж; во второй пол-не,во время родов-повыш.(возникает ацидоз). Беременность протекает патологически (повыш.процент самопроизв.абортов, преждеврем.родов, поздних токсикозов, многоводие,мертворожд.Госпитализация не позже 32нед.. искусств.преждеврем.роды(не ранее 36нед)показаны при крупном плоде и сниж.сахара в крови, прогресс.позднем токсикозе, многоводии.Естественные роды, во время введение инсулина,далее тщат.обследование и при резком сниж.сахара-введение глюкозы, ограничение углеводов,проверка мочи на сахар каждые 3 мес.

Билет 34

1. Ведение родов. Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. Т.о., есть необходимость досрочного родоразрешения: при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемся терапии, тяжелой преэклампсии, нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия). Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при: эклампсии, отеке сетчатки, диагностируемой окулистом, ОПН и печеночная недостаточность, постэкламптическая кома, развившаяся после припадка. При любом сроке гестации, особенно до 35 недель, у беременных с тяжелыми формами гестозов оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение. В случае самопроизвольного ведения родов целесообразно использовать эпидуральную анестезию. В качестве профилактики кровотечения во время родов и раннем послеродовом периоде в терапии гестозов следует шире использовать введение свежезамороженной плазмы.Особенности ведения родов через естественные родовые пути. Наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять: Первый период.Обезболивание (промедол, фентанил), перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно. Второй период. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. Третий период. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин, в момент прорезывания головки. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем гематокрита (более 27-28%), гемоглобина (более 35%), диуреза (более 30-40 мл/час), ЦВД (60-80 мм водного столба), объем инфузионной терапии (не более 2100-2200 мл), скорость введения 50 мл/час при положительном диурезе на 20%. После родоразрешения больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией необходимо осуществлять продолжительную ИВЛ не менее 2 часов и лечение в отделении интенсивной терапии не менее 24 часов.

2. Гипотония матки — патология раннего послеродового периода, которая обусловлена недостаточной сократительной способностью матки. Клинически гипотония матки проявляется кровотечением в первые 2 часа послеродового периода. Интенсивность кровотечения бывает различной. У одних-сразу после отделения последа начинается значительное кровотечение. Матка при пальпации оказывается мягкой, плохо сокращается. В других случаях, спустя 10-30 минут после выделения последа, возникает незначительное кровотечение, которое легко останавливается после массажа матки. Однако, после некоторого довольно короткого промежутка времени, матка снова расслабляется и кровотечение возобновляется. Подобное рецидивирующее кровотечение представляет особую опасность, т.к неправильно учитывается кровопотеря и недостаточно восполняется, что может привести к состоянию, угрожающему жизни. Диагноз гипотония матки основывается на клинической картине, данных пальпации матки, которая оказывается мягкой, плохо сокращается и продолжающемся кровотечении. Лечение гипотонии матки и последующего кровотечения ведется в направлениях: остановка кровотечения; восполнение кровопотери. Мероприятия с целью остановки кровотечения: Катеризация мочевого пузыря; Наружный массаж матки; Введение препаратов с целью сокращения матки (р-ра окситоцина, метилэргометрина); также способствуют сокращению матки (массаж сосков молочных желез, холод на низ живота, электростимуляция шейки матки, введение окситоцина в шейку матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища и др.). Ручное обследование полости матки с наружно-внутренним массажем (эффективен если проводится до того, как кровопотеря достигнет 600 мл). При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий (кровопотеря более 1300 мл) –атония матки-требует оперативного лечения. Далее могут привести к развитию у родильницы ДВС-синдрома. Восполнение кровопотери достигается введением крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), коллоидных и кристаллоидных растворов.

3. Преждевременные роды при сроке 28-33 нед по характеру течения приближаются к своевременным; при этом часто прибегают к акушерским пособиям и операциям, включая кесарево сечение.При сроке беременности 34-37 нед роды обычно протекают как своевременные; при возникших осложнениях проводятся акушерские пособия и операции, как при доношенной беременности.В процессе ведения преждевременных родов обязательным является их адекватное обезболивание. В связи с тем, что большинство осложнений при преждевременных родах, как у матери, так и у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки, обязательным является постоянный мониторный контроль за сокращениями матки и состоянием плода. Продолжительность преждевременных родов, как правило, меньше, чем своевременных, из-за увеличения скорости раскрытия шейки матки. В основном это связано с тем, что в подобных ситуациях чаще имеет место истмико-цервикальная недостаточность, а при малой массе ребенка не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. Если сократительная деятельность матки при преждевременных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжидательную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода, используют перидуральную анестезию. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказывают пособие защиты промежности.При выявлении преждевременного разрыва плодных оболочек в случае недоношенной беременности беременную госпитализируют.Врачи осуществляют строгий контроль за состоянием здоровья матери и плода. Измеряют длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лоном, оценивают количество и качества подтекающих вод, определяют частоту пульса, температуру тела и частоту сердцебиений плода каждые 4 ч. Необходимо каждые 12 ч определять содержание лейкоцитов с анализом лейкоцитарной формулы крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки из влагалища контролируют каждые 5 дней. Токолитические препараты обычно назначают при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах. Если родовая деятельность уже самостоятельно началась, то ее нецелесообразно подавлять. Антибиотики при преждевременном разрыве плодных оболочек используют в случае опасности развития воспалительных осложнений, а также при длительном применении глюкокортикоидов, при истмико-цервикальной недостаточности, при наличии у беременной анемии, пиелонефрита и других хронических инфекционных заболеваний. При слабости родовой деятельности вводить сокращающие ср.осторожно, при контроле (с помощью кардиотокографа) за хар-ром род. Деят-ти и состоянием плода. (сочетанное окситоцина (2,5 ЕЛ) и простагландина (2,5 мг) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. )Введение с 5-8 капель в мин, далее каждые 10-20 мин ув.дозу на 4-5 к. до появления регулярных схваток. Родостимуляцию-в/в введения окситоцина 5 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При "незрелой" и "недостаточно зрелой" шейке матки предпочтительно использовать простагландины, так как они способствуют более быстрому " созреванию" шейки матки.

Билет 35

1. Профидактика ВИЧ-инфекции. Тестирование (иммуно-ферментный анализ) является выявлением антител к ВИЧ. выявить такие антитела в течение трех месяцев после инфицирования. Если тест дал положительные результаты, тестирование проводится вновь. При подтверждении результата проводится реакция иммунного блоттинга. Это более специфичный иммуно-ферментный анализ, определяющий антитела к определенным антигенам ВИЧ. Сомнительные результаты –дополнительные исследования спустя 2недели, 3,6 мес. Назначение эффективных антиретровирусных препаратов, предотвращающих перинатальную передачу ВИЧ, с низким риском негативного влияния на вынашиваемого ребенка. При нормально текущей беременности проводится рутинное наблюдение женщины в женской консультации, как правило, шесть–восемь раз за время беременности. Плановая госпитализация в родильный дом рекомендуется на 36–38 неделе беременности. Уровень РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) в плазме крови показывает активность ВИЧ-инфекции и проводится для выбора схемы антиретровирусной профилактики и терапии. Проведение этого исследования до начала антиретровирусной профилактики помогает выбрать необходимые препараты и схему химиопрофилактики, а за две недели до предполагаемой даты родов (36–38 недель) – метод ведения родов. Если вирусная нагрузка превышает 1000 копий/мл, рекомендуется выполнение кесарева сечения на 38 неделе беременности. 26 недель – CD-4, вирусная нагрузка, общий и биохимический анализ крови, выбор схемы антиретровирусной профилактики; 28 недель – назначение антиретровирусной профилактики; 32 недели – CD-4, вирусная нагрузка, общий и биохимический анализ крови, эффективность и переносимость антиретровирусной профилактики; 36-38 недель – CD-4, вирусная нагрузка, определение антиретровирусной профилактики во время родов, определение метода ведения родов.

2. Нефропатия беременных - токсическое поражение почек, одно из проявлений токсикоза беременных, развивающееся на относительно поздних ее этапах (обычно после 20 нед). Для нефропатии беременных с гестозом характерно сочетание триады симптомов: отеков, гипертонии беременных (повышения артериального давления)( Увеличение показателей артериального давления до 135/85 мм рт.ст. и выше расценивается как проявление нефропатии), и протеинурии (появления в моче белка) При этом у беременной суточный диурез (объем мочи) снижается до 500-600 мл или менее.). триады Цангемейстера. Даже наличие любых двух указанных симптомов, позволяет говорить о нефропатии. Также ухудшают прогноз сочетанные формы гестоза - нефропатия, развившаяся на фоне гипертонии, нефрита, пороков сердца и т. д. Ведущая роль в патогенезе нефропатии отводится поражению сосудистой системы, нарушению микроциркуляции с вовлечением в процесс всех жизненно важных органов и фетоплацентарной системы. В зависимости от выраженности симптомов и тяжести течения различают три степени тяжести нефропатии. Класс.Под нефропатией I ст.- состояние, обусловленное наличием небольших отеков только на нижних конечностях, появлением в моче следов белка, пов. АД до 150/90 мм рт. ст., неравномерностью калибра сосудов сетчатки глазного дна. II-распространение отеков на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, содержание белка в моче от 1 до 3 г/л, повышение АД более чем 150/90 мм рт. ст., но не выше 170/100 мм рт. ст.; появляется отек сетчатки глаз. III -универсальные отеки с выраженной одутловатостью лица, белок в моче более 3 г/л, АД выше 170/100 мм рт. ст.; на глазном дне -кровоизлияния и дистрофические изменения. Лечение нефропатии I и II степени требует комплексного подхода. Лечение проводится только в стационарных условиях. Создается лечебно-охранительный режим, назначение отвара или настойки валерианы и пустырника и транквилизаторов (сибазон, нозепам). Седативный эффект транквилизаторов можно усилить добавлением антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).Пища должна быть богатой полноценными белками (мясо, рыба в отварном виде, творог, кефир и др.), фруктами, овощами. Разгрузочные дни проводят один раз в неделю (яблочно-творожные, кефирные и др.).Интенсивность гипотензивной терапии зависит от степени тяжести гестоза. При нефропатии I степени можно ограничиться энтеральным или парентеральным введением но-шпы, эуфиллина, папаверина, дибазола; при нефропатии II степени назначают метилдофу, клофелин.

3. Самопроизвольный аборт (выкидыш, спонтанный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности до 28 нед. В зависимости от срока прерывания беременности условно различают ранний (до 12 нед) и поздний (с 12 до 28 нед) самопроизвольный аборт. Прерывание беременности после 28 нед обычно называют преждевременными родами. Его причинами могут быть дисфункция яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания половых органов, предшествующие искусственные аборты, особенно при первой беременности, истмико-цервикальная нед-ть, синехии после грубого выскаблив.матки, хромосомные и генные аномалии, аномалии яйцекл.и сперматозоидов,инфекционные заболевания, изоантенатальная несов-ть крови матери и плода, заболевания и пороки развития половых органов, интоксикация организма, нарушение питания, физич.травмы. Выделяют следующие стадии самопроизвольного аборта: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный и полный аборт. Диагноз самопроизвольного аборта устанавливают на основании клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночного и ультразвукового исследований. Лечение угрожающего прерывания беременности комплексное, оно включает постельный режим, седативные, спазмолитические средства, в I триместре показана гормональная терапия в зависимости от причин угрозы прерывания, гормональных показателей крови и (или) мочи, срока беременности. При угрожающем самопроизвольном аборте во II и III триместрах беременности женщину следует госпитализировать, так как необходимы постоянный контроль за состоянием шейки матки, оценка состояния плода. Для лечения используют токолитические и спазмолитические средства.При начавшемся самопроизвольном аборте показана срочная госпитализация при любом сроке беременности. Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся аборте в I триместре беременности применяют эстрогенсодержащие препараты. После прекращения кровянистых выделений или одновременно с микрофоллином назначают прогестерон. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося аборта не эффективна.При аборте в ходу, неполном, полном и шеечном аборте проводят инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови методами выскабливания или вакуум-экскохлеации, что позволяет остановить кровотечение и предотвратить инфицирование.При неосложненном инфицированном аборте удаление остатков плодного яйца проводится на фоне антибактериальной терапии. В I триместре беременности погибшее яйцо удаляют инструментально. В более поздние сроки беременности проводят родовозбуждение. Перед этим необходимо произвести исследование свертывающей системы крови. После удаления плодного яйца назначают антибактериальную терапию и средства, сокращающие матку. Основным методом профилактики искусственных абортов является внедрение современных контрацептивных средств. Использование женщинами репродуктивного возраста современных методов и средств контрацепции приводит к снижению искусственных абортов и не оказывает в последующем отрицательного влияния на состояние здоровья женщин, детородную функцию, а также на уровень рождаемости.