Билет 23

1. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит при разрыве плодных оболочек до начала родов. Разрыв оболочек после начала родов, до раскрытия зева на 7— 8 см, сопровождается ранним излитием околоплодных вод. Это осложнение чаще всего связано с высоким расположением предлежащей части плода (анатомическое сужение таза, крупный плод, разгибательные предлежания головки, гидроцефалия, тазовое предлежание плода, косое или поперечное положение его) и функциональной неполноценностью нижнего сегмента матки, когда отсутствует хорошо выраженный пояс соприкосновения. Если организм беременной готов к родам («зрелая» шейка матки, данные кольпоцитологии, положительный окситоциновый тест), дородовое излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному течению родов. Обычно в таких случаях родовая деятельность развивается через 5—6 ч после разрыва плодных оболочек. Если околоплодные воды изливаются при наличии незрелого плода (срок беременности 34—35 нед), особенно при высоком боковом разрыве плодных оболочек, можно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный режим, строгий контроль за температурой тела и картиной крови, применяют средства, предупреждающие сокращения матки. При беременности 36 нед и более тактика врача должна быть индивидуальной. Беременным и роженицам, у которых отсутствуют признаки готовности к родам и наблюдаются осложнения, указывающие на возможность развития у них слабости родовых сил (первородящие старше 30 лет, нарушения менструальной функции, ожирение и т- Д.). следует сразу же вводить эстрогено-гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый комплекс с добавлением АТФ и кокарбоксилазы. Через 6 ч и после,, излития околоплодных вод, если отсутствует хорошая родовая деятельность, начинают введение средств, вызывающих сокращение матки.  При «незрелой» шейке матки с целью дальнейшей подготовки организма беременной к родам применяют видоизменён-ный метод Штейна, при «зрелой» шейке матки следует начинать внутривенное капельное введение окситоцина. Если роженица утомлена, необходимо своевременно предоставлять ей отдых путем введения соответствующих фармаколо-гических средств.При длительности безводного промежутка свыше 10 ч, когда не предвидится скорого окончания родов, необходимо введение антибиотиков. В процессе родов систематически проводят мероприятия для борьбы с гипоксией плода.

2. Полное предлежание плаценты-при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определят только плацентарную ткань. Этиология. Наиб.часто у повторнородящих,у повторноберем.,у кот.были ранее аборты,Эпослерод.заболевания. Основной причиной развития предлежания плаценты явл.дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Оплодотвор.яйцеклетка не может имплантир.в измененной слиз.оболочке дна и тела матки и спускается вниз,где и внедряется; так же м.б. обусловлено наличием миомы мактки(подслизистой), деформации полости матки при аномалии ее развития. Возник.у первород.объяняют инфантилизмом, заст.явлениями в малом тазу при заболевании сердца, печени, почек; неполноценность плодного яйца-пониж.протеолитич.св-в его. Предлежание возникает вследствие первичной имплантации оплодотв.яйца в обл.истмуса или плацента первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распрастр.на перешеек. Клиника. Маточное кровотечение (27-28нед), зависит от преждеврем.отслойки, в результате сокращения матки или во время родов, в периоде раскрытия шейки матки. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, горячая ванна, баня, сауна. Вторым основным симптом предлежания плаценты является гипоксия плода. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.

Диагностика.(кровотечение без боли, высокое стояние дна матки) определяется во время ультразвукового обследования. Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить не рекомендуется. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.

Родоразрешение. При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения в плановом порядке на сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью плода и матери.К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий:предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни;повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода.

3.Плодоразрушающие операции. Эмбриотомия - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.1. Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Показания: угрожающий разрыв матки; ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов. Условия: смерть плода;состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;ткрытие маточного зева не менее чем на 6 см;отсутствие плодного пузыря;плотная фиксация головки.Техника операции: 1. Вводятся влагалищные зеркала, проводится обработка влагалища. 2. Головка фиксируется при помощи пулевых щипцов (или двузубцы, щипцы Мюзо). 3. Выбрать место перфорации, в зависимости от предлежания — это может быть родничок, шов, глазница, рот. 4. Во избежание соскальзывания перфоратора во время перфорации на головке делают разрез скальпелем. 5. В края разреза вставляют перфоратор перпендикулярно поверхности, делают отверстие, затем разводят бранши перфоратора. 6. При помощи специальной ложечки (или кюретки) разрушают мозговое вещество, удаляют его также при помощи ложечки или абортцанга. 7. Накладывают краниокласт под контролем руки (одна ветвь внутрь перфорационного отверстия, другая снаружи со стороны крестца, учитывая кривизну краниокласта). Замыкают ветви, сближают их при помощи винта. При этом уменьшаются размеры головки. 8. Держась за рукоятки краниокласта, провести тракции по извлечению плода. При отсутствии краниокласта, при маленьком плоде вместо краниокласта тракции совершают при помощи пулевых щипцов, захвативших головку. 2. Декапитация — отделение головки от туловища при помощи ножниц. Декапитация проводится либо в случае коллизии плодов при двойне, когда ножки первого плода родились, а дальнейшее родоразрешение невозможно из-за сцепления головок. При запущенном поперечном положении плода Показания: Запущенное поперечное положение плода. Условия: полное или почти полное открытие маточного зева;отсутствие плодного пузыря; доступность шеи плода для исследующей руки; состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). При запущенном поперечном положении плода головка его низводится при помощи крючка Брауна, при помощи этого же инструмента проводят перелом шейного отдела. Мягкие ткани рассекают длинными ножницами. Туловище извлекают за ручку. Головку извлекают, захватывая ее двузубыми щипцами или рукой, введя пальцы в рот плода. 3.Спондилотомия, или рассечение позвоночника. Эта операция проводится при запущенном поперечном положении плода. Туловище плода низводится при помощи крючка Брауна, рассекается позвоночник. После этого иногда возможно извлечение сдвоенного туловища. Возможно рассечение туловища таким образом, чтобы извлечь туловище за одну ручку, а головку — за другую. 4. Клейдотомией называют операцию рассечения ключицы плода. Показания: Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков, они задерживаются в родовом канале и этим приостанавливают рождение плода. Такое осложнение чаще всего наблюдают в родах при тазовом предлежании, но возможно и при головных предлежаниях (крупный плод, ошибки при акушерском пособии). Производят острым путем (ножницы) на мертвом плоде и тупым (пальцем) на живом плоде. Техника: Под контролем четырех пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закругленными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним-двумя ударами рассекает (ломает) ее. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если это не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу. 5.Эвисцерация — удаление внутренностей грудной и брюшной полости с целью уменьшения объема плода. Эта операция может проводиться при поперечном положении плода, при аномалиях развития или болезнях плода, когда увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия), петли кишечника. Это возникает при гемолитической болезни плода, диафрагмальной грыже со значительным смещением внутренних органов, уродствах плода, сращении плодов. Выбор места перфорации проводится в доступной области. Операция производится при помощи перфоратора, длинных ножниц, пулевых щипцов.

Билет 24

1. Анатомически узкий таз.(если все размеры или один из них укорочен на 1,5-2см). ист.конъюгата 10(9),нар.18(ниже)см. Классификация по форме: 1.часто встреч.формы: общеравномерносуженный(все размеры ум.на 1-2 см)24-26-28-18, поперечносуженный( ум.попер.размеров на 0,5-1см),плоский(простой(все прямые р.,26-29-30-18) плоскорахитический(укор.прямой р.26-26-31-17), общесуженный плоский(укорочены все размеры,но прямые больше 23(24)-24(25)-27(28)-15(16)).2. редко встреч.: кососмещенный,кососуженный, ассимиляционный(ум.прямых р.), воронкообразный(сужение выхода таза), кифотиченский(ув.ист.кон.,ум.попер.р), остеомалятический. Кл.по степени сужения: судят по величине мист.кон. 1ст-ист.кон.11-9см. 2ст-ист.к 9-7,5 см. 3ст- 7,5-6,5. 4ст- ниже 6,5см.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. Причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания(повышение или понижение АД, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников); несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность. Др. факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах. Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома). Патогенез можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов. При обширной отслойке плаценты возникает большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время. Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве. Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено. Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться. Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы. Лечение преждевременной отслойки плаценты зависит от тяжести отслойки. При легкой форме, отсутствии признаков страдания плода — активно-выжидательная тактика. При средней и тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты, если родовые пути не подготовлены, производят кесарево сечение в интересах роженицы независимо от того, жив плод или погиб. При наличии множественных кровоизлияний в стенку матки (матка Кувелера) показана экстирпация матки, так как это ведет к гипотонии матки и коагулопатическому кровотечению. Если имеются условия для родоразрешения через естественные родовые пути, то можно использовать акушерские щипцы или ручное извлечение плода за тазовый конец. После рождения или ручного удаления последа необходим его тщательный осмотр. При выраженной кровопотере показано переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, кровезамещающих жидкостей. Профилактические мероприятия-с ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения. Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

3. Ведение беременности с рубцом. Появление и развитие методов объективной оценки состояния рубца способствует возрастанию частоты консервативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке. Вне беременности оценить состояние рубца можно, используя гистероскопию и гистерографию, а во время беременности – эхографию. УЗИ желательно проводить в динамике, но наиболее информативными являются данные, полученные при сроке беременности 36 – 37 недель и более.При выявлении клинических или аппаратных признаков неполноценности рубца беременная должна быть госпитализирована в стационар за 3 – 4 недели до предполагаемых родов. При наличии признаков полноценности рубца и условий для возможности консервативного ведения родов женщина может быть госпитализирована за 2 недели до родов.При ведении родов через естественные родовые пути врачи должны быть чрезвычайно осторожны: следует ограничить применение родостимулирующих средств, использование наркотических анальгетиков, а также эпидуральной анестезии (т.к. первые резко увеличивают вероятность возникновения разрыва матки, а вторые могут привести к стертости клинической картины в случае развития данного осложнения).Благополучное окончание родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке наиболее вероятно у тех из них, которые до или после кесарева сечения уже рожали, и у тех, у которых кесарево сечение производилось при значительном раскрытии шейки матки. В то же время разрыв матки может иметь место, что свидетельствует о возникновении патологических изменений (в том числе рубцовых) в стенке матки не только после произведенного кесарева сечения, но и после предшествующих родов через естественные родовые пути (вследствие ущемления, «перетирания» тканей матки головкой плода о кости таза).Нецелесообразность в любом случае проведения повторного кесарева сечения без наличия обоснованных медицинских показаний обусловлена возможностью возникновения значительных технических трудностей: выраженный спаечный процесс в брюшной полости после предыдущей операции увеличивает опасность ранения кишечника, мочевого пузыря, удлиняет время операции. Кроме того, при повторной операции возрастает частота и интенсивность кровотечений, вызванных как гипотонией матки, так и аномалиями расположения и прикрепления плаценты, что может привести к необходимости расширения оперативного вмешательства. В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения.

Билет 25

1. Клинически узкий таз .

Под понятием «клинически узкий таз» подразумеваются та или иная степень несоответствия головки плода и таза матери даже при нормальных его размерах. Диагноз «клинически узкого таза» устанавливают только во время родов на основании ряда признаков, к которым относятся:отсутствие прижатия головки плода с началом родовой деятельности;слабость или дискоординация родовой деятельности;преждевременное излитие вод;нарушение синхронности продвижения головки плода с открытием шейки матки;отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном открытии шейки матки;выраженная конфигурация головки и формирование родовой опухоли;нарушение самопроизвольного мочеиспускания.Крупные размеры плода, неправильные вставления и разгибательные предлежания головки плода, переношенная беременность, сужение размеров таза являются основными причинами возникновения клинически узкого таза. В благоприятных ситуациях (при сохранении биомеханизма родов, характерных для имеющейся формы сужения таза и при хорошей конфигурации головки) возможно ведение родов через естественные родовые пути. Классиф.: ст1-особенности вставления головки и мех-ма родов,свойств.им-я форме сужения таза.;хорошая конфигурация головки.ст2-(значит.несоотв).осо-и вставл.головки и мех-ма родов,свойств.им.форме сужения таза. Резко выраж.конфигурация головки плода. Длит.стояние головки в одной плоскости таза. Наличие признака Вастена вровень. Симптомы прижатия мочевого пузыря(примесь крови в моче). Ст3(абсол.несоотв)-особенности вставления головки,прис.им.форме суж.таза.выраж.конфигурация головки или отсут.конф.,особенности перенош.плода. пол.признак Вастена. Выраж.симптом прижатия моч.пузыря. сим-ы угрож.разрываматки. преждеврем.появл.непроизв.неэ-х потуг.