Билет 13

1- методы исследования беременных Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение. Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

В конце первого триместра делают расчет риска развития аномалий плода на основании УЗИ и значений показателей β-ХГЧ (единица хорионического гонадотропина человека) и PAPP-A (плазменный белок А). В третьем триместре, при сроке беременности в 16-18 недель проводятся биохимические исследования с целью определения риска развития синдрома Дауна и Эдвардса и дефектов нервной трубки. При этом контролируются уровень β-ХГЧ, неконъюгированного эстриола и a-фетопротеина (АФП). Этот метод называют тройным биохимическим скринингом во втором триместре беременности.

2- Матки разрыв в родах (ruptura uteri), гистерорексис - нарушение целости стенки матки, являющееся тяжёлым осложнением беременности и родов. В зависимости от клинической картины различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв. Для угрожающего матки разрыве в родах характерно перерастяжение нижнего сегмента матки. Матка вытягивается в длину, дно её смещается в одну из сторон, контракционное (ретракционное) кольцо находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов. Круглые связки напряжены и болезненны.

Из-за болезненности в области нижнего сегмента плод не пальпируется. Родовая деятельность бурная, матка почти не расслабляется. Роженица возбуждена, просит о помощи. Такая картина угрожающего разрыва соответствует механизму разрыва матки, описанному Бандлем, и носит название бандлевского. При патологических изменениях маточной стенки клиническая картина угрожающего разрыва чрезвычайно вариабельна - от чётко выраженной до почти полного отсутствия каких-либо проявлений.

Начавшийся матки разрыв в родах характеризуется наиболее выраженной (с учётом вариабельности) клинической картиной угрожающего разрыва с появлением дополнительных симптомов, зависящих от нарушения целости маточной стенки.

Характерно прогрессивное ухудшение сердцебиения плода (замедление или ускорение), его приглушённость, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония (при головном предлежании). При наличии рубца на матке после кесарева сечения клинические проявления нередко весьма скудны, поэтому такие разрывы часто наз. бессимптомными.

В момент разрыва роженица ощущает сильную боль. Вслед за этим прекращается родовая деятельность, роженица становится спокойной, апатичной. Появляется бледность кожных покровов, нарастает частота пульса, уменьшается его наполнение. Беспокоит тошнота, рвота, икота, холодный пот. При пальпации — болезненность по всему животу. Щёткина-Блюмберга симптом положительный. Нарастает метеоризм. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Плод погибает. В брюшной полости определяется свободная жидкость (кровь). В неясных случаях помогают ручное обследование матки и ультразвуковое исследование. Поздние симптомы наступившего матки разрыва (через сутки и позднее) характеризуются признаками развивающегося перитонита (бледность кожных покровов, лихорадка, вздутие живота, сухой обложенный язык, частый пульс, рвота, икота и др.). Диагностика неполного матки разрыва в родах более трудна, чем при разрывах, проникающих в брюшную полость. Характерным признаком может быть нарастающая рядом с маткой забрюшинная гематома. Лечение угрожающего разрыва матки состоит в немедленном бережном родоразрешении в состоянии глубокого наркоза. Лечение совершившегося матки разрыва заключается в немедленном чревосечении без предварительного родоразрешения. В одних случаях можно ограничиться ушиванием разрыва, в других — надвлагалищной ампутацией матки, в третьих - экстирпацией матки, иногда с дополнительным дренированием брюшной полости. Профилактика матки разрывов основана на хорошей организации родовспоможения как в женских консультациях, так и в акушерских стационарах.

3- переднеголовное предлежание -выявить переднеголовное предлежание плода возможно при влагалищном исследовании: одновременно прощупываются большой и малый роднички, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок несколько ниже, а малый несколько выше. Расположение сагиттального шва во входе в малый таз обычно в поперечном, а иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке. Первый момент – незначительное разгибание головки вместо обычного сгибания при затылочном предлежании. 2м – отмечается внутренний поворот головки по мере ее опускания в полость таза, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок – к копчику. 3м– сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соединение участки теменных костей. Фиксация головки областью надпереносья происходит у нижнего края лобковой дуги после выхода из-под лобковой дуги лба и лобных бугров, и дальше происходит сгибание – над промежностью рождаются теменные бугры. 4м – головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождаются лицо и подбородок. 5м – внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходят так же, как и при затылочном предлежании. Проводная точка при переднеголовном предлежании – большой родничок.

Диагност : 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички; 2) точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносье и затылочный бугор, тогда как при заднем виде затылочного предлежания – передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) прорезывание головки при переднеголовном предлежании осуществляется окружностью, соответствующей прямому размеру 4) родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания – на затылке.

Следует отметить, что течение родов при переднеголовном предлежании затягивается, что влечет за собой увеличение риска гипоксических нарушений у плода и травматизации родовых путей матери. Ведение родов при данного рода предлежании возможно через естественные родовые пути при отсутствии других патологий (тяжелой гипоксии плода, клинически узкого таза, экстрагенитальной патологии матери и т. д.). При возникновении признаков гипоксии плода при таких родах целесообразно использовать наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода.