2.Плотное прикрепление и приращение плаценты.

В течение 30 минут после рождения ребенка должен родится послед. Если этого не происходит, врачи могут заподозрить плотное прикрепление или приращение плаценты. Причины структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки. Диагностика. Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение). Ручное отделение плаценты Показания к операции: отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка(Признаки отделения плаценты: пр.Шредера(изменение формы и высоты стояния матки), удлинение нар.отрезка пуповины(пр.Аьфельда), появл.выпячивания над симфизом, позыв на потугу(Микулича), удлинение пуповины при натуживании(Клейна), пр.Кюстнера-Чукалова); отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.Способы выделения плаценты: Абуладзе, Гентера,Креде-Лазаревича; выделение оболочек по Гентеру. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

3. Нормативные сроки. 20 - 24 нед. - оптимальные сроки для проведения скринингового обследования беременных II триместра беременности.Цель: диагностика большинства ВПР плода, и своевременное решение вопроса о прерывании беременности при выявлении ВПР несовместимых с внеутробным существованием. 30 - 34 нед. - оптимально для обследования беременных в третьем триместре беременности. Цель: диагностика ВПР плода, заболеваний плода, патологии плаценты, выбор оптимальной тактики ведения родов, сроков и метода родоразрешения, характера и объема неотложной помощи сразу после родов.Осуществление скрининговой программы следует проводить в два этапа:Первый этап (кабинет УЗД ЦРБ, родильного дома или другого лечебно-профилактического учреждения). Обследование проводится по стандартной методике. При выявлении ВПР несовместимого с внеутробным существованием до периода жизнеспособного плода (до 27 нед.) показано прерывание беременности. Второй этап обследования: Республиканский перинатальный центр (РПЦ), отделение пренатальной диагностики. Показания для направление беременных на второй этап обследования: ВПР совместимые с жизнью, выявленные до 27 нед, ВПР совместимые и несовместимые с жизнью, выявленные после 27 нед, неясные в диагностическом плане случаи, еременные из группы риска по возникновению ВПР плода (первородящие старшего возраста, отягощенный анамнез, многоводие, маловодие, синдром задержки развития плода (СЗРП), инфекция в ранние сроки беременности). На втором этапе обследования в РПЦ проводится детальная оценка ультразвуковой анатомии плода, точное установление или исключение ВПР плода. При ультразвуковом скрининговом обследовании во второй половине беременности необходимо: определение количества плодов, положение и предлежание, измерить основные фетометрические показатели и оценить их соответствие сроку беременности, изучить ультразвуковую анатомию плода, оценить количество околоплодных вод, локализацию, толщину и структуру плаценты, изучить анатомические особенности тела, шейки матки и придатков. Возможна до 36 нед., далее ошибка возрастает. После 36 нед. Следует уделять внимание оценке зрелости плода. (Критерии зрелости: бипариетальный размер головки (БПР) более 90 мм, длина бедренной кости (ДБК) более 70 мм, ядро Беклара более 5 мм, плацента 2 - 3 ст.зрелости, в околоплодных водах мелкие повышенной эхогенности элементы сыровидной смазки.) Адекватная оценка внутренних органов плода при трансабдоминальном сканировании возможна с 20 недель беременности (20-24 нед. - оптимальные сроки). Необходимо оценить: локализацию, размеры плаценты, структуру, наличие патологических изменений. Определение локализации плаценты позволяет выбрать оптимальную тактику ведения беременности и родов, прогнозировать некоторые акушерские осложнения. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности . Установление предлежания или низкого прикрепления плаценты возможно при умеренно наполненном мочевом пузыре путем стандартного продольного и ряда косых сечений. При УЗИ необходимо оценить: место прикрепления пуповины к плаценте, место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода, количество сосудов пуповины. УЗИ-наиболее объективный метод диагностики многоплодной беременности. Ранняя диагностика имеет важное значение для проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной смертности, материнской заболеваемости и смертности (перинатальная смертность в 3-10 раз выше, чем при одноплодной беременности). УЗ-диагностика двойни во второй половине беременности основывается на одновременной визуализации двух поперечных сечений головок или туловищ плодов.