УП-детская+гинекология

- процесс возникновения и диагностику истинного и ложного преждевременного полового раз-

вития,

-лечение заболеваний, сопровождающихся преждевременным половым развитием,

-методы диагностики и лечения задержки полового развития девочек,

-вопросы диспансеризации и психологической реабилитации детей с нарушением полового развития.

Необходимые навыки:

-оценить половое развитие девочки,

-по результатам анализов гормонов крови, результатов инструментальных исследований по-

ставить предварительный диагноз,

- назначить лечение и определить этапы диспансерного наблюдения.

Задания:

-разобрать истории болезни девочек с ППР и ЗПР,

-определить возможные причины возникновения различных форм ППР и ЗПР,

-назначить методы диагностики и лечения ЗПР

Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии

7.1. Преждевременное половое развитие – появление вторичных половых признаков у дево-

чек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет – является одним из наиболее частых нарушений полового созревания у детей. От 1% до 3% девочек в возрасте до 8 лет имеют развитие тех или иных вто-

ричных половых признаков. У мальчиков заболевание встречается значительно реже. Прежде-

временное половое развитие является чрезвычайно гетерогенным по своей этиологии и патоге-

незу состоянием. У девочек активация гонадной функции часто носит кратковременный функ-

циональный характер и обусловлена нестабильностью процессов подавления гипоталамо-

гипофизарной-гонадной активности в период детства (изолированное телархе, персистенция фолликулярных кист яичников). Реже процесс полового созревания имеет прогрессирующее течение и является следствием выраженных нарушений гипоталамо-гипофизарно-гонадной и надпочечниковой систем. В последние десятилетия благодаря научным достижениям в области эндокринологии определена роль новообразований центральной нервной системы в генезе ис-

тинного преждевременного созревания, расшифрован механизм активации гонад при так назы-

ваемых гонадотропиннезависимых формах заболевания – синдроме Мак-Кьюна – Олбрайта – Брайцева, тестотоксикозе. Появились новые возможности в диагностике и лечении истинного преждевременного полового развития благодаря внедрению в клиническую практику аналогов люлиберина.

7.1.1.Классификация. В основу классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию патологического процесса в системе гипота-

80

ламус-гипофиз-яичники-надпочечники. Выделяют истинные или центральные формы заболева-

ния, патогенез которых обусловлен преждевременной активностью центральной части гонадо-

стата: гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение секреции половых стероидов гонадами в этом случае является следствием стимуляции яичников гонадотропинами. Ложные, или пери-

ферические, формы ППР обусловлены преждевременной секрецией половых гормонов опухо-

лями половых желез или надпочечниками, независимо от секреции гонадотропинов. В самосто-

ятельную группу выделяют так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при кото-

рых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушени-

ями. При всех перечисленных формах заболевания половое развитие обладает основными ха-

рактеристиками прогрессирующего пубертата. Помимо появления вторичных половых призна-

ков увеличивается объем гонад, повышается скорость роста и костного созревания, отражаю-

щие системное влияние половых стероидов на организм ребенка. Клинические варианты ППР,

обладающие данным комплексом признаков, определяются как полная форма ППР. Помимо этого выделяют так называемые парциальные (неполные) формы ППР, характеризующиеся изолированным развитием молочных желез (преждевременное телархе). Существуют также ва-

рианты ППР, не укладывающиеся однозначно нив одну из перечисленных форм заболевания,

например, ППР на фоне декомпенсированного первичного гипотиреоза.

Необходимо отметить, что не существует четкой грани между истинными и ложными формами ППР. Ложные формы заболевания, обусловленные наличием гормонпродуцирующих опухолей гонад, врожденной дисфункцией коры надпочечников и других заболеваниях, могут спонтанно трансформироваться в истинные формы заболевания, что связано с вторичной активацией ги-

поталамо-гипофизарной оси. В этой связи существующую классификацию ППР следует рас-

сматривать как достаточно условный рабочий вариант.

Классификация преждевременного полового развития.

1.Истинное преждевременное половое развитие: 1.1.Идиопатическое

1.2.Церебральное

1.2.1. Опухоли ЦНС – гамартомы гипоталамуса, глиомы зрительного тракта и дна 3-го же-

лудочка мозга, пинеаломы.

1.2.2. Поражение ЦНС неопухолевого генеза – арахноидальные кисты 3-го желудочка, гид-

роцефалия, родовая травма, энцефалит, менингит, токсоплазмоз, облучение ЦНС, хирургиче-

ское вмешательство.

1.2.3. Врожденные синдромы - нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз,

синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван-Вика-Громбаха (при некомпенсированном первичном гипотиреозе).

81

1.3. Истинное ППР при длительном воздействии половых стероидов - позднее лечение врож-

денной дисфункции коры надпочечников, после удаления стероидсекретирующих опухолей.

2.Ложное преждевременное половое развитие.

2.1.Опухоли яичников – гранулезоклеточные карциномы.

2.2.Опухоли надпочечников – кортикоэстромы.

2.3.Овариальные фолликулярные кисты.

3.Гонадотропиннезависимые формы.

3.1.Синдром Мак-Кьюна – Олбрайта – Брайцева.

3.2.ППР при гипотиреозе.

4.Неполные формы преждевременного полового развития.

4.1.Преждевременное телархе.

4.2.Преждевременное пубархе.

7.1.2.Истинное преждевременное половое развитие. Этиология и патогенез.

Истинная форма ППР обусловлена преждевременной активацией импульсной секреции гипота-

ламического пульсового генератора Гн-РГ, повышающего секрецию гонадотропных гормонов – ЛГ и ФСГ. Эта форма заболевания встречается у 90% девочек и 47% мальчиков с ППР. У по-

давляющего большинства пациентов с истинным ППР выявляется различная патология ЦНС,

эти формы ППР называют церебральными. Поражения ЦНС могут носить различный характер.

Наиболее частыми являются посттравматические (включая родовую травму), поствоспалитель-

ные или врожденные изменения ЦНС, приводящие к повышению внутричерепного давления. У

45-47% больных с церебральными формами ППР выявляются опухоли и доброкачественные врожденные объемные образования ЦНС. Диагноз идиопатической формы ППС основан на ис-

ключении органической церебральной патологии. Идиопатическая форма заболевания встреча-

ется преимущественно у девочек. Церебральные формы, особенно связанные с опухолями ЦНС,

встречаются чаще у мальчиков. Расширение в настоящее время диагностических возможностей,

в том числе проведение МРТ и КТ головного мозга, позволяет, в большинстве случаев подтвер-

дить церебральный генез заболевания. Конституциональная форма ППР встречается у 0,6% де-

тей в популяции и кости отчетливый наследственный характер. Вторичные половые признаки у детей этой формы заболевания появляются в возрасте, близком к раннему варианту физиологи-

ческого пубертата: от 6 до 8 лет и от 7 до 9 лет у мальчиков. Опухоли ЦНС, сопровождающие ППР, чаще локализуются в области заднего гипоталамуса, дна 3-го желудочка, серого бугра.

Гипоталамическая гамартома – наиболее часто выявляемое образование ЦНС у детей до 3

лет жизни, имеющих клинику истинного ППР. Различий в частоте встречаемости между полами не отмечено. Гамартома представляет собой врожденный вариант нарушения формирования мозга. Характерной чертой гамартомы является отсутствие продолженного роста и сдавления

82

окружающих тканей. Существует три варианта локализации гамартомы в пределах гипоталаму-

са. Чаще встречается инфра-гипоталамический (педункулярный) тип, при котором гамартома соединяется с вентральной поверхностью гипоталамуса узкой ножкой, не вызывая его смеще-

ния и деформации. Реже встречается интра-гипоталамический (сесильный тип), при котором гамартома замещает часть серого бугра и прилежит к его вентральной поверхности на широком основании. Гамартома обычно не превышает 1,5 см в диаметре и имеет округлую форму. Га-

мартома представляет собой эктопию гипоталамической ткани, содержащей нейроны, секрети-

рующие рилизинг-гормон. Причиной этого является патология миграции ГН-РГ- секретирую-

щих нейронов, происходящей в раннем эмбриогенезе. Эти нейроны, находясь вне пределов ги-

поталамуса, не подвергается воздействию физиологических факторов, ингибирующих секре-

цию Гн-РГ в допубертатный период, и функционируют как эктопический генератор импульс-

ной секреции гонадотропных гормонов, что приводит к манифестации истинного ППР. Кроме клиники ППР гамартомы могут сопровождаться неврологическими и поведенческими аномали-

ями. Типичными для сесильного типа гамартом являются приступы насильственного смеха,

эмоциональная лабильность, снижение памяти. Супра-гипоталамический тип может стать при-

чиной несахарного диабета.

Глиомы как причина истинного ППР встречаются значительно реже. Большинство из них лока-

лизуются в области хиазмы и дна 3-го желудочка или распространяются вдоль оптического тракта. Они обладают низкой пролиферативной активностью и представляют собой однород-

ную массу, сходную по плотности с веществом мозга. Оптические глиомы могут манифестиро-

вать только клиникой ППР. Большие размеры опухоли хиазмы и дна 3-го желудочка могут со-

провождаться явлениями несахарного диабета, СТГ-дефицита, визуальными нарушениями и общемозговыми симптомами, связанными с повышением внутричерепного давления.

С наибольшей частотой оптическая глиома как причина ППР может наблюдаться при систем-

ном заболевании – нейрофиброматозе 1-го типа (болезнь Рикленгаузена). Это заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования и встречается с частотой 1: 3500 населения.

Патология обусловлена мутацией гена, кодирующего синтез нейрофибромина – белка, супрес-

сирующего пролиферацию клеток. Клинические симптомы отличаются высокой вариабельно-

стью даже у членов одной семьи. Типичным для данного заболевания является наличие пиг-

ментных пятен светло-коричневого цвета более 5 мм в диаметре, появляющихся и увеличива-

ющихся после 5 лет, нейрофибром различной локализации и костных дисплазий. Характерным проявлением нейрофиброматоза 1-го типа являются глиомы оптического тракта. Опухоль имеет эндофитный рост и может спонтанно регрессировать у ребенка в возрасте до 6 лет. Патогенети-

чески механизм ППР реализуется через раздражение ядер заднего гипоталамуса тканью опухо-

ли.

83

К редким причинам истинного ППР относятся туберозный склероз, синдром Рассела-Сильвера,

нелеченный первичный гипотиреоз, поздно начатое лечение врожденной дисфункции коры надпочечников и удаление стероидсекретирующих опухолей надпочечников и гонад.

Туберозный склероз (синдром Бурневиля) относится к системным факоматозам – врожденным дисплазиям эмбриональной эктодермы (кожи, ЦНС, тканям глаза) и эндодермы (эпителиальной выстилке желудочно-кишечного тракта). Это заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования и встречается с частотой 1: 500 000 населения. Поражения могут затрагивать практически любые органы. Патогномоничным являются множественные гамартомы головного мозга, сетчатки и внутрижелудочковая гигантская астроцитома, расположенная субэпи-

дермально в области межжелудочкового отверстия, вызывая обструктивный тип гидроцефалии.

В клинике преобладают множественные неврологические симптомы: эпилептические припадки и снижение интеллекта вплоть до идиотии. ППР встречается в 14% случаев и является след-

ствием церебральных повреждений.

Синдром Рассела-Сильвера – врожденное заболевание, характеризующееся внутриутробной и постнатальной задержкой роста и нарушениями скелета с формированием характерного тре-

угольной формы лицевого черепа. ППР начинает прогрессировать с 5-6 лет и имеет гонадотро-

пинзависимый характер.

Синдром Ван-Вика – Громбаха – ППР у детей с поздно диагностированным нелеченным пер-

вичным гипотиреозом. Симптомы ППР появляются в возрасте 5-7 лет на фоне тяжелого неком-

пенсированного первичного гипотиреоза. Характерно двухстороннее кистозное увеличение яичников, увеличение молочных желез и отсутствие полового оволосения, лакторея и раннее менархе, при этом регулярности цикла нет. При гормональном обследовании выявляется значи-

тельное повышение уровней ТТГ и Пролактина, что характерно для некомпенсированного ги-

потиреоза. На фоне лечения гипотиреоза тиреоидными гормонами отмечается исчезновение симптомов ППР.

Позднее начало лечения врожденной дисфункции коры надпочечников может привести к

развитию истинного ППР. Этот же феномен может наблюдаться после удаления стероидпро-

дуцирующих опухолей надпочечников и гонад. Как правило, прогрессирование истинного ППР в этих случаях отмечается, когда костный возраст достигает пубертатных значений (11-12 лет).

Механизм подобной трансформации может быть объяснен активацией центральных процессов,

контролирующих наступление пубертата при определенном критическом уровне соматического развития, достигаемого периферической продукцией половых стероидов. Этот процесс является необратимым и не может регрессировать при устранении источника избыточной секреции по-

ловых стероидов (лечение ВДКН или хирургическое удаление опухоли).

Особенности истинного преждевременного полового развития:

84

всегда изосексуальное (соответствует генетическому и гонадному женскому полу),

всегда полное, т. е. включает телархе (увеличение молочных желез), адренархе (лобко-

вое и подмышечное оволосение) и ускорение роста. Но темпы появления и выражен-

ность адренархе ниже, чем у девочек с нормальным половым развитием. Так же не ха-

рактерны и другие андрогензависимые симптомы полового созревания: акне, жирная се-

борея. Эти симптомы у девочек с ППР появляются после 6-7 лет, когда происходит фи-

зиологическая активация андрогеновой функции надпочечников – адренархе,

всегда завершенное (преждевременно наступает менархе). Для истинного ППР харак-

терна регулярность менструального цикла. Для девочек с гамартомой характерно чрез-

вычайно раннее начало менструаций, буквально, спустя несколько месяцев от начала увеличения молочных желез. Однако у 50-60% девочек с истинным ППР менструации могут отсутствовать в течение 5-6 лет после появления вторичных половых признаков,

увеличивается скорость роста, которая обычно достигает значений, характерных для пу-

бертатного «ростового скачка» - 10-15 см/год. Увеличение скорости роста можно уви-

деть за 6-12 месяцев до появления вторичных половых признаков. Также отмечается ускорение дифференцировки костей скелета, что приводит к преждевременному закры-

тию зон роста и значительному снижению конечного роста. Средний конечный рост де-

вочек с истинным ППР колеблется от 146 до 150 см.

психоневрологические особенности. В психоневрологическом статусе детей с истинным ППР часто отмечают черты так называемого органического психосиндрома: двигатель-

ная и эмоциональная расторможенность, эйфоричность поведения с назойливостью, не-

достаточным чувством дистанции. Общий уровень интеллекта у детей, как правило, не страдает.

гормональный фон. Базальные уровни гонадотропных гормонов могут быть в пределах пубертатных значений, однако у 30-50% детей они могут находиться в пределах препу-

бертатных нормативов. Более информативно определение ЛГ, ФСГ в ответ на стимуля-

цию ЛГ-РГ. На фоне стимуляционной пробы с ЛГ-РГ отмечается отчетливое повышение ЛГ и ФСГ, соответствующее пубертатным нормативам. Основным гормональным мар-

кером истинного ППР является характер ответа ЛГ на стимуляционную пробу ЛГ-РГ. В

случае ППР стимулированный уровень ЛГ должен превышать 10 мЕД/мл. Уровень эст-

радиола в крови при ППР не имеет достоверного повышения и может оставаться на верхних границах допубертатной нормы. Уровни ДГЭА-с и тестостерона при истинном ППР у детей 7-8 лет соответствуют хронологическому возрасту.

85

7.1.3. Ложное преждевременное половое развитие. Этот вид ППР обусловлен автономной ги-

персекрецией половых гормонов гонадами и надпочечниками, являющейся результатом стеро-

идсекретирующих опухолей или врожденных ферментативных дефектов надпочечникового стероидогенеза. Редкой причиной ППР может быть ППР в результате внегонадной продукции эстрогенов, обусловленной повышением активности ароматазыфермента, превращающего ан-

дрогены в эстрогены.

В отличие от истинного преждевременного полового развития, может быть как изосексуаль-

ным, так и гетеросексуальным, а также полным и неполным. Последний вариант встречается чаще.

Стероидсекретирующие опухоли гонад – наиболее редкая причина ППР у детей. В общей структуре новообразований половых желез гормонально-активные опухоли составляют 1,5-2%.

Все опухоли этого типа формируются из клеток стромы гонад и содержат функционально-

активные гранулезные и текальные клетки яичника. Наиболее часто ППР вызывают гранулезо-

клеточные опухоли яичников, секретирующие большое количество эстрогенов. Опухоли в большинстве случаев имеют доброкачественный характер, однако в 10-20% случаев возможна малигнизация. Секреция эстрогенов опухолью, как правило, очень велика и приводит к быст-

рому нарастанию клиники ППР. Для ложного ППР характерно раннее появление кровянистых выделений из влагалища при незначительном развитии вторичных половых признаков. Кровя-

нистые выделения не имеют цикличности. В диагностике помогают низкие показатели ФСГ и ЛГ и наличие объемного образования в яичнике при проведении УЗИ. Арренобластомы – зло-

качественные новообразования стромы яичника, чаще встречаются у девочек пубертатного и постпубертатного возраста. Опухоль секретирует андрогены, вызывая выраженные симптомы вирилизации: гирсутизм, аллопецию, снижение тембра голоса, гипоплазию молочных желез,

аменорею. При гормональном исследовании определяется высокий уровень тестостерона, сни-

жение гонадотропных гормонов.

Фолликулярные кисты яичника являются наиболее частой причиной ложного изосексуально-

го ППР у девочек. Фолликулярные кисты могут привести к преждевременной гиперсекреции эстрадиола, не подчиняющейся контрольному влиянию гипоталамо-гипофизарной части гона-

достата. Уровень эстрогенов, как правило, высокий, но может снижаться при регрессе кисты.

Этиологическим фактором возникновения фолликулярной кисты, может быть транзиторный подъем ФСГ. Такие гормональные нарушения возникают на фоне обострения неврологической патологии у девочек первых трех лет жизни и сопровождаются преждевременным телархе. В

большинстве случаев фолликулярные кисты не требуют оперативного вмешательства. Однако при больших размерах кист (более 8-10 см) или клинике угрозы разрыва или перекрута кисты необходимо оперативное лечение в объеме энуклеации кисты.

86

Стероидсекретирующие опухоли надпочечников – относятся к классу аденокарцином. Чаще они манифестируют в первую декаду жизни и сопровождаются клиникой преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу. Характеризуется появлением мужских вторич-

ных половых признаков у девочек.

Адренокарциномы могут продуцировать любые стероиды, синтезируемые в нормальном надпочечнике. Избыток андрогенов приводит к развитию вирилизации: появляются массивные акне, развивается вторичное оволосение, увеличивается мышечная масса, грубеет голос. Вири-

лизация наружных половых органов проявляется увеличением клитора, но при этом вход во влагалище остается неизменным, урогенитальный синус не формируется так, как это бывает при врожденной форме адреногенитального синдрома. Физическое развитие у девочки ускоре-

но, но значительного опережения костного возраста не наблюдается. Кортикоэстромы - эстро-

генпродуцирующие опухоли надпочечников, встречаются редко и вызывают клинику изосексу-

ального ППР. Опухоли надпочечников выявляются на УЗИ, но для подтверждения диагноза необходимо провести КТ или МРТ. Гормональным маркером андрогенпродуцирующих опухо-

лей надпочечников является повышенный уровень ДГЭА-с, значительно превышающий воз-

растную норму. Могут повышаться все стероиды, секретируемые надпочечниками: 17-ОН про-

гестерон, тестостерона, кортизол. На фоне проведения пробы с дексаметазоном не отмечается снижения высокого уровня стероидов. Доброкачественные андрогенпродуцирующие аденомы надпочечников у детей раннего возраста встречаются в 10 раз реже, чем адренокарциномы.

Наиболее частой причиной развития аденом является врожденный ферментативный дефект стероидогенеза: дефицит 21- и 11 гидроксилазы. Клиническая картина: адренархе, гирсутизм,

угри, гипертрофия клитора, изменение голоса, ускорение роста или высокорослость, мужское телосложение. При обследовании следует помнить следующее:

- наружные половые органы промежуточного типа у ребенка младшего возраста и гетеросексу-

альное развитие в препубертатном периоде (истинный гермафродитизм или мужской псевдо-

гермафродитизм) могут быть обусловлены нарушениями половой дифференцировки.

- гипертрофия клитора может быть вызвана не только вирилизацией, но и новообразованием,

например нейрофибромой.

Лабораторная диагностика. Уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона в сыворотке и 17-

кетостероидов в моче, как правило, превышают возрастную норму. Костный возраст значи-

тельно опережает паспортный.

7.1.4. Гонадотропиннезависимые формы.

Синдром Мак-Кьюна – Олбрайта – Брайцева.

Главные компоненты синдрома: преждевременное половое развитие; светло-коричневая пятни-

стая пигментация кожи, напоминающая географическую карту; полиоссальная фиброзная

87

остеодисплазия. Могут встречаться и другие эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, син-

дром Кушинга, акромегалия. Преждевременное половое развитие при синдроме Мак-Кьюна— Олбрайта начинается позже и протекает медленнее, чем другие формы преждевременного по-

лового развития. Как правило, первым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они появляются задолго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровней эстрогенов. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие. У больных своеобразное треугольное лицо, рост не превышает 155 см, нередко наблюдается асимметрия туловища и конечностей. Эндокринные нарушения при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта вызваны мутациями белка Gs-альфа, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в клетках яичников. Мутантный белок постоянно активирует аде-

нилатциклазу, внутриклеточный уровень цАМФ повышается, и секреция эстрогенов усиливает-

ся в отсутствие гонадотропных гормонов. Предполагают, что мутации Gs-альфа происходят на ранних стадиях эмбриогенеза. В результате образуются клоны клеток, несущих мутантные бел-

ки. Этиологические методы терапии не разработаны. Применение аналогов гонадолиберина бессмысленно, поскольку секреция эстрогенов не связана с избытком гонадотропных гормонов.

Поэтому для лечения преждевременного полового развития используют медроксипрогестерона ацетат. При тяжелом поражении костей этот препарат применяют с осторожностью, так как он вызывает гипокальциемию.

Первичный гипотиреоз. Согласно нашим наблюдениям, первичный гипотиреоз и преждевре-

менное половое развитие сочетаются очень редко. Другие авторы, напротив, полагают, что это достаточно распространенное сочетание. Этиология и патогенез не ясны. Предполагают, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только тиролиберина, но и го-

надолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровождается усилением секреции гонадо-

тропных гормонов. Действительно, у больных повышено содержание ЛГ, ФСГ, пролактина и альфа-субъединиц ЛГ, ФСГ и ТТГ. Клиническая картина. При первичном гипотиреозе прежде-

временное половое развитие проявляется только увеличением молочных желез и изредка — га-

лактореей. Преждевременное адренархе и ускорение роста отсутствуют. Часто выявляют поли-

кистозные яичники. Лечение гипотиреоза тиреоидными гормонами нормализует уровень ТТГ и половое развитие.

7.1.5. Неполное преждевременное половое развитие.

Изолированное преждевременное телархе. Преждевременное телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет, но может возникать и позже, особенно после 6 лет. При осмотре и пальпации определяются увеличенные молочные железы (даже у новорожденных). Главная причина преждевременного телархе — постоянно повышенная секреторная активность яични-

88

ков. Другие причины: периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам. Обычно молочные железы уменьшаются до нормальных разме-

ров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода.

Прогноз при изолированном преждевременном телархе благоприятный, лечение не требуется.

Родителям объясняют, что это преходящее состояние и вариант нормы, поэтому причин для беспокойства нет. В то же время телархе может оказаться первым симптомом истинного или ложного преждевременного полового развития. Поэтому всех девочек с преждевременным те-

лархе необходимо повторно обследовать два раза в год.

Изолированное преждевременное адренархе. Раннее лобковое и подмышечное оволосение у девочек обусловлено повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. При изолированном преждевременном адренархе гиперсекреция андрогенов имеет преходящий характер, поэтому прогноз благоприятный. Лечение обычно не требуется.

Адренархе может быть первым симптомом изосексуального преждевременного полового раз-

вития (вызванного избытком гонадотропных гормонов либо эстрогенов) или гетеросексуально-

го преждевременного полового развития (вызванного вирилизирующим заболеванием, напри-

мер врожденной гиперплазией коры надпочечников). Чтобы отличить изолированное прежде-

временное адренархе от истинного или ложного преждевременного полового развития, надо оценить скорость роста ребенка и костный возраст. При преждевременном половом развитии рост значительно ускорен, а костный возраст опережает паспортный. При изолированном преждевременном адренархе костный возраст почти всегда соответствует паспортному. Харак-

терные признаки вирилизирующего заболевания: угри, жирная кожа, гипертрофия клитора,

чрезмерное развитие мускулатуры. Без лечения все эти симптомы сохраняются, а в пубертат-

ном периоде к ним присоединяются гирсутизм и аменорея.

7.1.6.Лабораторная и инструментальная диагностика ППР.

1.Определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов и сравнивают их с возрастными нормами. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-

гипофизарно-гонадной системы. Уровни этих гормонов могут соответствовать препубертатно-

му или пубертатному периоду, иметь промежуточные значения либо превышать физиологиче-

ские нормы. Концентрация дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в сы-

воротке и 17-кетостероидов в моче — это показатель секреторной активности надпочечников.

Определение концентрации андростендиона менее информативно, так как этот гормон секрети-

руется как в надпочечниках, так и в яичниках.

2. По рентгенограмме левой кисти и запястья определяют костный возраст и сравнивают его с паспортным. Клиническое значение имеет увеличение костного возраста на 2 года и более.

89