УП-детская+гинекология

врожденный ректовестибулярный свищ, в сочетании с аплазией влагалища и матки;

врожденный ректовестибулярный свищ, в сочетании с однорогой маткой и функциони-

рующим рудиментарным рогом.

Встречаются изолированно или в сочетании с пороками развития матки и/или влагалища.

Аплазия влагалища и матки.

Аплазия влагалища и матки (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера) порок развития,

для которого характерны врожденное отсутствие матки и влагалища (матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков) нормальная функция яичников, женский фенотип и кариотип (46.ХХ). Часто встречается сочетание с другими врожденными пороками развития (скелета, органов мочевыделения, желудочно-кишечного тракта и др.). Основные жа-

лобы пациенток с аплазией влагалища и матки - отсутствие менструаций и невозможность по-

ловой жизни. Рудиментарная матка может иметь функциональный эндометрий, что приводит к развитию гематометры. Данный порок развития относится к патологическим состояниям, вы-

зывающих, стрессовое состояние у пациенток, учитывая невозможность половой жизни и со-

здание семьи, что вынуждает их часто соглашаться на любую корригирующую операцию, даже с риском для жизни.

Аплазия влагалища при функционирующей матке.

Аплазия влагалища может быть полной или частичной при функционирующей нормаль-

ной или функционирующей рудиментарной матке. Пороки развития влагалища при функцио-

нирующей матке (рудиментарной или нормальной) клинически проявляются в пубертарном возрасте, характеризуются тяжелым клиническим течением (выраженный болевой синдром, от-

сутствие менструаций).

Удвоение матки и влагалища.

К порокам развития матки и влагалища относится их удвоение, при котором имеются две матки и два влагалища. Различают два варианта данного вида порока развития: удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови и удвоение матки и влагалища с частично аплазированным одним влагалищем.

При диагностике удвоения матки и влагалища процент врачебных ошибок достаточно высок, что приводит к неоправданным, порой радикальным хирургическим вмешательствам.

Трудности диагностики определяются тем, что у пациенток с удвоением матки и влагалища с частично аплазированным одним влагалищем при болевом синдроме, появляющимся, как пра-

вило, через 2-3 мес. после наступления менархе и нарастающим по интенсивности с каждой менструацией, врачей смущает наличие менструаций. У беременных пациенток с удвоением матки и влагалища в родах возможны диагностические ошибки в определении тактики родов.

Атрезия гимена.

30

Это наиболее легкая форма аномалии развития половых органов, возникает в результате отсутствия спонтанной перфорации гимена. Клинически выражается периодическими болями внизу живота и промежности. При осмотре видно выпячивание неперфорированного гимена синюшного цвета. Лечение заключается в крестообразном рассечении гимена, промывании вла-

галища антисептиком и обшивании краев гимена кетгутовыми нитями.

3.8. Коррекция пороков развития половых органов. Методы кольпопоэза.

Проблема пороков развития половых органов, имеющая многовековую историю, не-

смотря на достигнутые успехи клинической медицины, до настоящего времени является одной из актуальнейших проблем современной клинической медицины. Хирургическая реабилитация больных с аномалиями полового развития является крайне важной и до сегодняшнего дня дис-

куссионной проблемой. После продолжительных споров вопрос об этичности, допустимости,

целесообразности создания искусственного влагалища был решен положительно. В настоящее время обсуждается в основном выбор метода оперативного вмешательства для получения луч-

ших результатов. В разработке самых различных методов кольпопоэза нельзя не отметить большую заслугу отечественных авторов, которые явились основоположниками большинства существующих методов. Первые дошедшие до нас сведения о попытках лечения заращений влагалища относятся к I веку нашей эры. В трактатах Цельса описаны методы проколов тканей в области промежности и опорожнения гематометры. В XI в. н.э. Ибн Сина предложил после вскрытия гематокольпоса оставлять в нем трубку, смоченную в масле, до формирования устой-

чивого канала. Первая операция по созданию искусственного влагалища была выполнена в

1810 г. великим французским хирургом Дюпюитреном. Решая проблему опорожнения гемато-

метры, он попытался создать тоннель в ректовагинальной клетчатке. Попытка закончилась не-

удачей, т.к. вновь образованное влагалище быстро зарубцевалось, но это положило начало по-

искам более совершенных методик кольпопоэза. Необходимость выстилать сформированное влагалищное ложе заставило хирургов искать подходящие пластические материалы. Применя-

лись самые различные материалы – от плодных оболочек до искусственных наполнителей. Из этого многообразия в течение долгого времени и многочисленных попыток на практике выбра-

ли несколько основных методик, которые дают лучшие результаты, - это кожный, брюшинный и кишечный виды кольпопоэза. Однако до сих пор продолжается поиск более совершенных ме-

тодик.

3.8.1.Кожные виды кольпопоэза. Профессор Петербургской медико-хирургической академии К.Ф. Гепнер в 1872 г. впервые предложил использовать кожный лоскут на питающем основа-

нии в качестве материала для покрытия тоннеля в пузырно-прямокишечном пространстве. Впо-

следствии этот метод был множество раз модифицирован. Менялись формы, размеры лоскутов,

31

а также разрезы, используемые при операции. Кожный метод кольпопоэза разделился на кож-

ную и кожно-слизистую аутопластику влагалища.

В 1893 г. О. Кюстер для устранения таких существенных недостатков кожного кольпо-

поэза, как большая раневая поверхность, образующаяся при заборе трансплантата, рубцовые изменения пересаженной кожи, сухость и неестественный вид влагалища, предложил использо-

вать кожу больших половых губ вместе со слизистой оболочкой малых половых губ. Но и этот метод имел массу осложнений. Во-первых, образованное влагалище не имело верхней точки фиксации, во-вторых, изменялся внешний вид промежности, вплоть до образования грубых рубцов. До сегодняшнего времени сохранил свою значимость метод свободной трансплантации кожных лоскутов по Тиршу, который предложил отсепаровывать кожные лоскуты с внутренней поверхности бедер размерами примерно 10x5 см. Трансплантаты помещали на вагинальный протез необходимой длины и сшивали над протезом без излишнего натяжения ткани. Протез вместе с кожным мешком вводили в образованное ложе для неовлагалища, края подшивали не-

сколькими швами к коже промежности, а вновь образованное влагалище плотно тампонирова-

ли. Кожные методы кольпопоэза в самых различных модификациях, по сути, не давали стойко-

го эффекта из-за рубцового сморщивания влагалища. Резюмируя результаты всех видов кожной аутопластики, можно сделать вывод о том, что большое количество осложнений не позволяет говорить о достаточной эффективности этих методов. Однако относительная простота испол-

нения и минимальный риск для жизни пациенток делают современные методики кожного коль-

попоэза методом выбора для коррекции аплазии влагалища.

3.8.2.Брюшинный кольпопоэз. Идея формирования искусственного влагалища с использова-

нием серозных листков тазовой брюшины не нова. Д.О. Отт в 1898 г. впервые применил тазо-

вую брюшину для создания неовлагалища. Однако метод не нашел широкого применения.

Лишь в 1993 г. М.И. Ксидо выполнил кольпопоэз с помощью тазовой брюшины. Операция со-

стояла из трех этапов; поперечного разреза преддверия влагалища и создания ректовезикальнс-

го канала, нижнесрединного чревосечения, поперечного разреза тазовой брюшины, низведения ее краев в созданный канал и формирования купола влагалища со стороны брюшной полости и,

наконец, подшивания краев низведенной брюшины к преддверию влагалища.

Предложенные модификации сводились к различным способам формирования купола влагали-

ща. В 1976 г. А.А. Вербенко было предложено вводить стекловолоконный световод в по-

лость малого таза после чревосечения. В результате, хорошо освещалась брюшина, и ее легче было идентифицировать со стороны промежности. На принципе «светящегося окна» Н.Д. Се-

лезнева разработала способ использования лапароскопа при выполнении брюшинного коль-

попоэза. В 1992 г. Л.В. Адамян была предложена методика, при которой все основные этапы формирования влагалища производят эндоскопическим доступом

32

3.8.3.Кишечные методы кольпопоэза. Следующим этапом развития пластической хирургии влагалища стало использование различных отделов кишечника для формирования искусствен-

ного влагалища. Первопроходцем в этом явился В.Ф. Снегирев, который в 1892 г. применил для этих целей ампулу прямой кишки. Операция была крайне сложной в техническом исполнении,

явно калечащей для пациентки, но идея оценена хирургами по достоинству. Почти одновре-

менно с появлением толстокишечных методов кольпопоэза стало известно о попытках приме-

нения тонкой кишки для выстилки ложа неовлагалища. Впервые подобную операцию выполнил американский хирург Балдвин в 1907 г. Недостатком использования этого метода являлась от-

даленность тонкой кишки от места имплантации, что вело к появлению некрозов, неблагопри-

ятных условий в малом тазу для органов брюшной полости из-за болей в подложечной области,

особенно при половом акте. Обильный секрет тонкой кишки очень беспокоил больных, вызы-

вая раздражение наружных половых органов.

Идею об использовании сигмовидной кишки выдвинул Балдвин, но впервые она была осу-

ществлена в 1907 г. Wallace. Большой вклад в усовершенствование этой операции и широкое внедрение ее в клиническую практику внес М.С. Александров В 1932 г. он сформировал двуру-

кавное влагалище из сигмовидной кишки.. У 85% женщин спустя более чем 10 лет после опе-

рации вид влагалища не отличался от естественного, и его глубина колебалась от 11 до 15 см.

Несмотря на то, что методика сигмоидального кольпопоэза является самой сложной в техни-

ческом исполнении и сопряжена с высоким хирургическим риском, ее применение оправдано,

потому что образовавшееся неовлагалище обладает хорошей чувствительностью, растяжимо-

стью, не сморщивается и имеет естественную смазку. Сигмоидальный кольпопоэз может быть произведен у любых групп пациентов, даже в детском возрасте, что облегчает реабилитацию больных в сексуальном и социальном аспектах.

Контрольные вопросы:

1.Какие методы обследования используются для выявления пороков развития?

2.Что развивается из мюллеровых протоков?

3.Каковы основные симптомы аплазии матки, и каков возраст их появления?

4.Какая операция применяется для коррекции атрезии гимена?

ТЕМА 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Цель: Изучить особенности воспалительных заболеваний гениталий у детей и подростков.

Задачи: разобрать

- особенности строения наружных и внутренних половых органов, способствующих возникно-

вению воспалительных заболеваний,

- биоценоз влагалища в детском возрасте,

33

-классификация воспалительных заболеваний,

-неспецифический бактериальный вульвовагинит, этиология, клиника, лечение, профилактика.

-специфические вульвовагиниты (кандидозный, трихомонадный, гонококковый),

-клинику и лечение воспаления придатков (сальпингит, сальпингоофорит),

-клинику и лечение воспаления матки (эрозия, эндоцервицит, эндометрит, метроэндометрит,

параметрит),

- клинику и лечение воспаления околоматочной клетчатки и брюшины (параметрит, пельвиопе-

ритонит, абсцесс Дугласова пространства).

Необходимые навыки:

-выявить основные признаки воспаления половых органов,

-провести диагностику воспалительных заболеваний гениталий разного уровня,

-назначить лечебные и гигиенические мероприятия.

Задания:

-вспомнить методы обследования больных с гинекологической патологией,

-вместе с преподавателем определить особенности жалоб, анамнеза, клиники воспалительных заболеваний у детей,

-ознакомиться с приемом детского и подросткового гинеколога в женской консультации или поликлинике,

-изучить классификацию воспалительных процессов половых органов,

-изучить особенности течения, диагностики и лечения неспецифических воспалительных забо-

леваний у детей,

- изучить особенности течения, диагностики и лечения специфических воспалительных заболе-

ваний гениталий у детей, - вспомнить течение воспалительного процесса матки и ее придатков.

Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии.

Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологи-

ческой патологией, а вульвовагиниты составляют, по данным ряда авторов, в разные возраст-

ные периоды от 68 до 93%. Такие социальные процессы, как урбанизация, ухудшение экологи-

ческой обстановки, фармакологический бум с бесконтрольным применением антибиотиков ока-

зывают отрицательное воздействие на резистентность к инфекционным агентам внешней среды и состояние местного иммунитета половых путей у девочек.

4.1.Биоценоз половых путей девочек изучен достаточно хорошо, что позволило разрабо-

тать критерии для оценки состояния нормы и патологии.

У здоровой девочки микроэкология влагалища – это сложная многокомпонентная,

гормонально-зависимая система, состояние которой взаимосвязано с иммунными особенно-

34

стями организма и определяется функциональным состоянием яичников. Концентрацией лактофлоры, рН влагалищного содержимого, состоянием местного иммунитета.

Организм новорожденной девочки находится под влиянием эстрогенов матери, про-

шедших через плаценту и оказывают влияние в течение 2-3 недель. Поэтому, сразу после рождения, эпителий влагалища девочки многослойный, до 30-40 слоев. Материнские эстро-

гены обеспечивают созревание и ороговение эпителиальных клеток, накопление гликогена.

В результате этого в течение первых суток после рождения влагалище новорожденной де-

вочки заселяется лактобациллами, при этом во влагалище создается кислая среда, рН 4,0-

4,5. В течение 2-3 недель постепенно уменьшается толщина эпителиальных слоев, исчезает гликоген и лактобациллы и рН среды становится щелочной 7,0-8,0. такая картина сохраня-

ется весь период гормонального покоя (до 7-8 лет). Таким образом, к факторам, способ-

ствующим возникновению воспалительных заболеваний в препубертатном периоде отно-

сятся следующие факторы:

развернутость промежности кпереди,

большие половые губы бедны клетчаткой и не прикрывают малые,

избыточная складчатость влагалища,

тонкий, ранимый эпителий влагалища и вульвы,

низкая секреторная активность эпителия влагалища.

Для оценки состояния влагалищного биоценоза взрослых женщин имеется несколько клас-

сификаций, но они неприменимы в работе с детьми. Типы вагинального мазка у детей пред-

ставлены в таблице 3.

35

4.2.Классификация воспалительных урогенитальных заболеваний у девочек

Неспецифические воспалительные заболевания

По локализации воспалительного процесса выделяют :

–вестибулит, вульвит, вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит (встречаются часто)

–эндометрит, миометрит, сальпингит, оофорит (встречаются реже)

–периметрит, параметрит, пельвиоперитонит (у детей встречаются редко)

По течению воспалительного процесса выделяют следующие варианты:

острый – до 1 месяца

подострый – до 3 мсяцев

хронический – более 3 месяцев

Наиболее распространенным воспалительным заболеванием гениталий в детском возрасте яв-

ляется неспецифический вульвовагинит. В качестве инфекционных причинных факторов выяв-

ляются: стафилококк (эпидермальный, сапрофитный, золотистый; стрептококки - пиогенный,

энтерококк, зеленящий; протей; кишечная палочка; клебсиелла; синегнойная палочка). Диагноз вульвовагинита ставится на основании анамнеза, осмотра наружных половых органов, ректо-

абдоминального исследования, вагиноскопии, микроскопического и бактериологического ис-

следования отделяемого влагалища, а также исследований на глистную инвазию. Примерная программа обследования при вульвовагините в таблице 4.

36

Клинические проявления при вульвовагинитах различной этиологии примерно одинако-

вы. В жалобах отмечают болезненность, зуд, жжение в области вульвы после мочеиспускания,

при подмывании мылом. Выделения из половых путей обычно слизистые, слизисто-гнойные,

необильные. При специфических вульвовагинитах выделения имеют свои особенности (см. ни-

же). При осмотре выявляется четко отграниченная гиперемия, отечность, мацерация вульвы и промежности (при нарушении гигиены). При стафило- и стрептококковой этиологии процесса на коже и слизистой могут быть пустулы. При коли-протейной этиологии воспаления вульва покрывается липким налетом с запахом кала. Хронический вульвовагинит характеризуется от-

сутствием яркой клиники, жалобы минимальны. В области гимена видна застойная гиперемия,

край его отвисает, выделений нет или они скудны.

Лечение неспецифических вульвовагинитов основывается на местном применении антисепти-

ков. Дома рекомендуется проводить сидячие ванночки t=380 С, в течение 10-15 минут с раство-

ром трав ромашки, шалфея, эвкалипта, подорожника. После ванночки необходимо наносить на вульву 1-2 раза в день тонким слоем мази – тетрациклиновая 1%, гентамициновая 1%, линимент синтомицина 5-10%, гексикон гель. В амбулаторных условиях, при выраженном процессе, воз-

можно промывание влагалища через уретральный катетер растворами антисептиков (хлоргек-

сидин 0,05%, перекись водорода 1-3%, фурациллин 1: 10000 и др.).

При вульвовагините, возникающем на фоне инородного тела, выделения носят упорный харак-

тер, несмотря на проводимое лечение. При проведении вагиноскопии выявляются различные шарики, колпачки от ручек и др. Основное лечение – удаление инородного тела, промывание растворами антисептиков (см. выше).

37

4.3. Специфический вульвовагинит.

Кандидозный вульвовагинит. Вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Путь заражения – желудочно-кишечный тракт путем аутоинфицирования. Способствуют этому по-

вышенная влажность и температура кожи (укутывание), мацерация в результате гигиенических процедур. Клинически проявляется сильным зудом, яркой разлитой гиперемией. Выделения могут быть жидкими, творожистыми, обильными. Иногда, слизистая вульвы становится «лаки-

рованной», без каких-либо выделений. У новорожденных и грудных детей эта патология про-

ходит под названием «пеленочный дерматит».

Лечение заключается в назначении системных фунгицидных препаратов детям с сопутствую-

щим иммунодефицитом, хроническими соматическими заболеваниями, сахарным диабетом и с рецидивирующим течением процесса. Используют препараты флюконазола (Дифлюкан, Мико-

сист, Микомакс) в дозе 2-6-мг на кг веса однократно, подросткам - 150 мг однократно. Местно детям до 3 лет - крем «Пимафуцин», после 3 лет - крем Клотримазол 1%, Батрафен, Гино-

певарил. При остром неосложненном процессе можно ограничиться местным лечением. У де-

вушек-подростков можно использовать те же препараты, но в виде свечей.

Гонорейный вульвовагинит. На долю детской гонореи приходится 1% по отношению ко всей заболеваемости гонореей. Рост гонореи среди взрослого населения ведет к повышению заболе-

ваемости у детей.

Возбудитель Neisseria gonorrhoeae – диплококк, паразитирующий на слизистых оболоч-

ках, покрытых цилиндрическим эпителием. Источник заражения в 75% является больная мать,

в 25% случаев другие родственники. Путь заражения неполовой (90%) через предметы личной гигиены (мочалки, полотенца) загрязненные выделениями больного. Чаще всего болеют девоч-

ки трех-семи лет.

Так же, как и у взрослых, классификацией выделяют свежую (острую, подострую и тор-

пидную) и хроническую формы. При свежей длительность процесса не превышает двух меся-

цев, при хронической - более двух месяцев, либо срок начала заболевания неизвестен. Кроме этого, различают латентную форму гонореи, когда нет выделения возбудителя, но есть реакция на гоновакцину и гонококконосительство. При этой форме нет патологических изменений в органах, а в мазках возбудитель есть.

Инкубационный период гонореи составляет от 2-3 дней до 2-3 недель. В отличие от взрослых, у девочек гонококк проявляет тропизм не только к цилиндрическому, но и к много-

слойному плоскому эпителию половых путей. Начало заболевания может сопровождаться про-

дромом в виде головной боли, снижением аппетита, лихорадкой (действие гонотоксина). Резко возникают боль, жжение в промежности, выраженная дизурия. При свежей гонорее, в процесс вовлекаются кожа малых половых губ, слизистая влагалища, уретра и нижний отдел прямой

38

кишки. Гиперемия диффузная, отечность, обильное гнойное отделяемое «изумрудного» цвета,

засыхающее корками. Паховые лимфоузлы увеличены, болезненны. В 3% случаев свежая гоно-

рея переходит в хроническую. У маленьких детей может развиваться цервицит, но восходящего процесса практически не бывает, в отличие от менструирующих подростков, где в 14% случаев развивается двухсторонний аднексит с быстрым формированием тубо-овариальных абсцессов.

Диагностика:

ОАК – лейкоцитоз, нейтофилез, эозинофилия, повышение СОЭ,

мазок по Граму – диплококки с внутриклеточным расположением, лейкоцитоз. Обнару-

жение диплококков не является доказательством гонореи и требует дополнительного об-

следования,

посев на гонококк (культуральный метод) или определение его ДНК путем полимераз-

ной цепной реакции (ПЦР) – только эти способы являются достоверными для верифика-

ци диагноза.

При торпидной и латентной форме гонореи применяют провокацию: до трех лет применяют только химическую – смазывание вульвы, влагалища и прямой кишки 1% раствором Люголя,

уретра 0,5% -1% раствором нитрата серебра. После 3-х лет применяют химическую провока-

цию гоновакциной (расчет по специальной схеме), затем в течение 3-х дней берут мазки. У

менструирующих девочек менструация является естественной провокацией. Забор материала проводится на второй и четвертый день менструального цикла. При установлении диагноза го-

нореи заполняется специальное извещение (учетная форма 089/у) и передается телефоно-

грамма в районный кожно-венерологический диспансер. Дети с гонореей любой формы госпи-

тализируются в кожно-венерологический диспансер, где и проходят лечение.

Все девочки дошкольного возраста остаются в стационаре в течение месяца до проведения пол-

ного контроля – три провокации с интервалом в 10 дней с забором мазков и посевом. При отри-

цательном контроле ребенка допускают в дошкольное учреждение. Школьники допускаются в учебное учреждение после первого контроля, остальные контроли проводят амбулаторно.

Трихомонадный вульвовагинит. Возбудителем заболевания является Trichomonas vaginalis.

Простейший одноклеточный организм, имеет жгутики. Он крайне неустойчив во внешней сре-

де, погибают от слабого мыльного раствора, в секретах живут до высыхания. Источником зара-

жения являются больные родственники, в основном мать, передается контактно-бытовым пу-

тем.

Различают свежий трихомониаз с острым, подострым и торпидным течением (до 2 мес.) и хро-

нический (свыше 2 мес.). У девочек поражаются в основном влагалище, реже - уретра. Инкуба-

ционный период от 3 дней до 3 недель, в среднем 10-14 дней. Клинически развивается острый вульвовагинит с яркой гиперемией, отечностью, могут образовываться эрозии на вульве. Выде-

39