УП-детская+гинекология

Задания:

-вспомнить анатомию половых органов девочки,

-на примере историй болезни изучить ситуации, при которых возникают травмы половых ор-

ганов,

-в результате проведенного обследования решить вопрос о тактике ведения пациентки,

-разработать реабилитационные мероприятия после выписки из стационара.

Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии:

8.1.Определение понятия. Этиология.

Травмы - механические повреждения, которые нередко сочетаются с нарушением целости смежных областей, а иногда - с нарушениями отдаленных органов (политравма). Клинические проявления травм половых органов (ПО) варьируют от небольших ссадин до разрывов половых органов, сопровождающихся ранением соседних органов, и повреждений, проникающих в брюшную полость. Чаще всего нарушается целость наружных ПО: больших и малых половых губ, клитора, девственной плевы, стенок влагалища. Также встречаются гематомы промежности и наружных половых органов. Частота встречаемости по литературным данным составляет не менее 6%. Чаще травмы ПО бывают у девочек в возрасте 2-5 и 10-12 лет (однако, ни один воз-

растной период не составляет исключения).

Факторы, способствующие возникновению травм половых органов

Анатомические особенности половых органов в детском возрасте:

-выдвинутость вульвы кпереди;

-слабая выраженность подкожного жирового слоя в области НПО, что делает их недостаточно защищенными;

-рыхлое соединение покровного эпителия и слизистой оболочки вульвы с подлежащими тка-

нями, способствующее при значительном смещении тканей разрыву кровеносных сосудов;

- относительно тонкий эпидермис, незавершенное формирование эластического каркаса дермы; 2. Психологические особенности детского возраста— любознательность, подвижность, импуль-

сивность, склонность к шалостям, несовершенство координации движений.

Этиология.

-падение на предметы, тупые или острые (выступы мебели, сучки, ограждения, спортивные снаряды)

-транспортные, насильственные травмы и самоповреждения (введение инородного тела во вла-

галище)

-изнасилование, криминальные действия

-неумелое проведение врачом гинекологического исследования.

100

8.2.Патогенез и клинические проявления некоторых разновидностей травм половых ор-

ганов.

Травма при падении с широко разведенными ногами.

Механизм травмы - ребенок из положения «сидя верхом» падает на горизонтальную поверх-

ность. Часть уретры, клитор, вульва испытывают механическое воздействие в области нижнего края лобкового симфиза.

Местные изменения - Кожа почти не повреждается, подлежащие ткани подвергаются раздавли-

ванию, размозжению, ушибу. В области промежности и вульвы обнаруживают гематомы раз-

личной величины. Прогрессирование гематомы ведет к тому, что скопление крови может рас-

пространяться с промежности на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку, а также в преде-

лы малого таза.

Ранение типа «сажания на кол».

Механизм травмы - внедрение остроконечных предметов (веток, металлических прутьев, лыж-

ных палок), изнасилование.

Местные изменения - на наружных половых органах - минимальные повреждения: кровоподте-

ки, ссадины, иногда — разрыв девственной плевы. Характерно несоответствие едва заметных наружных повреждений тяжести травм внутренних органов (особенно у девочек старше 10 лет).

Место перфорации располагается в одном из сводов влагалища. Травма внутренних органов:

мочевой пузырь, прямая, сигмовидная кишка или другие отделы кишечника.

Косвенным указанием на возможное повреждение внутренних органов могут служить даже минимальные кровотечения из влагалища, заднего прохода. В тяжелых случаях возникают кро-

воизлияния в клетчатку таза и кровотечение в брюшную полость с признаками острой анемии и геморрагического шока.

Травма половых органов при переломе костей таза.

Механизм травмы - при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, раздавли-

вании.

Местные изменения - часто сопровождается разрывом мягких тканей, возможны разрывы мо-

чевого пузыря, уретры, сосудов, питающих внутренние половые органы, и очень редко самих внутренних половых органов. Ранение мочевого пузыря - гематурия и ложные позывы на моче-

испускание. Разрыв лобкового симфиза - недержание мочи или, наоборот, задержка мочеиспус-

кания.

8.3.Этапы диагностики при травмах половых органов.

Первоначальное ознакомление с пострадавшей и первичный анализ косвенных сведений

101

8.4.Признаки насильственного полового акта. Осмотр проводится в любое время суток и не всегда в лечебном учреждении, через разное время после насилия: в первые 6 ч обращаются около 2/з всех жертв половых преступлений.

- повреждения практически каждого анатомического образования наружных половых органов и близлежащих участков: девственной плевы, ладьевидной ямки, клитора, задней спайки, боль-

ших и малых половых губ, преддверия влагалища, а также самые разнообразные их сочетания.

- повреждения девственной плевы (65%), характеризующиеся разрывами (29%), надрывами

(15%), ссадинами (25%), кровоизлияниями (16%) и гематомами (23%).

102

Диагностический поиск – возможные ошибки.

-зияние половой щели - при ожирении, хроническом вестибулите, мастурбации,

-гиперпигментация наружных половых органов - при эндокринных заболеваниях, беременно-

сти, хроническом вульвите, - расширенные вены и усиленный сосудистый рисунок - индивидуальные особенности, веноз-

ный застой в малом тазу, хроническое воспаление, -несоблюдение правил личной гигиены - физиологические бели иногда расцениваются как па-

тологические, - при некоторых вариантах строения девственной плевы (фестончатый, губовидный) по ее краю

имеются естественные выемки, которые неопытный врач может принять за повреждения.

Подозрение на половое преступление.

Группа предположительных признаков:

- симптомы острого или хронического воспаления наружных половых органов в виде гипере-

мии, отечности, герпетического высыпания, кондилом, синехий,

-симптомы воспаления внутренних половых органов и прямой кишки,

-бели гнойного характера,

-зияние половой щели у девочек удовлетворительного питания более чем на 7 мм,

-зияние отверстия девственной плевы на 4 мм и более,

-гиперпигментация розетки девственной плевы,

-избыточная растяжимость и провисание краев девственной плевы при осмотре девочки в ко-

ленно-локтевом положении,

-набухание вен в перианальной области,

-пролабирование области заднего прохода,

-неправильность рисунка и сглаживание перианальных складок (участок на 12 часах не прини-

мается во внимание),

-зияние заднего прохода при ампуле прямой кишки, заполненной фекальными массами;

-фекальное загрязнение наружных половых частей и промежности,

Группа вероятных признаков:

- обнаружение следов засохшей крови, других подозрительных пятен на коже или белье ребен-

ка,

-наличие гематомы в области наружных половых органов, ссадины, ран, разрыв задней спайки без перехода на девственную плеву,

-истончение свободного края девственной плевы (ширина менее 2 мм) в задней части ее отвер-

стия,

- обнаружение инородного тела, небольшой промежуток времени находившегося во влагалище,

103

-острое расстройство мочеиспускания; гиперемия, отечность уретровагинального угла, параур-

етральных участков, реже - осаднение,

Группа достоверных признаков:

- обнаружение сперматозоидов в полостях или на поверхности тела ребенка (основной признак,

используемый в РФ),

-острые случаи разрывов девственной плевы, сопровождающиеся кровотечением,

-сглаживание свободного края девственной плевы на всем протяжении,

-разрыв задней спайки с переходом на девственную плеву,

-ссадины, трещины и разрывы перианальной области,

-обнаружение беременности.

Тактика при подозрении на половое преступление.

-оказание медицинской помощи своевременно и в полном объеме,

-взятие мазков на наличие сперматозоидов и на гонококк (даже если имеется лишь подозрение на изнасилование). Взятие мазков должно осуществляться в присутствии акушерки или мед-

сестры. Обычно это действие производится без участия следователя или в его присутствии, ес-

ли следователь - женщина.

Методика взятия мазков (согласно «Правилам судебно-медицинской акушерско-

гинекологической экспертизы»).

Берут тонкий зонд (например, пуговчатый), на конце которого укрепляют небольшое количе-

ство стерильной ваты (тампон). Несколькими вращательными движениями, не форсируя, чтобы не повредить стенки шеечного канала и в области наружного зева шейки матки берут материал,

затем делают мазки. Марлевый шарик-тампон закрепляют в длинном пинцете, вращательным движением содержимое влагалища из области заднего и боковых сводов забирается на 2 сте-

рильных предметных стекла. Мазки подсушивают 30 мин при комнатной температуре, склады-

вают мазками внутрь и завертывают в бумагу. Тампон и отдельно взятый чистый марлевый ша-

рик (контроль) раздельно завертывают в чистую бумагу.

Упакованные в бумагу, с надписью, сделанной следователем, мазки из наружного зева, мазки из влагалища, тампоны ватные, марлевые и контрольные тампоны передают следователю для направления в лабораторию бюро судебно-медицинской экспертизы.

Формулировка диагноза.

Правильно сформулированный диагноз: «Свежий разрыв девственной плевы. Гематома боль-

ших половых губ».

Ошибочно сформулированный диагноз: «состояние после изнасилования».

8.5.Неотложная помощь при травмах половых органов девочек

104

Догоспитальный этап.Остановка кровотечения наложением давящей повязки, прижатие стерильной салфеткой кровоточащего участка, укрепление на промежности пузыря со льдом и вызов сантранспорта или обращении в ближайший стационар, при необходимости — тампонирование влагалища.

Госпитальный этап.

Решение вопроса о необходимости обезболивания и его виде, величине кровопотери, о профилактике столбняка; туалет окружающей рану области; отграничение раны стерильным бельем; обработка раны (орошение) раствором фурацилина или перекиси водорода; удаление свертков крови и нежизнеспособных тканей; обеспечение гемостаза (лигирование, тампонирование и др.); восстановление целости пораженных участков, при необходимости - дренирование не более 12-14 часов. Послеоперационное ведение раны открытое или под аэрозольной защитной пленкой, дозированное применение физических методов воздействия на рану.

Психологическая адаптация.

Особенности восстановления целостности тканей при травмах наружных половых орга-

нов.

Начинают зашивание раны с труднодоступных участков (проксимальный угол раны влагалища). При обработке колотых ран влагалища и затрудненном доступе к дефекту можно с гемостатической целью ограничиться тугой тампонадой влагалища марлевой полоской длиной 30— 100 см, смоченной кровоостанавливающим средством. Если приходится зашивать рану вблизи уретры, то на время операции в нее следует ввести катетер. При манипуляциях на задней стенке влагалища рекомендуется ввести в прямую кишку расширитель Гегара (№ 11, 12, 13 или 14), а после окончания операции произвести контроль пальцем.

Тактика при запоздалом обращении за медицинской помощью (позже 24 ч) или при наличии признаков воспаления (боли в ране, гиперемия, отек, повышение температуры тела, флюктуация) производят удаление некротизированных тканей, ликвидируют затеки (карманы) и дренировуют тампонами с гипертоническим раствором хлорида натрия. По очищении раны, появлении грануляций и при наличии подвижных краев накладывают вторичный шов (без иссечения грануляций). Такая возможность обычно появляется через 7—14 дней.

Основные принципы консервативной терапии травм половых органов:

-профилактика столбняка,

-антибактериальная терапия,

-анальгетики, успокаивающие препараты,

-противошоковая терапия,

-восполнение ОЦК,

105

менность, в том числе и внематочная. Ложным острым животом называется симптомокомплекс,

сопровождающий не хирургические заболевания, проявляющиеся болью в животе (сахарный диабет, тиреотоксикоз, отравление солями тяжелых металлов).

Главные симптомы острого живота:

1.Боль.

2.С-м Щеткина-Блюмберга.

3.Напряжение мышц передней брюшной стенки.

4.Рвота.

5.Задержка стула и отхождения газов.

6.Вздутие живота.

7.Соотношение температуры тела и частоты пульса.

Существенные симптомы острого живота:

1.Усиление или исчезновение кишечных шумов.

2.Шум плеска.

3.Видимая на глаз перистальтика кишечника.

4.Болезненность при ректальном исследовании.

5.Сухость языка и др.

Локализация боли:

Перекрут кисты яичников – как правило, боль возникает внезапно и локализуется внизу живо-

та. При позднем диагнозе боль начинает распространяться по всему животу.

Острый аппендицит – боль начинается в эпигастральной области, через несколько часов пере-

мещается в правую подвздошную область (с-м Кохера-Волковича). При тазовом или забрю-

шинном ретроцекальном расположении червеобразного отростка боль так же вначале появляет-

ся в эпигастральной области, что является особенно важным.

Внематочная беременность - тянущие боли внизу живота, периодически стихают.

Апоплексия яичника – боль после физической нагрузки, полового акта, резкая, больше с одной стороны внизу живота.

Интенсивность боли:

Перекрут кисты яичников- с первых минут боль носит исключительно интенсивный характер,

усиливаясь в горизонтальном положении. Через несколько часов боль стихает, что говорит о начале некроза, но в дальнейшем, новая волна боли говорит о развитии перитонита.

Острый аппендицит – боль средней интенсивности, но зависит от высоты болевого порога. Ес-

ли боль внезапно стихает, это говорит о гангрене червеобразного отростка.

Внематочная беременность - при прогрессирующей беременности боль тянущая неинтенсив-

ная, при разрыве трубы – резкая, с последующим коллапсом, при прерывании по типу трубного

107

аборта – средней интенсивности, схваткообразная с периодическими обморочными состояния-

ми.

Апоплексия яичника – боль интенсивная, постоянная.

Иррадиация и характер изменения боли от положения тела.

Перекрут кисты яичников - иррадиация в промежность и половые органы, резко усиливается в положении лежа.

Острый аппендицит – при классическом расположении отростка иррадиации нет. При ретро-

цекальном расположении – иррадиация в крестец, тазовые органы, что мешает диагностике за-

болевания. При положении на правом боку и приведенными к животу ногами боль заметно уменьшается.

Внематочная беременность - боль иррадиирует в половые органы и задний проход, пациентка не может сесть. В положении лежа больная принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу ногами.

Апоплексия яичника – при болевой форме, боль от положения тела не меняется, при геморраги-

ческой – картина напоминает внематочную беременность.

Рвота. Второй по значимости симптом острого живота. При перекруте кисты и аппендиците рвота однократная на высоте первого приступа боли. Частой она становится при развитии пери-

тонита. При разрыве трубы и апоплексии рвота не обязательный признак.

Задержка стула и газов. При перекруте кисты и аппендиците задержка стула и газов не харак-

терна до момента развития перитонита. То же самое можно сказать и по поводу наличия крови в животе при внематочной беременности и апоплексии.

Метеоризм. При перекруте кисты и аппендиците метеоризм и вздутие начинаются с развитием перитонита. При разрыве трубы и кровоизлиянии в брюшную полость характерен ранний ме-

теоризм разлитого характера сразу после болевого приступа. Механизм его развития до конца не изучен.

Соотношение температуры тела и частоты пульса. При перекруте кисты, внематочной бере-

менности и апоплексии яичника повышение температуры не характерно, а пульс учащается до

90-100 ударов в минуту. При остром аппендиците, как правило, отмечается субфебрилитет и только через 12-24 часа появляется фебрильная температура.

9.2.Лабораторная и инструментальная диагностика.

Гинекологический осмотр - при наличии половой жизни у девушки, проводится осмотр в зерка-

лах. При внематочной беременности отмечается синюшность шейки матки и влагалища, а при апоплексии яичника более характерен симптом «зрачка». При перекруте кисты яичника, шейка матки и слизистая влагалища не изменены.

108

При вагинальном исследовании прогрессирующая внематочная беременность проявляется уве-

личением и болезненностью придатков с одной стороны, размягчением матки, но размеры мат-

ки меньше предполагаемого срока беременности. При прервавшейся внематочной беременно-

сти могут быть небольшие кровянистые выделения из цервикального канала, задний свод нави-

сает и болезненный, движения за шейку матки резко болезненны. При апоплексии пальпирует-

ся увеличенный болезненный яичник с одной стороны, движения за шейку матки так же болез-

ненны. Если при апоплексии произошло кровоизлияние, то будет определяться нависание зад-

него свода. При перекруте кисты яичника двуручный осмотр очень болезненный и вызывает напряжение мышц брюшного пресса у девочки. При аппендиците изменений в органах малого таза не обнаруживается.

Ректоабдоминальное исследование проводится девочкам и девушкам virgo. При перекруте ки-

сты яичников обнаруживается болезненное образование в области придатков с одной стороны,

при наличии крови в брюшной полости может нависать передняя стенка кишки.

Лабораторное исследование. Общий анализ крови отражает геморрагический синдром – сни-

жение гемоглобина и эритроцитов или наличие воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз, уве-

личение СОЭ.

Кульдоцентез – пункция заднего свода проводится при подозрении на кровоизлияние в брюш-

ную полость при прервавшейся внематочной беременности и геморрагической форме апоплек-

сии яичника. Отрицательный результат кульдоцентеза не исключает возможности оперативного лечения.

Лапароскопия - в настоящее время этот метод диагностики и лечения выходит на первое место,

особенно у детей

Лапаротомия – в соответствии со старыми хирургическими алгоритмами: сильная острая боль в животе, возникающая на фоне полного благополучия и продолжающаяся более 6 часов (пра-

вило Коупа), а также боль, нарастающая в течение 1 часа, тахикардия, симптом раздражения брюшины (правило Лежара) являются показанием для срочной лапаротомии.

9.3.Дисменорея - симптомокомплекс, характеризующийся нейровегетативными расстройства-

ми и болевыми ощущениями в период менструации. При наличии только болевого синдрома речь идет об меналгии. Болезненные менструации наблюдаются у 60-70% женщин в возрасте

14–44 лет, причем примерно у 10% из них боли настолько интенсивны, что нарушают трудо-

способность.

Боли начинаются за 1-2 дня до начала или в первый день менструации и, как правило, прекра-

щаются на второй - третий день, нередко сопровождаются тошнотой, головной болью, повыше-

нием температуры тела, расстройствами функции желудочно-кишечного тракта. Ежемесячные

109