УП-детская+гинекология

I этап – это снятие напряжения с гипоталамо-гипофизарно-эндокринной системы, вос-

становление чувствительности центральных звеньев эндокринной регуляции к сигналам обрат-

ной связи от органов-мишеней, подготовка к последующим гормональным воздействиям. Це-

лью лечения является снижение активности подкорковых структур головного мозга, коррекция неврозоподобных состоящий и устранение вегетативных дисфункций. Для этого используется общая неспецифическая и специфическая терапия, которая проводится в течение 3-4 месяцев.

Терапия включает в себя:

создание охранительного режима. Для седации сильнодействующие препараты, такие как транквилизаторы (элениум, рудотель), седативные препараты, бета-адреноблокаторы практически не используются, так как каждый из этих классов лекарственных веществ обладает тем или иным негативным воздействием на отделы лимбической системы.

Например, седативные препараты усиливают функционирование задних отделов гипота-

ламуса; резерпин и его производные при артериальной гипертензии усиливают гипер-

пролактинемию; бета-адреноблокаторы оказывают блокирующее действие на липолиз;

транквилизаторы углубляют депрессивное состояние.

психотерапию (аутотренинг) - данные методы лечебного воздействия являются необхо-

димыми на всех этапах терапии, поскольку в развитии, клинической картине, тяжести и течении ГСПП огромная роль принадлежит личности пациента. Основное внимание должно уделяться формированию у больного адекватной внутренней картины заболева-

ния, правильного личностного понятия здоровья и мотивации к лечению,

рациональное питание - снижение суточного калоража минимум на 500 ккал/сут, в сред-

нем до 1200 – 1500 ккал/сут, кратность приема пищи 4-5 раз/сут, состав по белкам, угле-

водам и жирам должен соответствовать физиологическим потребностям. Голодание про-

тивопоказано! Необходимо полное обеспечение организма витаминами и микроэлемен-

тами, особенно селеном и йодом.

достаточную физическую нагрузку. Физическая нагрузка должна исключать соревнова-

тельные моменты, сдачу различных нормативов, так как это усиливает стресс. Показаны аквааэробика, легкая атлетика, ходьба.

санацию очагов хронической инфекции – это необходимый этап лечения, который осу-

ществляется стоматологом, ЛОР-врачом, нефрологом, гастроэнтерологом, невропатоло-

гом.

Патогенетическая терапия:

Парлоделсвязывается с дофаминовыми рецепторами, что приводит к снижению синтеза пролактина,СТГ, гипотензии и уменьшению циркуляции катехоламинов.

70

Дифенин - блокирует высвобождение возбуждающих нейромедиаторных аминокислот

(глутамат, аспартат), угнетает вестибулярные рефлексы, снижение возбуждения в ГГС.

Метаболическая терапия: глицин 1таб.х 3 р, «Лимонтар» 1таб. в 1 ст. воды х 2-3 раза в день по 2 недели.

Дегидратационная терапия: верошпирон по 25-50 мг х 3 раз в день на 16-25 день цикла

3-4 месяца.

Сосудистые препараты: венорутон 1-2 капс.х 3 р. в день, кавинтон 5 мг х 3 раза в день –

1-3 мес., ноотропил 400 мг х 3 раза в день 3 недели, трентал 0,1 х 2 раза 2-4 недели, та-

накан 0,1 х 2 раза 2-4 недели.

При гиперпролактинемии: бромокриптин 1,25-2,5 мг 1-2 раза в сутки 5-8 мес, достинекс

0,25-0,5 в неделю, циклодинон 1 таб х 1 раз в день 5-8 мес.

Физиотерапия: битемпоральная индуктотермия, трансорбитальный электрофорез эуфил-

лина, эндоназальный электрофорез вит.В1, воротник по Щербаку, иглорефлексотерапия,

бальнеотерапия.

IIэтап – гормональная терапия:

Циклическое назначение витамино-, гормоно-, и физиотерапии

Препараты: Прогинова (2мг)+ дюфастон 20 мг. Фемостон 2/10, Цикло-прогинова. На 3

цикла с последующим перерывом на 2-3 мес. Во время которого можно назначить цик-

лодинон, ременс, эстровэл.

Применение КОК при ГСПП проводится на I и II этапе только в схеме остановки дисфункцио-

нального кровотечения или в интергенетический период, при условии компенсации заболева-

ния (Ярина, микродозированные КОК, или содержащие «натуральный» эстрадиол). Для лечения ГСПП КОК не применяются!

III этап – диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия

Кратность осмотров: в первый год: 4 раза (динамика массы тела, ИМТ, объема талии,

АД), но на фоне ювенильного кровотечения - каждые 5 дней; на втором году: 3 раза, на третьем году и в последующие года – 2 раза в год. С диспансерного учета не снимаются пожизненно!

Контрольные вопросы.

1.Чем отличается истинная и ложная аменорея?

2.Какие диагностические мероприятия нужно провести для уточнения уровня поражения репродуктивной системы?

3.Что входит в основные общие принципы лечения аменореи и ГМС?

4.Возможно ли профилактировать развитие ГМС?

5.Какие уровни регуляции полового цикла повреждаются при развитии ГСПП?

6.Какие этапы развития ГСПП вы знаете?

71

7. Какие препараты не используются для лечения ГСПП?

ТЕМА 6. НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕВОЧЕК Цель: освоить особенности течения, диагностики и лечения опухолевого процесса у девочек.

Задачи: изучить

- этиологию, патогенез, современные классификации, клинические особенности, методы диа-

гностики, лечения и профилактики опухолей гениталий у девочек и девушек-подростков, - изучить врачебную тактику при опухолях гениталий у девочек и девушек-подростков.

Необходимые навыки:

- по клинической картине, данных анамнеза определить возможное наличие опухолевого про-

цесса в гениталиях девочки,

-выбрать диагностические мероприятия к предполагаемой онкологической патологии,

-выбрать тактику ведения, объем оперативного лечения,

-выбрать тактику диспансерного наблюдения после проведенного лечения.

Задания:

-по истории болезни определить место заболевания в классификации опухолей,

-определить диагностические мероприятия для уточнения образования яичника,

-определить лечебные мероприятия при опухолевых процессах гениталий.

Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии.

6.1. Особенности опухолевого процесса у детей. Актуальность темы опухолей гениталий у детей объясняется большим процессом диагностических и тактических ошибок, приводящим подчас к необратимым последствиям в репродуктивном здоровье пациенток при несвоевремен-

ности и неадекватности консервативного и хирургического лечения, особенно, в условиях от-

сутствия специализированной гинекологической помощи девочкам. По данным литературы от 8

до 12% девочек подвергаются необоснованному удалению придатков при обнаружении объем-

ных образований в малом тазу. По данным литературы новообразования яичников встречаются у детей всех возрастов. В период новорожденности – 1,2%, от 1 месяца до 3 лет – 2,9%, от 3 до

7 лет – 8,7%, от 7 до 9 лет – 14,5%, от 9-12 лет – 16,9%. Однако, в возрастном отрезке 12-15 лет они встречаются наиболее часто - 55,8% от всех новообразований.

Анатомо-физиологические особенности протекания опухолевого процесса у детей:

- образования располагаются высоко у стенок таза, в результате чего их трудно дифференциро-

вать от опухолей другой локализации;

-редко дают клиническую картину, если не влияют на гормональный фон организма;

-чаще, чем в репродуктивном возрасте возникает перекрут ножки образования вследствие бур-

ной перистальтики кишечника, переполнения мочевого пузыря, юношеского запора, активной

деятельности ребенка.

72

- ввиду неспецифической клиники абдоминального болевого синдрома при перекруте ножки опухоли велика вероятность диагностических ошибок.

Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы бывают доброкачественные, потенци-

ально злокачественные, злокачественные.

Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты в основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.

Классификация опухолей яичников морфологическая (ВОЗ).

I.Неэпителиальные опухоли.

1.Герминоклеточные:

а) герминомы,

-внутриканальцевая герминоклеточная опухоль,

-инвазивная дисгерминома.

2.Тератомы:

а) полидермальная,

-зрелая,

-незрелая (злокачественная и неясного биологического поведения),

б) монодермальная (струма яичника).

3.Эмбриональная карцинома.

4.Опухоль эндодермального синуса.

5.Хориокарцинома.

6.Гонадобластома.

7.Злокачественная герминоклеточная опухоль смешанного гистологического строения. II. Эпителиальные.

1.Серозная цистаденома.

2.Муцинозная цистаденома.

3.Пролиферирующие опухоли пограничного типа (те же).

4.Злокачественные (те же).

III. Опухоли стромы полового тяжа:

а) гранулезо-стромальноклеточные,

-гранулезоклеточная,

-текомы-фибромы,

-смешанные,

73

б) андробластома,

в) гинандробластома,

г)неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа. IV. Метастатические опухоли яичников.

V.Опухолевидные образования.

1.Параовариальная киста.

2.Фолликулярная киста.

3.Киста желтого тела.

Клиническая классификация:

То – первичная опухоль не определяется,

1 стадия (Т1)- опухоль ограничена яичником,

1а (Т1а)- капсула интактна, один яичник,

1б (Т1б)- оба яичника, капсула интактна,

1с (Т1с) - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости,

2 стадия (Т2) - один или оба яичника + распространение опухоли на малый таз, 2а (Т2а)- распространение на матку, трубы без асцита,

2б (Т2б)- распространение на другие ткани таза без асцита,

2 с (Т2с) - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости, 3 стадия (Т3 или N 1)- внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в реги-

онарных лимфатических узлах, 3а (Т3а) - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза,

3б (Т3б) - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза до 2 см и /или метастазы в региональных лимфатических узлах,

3 с (Т3) - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфати-

ческих узлах, 4 стадия (М1) - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - парааортальные лимфа-

тические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии.

6.2. Неэпителиальные опухоли яичников:

Герминомы (дисгерминомы) – формируются из полипотентных зародышевых леток всех трех листков, являются самыми незрелыми и низкодифференцированными. Солидного строе-

ния, характеризуется дольчатым строением, полностью прорастает ткань яичника, растет быст-

ро и некротизируется с клиникой «острого» живота. Клинически проявляется тупыми ноющими

74

болями внизу живота, нарушением менструального цикла по типу аменореи, гипоменструаль-

ного синдрома или периодических мажущих кровянистых выделений из половых путей. Таким образом, девочки с аменореей составляют группу риска по возникновению дисгермином. При осмотре опухоль пальпируется плотной и бугристой при гипоплазированной матке. Метастази-

рует преимущественно лимфогенно в парааортальные лимфоузлы, минуя паховые и подвздош-

ные. Опухоль отличается частым, поздним, отдаленным метастазированием в ткани глаза, лег-

ких, печени. Диагностический маркер дисгермином ХГЧ и альфа-фетопротеин. Лечение: только оперативное. Проводится операция по Вертгейму - экстирпация матки с придатками, тазовой клетчаткой, лимфоузлами и резекцией большого сальника. Затем проводится химиотерапия.

Тератома – формируется из всех трех зародышевых листков (экто-, мезо-, эндодермы).

Они бывают солидными и кистозными, зрелыми и незрелыми. Дермоидная киста – самая частая зрелая кистозная форма, состоит из клеток кожи, волос, зачатков зубов. Монодермальная дер-

моидная киста представлена струмой, состоящей только из ткани щитовидной железы. Киста растет медленно, располагается кпереди от мочевого пузыря и имеет длинную ножку, поэтому часто перекручивается. Опухоль гормонально неактивна. В клинике преобладает дизурия и чувство тяжести внизу живота. При осмотре определяется плотная, бугристая, смещаемая опу-

холь. Объем операции – удаление опухоли с максимальным сохранением ткани яичника. При обнаружении недифференцированного строения опухоли, объем операции расширяется до опе-

рации по Вертгейму. Незрелая тератома может давать клинику преждевременного полового развития и вирилизации.

Эмбиональная карцинома – наименее зрелая разновидность герминоклеточных опухо-

лей. Развивается из структур желточного мешка, не всегда имеет капсулу и содержит полости заполненные жидкостью и слизью. Опухоль отличается агрессивностью и нечувствительностью к химиотерапии. Лечение: операция по Вертгейму с последующей лучевой терапией. Прогноз неблагоприятный.

Опухоль эндодермального синуса - так же, как и эмбриональная карцинома, развивается из элементов желточного мешка. Она развивается в первые 2 года жизни, имеет полиповидный характер роста (тельца Шиллера-Дюваля) и распространяется на шейку матки или придатки.

Но, чаще всего распространяется на влагалище и проявляется грязно-кровянистыми выделени-

ями из влагалища. Быстро распространяется, очень агрессивна, плохо поддается лечению. Про-

гноз неблагоприятный.

Хориокарцинома яичника – чаще всего является частью герминогенной опухоли, состо-

ит из элементов неоплазированного синцитиотрофобласта, по структуре она похожа на хорио-

карциному взрослых женщин. У детей является находкой. Клинически проявляется симптома-

ми преждевременного полового развития и вирилизации. Часто у маленьких девочек проявля-

75

ется повышением температуры и болью в животе, что воспринимается как инфекционный про-

цесс. Лечение: опухоль удаляют и проводят полихимиотерапию, включающую несколько хи-

миопрепаратов, применяемых для лечения трофобластической болезни. Прогноз неблагоприят-

ный.

Гонадобластома – редкая опухоль, возникающая в дисгенетичных гонадах у девочек с клиникой мужского псевдогермафодитизма и смешанной формой дисгенезией гонад. Опухоль очень маленькая, не выходит за пределы яичника и выявляется только морфологически. Отли-

чительной особенностью является частое обызвествление опухоли, благодаря чему, ее легко обнаружить рентгенологически и при УЗИ. Почти в 100% она двухсторонняя! Объем операции

– аднексэктомия с двух сторон и резекция сальника с последующей химиотерапией.

6.3. Эпителиальные опухоли – встречаются в 15-20% всех случаев опухолей яичников у де-

тей. Морфологически во всех видах эпителиальных опухолей нет признаков клеточной проли-

ферации и атипии, клинически они составляют группу доброкачественных опухолей. В класси-

фикации ВОЗ лишь в группе эпителиальных опухолей выделены злокачественные варианты, в

остальных группах вопрос о злокачественности решается в зависимости от степени «зрелости» и «незрелости» ткани опухоли.

Серозная цистаденома – гладкостенная однокамерная киста с цилиоэпителиальной вы-

стилкой, заполненная серозной выстилкой. Капсула гладкая, блестящая. При небольших разме-

рах она не отличается от фолликулярной кисты. Гормонально не активна. Лечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Наиболее частой разновидностью эпителиальных опухо-

лей у девочек являются муцинозные (псевдомуцинозные) образования. До наступления поло-

вой зрелости они практически не встречаются. Киста многокамерная, заполнена слизью, растет быстро, часто возникают подкапсульные кровоизлияния. Клиника всех эпителиальных опухо-

лей неспецифична – боль в животе, чувство тяжести, запоры, дизурия. Объем лечения - удале-

ние опухоли в пределах здоровых тканей, а при невозможности этого – аднексэктомия с одной стороны.

Опухли стромы полового тяжа представляют собой специфические новообразования яични-

ков, клетки которых способны в избыточном количестве продуцировать половые гормоны.

Среди девочек и подростков они составляют 10-12% всех овариальных образований. Известно,

что в возрасте до 9 лет большая часть этих опухолей вызывает феминизацию (83%), а в более позднем возрасте – вирилизацию.

Гранулезеклеточная (фолликулома) – феминизирующая опухоль солидного строения (тельца Колл-Экснера). Клиника преждевременного полового созревания по изосексуальному типу с обильными маточными кровотечениями на фоне гиперплазии эндометрия. По УЗИ выявляется опухоль солидного строения до 10 см, иногда с полостями. Лечение: аднексэктомия с одной

76

стороны. Прогноз благоприятный, но диспансерное наблюдение должно быть длительное, т.к.

может рецидивировать и через 15 лет.

Текома. Фиброма. Эта группа опухолей яичников со сходными морфологическими характери-

стиками. Новообразования, включающие элементы с феминизирующим эффектом, классифи-

цируют как текомы, а опухоли из нефункционирующих тканей стромы яичников – как фибро-

мы. Обе разновидности составляют 4 -5% всех овариальных опухолей детского возраста. Мор-

фологически опухоли отличаются только содержанием липидов в клетках. Текома является эстрогенпродуцирующей опухолью. Основными симптомами фибромы является триада Мейгса

(сочетание опухоли яичников с асцитом, анемией, гидротораксом). Лечение: удаление только опухоли.

Гинандробластома – новообразование смешанного строения, содержащее клетки, секретиру-

ющие как эстрогены, так и андрогены. От преобладания одних и зависит клиника опухоли.

Очень редкая опухоль. Клинически проявляется гиперплазией эндометрия, маточными крово-

течениями на фоне симптомов вирилизации и дефеминизации. Лечение: аднексэктомия с одной стороны.

Адробластома – опухоль из клеток Сертоли и Лейдига. Составляют 5-7% от всех детских ова-

риальных образований. Развиваются в постпубертатном периоде. Основные клинические симп-

томы – аменорея и вирилизация. Иногда могут быть признаки парадоксальной гиперэстроге-

нии. Всегда растет только с одной стороны, мягкая, солидного строения. Клиника андробласто-

мы всегда яркая, но требует проведения дифференциального диагноза с болезнью Иценко-

Кушинга, поликистозом яичников или гиперандрогенией надпочечникового генеза.

6.4.Метастатические опухоли яичников – возникают в результате распространения злокаче-

ственных новообразований различных локализаций лимфогенным, гематогенным или имплан-

тационным путем. В яичниках встречаются метастазы больных лимфогранулематозом, сарко-

мой Юинга, ретикулосаркомой кишки, лимфобластным лейкозом. Наиболее частой метастати-

ческой опухоль является опухоль Крукенберга. Первичный очаг - желудок, кишка. Это двусто-

роннее образование, небольших размеров (8-10 см в диаметре), подвижны, бугристы. На разре-

зе имеют ячеистое строение, с солидными участками и слизью. Окончательный диагноз ставит-

ся только после гистологического заключения. Лапароскопия при этом является лечебно-

диагностической процедурой.

6.5. Опухолевидные образования яичников – представляют собой простые кисты, формиру-

ющиеся в результате накопления жидкости в предсуществующих полостях.

На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте ки-

стозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре составляют 6-8

77

см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы. У маленьких девочек эти кисты вызывают клинику прежде-

временного полового созревания различной степени выраженности. У подростков фолликуляр-

ные кисты лежат в основе возникновения гиперэстрогенных ювенильных кровотечений. За ки-

стами до 6 см наблюдают в течение 2-3 менструальных циклов с проведением противовоспали-

тельной и гормональной (комбинированные оральные контрацептивы) терапии. Если в течение этого срока киста не регрессирует – показано оперативное лечение в объеме вылущивания ки-

сты.

Кисты желтого тела формируются в результате транссудации жидкости из кровенос-

ных сосудов, покрывающих желтое тело. Их строение сходно со строением желтого тела: они односторонние, капсула более толстая, чем у фолликулярной кисты. Кисты желтого тела склонны к разрыву и кровоизлиянию, нередко они подвергаются обратному развитию. В такти-

ке так же возможно наблюдение в течение 2-3 циклов.

Параовариальная киста - образуется между листками широких связок и исходит из придатков яичника – эмбриональных остатков вольфова канала. Располагается отдельно от яичника, размеры от 8-12 см до гигантских. Клинически никак не появляются. Лечение опера-

тивное – вылущивание кисты с оставлением яичника и трубы. Прогноз благоприятный.

6.6.Заболевания влагалища и вульвы. У женщин репродуктивного возраста заболевания вульвы и влагалища составляют не более 5% от всех новообразований. У детей новообразова-

ния данной локализации встречаются гораздо чаще. Если у взрослых более 95% злокачествен-

ных опухолей вульвы и влагалища относятся к плоскоклеточному раку, а саркомы встречаются менее чем в 1% случаев, то у детей почти 98% злокачественных новообразований этой локали-

зации представлены саркомами. Опухоли влагалища у детей в возрасте до 5 лет являются бо-

триоидными эмбриональными рабдомиосаркомами, а в подростковом возрасте – светлоклеточ-

ными аденокарциномами.

Рабдомиосаркома – развивается из незрелых элементов скелетной мышечной ткани.

Может расти экзофитно и иметь полиповидную форму (ботриоидная) или диффузно, инфиль-

трируя окружающие ткани и органы. На ранних стадиях развития опухоли она проявляется бе-

лями, сукровичными выделениями, болезненным мочеиспусканием, недержанием мочи. Ткань опухоли, исходящая из вульвы и влагалища, представлена гроздьевидным отечным образовани-

ем багрового цвета, мягким на ощупь и легко отторгающимся от основной массы опухоли. Рост опухоли агрессивный, быстро инфильтрирует подлежащие ткани, а экзофитная форма рано некротизируется с клиникой влагалищного кровотечения. Для проведения дифференциальной диагностики проводится вагиноскопия с биопсией тканей, подозрительных на опухолевые, и

гистологическим исследованием. Выбор оптимальной тактики лечения требует анализа многих

78

факторов, определяющих биологические свойства опухоли, ее локализацию, характер роста и степень злокачественности. Лечение оперативное – гемивульвэктомия при локализации опухо-

ли на вульве. При поражении влагалища хирургический метод имеет весьма значительные ограничения, обусловленные анатомо-топографическими особенностями этой зоны. В послед-

ние годы широко применяется внутриполостное облучение, так как опухоль является радиочув-

ствительной. Прогноз плохо прогнозируемый.

Сосудистая опухоль вульвы - встречается редко, развивается из сосудистых зачатков,

отделившихся в период эмбриогенеза. Одной из разновидностей опухоли является доброкаче-

ственная кавернозная гемангиома, построенная из новообразований капилляров с расширенны-

ми просветами. Она располагается в коже и подкожной клетчатке, просвечивает сквозь эпидер-

мис багрово-фиолетовым цветом. Лечение хирургическое, иссечение в пределах здоровых тка-

ней.

Среди опухолевидных образований вульвы наиболее распространенными являются кон-

диломы, которые вызываются вирусом папилломы человека 6 и 11 типа и, по сути, являются хроническим воспалительным вирусным заболеванием. Однако массивные, быстро разрастаю-

щиеся кондиломы визуально напоминают злокачественные новообразования. Кондиломы пред-

ставлены папиллярными разрастаниями, покрытыми многослойным плоским эпителием и име-

ют соединительнотканную строму с сосудами. У взрослых кондиломы чаще всего располагают-

ся на вульве, шейке матки и во влагалище, а у детей – в области ануса, уретры и задней спайки.

Множественные кондиломы сопровождаются возникновением воспалительного процесса, про-

являющегося зудом и белями, в то время как единичные кондиломы протекают бессимптомно.

Лечение включает в себя химическую деструкцию кондилом препаратами Солкодерм, Кондил-

лин, криодеструкцию жидким азотом и лазерную вапоризацию разрастаний. При больших раз-

растаниях применяют хирургическое иссечение кондилом.

Контрольные вопросы:

1.Чем отличаются кистомы от кист?

2.Какие анатомо-физиологические особенности опухолевого процесса у детей?

3.В чем отличие лечения неэпителиальных и эпителиальных опухоли яичников?

4.При каких заболеваниях появляются метастатические опухоли яичников?

5.Наиболее распространенные опухолевидные образования вульвы и влагалища?

ТЕМА 7. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕК

Цель: усвоить основные варианты нарушения полового развития девочек.

Задачи: изучить

79