УП-детская+гинекология

рачивается в его сторону. При близости груди матери, бутылочки или ложки открывает рот, тя-

нется. В 4 месяца уже садится при опоре и поддержке. Начинает определенным образом реаги-

ровать на знакомые и незнакомые лица. Не только улыбается, но и смеется. Пятимесячный ре-

бенок уже хорошо знает мать, различает тон голоса, с которым к нему обратились. Движения его становятся более уверенными, он стоит на ногах, поддерживаемый под мышки. Шестиме-

сячный самостоятельно садится и сидит без поддержки, пытается ползать на четвереньках, при поддержке встает и делает попытки переступать ногами, переворачивается с живота на спину,

может есть с ложки. Семимесячный ползает, поднимается на четвереньки, сидит самостоятель-

но, при опоре встает на колени, поддерживаемый под мышки, хорошо переступает ногами.

Восьмимесячный ребенок свободно ползает, встает и сам садится, цепляясь за кроватку. Повто-

ряет заученные движения, хлопает в ладоши. Встает и пробует ходить при поддержке за руки.

Мимика ребенка в этом возрасте становится разнообразной. Девятимесячный малыш выполняет довольно сложные движения. Он пытается стоять, не опираясь, ходит, держась за руку, садится из вертикального положения. Десятимесячный ребенок сам поднимается и стоит без опоры,

может ходить, держась за руку. В этом возрасте ребенок подражает движениям взрослых, начи-

нает произносить простые слова. Одиннадцатимесячный ребенок встает, садится, нагибается,

знает названия некоторых предметов и показывает их, понимает запрещения и выполняет просьбы. В конце первого года ребенок делает первые шаги без поддержки, произносит отдель-

ные слова, его запас состоит около десяти слов.

1.3. Особенности развития детей ясельного периода.

К детям этого периода относятся дети от одного до трех лет. К концу второго года у них завер-

шается прорезывание молочных зубов, а выпадают в возрасте от трех до семи лет. Иногда этот период объединяют под общим названием "период молочных зубов".

С одного-трех лет у ребенка отмечается некоторое снижение темпов физического развития,

возникает т.н. "тип маленького ребенка", со свойственными ему пропорциями тела и округлы-

ми очертаниями лица. Кожа у ребенка этого возраста тонкая, нежная. Всасывающая способ-

ность ее очень высока, и следует очень осторожно относиться к назначению лекарств в виде ма-

зей, особенно содержащих сильнодействующие компоненты. Подкожная клетчатка, выражена хорошо, процессы разрастания ее, отмечаемые в более раннем возрасте, постепенно прекраща-

ются. Мышечная система. Мышечная масса благодаря систематическому тренингу нарастает,

но тонкие движения, например, пальцев рук, еще затруднены из-за недостаточно развитых нервных окончаний. Костная система. Продолжается процесс образования костной ткани. К

двум с половиной годам полностью прорезываются молочные зубы. Изменяется форма грудной клетки и увеличивается объем вследствие развития легких. Ребра располагаются более косо,

формируются изгибы позвоночника.

10

Органы дыхания. Носовые ходы и воздухоносные пути ребенка становятся шире и длиннее, од-

нако трахея и бронхи еще сравнительно узки, что по-прежнему сохраняет опасность резкого сужения их просвета и расстройств дыхания при бронхитах, трахеитах, ОРЗ, гриппе. Число ды-

ханий к трем годам составляет 25-30 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Пульс урежается до 120 ударов в минуту в возрасте одного года и 105 в три года. Артериальное давление постепенно возрастает до 105/60 мм рт. ст.

Органы пищеварения. Пищеварительные железы начинают работать активнее, поэтому усваи-

вается более сложная пища, частота дефекаций 1-2 раза в сутки.

Органы мочевыделения. Совершенствуется строение почек, а число мочеиспусканий уменьша-

ется до 8-10 раз в сутки. Как правило, здоровый ребенок регулирует акт мочеиспускания само-

стоятельно.

1.4. Особенности развития детей дошкольного возраста. У ребенка в возрасте трех-семи лет постепенно выпадают молочные зубы. Их заменой на постоянные завершается т.н. период "мо-

лочных зубов". Рост ребенка вначале замедляется до 4-6 см в год, а затем увеличивается до 6-8

см в год. В весе прибавляют также неравномерно: четырехлетний - 1,6 кг, пятилетний - около 2

кг, шестилетний - 2,5 кг.

Кожа. Происходит утолщение кожи, но неприятная возможность легко переохладиться или пе-

регреться не снижается. Костная система. Окостенение еще не завершено, но позвоночник уже соответствует по форме взрослому. В связи с возрастающей весовой нагрузкой на неокрепший скелет ребенка как никогда важен контроль осанки. Сколиоз - искривление позвоночника начи-

нается именно в этом возрасте. В 7 лет также завершается формирование грудной клетки и ор-

ганов дыхания. Ребра принимают такое же положение, как и у взрослых, грудная клетка - ци-

линдрическую форму. Дыхание более глубокое и редкое - к семи годам достигает 23-25 в одну минуту.

Сердечно-сосудистая система. Пульс ребенка продолжает снижаться. К семи годам его частота равна 85-90 в 1 минуту, артериальное давление - 104/67 мм рт. ст.

Эндокринная система. В возрасте шести-семи лет наблюдается некоторое ускорение роста, т.н.

первое физиологическое вытяжение. В это же время проявляются различия в поведении маль-

чиков и девочек. Активное участие в этих процессах принимают щитовидная, надпочечники,

гипофиз. Начинается "подготовка" половых желез к периоду полового созревания.

Нервная система. Закладываются основы интеллекта и социальной адаптации.

1. 5. Особенности развития детей младшего школьного возраста.

В возрасте от семи до одиннадцати лет значительно улучшается память, совершенствуется ко-

ординация движения, способность к обучению, письму. С началом занятий в школе дети прово-

дят уже гораздо меньше времени на воздухе, часто нарушается их режим питания. Отсюда вы-

11

сокая частота инфекционных, аллергических, сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных за-

болеваний. Увеличивается число тучных детей. После периода первого физиологического вы-

тяжения (6-7 лет) скорость роста относительно стабилизируется. У восьмилетнего ребенка он составляет 130 см, в 11 лет - в среднем 145 см. Масса тела также возрастает более упорядочен-

но. В 7 лет он составляет около 25 кг, в 11 лет - 37 кг.

Кожа и подкожная клетчатка. К семи годам появляются большие скопления жировых клеток в области груди и живота, что при неправильном питании усугубляется общим ожирением.

Окончательно формируются потовые железы, теперь ребенок менее подвержен переохлаждени-

ям и перегреваниям. Мышечная система. Сила мышц увеличивается, работоспособность вос-

станавливается очень быстро. Пальцам подвластна более тонкая работа - письмо, лепка.

Костная система. Процесс роста и образования костей не прекращается. К 11 годам появляют-

ся различия в форме таза - у девочек он более широкий, имеется тенденция к расширению бе-

дер.

Органы дыхания. К семи годам окончательно формируется структура легочной ткани, увеличи-

вается диаметр воздухоносных путей (трахеи, бронхов), и набухание слизистой при заболева-

ниях дыхательной системы уже не создает серьезной опасности. Частота дыхательных движе-

ний уменьшается в 10 лет до 20 в минуту.

Сердечно-сосудистая система, средняя частота пульса в 11 лет уменьшается до 80 ударов в ми нуту. Артериальное давление ребенка этого возраста составляет в среднем - 110/70 мм рт. ст.

Органы пищеварения. Пищеварительные железы хорошо развиты, активно функционируют,

пищеварение практически не отличается от такового у взрослых. Частота опорожнения кишеч-

ника 1-2 раза в день.

Органы мочевыделения. Строение почек соответствует взрослому человеку. Постепенно нарас-

тает суточное количество мочи и составляет 700 - 850 мл.

Эндокринная система. Заканчивается развитие эндокринной системы, под действием гормонов происходит постепенное появление признаков полового созревания. У девочек в 9-10 лет округляются ягодицы, незначительно приподнимаются соски молочных желез, в 10-11 лет -

набухают грудные железы, появляются волосы на лобке.

Нервная система. Ребенок размышляет над своими поступками и поступками окружающих, у

него расширяются аналитические возможности.

1.6. Особенности развития подростков старшего школьного возраста.

Возраст от 12 до 17-18 лет называют отрочеством или старшим школьным возрастом. Этот пе-

риод характеризуется прежде всего резким изменением функции эндокринных желез. Для дево-

чек наступает время бурного полового созревания. В это время типичны подростковые недомо-

гания - головокружения и головные боли, обусловленные вегето-сосудистой дистонией. Рас-

12

пространены заболевания желудочно-кишечного тракта - гастриты, дуодениты, воспаление двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь.

Костная система, а значит и форма грудной клетки, таза приближаются к строению таковых у взрослых. Кости обладают большей прочностью и меньшей эластичностью, чем у детей млад-

шего возраста.

Сердечно-сосудистая система. Частота пульса в подростка 12 лет составляет 80 ударов в мину-

ту, старше - колеблется в пределах 60-80 ударов в минуту (частота пульса взрослого человека).

Артериальное давление продолжает повышаться с возрастом, и в 17 лет равно 120/70 мм рт. ст.,

что также соответствует артериальному давлению взрослого человека.

Эндокринная система. Продолжается развитие половых желез. В 11-12 лет увеличиваются по-

ловые губы; в 12-13 лет быстро развиваются молочные железы, появляется пигментация сосков,

начинается рост волос в подмышечных впадинах, менструации еще нерегулярны; в 14-15 лет изменяется форма ягодиц и таза, приобретая формы, характерные для взрослых женщин, мен-

струации становятся регулярными; в 16-18 лет прекращается рост скелета.

Нервная система: продолжается совершенствование нервно-психической деятельности, разви-

ваются аналитическое и абстрактное мышление.

Контрольные вопросы:

1.Какова периодизация возраста развития ребенка?

2.В чем особенность мочеполовой системы в детском возрасте?

3.Каковы этапы развития репродуктивной системы у детей?

ТЕМА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТ-

КОВОГО ВОЗРАСТА

Цель: освоить методы обследования в гинекологии детского и подросткового возраста.

Задачи: изучить

-методы обследования в гинекологии детского и подросткового возраста,

-особенности сбора анамнеза,

-этапы проведения осмотра и обследования девочек.

Необходимые навыки:

-собрать гинекологический анамнез; у девочек и у девушек со слов матери и со слов самой девушки,

-заполнить историю болезни,

-провести объективное обследование девочки, осмотр половых органов, оценить развитие вторичных половых признаков девушки,

13

-рекомендовать дополнительное лабораторное и инструментальное обследование,

-интерпретировать полученные результаты обследования.

Задания:

-самостоятельно вспомнить методы обследования гинекологических больных,

-вместе с преподавателем определить особенности при обследовании и сборе анамнеза у девочек и девушек,

-ознакомиться с приемом подросткового гинеколога в амбулаторной службе,

-изучить классификацию аномалий развития женских половых органов,

-обсудить методы диагностики и лечения аномалий развития женских половых органов у девочек,

-обсудить историю болезни пациентки с аномалией развития половых органов.

Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии.

2.1. Анамнез.

Сбор анамнеза у детей и подростков имеет свои особенности. У детей анамнез собирается со слов ма-

тери. У подростков с возраста 15 лет врач должен спросить разрешения у девочки о присутствии матери в кабинете. Предварительную беседу с матерью можно провести в отсутствии ребенка, после чего задать во-

просы девочке.

Большая часть детей, особенно те, которые обращаются впервые, испытывают страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. Поэтому, еще до начала обследования, врачу необходи-

мо установить психологический контакт с девочкой и родственниками. При крайне негативном отношении ребенка к осмотру (сопротивление, крик, плач) осмотр лучше отложить.

В анамнезе, кроме основных позиций (наследственность, операции, травмы, аллергические реакции,

переливание крови и т.д.) выясняют: от какой по счету беременности ребенок, как протекали беременность и роды у матери, показатели ребенка на момент рождения (рост, вес, оценка по шкале Апгар). Имеет значение течение постнатального периода, наблюдение ребенка неврологом, перенесенные инфекционные и сомати-

ческие заболевания.

2.2. Общий осмотр.

При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кож-

ных покровов, общего оволосения, исследование по органам и системам живота, характеристика молочных желез.

Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения девочек: 1) ин-

фантильный (гипопластический); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4)

астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, обще-

равномерносуженным тазом, недоразвитием молочных желез и подкожного жирового слоя.

14

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике девушки и функциях половых органов. У этих девушек выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму. Они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода, нередко выявляются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительнотканной систем. Характерен высокий рост, превалирование длины рук и ног над длиной туловища.

Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеет знание росто-весовых показа-

телей, так как дефицит или избыток массы тела могут сопровождать нарушения менструального цикла. Индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ в норме равен 18,5-25;

ИМТ выше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений;

ИМТ выше 40 – высокоразвитая степень риска метаболических нарушений;

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покро-

ва позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway [38]предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах. Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное

число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (таблица 1)

Таблица 1

Шкала оценки степени роста волос

15

Гормональное число – сумма баллов 1-9 зон

Индифферентное число – сумма баллов 10 и 11 зоны

Гирсутное число – сумма баллов 1 -11 зон. Норма для европейского типа женщин до 10

баллов.

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез,

оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.

Для этого используют шкалу А.Б. Ставицкой, Д.И. Арон.

Степень развития молочных желез:

•Ма0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментированный,

•Ma1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не вы-

ражена,

•Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, со-

16

сок не возвышается,

•Ма3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается,

•Ма4 – зрелая грудь округлой формы.

Степень оволосения:

•Р0Ах0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют,

•PlAx1 – единичные прямые волосы,

•Р2Ах2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей,

•РЗАх3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

Выраженность менструальной функции:

•Ме0 – отсутствие менструаций,

•Me1 – менархе в период обследования,

•Ме2 – нерегулярные менструации,

•Ме3 – регулярные менструации.

Шкала поТаннеру оценивает Ма 1 как отсутствие увеличения молочной железы (Ма 0), осталь-

ные параметры совпадают.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие,

симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при боль-

ших опухолях (кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы яичника живот приобретает куполообразную форму, а при асците — уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, фор-

му, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мы-

шечная защита выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвио-

перитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, опре-

деляемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная грани-

ца инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечни-

ка.

17

Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер.

Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций,

гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишеч-

ной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника,

наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинеколо-

гических заболеваний сопровождается патологией молочных желез. Необходимо обратить внима-

ние на степень развития молочных желез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недо-

развитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию,

наличие уплотнений, болезненность, наличие выделений из соска. Обнаружение плотных обра-

зований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммография и др.)

для исключения злокачественного новообразования.

2.3. Специальные методы исследования.

Гинекологическое исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря при от-

сутствии переполнения кишечника и горизонтальном положении на специальном гинекологиче-

ском кресле. Для осмотра используются стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые),

подъемники, пинцеты, инструменты для взятия мазков и пр.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оцениваются форма лобка,

характер его оволосения (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигмента-

ции, кондилом и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв,

опухолей, степень смыкания половой щели). Необходимо осмотреть область ануса.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами ле-

вой руки. У маленьких детей для осмотра гимена берут большим и указательным пальцем за основа-

ние больших половых губ и разводят их вниз и кнаружи. Так становится виден край гимена, который может быть различной формы: полулунный, кольцевидный, фестончатый и др. Состояние гимена обя-

зательно описывается в медицинской документации. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (бледность, гиперемия), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр кли-

тора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускательного канала (со-

стояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки).

У девушек, живущих половой жизнью, приступают к внутреннему исследованию при по-

мощи зеркал. Следует подчеркнуть, что исследование при помощи зеркал производится перед

18

влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микроколь-

поскопия и др.). Оценивают состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизи-

стой оболочки), сводов влагалища и шейки матки (величина, форма – цилиндрическая, кониче-

ская),а, также, наличие патологических образований (кондилома, полип) и характер влагалищ-

ных выделений.

Двуручное влагалищное исследование.

Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части ма-

лого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди – матка находит-

ся в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза, в центре малого таза. У инфантильных подростков тело матки располагается выше, угол между шейкой и телом матки не выражен.

Величину матки. В норме длина матки у подростков 4,5 -5см. Так же оценивают форму матки

(грушевидная, шаровидная, неправильная), консистенцию, подвижность и болезненность.

Состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (кони-

ческая, цилиндрическая), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягчен-

ная при беременности), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), болезненность при смещении шейки.

Обследование придатков: здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпирует-

ся. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде эластич-

ных образований 2 на 3 см. В норме придатки могут не определяться. При исследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процес-

са. Необходимо помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процес-

сы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, ки-

шечника, сальника и др.).

Абдоминально – прямокишечное исследование основное исследование в детской гинекологии.

Оно позволяет обследовать заднюю поверхность матки, определить наличие опухолей и инфиль-

тратов, расположенных в области придатков, позадиматочном пространстве, состояние крестцово-

маточных связок и параректальной клетчатки.

При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатки

(при опухолях шейки матки, матки, яичника и пр.) производится ректовагинальное исследование.

2.4. Дополнительные методы исследования. К дополнительным методам исследования относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические.

19