УП-детская+гинекология

увеличивает продукцию ЛГ аденогипофизом, соотношение ФСГ/ЛГ перевешивает в сторону последнего. В результате патологически высокой выработки ЛГ гипофизом увеличивается вы-

работка тестостерона тека-клетками яичника, нарушается процесс овуляции. Клиника: гипер-

трихоз, гирсутизм, ожирение по типу «яблока», артериальная гипертензия, акне, ГМС и амено-

рея. Лечение заключается в нормализации массы тела и коррекции метаболических нарушений,

восстановлении овуляторных циклов, лечении гирсутизма и угревой болезни. Для коррекции инсулинорезистентности, часто сопровождающей СПКЯ, назначается метформин по 500 мг 3

раза в день в течение четырех-шести месяцев. Кроме того, назначают комбинированные ораль-

ные контрацептивы, которые снижают патологический выброс ЛГ, выработку тестостерона.

Синдром Киари-Фроммеля проявляется аменореей и галактореей (или лактореей - постоянное истечение молозива из молочных желез). В 1936 году синдром был описан Фроммелем у жен-

щин после родов, потом было отмечено, что такая картина может наблюдаться и у нерожавших,

небеременных женщин. В настоящее время данные симптомы объединяется под общим назва-

нием - гиперпролактинемия.

В основе данного синдрома - повышение выделения пролактина. Рилизинг-фактор (РФ) стиму-

лирующий выделение пролактина не известен, а РФ тормозящий выделение пролактина - это дофамин. Нарушение его выделения приводит к гиперпролактинемии. Обычно пролактин регу-

лирует процессы лактации и участвует в расцвете желтого тела. Когда секреция пролактина по-

вышается, то это повышенное выделение пролактина тормозит выделение ФСГ и ЛГ, цикл нарушается вплоть до аменореи. Снижение уровня эстрогенов приводит к гипотрофии половых органов.

Выделение пролактина происходит клетками передней доли гипофиза. Повышение его может быть связано с увеличением клеток продуцирующих пролактин или при развитии опухоли ги-

пофиза - пролактиномы (чаще у женщин). Различают макропролактиномы (более 1 см) и мик-

ропролактиномы. Повышение пролактина может быть связано с функциональными нарушени-

ями, возникающими при длительном приеме гормональных контрацептивов, при приеме нейролептиков, резерпина и др. Пролактин может выделяться эндометрием при большом коли-

честве выскабливаний матки, при раздражении сосков молочных желез, почечной недостаточ-

ности и т.д. Таким образом, гиперпролактинемия может сопровождать пролактиному и может быть результатом функциональных нарушений.

Лечение направлено на снижение уровня пролактина. В настоящее время применяются агони-

сты дофамина - бромкриптин (парлодел, достинекс, норпролак, и т.д.). Препараты стимулируют выработку дофамина, который подавляет повышенное выделение пролактина, приводя к рас-

тормаживанию гонадотропинов и восстановлению менструальной функции.

Адипозогенитальная дистрофия (с-м Бабинского – Фрелиха)

60

В этиологии этого заболевания на первое место выходят внутриутробные инфекции, ток-

соплазмоз, инфекционные заболеваний раннего детства, приводящие к повреждению гипота-

ламуса. Заболевание начинается в раннем возрасте. Умственное развитие не страдает, откло-

нений со стороны внутренних органов нет. Развивается гипогонадизм и ожирение по женскому типу. Лечение симптоматическое - снижение массы тела, ЛФК, циклическая гормонотерапия.

Синдром Лоренса-Муна-Бидля.

Наследственное заболевание (дегенеративные изменения в гипоталамусе). Клиника напоминает адипозогенитальную дистрофию, но сочетается с резкой умственной отсталостью вплоть до идиотии и многочисленными пороками развития в разных органах и системах. Лечение беспер-

спективное. Ожирение настолько выраженное, что является противопоказанием к гормональ-

ной терапии эстрогенами.

Болезнь Хенда-Шюлера-Крисчена (краниальный ксантоматоз).

Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Клиника: экзофтальм, несахарный диабет,

ксантоматоз, нарушение костного скелета, аменорея, галакторея, гипотрофия половых органов.

Лечение в назначении заместительной гормональной терапии.

5.2.6.Центральные формы ГМС.

Под этим термином понимаются дисфункции надгипоталамических и гипоталамо-

гипофизарных структур головного мозга.

К центральным формам относится психосоматическая аменорея, гипоталамический синдром пубертатного периода.

Психосоматическая аменорея. Чаще всего, психогенная аменорея возникает в пубертатном возрасте, особое место занимает нервная анорексия, связанная с нарушением телесности и пси-

хологической половой дифференцировки. Особое место занимают начальные проявления ши-

зофрении с формированием «комплекса неполноценности» и депрессией. Психологически не принимая свое взросление и отказываясь от приема пищи, девушки задерживают свое половое развитие. Как следствие голодания происходит снижение основного обмена, выработки тирео-

идных гормонов. Для поддержания нормальной менструальной функции необходимо наличие

«критической» массы тела в 46,7 кг с определенным (не менее 20%) содержанием жировой тка-

ни. Дефицит жировой ткани менее 17% приводит к превращению эстрогенов в катехол-

эстрогены, которые оказывают тормозящее влияние на центральные механизмы регуляции ре-

продуктивной системы. Кроме того, психогенные факторы, реализуясь на гипоталамо-

гипофизарном уровне, нарушают секрецию дофамина и других опиоидов, регулирующих рабо-

ту центрального звена регуляции репродуктивной функции, а также психоэмоциональное со-

стояние, приводя к усилению депрессии. Клиника – изменение пищевого поведения в виде уклонения от еды, ограничения калорийности пищи, вызывания рвоты, приема мочегонных и

61

слабительных средств. Лабораторные исследования выявляют снижение ФСГ, ЛГ, пролактина.

На электроэнцефалограмме находят преобладание тормозных процессов в ЦНС. Аменорея по-

является раньше, чем выраженные проявления анорексии и продолжается еще 1-2- года после нормализации питания. Лечение проводят после консультации психиатра и невролога и сов-

местно с ними. Начинают с назначения психотерапии и, при необходимости, назначают психо-

тропные препараты и антидепрессанты. Для восстановления питания педиатр назначает сред-

ства, улучшающие аппетит, ферменты. После проведения подготовки и увеличения массы тела,

переходят к восстановлению менструального цикла. Для этого назначают циклическую вита-

минотерапию в сочетании с физиотерапией по стимулирующей методике. Через 3 цикла лече-

ния подключают циклическую гормональную терапию эстроген-гестагенными препаратами.

Длительность курса зависит от степени гипоэстрогении, в среднем на 3-6 циклов. Терапия дли-

тельная, до появления самостоятельных менструаций.

5.2.7. ГМС, связанный с гиперандрогенией надпочечникового генеза.

При заболеваниях надпочечников, при которых имеется повышение уровня надпочечниковых андрогенов (ДГЭАс), может развиваться вторичный поликистоз яичников. Наиболее частой формой гиперандрогении надпочечникового генеза является неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), связанная с дефицитом 21-гидроксилазы в результа-

те точечных мутаций гена CYB21B. Встречается с частотой 1 на 12000 – 1 на 60000 новорож-

денных. При врожденной форме ВДКН, проявляющейся внутриутробной гиперандрогенией,

происходит вирилизация плода женского пола с развитием ложного мужского гермафродитиз-

ма (клиторомегалия, скротообразное сращение половых губ). В результате этого, диагноз уста-

навливается сразу, и лечение начинается своевременно. В возрасте трх лет ребенку проводится коррекция наружных половых органов (резекция клитора), а с наступлением пубертата добав-

ляется терапия эстрогенами. Препубертатная форма ВДКН развивается в возрасте шести-семи лет и проявляется преждевременным половым развитием по мужскому типу – появление лоб-

кового оволосения без предшествующего развития молочных желез. При развитии постпубер-

татной формы ВДКН диагноз установить довольно сложно. «Мягкая» форма 21-

гидроксилазной недостаточности проявляется легкими формами гирсутизма, угревой сыпи и ГМС. Вирилизации наружных гениталий обычно не происходит, как не развиваются и признаки гипокортицизма. При исследовании надпочечников (КТ, МРТ, УЗИ) гиперплазия надпочечни-

ков не выявляется. Именно эта форма ВДКН наиболее трудна для дифференциальной диагно-

стики с СПКЯ. Маркером развития ВДКН является значительное повышение 17-ОН прогесте-

рона в крови, особенно после проведения стимуляционной пробы с АКТГ (Синактен депо 1 мг подкожно). До и после проведения пробы (через 24 часа) определяют уровень 17-ОН ПГ,

ДГЭАс и тестостерона. Повышение 17-ОН ПГ более чем в 8-10 раз говорит в пользу ВДКН. Па-

62

тогенетическим лечением ВДКН является назначение небольших доз глюкокортикоидов (пред-

низолон, метипред, дексаметазон) для подавления стимуляции надпочечников АКТГ (по методу обратной связи). В результате этого снижается выработка активного ДГЭАс, уменьшается ви-

рилизация. Коррекция ГМС проводится параллельным назначением циклической гормонотера-

пии.

5.2.8. Маточная форма ГМС.

Основным звеном патогенеза маточной формы аменореи и ГМС, являются морфологические изменения структуры эндометрия. Это первичная или вторичная врожденная или приобре-

тенная патология эндометрия с полной или частичной утратой рецепторов его функционально-

го слоя. В результате этого, у эндометрия нет возможности циклически реагировать на эстро-

генную и гестагенную стимуляцию. Это нормогонадотропная форма ГМС, с адекватной гормо-

нальной функцией яичников.

Одной из причин развития первичной аменореи может быть аплазия влагалища и матки (син-

дром Рокитанского-Кюстера-Майера) порок развития, для которого характерны врожденное отсутствие матки и влагалища. При этой патологии вторичные половые признаки формируются своевременно, но в положенный срок менструация не наступает. При обследовании обнаружи-

вается отсутствие матки и слепо заканчивающийся небольшой участок влагалища. Показатели гормонов крови соответствуют норме. Лечение – создание неовлагалища (см. выше). Репродук-

тивную функцию больная сможет осуществить только с помощью суррогатного материнства.

Маточная форма генитального инфантилизма так же может быть причиной аменореи. Резкое недоразвитие матки и эндометрия при различных заболеваниях выражается аменореей или ГМС различной степени выраженности. Для лечения применяют физиотерапию – грязевые

«трусы», электрофорез витамина Е на область матки, а так же циклическую гормональную те-

рапию. Спаечные процессы в эндометрии возникшие вследствие перенесенного эндометрита туберкулезной этиологии или травмы базального слоя эндометрия при проведении лечебно-

диагностических выскабливаний, так же могут стать причиной маточной формы аменореи и ГМС. Диагностика строится на основании жалоб, УЗИ диагностики (отставание толщины эн-

дометрия от нормы в данный день цикла, наличие спаек) Наиболее информативной является гистероскопия с гистологическом исследовании соскоба эндометрия.

Лечение. Общеукрепляющая терапия, лечение туберкулеза, улучшение питания и кровоснаб-

жения матки – стимуляция пролиферативных процессов в эндометрии и повышение чувстви-

тельности его рецепторов к эстрогенам и гестагенам.

5.3.1. Гипоталамический синдром пубертатного периода — симптомокомплекс, выражаю-

щийся в полигландулярной дисфункции с нарушением обменных и трофических процессов,

63

менструального цикла и сопровождающийся нарушениями сердечнососудистой и нервной си-

стем.

Синонимы - диэнцефальные синдромы, нейроэндокринная дисфункция, гипоталамическая дисфункция, юношеский диэнцефальный синдром, юношеский базофилизм, юношеский диспи-

туитаризм, диэнцефальная гиперандрогения, транзиторный диэнцефальный синдром

Этиология. Среди этиологических факторов гипоталамического синдрома пубертатного пери-

ода особенное значение уделяют неблагоприятному воздействию на ребёнка следующих факто-

ров:

внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода,

родовые травмы,

гестоз,

фетоплацентарная недостаточность,

угроза прерывания беременности,

длительно существующие очаги инфекции (хронические тонзиллит, бронхит).

Среди факторов, предрасполагающих к развитию дисфункции гипоталамуса, наиболее значи-

мые:

ожирение,

раннее половое созревание,

нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз),

хронические инфекции и интоксикации,

черепно – мозговые травмы,

гипертензионно-гидроцефальный синдром,

чрезмерная умственная нагрузка.

Кпусковым механизмам развития этого состояния относятся:

психотравмирующие ситуации,

сотрясения мозга,

беременность,

воздействие факторов среды, особенно в критические периоды жизни человека, в том числе в пубертатный период, у девочек с врождённой или конституциональной недо-

статочностью гипоталамуса.

5.3.2. Патогенез ГСПП.

Гипоталамическую дисфункцию рассматривают как дезорганизацию функциональных систем, находящихся под контролем лимбикоретикулярного комплекса, к которому относятся:

ретикулярная формация, гипоталамус, таламус, миндалевидное тело, гипокамп, перегородка,

64

некоторые ассоциативные зоны коры больших полушарий. Причины и патогенез этих наруше-

ний до конца не изучены. Единой точкой зрения учёных является представление о полиэтиоло-

гичности развития заболевания у подростков с конституциональной или врождённой недоста-

точностью гипоталамуса. Широкий спектр симптоматики, развивающейся при дисфункции ги-

поталамуса, объясняется, в первую очередь, обширными функциями гипоталамуса. К ним отно-

сятся: непосредственный контроль за секрецией люлиберинов, и, опосредованно, за активно-

стью желёз внутренней секреции, метаболическими изменениями, функцией вегетативной нервной системы, температурной регуляцией, эмоциональными реакциями, половым и пище-

вым поведением и др.. В результате декомпенсации регулирующей активности гипоталамиче-

ских структур нарушается секреция ГнРГ и гонадотропных гормонов гипофиза и, как след-

ствие, синтез гормонов периферическими железами. Кроме того, возникают вегетативно-

сосудистые нарушения, реже мотивационные и эмоциональные расстройства, а также метабо-

лические изменения.

Классификация ГСПП:

По этиологии

-первичные (возникшие вследствие неврологической патологии, нейроинфекций),

-вторичные (связанные с ожирением),

-смешанные.

По клиническому течению:

-с преобладанием ожирения,

-с преобладанием симптомов гиперкортицизма,

-с преобладанием нейроэндокринных расстройств,

-с преобладанием нейроциркуляторных нарушений.

По характеру течения:

-прогрессирующее,

-регрессирующее,

-рецидивирующее,

По тяжести течения: легкая, средняя, тяжелая (см. табл.8 и 9).

Таблица 8

Оценка степени тяжести ГСПП

65

5.3.3.Клиника.

ГСПП отличается полиморфизмом клиники и тесной взаимосвязью с вегетативными, эмоцио-

нальными и мотивационными нарушениями. Клинические проявления гипоталамической дис-

функции весьма разнообразны как по сочетанию симптомов, так и по интенсивности их прояв-

ления. Выраженность симптомов зависит от тяжести поражения гипоталамических структур.

Ведущие клинические признаки:

1.Увеличение массы тела (до формирования ожирения). 2.Изменения со стороны кожи:

-полосы растяжения – стрии горизонтальные (белые, розовые, багровые),

-пергаментный вид кожи с обилием сосудистого рисунка,

-гиперпигментация срединной линии живота, крупных кожных складок,

-угри,

-гирсутизм,

3. Вегетативные нарушения:

-головные боли напряжения или по типу мигрени,

-колебания уровня артеиального давления и ортостатические коллапсы,

-кардиалгии,

-гипергидроз,

66

-зябкость,

-нарушение терморегуляции (гипертермия),

-повышенная утомляемость,

-головокружения.

4.Нарушения сна.

5. Эмоциональная лабильность, раздражительность, склонность к депрессиям. 6.Нарушения менструального цикла от маточных кровотечений до олиго- и аменореи;

Клиническое течение ГСПП отличается четырьмя особенностями: стадийностью (описана вы-

ше), периодичностью, транзиторностью и прогрессированием процесса (сохранение симптомов после окончания пубертатного периода). Заболевание продолжается в течение 5-6 и более лет.

Острая стадия может длиться 2,5-3 года, затем она переходит в хроническую стадию, не менее продолжительную, чем острая. У половины больных олигоменорея сменяется вторичной аменореей. В хронической стадии (II) увеличенная ранее матка уменьшается в размерах, разме-

ры яичников увеличиваются за счет поликистоза, отмечаемого у 37% больных. Гирсутизм уве-

личивается в 75%, а ожирение прогрессирует у 89% больных. Формируется выраженный син-

дром вегетативной дистонии, появляется миокардиодистрофия (за счет увеличения объема жи-

ровой ткани под действием гормонов).

Транзиторный вариант встречается лишь у трети пациенток с ГСПП: после 18 лет, как правило, после своевременной диагностики и проведения целенаправленного раннего и после-

довательного лечения, регистрируется излечение.

Прогрессирующее течение заболевания характерно для 14% больных при поздно нача-

том, неадекватном или непостоянном лечении. Нарастает поликистоз яичников и уменьшение размеров матки. Стойкая гипертензия, разбалансированность эндокринных и обменных функ-

ций, усиливающийся гирсутизм, выпадение волос на голове, фолликулит, трофические измене-

ния кожи определяют специфический внешний вид больных, выглядящих старше своего кален-

дарного возраста. Отмечаются выраженные проявления вегетативной дистонии, приобретаю-

щей клинические черты психосоматической патологии — вменения эмоционального и мен-

тального состояния личности больных: снижение памяти, агрессивность, негативизм, эмоцио-

нальная тупость. Некоторые больные страдают от нарастающей булимии.

Рецидивирующее течение ГСПП наблюдается примерно у пятой части больных, когда вслед за острой фазой наступает клиническая ремиссия. О рецидиве (прогрессировании син-

дрома) свидетельствуют ухудшение общего состояния, возобновление головных болей, нарас-

тание артериальной гипертензии, появление новых стрий, покраснение или появление буро-

фиолетовой окраски старых «перламутровых» полос растяжения, повышение массы тела на фоне соблюдения диеты. Снова нарушается менструальная функция по типу маточных крово-

67

течений. Хотя клинические проявления ГСПП в стадии ремиссии практически нивелируются,

полной компенсации и восстановления обмена моноаминов и гормонов на уровне гипоталамо-

гипофизарной системы не происходит.

Это ведет к волнообразному течению заболевания, иногда сочетающемуся с «внеочеред-

ными» обострениями, спровоцированными напряжением адаптации в период сдачи экзаменов,

начала половой жизни, смены места жительства и другими эмоциональными или физическими факторами.

5.3.4.Диагностика.

Анамнез. Следует обратить внимание на особенности течения беременности и родов у матери, в

частности гипоксию, гипотрофию, переношенность, и другие факторы, способствующие нару-

шению функции гипоталамических структур мозга плода. Необходимо также выяснить наличие у близких родственников ожирения, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы,

склонностей к вегетососудистой дистонии.

Физикальное исследование. Физическое развитие детей характеризуется высоким ростом и уве-

личением индекса массы тела с начала пубертатного периода. Почти у трети больных тенден-

цию к ожирению отмечают с детства. Частые признаки гипоталамической дисфункции — бе-

лые и розовые стрии на коже различной степени выраженности, у 21% девушек наблюдают гирсутизм. Гиперпигментацию кожи в области подмышечных впадин, на шее и локтях обнару-

живают у 19% пациенток, увеличение щитовидной железы до первой–второй степени отмечают у 34% обследованных.

Течение полового созревания у девочек характеризуется ранним его началом (9–10 лет)

и быстрой прибавкой массы тела на фоне быстрого роста тела в длину. Возраст менархе колеб-

лется от 9 до 12 лет. У подавляющего большинства пациенток нарушения менструального цик-

ла зафиксированы через 6 месяцев – 2,5 года после начала менструаций, в основном совпадая с возрастом 14–16 лет.

Гинекологическое исследование констатирует правильное развитие половых органов, в то же время почти у половины подростков отмечают гиперпигментацию кожи промежности и внут-

ренней поверхности бёдер. Состояние, размеры и расположение внутренних половых органов,

как правило, не отличаются от возрастной нормы.

Лабораторные исследования:

определение в сыворотке крови уровней ЛГ, ФСГ, пролактина (общий и биологически ак-

тивный), тестостерона, эстрадиола, ДГЭАС, кортизола, ТТГ, свободного Т4, при необхо-

димости — АКТГ, СТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе. По показаниям изучают суточные ритмы секреции ЛГ, пролактина, кортизола. В зависимости от стадии ГСПП возможно до-

68

стоверное увеличение ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ, пролактина, тестостерона; эстрадиол в пре-

делах нормы или на верхней или нижней границе, прогестерон и СТ4 – снижены,

биохимические показатели крови, характеризующие состояние липидного, углеводного и белкового обмена,

определение уровня глюкозы в сыворотке крови, взятой натощак. При нормальном уровне глюкозы проведение глюкозотолерантного теста с гликемической нагрузкой, а при повы-

шенном содержании — с пищевой нагрузкой,

определение индекса инсулинорезистентности,

определение содержания в суточной моче кортизола.

Инструментальные методы:

рентгенография черепа с проекцией на турецкое седло («пальцевидные вдавления», ги-

перпневматизация основных пазух, гиперостоз лобных костей),

электроэнцефалография (повышение возбудимости мезэнцефально-гипоталамических структур), эхоэнцефалография, допплерометрия сосудов головного мозга,

УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и надпочечников,

МРТ головного мозга, в частности гипофизарно-гипоталамической области, с контрастом.

Дифференциальная диагностика.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью и синдромом Ицен-

ко–Кушинга, опухолью головного мозга. Кроме того, гипоталамическую дисфункцию следует дифференцировать с обменно-эндокринными расстройствами на фоне инсулинорезистентности.

Дифференциальная диагностика базируется на дополнительных методах исследования:

МРТ головного мозга и надпочечников, на результатах изучения суточного ритма гормонов и гормонального статуса в условиях гормональных проб, биохимических показателях крови.

Показания к консультации других специалистов.

При наличии или подозрении на дисфункцию щитовидной железы, надпочечников или признаков гиперинсулинемии необходима консультация эндокринолога, а в случае проявлений вегетативной дисфункции, термоневроза – невропатолога. При выявлении аденомы гипофиза потребуется консультация нейрохирурга.

5.3.5.Принципы терапии ГСПП: комплексность, последовательность, продолжительность.

Воснове лечения лежит создание мотивации, формирование поведенческой доминанты,

направленной на приверженность лечению. График курсового лечения: первый год – 1 раз в квартал, второй год – 1 раз в 4-5 месяцев, третий год – 1 раз в 6 месяцев, четвертый год – 1 курс в год. Дополнительно проводятся внеочередные курсы накануне возможных стрессовых ситуа-

ций. Средняя продолжительность одного курса 1,5 – 2 месяца.

Лечение проводится в три этапа.

69