УП-детская+гинекология
.pdfния полости матки. Необходим гигиенический режим наружных половых органов 3 раза в день с применением мыла, особенно при наличии швов на промежности. Необходимо проводить профилактику гипогалактии с применением физиотерапевтических процедур. Особенно у юных родильниц с развитием послеродовой депрессии. Уход несовершеннолетней матери за ново-
рожденным, при их совместном пребывании, должно проходить под контролем медицинского персонала роддома. Выписка несовершеннолетних родильниц из стационара осуществляется после удовлетворительного результата обследования УЗИ и общего анализа крови для исклю-
чения послеродовых воспалительных заболеваний. При выписке юных родильниц необходимо информировать их о послеродовой контрацепции и необходимости дальнейшего наблюдения у акушера-гинеколога.
Контрольные вопросы:
1.Какой возраст девочек, по мнению ВОЗ, относиться к «юным беременным»?
2.Как влияет беременность на организм подростка?
3.Какие осложнения могут встретиться во время вынашивания плода?
4.Как профилактировать осложнения во время родового акта?
5.Чем может осложниться послеродовый период у юных родильниц?
ТЕМА 11. КОНТРАЦЕПЦИЯ У ПОДРОСТКОВ.
Цель. усвоить особенности охраны репродуктивного здоровья и предотвращения непланиро-
ванной беременности у подростков.
Задачи: изучить
-определение понятия планирования семьи,
-классификацию методов контрацепции,
-механизм действия, показания и противопоказания к применению гормональной контрацеп-
ции, - особенности контрацепции в подростковом возрасте.
Необходимо уметь:
-уметь провести беседу о контрацепции с подростком,
-назначить оптимальный способ контрацепции подростку.
Задания:
-вспомнить существующие методы контрацепции,
-разобрать особенности контрацепции в подростковом возрасте,
-назначить метод контрацепции в зависимости от клинической ситуации.
Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии
120
11.1.Методы контрацепции у подростков. По статистическим данным, около 60% подростков имеют опыт половой жизни до 18 лет, 30% девочек начинают половую жизнь до 16 лет, около
13% девушек к 18 годам перенесли более 1 аборта.
Репродуктивное здоровье - это способность людей к зачатию и рождению детей, возможность сексуальных отношений без угрозы заболеваний, передающихся половым путем, гарантия без-
опасности беременности и родов, выживание ребенка, благополучие матери и возможность планирования будущих беременностей.
Контрацепция - (от лат . contraceptio, букв.-противозачатие) предупреждение беременности механическими и др. противозачаточными средствами и способами.
Все контрацептивные средства направлены на то, чтобы предохранить себя от нежелательной беременности, эффективность их различна.
Классификация методов контрацепции
1.Естественные методы:
воздержание,
прерванный половой акт,
календарный метод контрацепции,
лактационная аменорея.
2.Барьерный метод:
Мужская защита (кондом),
Женская защита (женский кондом, диафрагма, колпачок).
3.Химический метод (спермициды).
4.Внутриматочные методы контрацепции.
5.Гормональные контрацептивы.
6.Хирургические методы.
Естественные методы подросткам не рекомендуются, так как производят низкий контрацеп-
тивный эффект, приводят к нарушению оргазма у партнеров, развитию неврозов и импотенции у мужчин и не снимают страх перед нежелательной беременностью у женщин.
Календарый метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в пери-
овуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48
часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла. У подростов сроки овуляции весьма нестабильны и такой способ контрацепции ненадежен.
Метод лактационной аменореи (МЛА) применим:
-при условии аменореи
-полное грудное вскармливание (ночной перерыв не боле 6 часов)
121
С началом введения прикорма эффективность его снижается, поэтому послеродовая контрацеп-
ция должна начинаться с 3-4 месяца после родов.
Барьерный метод контрацепции.
Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беремености, но и от ос-
новных инфекций передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хлами-
дийная, микоплазменная инфекция и т. д.).
Женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать ме-
ханическое препятствие для прохождения сперматозоидов.
Преимущества презерватива:
-участие мужчины в планировании семьи
-простота использования
-удобство применения при нерегулярных контактах
-доступность
-предупреждение преждевременной эякуляции
-предохранение от ИППП, в т.ч. ВИЧ
-профилактика рака шейки матки
Ограничения использования презерватива:
-сравнительно низкий контрацептивный эффект
-уменьшение чувствительности при половом акте
-нежелание партнера
Противопоказания:
- аллергия на латекс или любрикант Подросткам диафрагму не назначают из-за узости влагалища и неудобства использования в мо-
лодом возрасте. Но презерватив – хорошая защита от ИППП. Поэтому лучше рекомендовать так называемый «двойной голландский метод» - презерватив в сочетании с гормональной кон-
тацепцией.
Химический метод. Спермициды образуют пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов и снижает их продвижение к матке. Могут быть в виде таблеток, пасты, крема
(Фарматекс, Патентекс Овал), обладают бактерицидным действием в отношении вирусов и бак-
терий.
Ограничения использования спермицидов:
-низкий контрацептивный эффект,
-возможный тератогенный эффект при уже наступившей беременности,
-вероятность отрицательного действия на биоценоз влагалища.
122
Подросткам с противопоказанием к гормональной контрацепции назначают сочетание барьер-
ной (презерватив) и химической контрацепции для усиления эффективности контрацепции.
Внутриматочная контрацепция. Один из наиболее распространенных методов предохране-
ния от беременности в нашей стране. Однако за рубежом внутриматочная контрацепция уже не пользуется популярностью, так как 70-80 % женщин используют оральные контрацептивы. По-
казания: рожавшая женщина с устойчивыми половыми отношениями.
Преимущества внутриматочной контрацепции:
-надежный контрацептивный эффект,
-высокая безопасность,
-обратимость метода,
-отсутствие связи с половым актом,
-гормонсодержащие ВМС снижают кровопотерю и оказывают лечебный эффект на матку.
Внутриматочные спирали содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС: нарушается имплантация оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью эмбриона или с отсутствием в эндометрии бла-
гоприятных для имплантации условий, а медь оказывает бактерицидное и спермицидное дей-
ствие. Гестагенсодержащая ВМС (Мирена) применяется у женщин с миомой матки, эндометри-
озом и в послеродовом периоде. Подросткам ВМС не вводится из-за небольших размеров поло-
сти матки, приводящих к экспульсии ВМС. Кроме того, в сязи с неустоявшимися половыми контактами, риск восходящих воспалительных инфекций органов малого таза значительно вы-
ше, чем у взрослых женщин.
Хирургические методы.
Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух здоровых детей,
или (и) в возрасте старше 35 лет.
Оральные контрацептивы.
Механизм действия: подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей ги-
пофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость, то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормо-
нальные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул ( депо) имплантируемых под-
кожно, обеспечивая пролонгированный эффект ( 5-7 лет), в течение этого времени постепенно,
импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ин-
гибирования овуляции. За контрацептивный эффект в комбинированных оральных контрацеп-
тивах (КОК) и чисто прогестиновых оральных контрацептивах (ЧПОК) отвечает гестагенный компонент. Он подавляет предовуляторный пик лютеинизирующего гормона, тем самым угне-
123
тая овуляцию. Эстрогенный компонент контролирует менструальный цикл, обеспечивая мен-
струальноподобную реакцию на отмену препарата в семидневный перерыв.
Классификация гомональной контрацепции.
По способу введения:
1. Оральные
Чисто гестагенные –
-Чарозетта,
-Мини-пили (экслютон, микролют).
Комбинированные – содержат этинилэстрадиол (ЭЭ) и прогестаген
2.Инъекционные – Импланон
3.Вагинальные рилизинг система
Новаринг (ЭЭ 15 мкг)
4.Трансдермальная рилизинг система
«ЕВРА» (ЭЭ 20 мкг)
По содержанию ЭЭ:
Высокодозированные – 50 мкг (нон-овлон, инфекундин) – не выпускаются
Низкодозированные – 30-35 мкг ( ригевидон, марвелон, три-мерси, регулон, линдинет30, диане-35, жанин, фемоден, ярина)
Микродозированные – 20 мкг (мерсилон, новинет, линдинет-20, логест, джес, евра)
Ультрамикродозированные – (НоваРинг)
По схеме комбинации эстрогена и прогестагена:
Монофазные ( 21 таблетка с одинаковым содержание Э и Г)
Двухфазные (2 вида таблеток с разными соотношениями Э и Г)
Трехфазные (3 вида таблеток)
Положительные эффекты КОК:
-высокая контрацептивная надежность,
-хорошая переносимость,
-доступность и простота применения,
-нет связи с половым актом,
-адекватный контроль менструального цикла,
-обратимость,
-безопасность,
-лечебные эффекты,
-профилактические эффекты,
-снятие страха нежелательной беременности,
124
-возможность отсрочки очередной менструации,
-экстренная контрацепция.
Ограничения назначения КОК – критерии приемлемости применения КОК (ВОЗ 2009 г):
-гипербилирубинемия, холестаз в анамнезе
-курение и возраст старше 35 лет
-сахарный диабет
-мигрени или преходящие нарушения зрения
-боли в нижних конечностях, за грудиной, отеки ног
-ровянистые выделения из половых путей неуточненного генеза
-сосудистая гипертензия свыше 160/100 мм рт. ст.
-инфаркт, инсульт в анамнезе пациентки и у ближайших родственников
-онкопатология любой локализации в настоящее время и в анамнезе
Побочные эффекты КОК:
-головная боль,
-дискомфорт в ЖКТ,
-тошнота, рвота,
-ДЖВП, обострение желчекаменной болезни,
-напряжение в молочных железах,
-нервозность, раздражительность,
-изменение либидо,
-депрессия,
-головокружение,
-прибавка массы тела,
-нарушения менструального цикла.
Преимущества КОК:
1)связанные с менструацией:
-регуляция менструального цикла,
-уменьшение кровопотери и снижение частоты железодефицитной анемии,
-снижение частоты дисменореи,
2)связанные с подавлением овуляции:
-снижение частоты овуляторных кист,
-снижение частоты эктопической беременности.
3)долгодействующие эффекты:
-снижение частоты рака яичников,
-снижение частоты воспалительных заболеваний репродуктивного тракта,
125
-снижение частоты доброкачественных заболеваний молочных желез.
2.Мини-пили. Содержат микродозы гестагена (Микролют, Экслютон). Назначают их в непре-
рывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла. Подходят женщинам с проти-
вопоказаниями к КОК и у кормящих мам, так как не влияет на выработку молока и развитие младенца. Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности ма-
точных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических про-
цессов в эндометрии. Мини-пили требуют особой четкости приема (правило забытой таблетки действует только 3 часа). Эти препараты не назначают подросткам, так как они не регулируют менструальный цикл.
Отдельно от мини-пили существует чисто гестагенный препарат Чарозетта, который сочетает в себе действие мини-пили и КОК, так как блокирует выброс ЛГ. В связи с этим правило забытых таблеток у Чарозетты такое же, как у КОК (12 часов). Эти препараты не назначают подросткам,
так как они не регулируют менструальный цикл.
3.Экстренная контрацепция
Метод Юзпе ( 100 мкг ЭЭ + 0,5 мг ЛНГ)
Гестагенная
ВМС
Посткоитальные оральные контрацептивы (Постинор и Эскапел) рекомендуется в первые 72
часа после незащищенного полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвра-
щении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его от-
торжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется частое и постоянное использование, осо-
бенно у подростков.
4. Контрацептивы пролонгированного действия (депонированные).
Депо-Провера содержит гестаген и используется чаще у женщин после родов, когда менстру-
альный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводится 1 раз в 3 месяца. У подростков не применяется, так как вызывает временную аменорею и торможение гонадотропной функции гипофиза. Одним из вариантов гестагенной контрацепции может стать имплантат «Импланон»,
вводимый под кожу плеча длительностью 3 года.
11.2.Особенности назначения контрацепции подросткам.
При работе с подростками приходится ориентироваться на следующие моменты:
Проблемы в работе с подростками:
легкомысленное отношение к своему здоровью,
неправильные или неполные представления о физиологии женского организма, меха-
низмах зачатия,
126
недостаточные или неверные представления о методах контрацепции,
низкая толерантность к побочным эффектам и эффектам привыкания некоторых видов контрацепции,
высокая зависимость от мнения окружения.
Факторы, учитываемые при назначении контрацепции:
•«относительное» здоровье подростка – нет груза сопутствующей патологии,
•дисциплинированность – учитывается возможность ежедневного приема КОК,
•доступность метода – препарат должен быть в «шаговой» доступности,
•дешевизна метода,
•распространенность метода в социальной среде (подростковой).
Рекомендуемые методы контрацепции для подростков:
•комбинированные оральные контрацептивы (микро- и низкодозированные),
•трансдермальная рилизинг-система Евра,
•трансвагинальная рилизинг-система НоваРинг,
•барьерные методы в сочетании со спермицидами.
Идеальный метод контрацепции подростков– половое воздержание!
Оптимальный метод – «двойной голландский метод», включающий в себя прием КОК в соче-
тании с презервативом.
Преимущества гормональной контрацепции у подростков:
-конфиденциальность использования,
-отсутствие связи с половым актом,
-высокая надежность,
-полная обратимость,
-возможность кратковременного использования,
-хорошая регуляция цикла,
-лечебный эффект при дисменорее, ПМС, гиперандрогении, функциональных кистах яичников,
-устранение андрогензависимой дермопатии (акне, себорея, гирсутизм).
Контрольные вопросы:
1.Какие методы контрацепции не рекомендуются подросткам и почему?
2.Каковы преимущества гормональной контрацепции у подростков?
127
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Дифференцировка наружных половых органов у плода происходит в срок гестационного возраста:
А) 13-20 недель Б) 21-26 недель В) 27-34 недели Г) 35-40 недель
Д) в раннем постнатальном периоде
2.К анатомическим особенностям матки у новорожденной девочки относятся:
А) тело матки по длине больше шейки в 3 раза Б) тело матки равно по длине шейке матки
В) матка небольшая, длина шейки почти в 3 раза больше длины тела матки Г) матка имеет двурогую форму Д) толщина эндометрия составляет 4-7 мм
3. В периоде полового созревания в организме происходят следующие основные изменения:
А) подавление гонадотропной функции гипофиза Б) активизация гормональной функции яичников
В) ритм выделения фолликулостимулирующего гормона замедляется Г) исчезают регулярные "пики" экскреции лютеинизирующего гормона Д) подавление регулирующего влияния центров гипоталамуса
4. Нормальный менструальный цикл характеризуется последовательной сменой в эндометрии 4 фаз.
Расположите фазы менструального цикла в правильной последовательности:
А) десквамация, пролиферация, регенерация, секреция Б) десквамация, регенерация, пролиферация, секреция В) пролиферация, регенерация, секреция, десквамация Г) секреция, десквамация, пролиферация, регенерация,
Д) десквамация, секреция, пролиферация, регенерация
5.Возраст появления менархе в норме составляет:
А) 8-9 лет Б) 10-11 лет В) 12-13 лет Г) 15-16 лет
Д) старше 18 лет
6.Оптимальный объем обследования на приеме детского гинеколога:
128
А) осмотр в зеркалах Б) общий осмотр
В) осмотр наружных гениталий, бимануальное прямокишечно-брюшностеночное исследование Г) осмотр наружных гениталий, бимануальное прямокишечно-влагалищное исследование Д) оценка кариотипа
7.К методам инструментального обследования в детской гинекологии относятся:
А) сбор анамнеза заболевания Б) жалобы
В) изучение особенностей быта семьи Г) вагиноскопия Д) спирография
8.К генетическим методам исследования, используемым в детской гинекологии, относятся:
А) симптом «натяжения слизи» Б) определение кариопикнотического индекса
В) определение полового хроматина Г) проба с прогестероном Д) подсчет гирсутного числа
9.При оценке развития вторичных половых признаков и наружных половых органов (половая формула,
стадия полового развития) буквой «Р» обозначается:
А) состояние молочных желез Б) состояние лобкового оволосения
В) состояние подмышечного оволосения Г) наличие волос на передней брюшной стенке Д) наличие волос на коже бедер
10.Скелетная зрелость подростка определяется по степени окостенения:
А) костей лицевого черепа Б) костей предплюсны, стопы и голени
В) костей запястья, кисти и предплечья Г) костей малого таза
Д) костей поясничного отдела позвоночника
11. Микробиоценоз влагалища девочки в периоде «полового покоя» отличает:
А) наличие кокковой флоры в скудном или умеренном количестве Б) наличие лактобацилл в большом количестве
129