Учебник Макаровой

Дезадаптация – процесс, который приводит к нарушению взаимодействия со средой, усугублению проблемной ситуации и сопровождается межличностными и внутриличностными конфликтами, реакциями, выходящие за пределы нормы и ожидаемых реакций на стресс (агрессия, депрессия, аутизм, тревожность) и т. д.

При устройстве ребенка в ДОУ в 24-36 мес возникают сдвиги в функциональном состоянии организма, сопровождающиеся отчетливым изменением эмоциональноповеденческих реакций и другими клиническими проявлениями, это так называемые реакции «биологической осторожности» или протеста (рис. 4.2). Такие сведения из анамнеза, как профессиональные вредности матери, раннее искусственное вскармливание, отягощенный аллергологический анамнез особенно важны для прогноза частой заболеваемости ОРИ ребенка в возрасте 1218 мес (рис. 4.3), при этом не оказывает преимущественного влияния на исход

адаптации отсутствие отрицательных привычек.

Рис. 4.2. Реакции «биологической осторожности»

Рис. 4.3. Дезадаптация ребенка к ДОУ в зависимости от возраста

Сокращения: ОРИ – острые респираторные инфекции, РБО – реакции «биологической осторожности»

Готовность ребенка посещать ДОУ проходит постепенно, поэтапно (табл. 4.3). Например, продолжительность этапов адаптации к школьному обучению составляет приблизительно пятьшесть недель, т.е. до 10 – 15 октября, а наиболее сложными являются первая – четвертая недели. Но весь первый год обучения в школе (если сравнить показатели на следующих периодах обучения) считается периодом неустойчивой и напряженной регуляции всех систем организма.

Таблица 4.3. Этапы психологической готовности ребенка к ДОУ

Общий контроль за течением адаптации в ясельных группах осуществляет врач путем осмотра детей каждые 3-5 дней, в детском саду – 1 раз в 10 дней до завершения адаптационного периода. Необходимые сведения о ребенке он получает от родителей, старшей медицинской сестры, сестры - воспитательницы, воспитателя и при личном наблюдении. Ведущими симптомами острой стадии адаптации ребенка к ДОУ являются: медленное засыпание; холодная кожа с мраморным оттенком; учащенные мочеиспускания; отрицательная эмоциональная реакция при расставании с матерью. Показатель, говорящий о завершении адаптации, – общение с детьми.

У детей раннего возраста эмоционально-поведенческие реакции регистрируются ежедневно, у дошкольников – 1 раз в 3 дня, первоклассников – в I четверти 1 раз в 2 нед, а затем 1 раз в конце каждой четверти.

Варианты школьной дезадаптации выражаются чаще всего в виде тревожности и неуверенности в себе, реже – активного протеста (враждебность), пассивного протеста (избегание), и, так или иначе, влияют на все сферы деятельности ребенка в школе (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Варианты школьной дезадаптации

Профилактика синдрома дезадаптации складывается из трех основных направлений:

1)уменьшение эмоционально-стрессового воздействия за счет подготовки детей к поступлению в ДОУ и организации их жизни в период адаптации;

2)прогнозирование и своевременная диагностика форм дезадаптации;

3)ранняя коррекция симптомов дезадаптации (проведение корригирующих мероприятий).

Подготовка должна начинаться за год до предполагаемого времени направления ребeнка в ДОУ. Подготовка заключается в адаптации режима к условиям ДОУ, характера питания, игровой деятельности, социальных контактов в семье.

Прогноз адаптации осуществляет участковый педиатр и врач ДОУ с помощью анализа данных биологического и социального анамнеза и результатов оценки состояния здоровья детей. Установлено, что в раннем возрасте течение адаптации отягощают, главным образом, неблагоприятные биологические факторы, в то время, как у дошкольников и первоклассников среди факторов риска большая роль принадлежит микросоциальным нарушениям. Прогнозирование целесообразно проводить дважды – в начале подготовительной работы и непосредственно перед поступлением детей в ДОУ.

При появлении первых признаков нарушения адаптации назначаются медицинские

корригирующие мероприятия:

1)повышение неспецифической резистентности ребенка;

2)воздействие на метаболические звенья эмоционального стресса;

3)уменьшение силы эмоционального стресса и предупреждение невротических расстройств;

4)мероприятия общего плана, направленные на предупреждение перекрестного инфицирования, утомления и совершенствование приспособительных механизмов.

Повышение неспецифической реактивности ребенка включает назначение растительных адаптогенов, учитывая их защитное действие при стрессе, нормализующее влияние на мозговую гемодинамику, синтез белков и иммунологическую реактивность. Аскорбиновую кислоту назначают в возрастной лечебной и витамин А – в профилактической дозировке, курсом 10-15

дней. Можно рекомендовать мультивидовые пробиотики (РиоФлора Иммунно , БакСэт , Максилак , ФлорОк и др.), лизаты бактерий (Бронхо-Ваксом , Рибомунил , ИРС-19 и др.) курсами.

Нормализация метаболических процессов и функционального состояния ЦНС достигается применением комплекса препаратов, состоящих из витаминов В1, В2, Липоевой кислоты , Элькара курсом 10 дней в профилактической дозировке каждого из компонентов.

Для уменьшения силы эмоционального стресса и предупреждение невротических расстройств

используют седативные средства, малые транквилизаторы, траквилоноотропы, чаще школьникам, при появлении у них признаков невротизации и выраженного эмоционального напряжения. Эти рекомендации носят индивидуальный характер и проводятся только детям с неблагоприятным течением адаптации.

Мероприятия общего плана включают: кварцевание групповых помещений, продолжение начатого или повторение курса профилактического лечения анемии, оздоровление часто болеющих детей с использованием лекарственных трав, кислородных коктейлей с витаминными и др. добавками, физиотерапевтических процедур, массажа, гимнастики с элементами лечебной физкультуры.

В заключение приведем вариант дезадаптации ребенка к детскому дошкольному учреждению с тактикой участкового врача-педиатра (табл. 4.5).

Таблица 4.5. Пример записи в амбулаторной карте ребенка с дезадаптацией к детскому саду

4.2. Готовность к поступлению в детские образовательные учреждения

Готовность ребенка к ДОУ оценивают на третьем и пятом-шестом годах жизни с проведением декретированных осмотров педиатром и врачами специалистами, дополнительными

исследованиями (см. главу 2, табл. 2.1). Данные диспансерного наблюдения с анамнезом, заключением о состоянии здоровья ребенка и рекомендациями по дальнейшему наблюдению за ним в условиях школы копируются из амбулаторной карты (форма №112/у) в медицинскую карту (форма №026/у), которая передается в ДОУ.

Одним из основных критериев является соответствие паспортного возраста биологическому

(табл. 4.6).

Таблица 4.6. Ведущие показатели биологической зрелости у детей старшего возраста

При проведении Филиппинского теста правая рука ребенка при вертикальном положении головы кладется поперек середины темени, пальцы руки вытянуты в направлении левого уха, рука плотно прилегает к голове. Тест положительный, если кончики пальцев достигают верхнего края ушной раковины.

К медицинским критериям готовности ребенка к школе относят показатели комплексной оценки состояния здоровья, отсутствие медицинских противопоказаний к обучению: к педагогическим – психологическая готовность, осознанное отношение к предстоящим трудностям (табл. 4.7).

Таблица 4.7. Готовность к обучению детей в условиях школы

Педагогические критерии

В функциональные обязанности участкового педиатра и врача ДОУ входит совместная с педагогом работа по определению готовности ребенка к школе и оценка его школьной зрелости. Педагогические критерии школьной зрелости включают оценку по тесту Керна-Йерасика (табл. 4.8), выявление дефектов звукопроизношения, освоение программы ДОУ, отношение к будущей учебе (см. табл. 4.7).

Таблица 4.8. Задания и оценка теста Керна-Йерасика

Определение психолого-физиологической готовности детей к поступлению в школу проводится медико-педагогической комиссией в сентябре-октябре года, предшествующего началу обучения. Медико-педагогическая комиссия, включающая педиатра, психолога, а также педагога, выявляет детей, не готовых к обучению. Им необходима специальная подготовка, эффективность которой определяют в феврале-марте года поступления в школу при повторном психофизиологическом обследовании.

В заключение – вариант врачебной тактики ведения первоклассника со школьной дезадаптацией

(табл. 4.9).

Таблица 4.9. Пример врачебной тактики по отношению к ребенку с дезадаптацией к школе

4.3. Организация профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста

Лечебно-профилактическую помощь детям в детских садах, домах ребенка, школах оказывают сотрудники детской поликлиники, на территории обслуживания которой находятся эти учреждения. Персонал поликлиники организует диспансеризацию детей с участием врачейспециалистов, лечение больных детей и детей с отклонениями в состоянии здоровья.

Одним из основных аспектов работы медицинских работников в ДОУ является осуществление текущих осмотров и контроля за состоянием здоровья детей, что осуществляется с помощью

документации, представленной в табл. 4.9. Наряду с бумажными носителями признается легитимность электронных документов.

Таблица 4.10. Медицинская документация детского образовательного учреждения

Использование скрининг-тестирования обеспечивает предварительное выделение детей, у которых наличие искомого тестом отклонения наиболее вероятно. Скрининг-программа включает 10 тестов:

1.Анкетный тест-опрос родителей детей (или самих подростков 12-17 лет).

2.Индивидуальная оценка физического развития (скрининг-метод), позволяющая выделить основные отклонения в развитии.

3.Измерение артериального давления.

4.Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью визуального исследования и плантографии.

5.Исследование остроты зрения.

6.Выявление предмиопии (склонности к близорукости) с помощью теста Малиновского.

7.Выявление нарушений бинокулярного зрения с помощью теста Рейнеке.

8.Выявление нарушений слуха с помощью шѐпотной речи.

9.Выявление протеинурии и глюкозурии с помощью тест-полосок.

10.Оценка уровня физической подготовленности.

Кроме текущих осмотров и скрининг-тестирования в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 г. №514н выделяют комплексные профилактические осмотры с привлечением специалистов и проведением дополнительных методов исследования (рис. 4.3).

Рис. 4.4. Виды профилактических осмотров детей

Профилактические осмотры проводятся в установленные возрастные периоды в целях:

раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития;

немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ;

для определения групп здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних и их родителей или иных законных представителей.

Необходимым предварительным условием проведения профилактического осмотра является

наличие информированного добровольного согласия, представленное не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала проведения профосмотра несовершеннолетнего (его родителя или иного законного представителя), на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Комплексные профилактические осмотры школьников рекомендуется проводить во 2-й половине учебного года, в каждом ДОУ приблизительно в одно и тоже время. При наличии показаний проводят углублѐнное обследование врачами-специалистами, осмотр которыми не предусмотрен стандартом, в том числе кардиологом (ревматологом), гастроэнтерологом, эндокринологом, андрологом, нефрологом, аллергологом, пульмонологом, психиатром, дерматологом и др.

В период обучения детей в средних и старших классах проводят врачебно-профессиональную консультацию учащихся и дают предварительные рекомендации по выбору профессии в соответствии с состоянием здоровья.

Профилактический осмотр в декретированные сроки рассматривается I этапом и является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения исследований, включенных в перечень исследований приказа Минздрава РФ от 10.08.2017 г. №514н, общая продолжительность которого составляет не более 20 рабочих дней. При назначении дополнительных консультаций, исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций общая продолжительность профилактического осмотра должна составлять не более 45 рабочих дней (I и II этапы).

Индивидуальное заключение о состоянии здоровья, оформляется врачом-педиатром, работающим в ДОУ, при его отсутствии оформляется педиатром, ответственным за профилактический осмотр. На основании результатов профилактического осмотра врач:

1)определяет группу здоровья несовершеннолетнего в соответствии с правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних;

2)определяет медицинскую группу для занятий физической культурой и оформляет медицинское заключение;

3)направляет информацию о результатах профилактического осмотра медицинским работникам медицинского блока образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний.

Индивидуальные результаты проведенного профилактического осмотра вносятся в учетную форму №030-ПО/у-17 «Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего», которая находится в амбулаторной карте (форма №112/у или 112-1/у), копируют в медицинские карты детей для ДОУ (форма 026/у). В настоящее время решается вопрос придания легитимного статуса электронных документов.

Общие сведения о результатах профилактических осмотров вносят ежегодно в отчѐтную форму Федерального Государственного статистического наблюдения № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам», в которой указывается абсолютное количество детей с понижением остроты слуха, понижением остроты зрения, дефектами речи, сколиозом и нарушениями осанки.

В заключение – пример карты медицинского осмотра несовершеннолетнего – табл. 4.11.

Таблица 4.11. Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (форма №030-ПО/у-17)

1.Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего: И.А.О. Пол: муж./жен. Дата рождения: АА.АА.АА.

2.Полис обязательного медицинского страхования: 12345678. Страховая медицинская организация 12345.

3.Страховой номер индивидуального лицевого счета 123456789.

4.Адрес места жительства (пребывания): БББББББ.

5.Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет категории.

6.Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медикосанитарную помощь: ВВВВВ.

7.Адрес места нахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний: БББББ

получает первичную медико-санитарную помощь: г

8.Полное наименование образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний: средняя образовательная школа.

9.Адрес места нахождения образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний: ГГГГГ.

12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса 40 кг; рост 160 см: нормальное, с нарушениями

(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть). 13. Оценка психического развития (состояния):

14. Оценка полового развития (с 10 лет): 14.1. Половая формула мальчика: Р1 Ах1 Fа0. 15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического осмотра:

15.2. Диагноз: Хронический гастродуоденит (код по МКБ К29). 15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет.

15.3. Диагноз Хронический гастродуоденит, белково-энергетический дефицит (код по МКБ К29).

15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет. 15.7. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

15.8. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего профилактического осмотра:

16.2. Диагноз Хронический гастродуоденит, белково-энергетический дефицит (код по МКБ К29):

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

4.4. Профилактика заболеваний в детских образовательных учреждениях

Согласно официальной статистике при коллективном воспитании в ДОУ значимо возрастает удельный вес патологии опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки) и патологии органа зрения (спазм аккомодации, миопия). Именно профилактика этих состояний и заболеваний должна быть главным направлением в повседневной деятельности медицинских работников. Наибольшую эффективность при проведении профилактических и оздоровительных программ отмечают при их систематическом проведении, начиная с детского сада.

Разделы программы оздоровления детей:

Профилактика возникновения нарушений опорно-двигательного аппарата и оздоровление.

Профилактика утомления и нарушений психического здоровья.

Оздоровление перенесших острые вирусные инфекции (ОРИ) и часто болеющих детей (ЧБД).

Организация рационального питания для профилактики нарушений обмена веществ.

Оздоровление при избыточной массе тела.

Профилактика возникновения нарушений зрения и оздоровление при миопии.

Рекомендации родителям по оздоровлению учащихся в домашних условиях.

Профилактика нарушений опорно-двигательного аппарата. Осанка – это привычная поза

непринужденно стоящего человека, которую он принимает без лишнего мышечного напряжения. Причины нарушения осанки: наследственное предрасположение (анатомоконституциональный тип строения позвоночника), отсутствие систематических физических тренировок, несоблюдение гигиенических и режимных норм, гормональные нарушения и сопутствующие болезни, плохие примеры неправильной осанки взрослых.

Профилактические мероприятия определяются правилами, изложенными в табл. 4.12.

Таблица 4.12. Профилактика нарушений опорно-двигательного аппарата

Школьники с нарушением осанки не должны освобождаться от занятий физкультурой. Им рекомендована основная группа без ограничений физической нагрузки, разрешается принимать участие в соревнованиях. Необходим постоянный контроль со стороны педагогов и родителей за правильностью посадки учащегося в образовательном учреждении и дома, а также регулярное проведение физкультминуток.

Максимально допустимый и безопасный вес ранца или портфеля — 10% массы тела ребенка.

Например, при массе тела ребенка 27 кг вес ранца с содержимым не должен превышать 2,7 кг!

При слабости мышц стопы и их чрезмерном утомлении из-за длительного пребывания на ногах особенно при наследственной предрасположенности возникает плоскостопие. При ношении обуви с высоким (>4 см) каблуком (рис. 4.5) смещается центр тяжести, стопа скатывается вперед, пальцы сжимаются в

узком носке, в результате чего развиваются уплощение свода стопы и деформация пальцев. Профилактика плоскостопия – в табл. 4.13.

Рис. 4.5. Распределение нагрузки на передний и задний отделы стопы в зависимости от

высоты каблука Таблица 4.13. Профилактика плоскостопия

Высота каблука: для дошкольников ― 5–10 мм, для школьников 8–10 лет ― не более 20 мм, для мальчиков 13–17 лет ― 30 мм, для девочек 13–17 лет ― до 40 мм.

Профилактика патологии органа зрения включает соблюдение основных санитарных правил освещенности в классах, мастерских, учебных помещениях, а также других мероприятий, представленных в табл. 4.14 и на рис. 4.6. Учебная деятельность постоянно сопряжена с элементами чтения. В целях охраны зрения непрерывная продолжительность чтения должна быть регламентирована: для младших школьников составляет 15-20 мин; для учащихся средних классов — 25-30 мин; для старших школьников — 45 мин.

Таблица 4.14. Профилактика патологии органа зрения