Учебник Макаровой

Дети могут приступать к занятиям в школе на 40-50 день от начала болезни, их освобождают от занятий физкультурой на 3-6 мес, от занятий спортом на 12 мес. При констатации неполного выздоровления необходимо исследование для исключения хронического гепатита или другой гастропатологии. Дополнительные методы: биохимическое исследование функций печени 1 раз в 3 мес, УЗИ печени – 1 раз в 6 мес, другие исследования – по показаниям. Реабилитация – в течение 6 мес: диета, витаминотерапия, гепатопротекторы, фитотерапия.

Профилактика при вирусных гепатитах предусматривает соблюдение гигиенических норм, использование для питья кипяченой воды, обработку продуктов и др. В очаге инфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Изоляция больных с вирусными гепатитами А и Е проводится до клинического выздоровления. Карантинные мероприятия при гепатите А накладываются на 35 дней, гепатите Е – 45 дней. Одновременно в очаге инфекции у детей определяется содержание в сыворотке крови трансаминаз, проводится текущая и заключительная дезинфекции. Контактным с больным вирусным гепатитом А и Е вводят иммуноглобулин (Гепатек♠, Антигеп♠), проводят вакцинацию по эпидпоказаниям (см. 3 главу).

К мерам профилактики гепатитов В и С относятся нейтрализация источника инфекции (обследование доноров, беременных и др.), прерывание путей передачи инфекции (шприцы и инструментарий одноразового пользования, строгие показания к гемотрансфузиям, использование резиновых перчаток и др.), специфическая профилактика (введение иммуноглобулина с высоким содержанием антител к HgbsAg, вакцинопрофилактика.

Данные о проведенной профилактике вносят в учетные формы №63/у и №26/у. После перенесенных инфекционных заболеваний проводится диспансерное наблюдение (см. табл. 5.29).

В заключение – пример записи при наблюдении в поликлинике ребенка с острой кишечной инфекцией (табл. 5.40).

Таблица 5.40. Пример описания тактики ведения больного ребенка

5.7. Воздушно-капельные инфекции

Общие принципы диагностики воздушно-капельных инфекций представлены в табл. 5.41.

Таблица 5.41. Опорные симптомы воздушно-капельных инфекций, протекающих без

высыпаний

Дифтерия (А36)

Наличие фибринозной пленки При дифтерии ротоглотки токсический отек небных миндалин и подкожной клетчатки шеи, распространение налетов

за пределы небных миндалин нанебные дужки, язычок, мягкое и твердое небо, заднююстенку глотки При дифтерии гортани лающий кашель, афония

Коклюш (А37)

Контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребенком, взрослым) Постепенное начало болезни, нормальная температура тела

Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, который становится судорожным (патогномоничный симптом); Характерный внешний вид больного (пастозность век, одутловатость лица); Наличие признаков кислородной недостаточности; Надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симптом)

Паракоклюш (А37.1)

Контакт с больным паракоклюшем Постепенное начало болезни, нормальная температура тела, удовлетворительное состояние

Длительный сухой кашель (в предсудорожном периоде), приступообразный судорожный кашель (в судорожно периоде)

Дифференциальная диагностика с коклюшем по нарастанию титра специфических антител со 2 недели заболевания, с максимумом на 3-4 неделях

Эпидемический паротит (В26)

Контакт с больным эпидемическим паротитом Подъем температуры тела, жалобы на боль при жевании Припухлость в области околоушных слюнных желез;

Болевые точки Филатова (болезненность при надавливании на козелок, мочку уха, сосцевидный отросток и ретромандибулярную ямку)

Симптом Мурсона (отек и гиперемия слизистой оболочки вокруг устья стенонова протока)

Полиорганность поражения (паротит, субмандибулит, сублингвит, панкреатит, орхит, серозный менингит и др.)

Инфекционный мононуклеоз (В27)

Высокая длительная лихорадка Синдром острого тонзиллита, аденоидита

Лимфаденопатия (с преимущественным увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов) Гепатоспленомегалия

Инфекции, сопровождающиеся высыпаниями, требуют дифференциальной диагностики (табл.

5.42).

Таблица 5.42. Дифференциальная диагностика экзантемных инфекций

Основные клинические проявления детских инфекций – рис. 5.19.

Рис. 5.19. Клинические проявления воздушно-капельных инфекций

Эпидемический паротит. Больной должен быть изолирован. У контактных выясняют прививочный анамнез. Контактные дети, не болевшие и не привитые, подлежат срочной активной иммунизации живой паротитной вакциной в первые 3 дня от начала контакта.

Корь. Контактных детей, непривитых, при отсутствии противопоказаний иммунизируют в первые 3 дня от первого общения с больным. На контактных детей, переболевших корью или привитых, карантин не накладывается.

Краснуха. Изоляция на 5 дней с момента высыпания. Карантин не накладывается. Контактные не изолируются. Дезинфекция не проводится. Достаточно влажной уборки и проветривания помещения.

Скарлатина. Ребенок должен быть изолирован, сроки изоляции зависят от возраста. До назначения антибактериальной терапии и после клинического выздоровления должен быть выполнен мазок из носо- и ротоглотки на -гемолитический стрептококк группы А.

Коклюш. После изоляции больного новорожденным и не привитым детям первых 2-х лет жизни вводят внутримышечно 2-3 мл донорского иммуноглобулина. Выписка в ДОУ возможна при наличии 2-х отрицательных результатов бактериологического обследования, проведенных подряд или с интервалом в 1-2 дня.

Ветряная оспа. Пациент заразен до 5 дня после последнего высыпания, но не менее 9 дней от начала высыпаний. Выписка в ДОУ возможна при сохраняющихся единичных корочках. Полиомиелит. Больной или подозрением на полиомиелит (острый вялый паралич) обязательно госпитализируется в инфекционное отделение. Детям до 5 лет проводится однократная прививка ОПВ независимо от предшествующих вакцинаций, но не ранее, чем через 1,5 мес после последнего введения вакцины. Все контактные подлежат двукратному вирусологическому обследованию фекалий с интервалом 24-48 ч в том случае, если имеет место позднее (после 14 дня с момента появления паралича) и неполное (1 проба стула) обследование больного или вакцинированного ОПВ; если в окружении контактных есть лица, прибывшие из неблагоприятных по полиомиелиту регионов. Вирусологическому и серологическому обследованию по эпидпоказаниям подлежат дети до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 мес из неблагополучных по полиомиелиту районов. Переболевшие полиомиелитом далее прививаются по календарю, т. к. после перенесенного заболевания вырабатывается иммунитет только к одному типу вируса. Лица с неизвестным прививочным анамнезом при наличии титра антител 1:8 и выше

– прививаются по календарю. Если титр ниже, то проводится курс вакцинации трехкратно, а затем прививки проводятся однократно без предварительного серологического обследования. Дифтерия. Больные дифтерией и носители госпитализируются. Выписка больных или носителей осуществляется после клинического и бактериологического выздоровления с двумя отрицательными результатами бактериологического исследования, проведенными с интервалом 1- 2 дня через 3 дня после отмены антибиотиков. Носителей нетоксигенных штаммов дифтерийной палочки санируют у отоларинголога без применения антибиотиков. Решение о проведение серологического обследования контактных принимается эпидемиологом и проводится не позднее 48 ч. В очаге инфекции экстренной вакцинопрофилактике подлежат не привитые дети, у которых подошел срок очередной прививки против дифтерии, взрослые со сроком давности последней прививки 10 и более лет, также лица, у которых титр антител при серологическом обследовании составляет менее 1: 20.

Особенности вакцинации переболевших дифтерией:

Заболевание у непривитых расценивается как 1-я вакцинация.

Если до заболевания была сделана одна прививка – как 2-я вакцинация. В последующем вакцинация проводится по календарю.

Привитые дети до 16 лет (получившие законченный курс вакцинации и 1 или 2 ревакцинацию) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений не подлежат дополнительной прививки после заболевания, последующая ревакцинация по календарю.

Привитые двукратно и перенесшие тяжелую форму должны быть привиты однократно через 6 мес после заболевания, затем прививаются по календарю.

Взрослые, перенесшие легкую форму инфекции, подлежат ревакцинации через 10 лет, тяжелую форму – через 6 мес двукратно с интервалом 45 дней, затем ревакцинация через 10 лет.

Вакцинация лиц с неизвестным прививочным анамнезом:

Если при серологическом исследовании титр антител 1:20 т и выше – прививки проводятся по календарю.

Если титр антител менее 1:20, то вводят одну дозу вакцины АКДС, АДС или АДС-М в зависимости от возраста и через 1-1,5 месяца исследуют иммунный ответ.

Если титр антител до 1:80, то предыдущее введение расценивают как начало курса (считать ребенка ранее не привитым), если выше 1:80 – в последующем прививки проводятся по

календарю.

Менингококковая инфекция (G0-3) не относится к воздушно-капельным инфекциям, рассматривается отдельно в 8 главе, т. к. требует экстренной госпитализации и оказания неотложной помощи, поэтому приводим только наблюдение в очаге инфекции. Больной госпитализируется в инфекционное отделение до полного клинического выздоровления и выписывается без бактериологического обследования. Детям, контактным с больным генерализованной формой менингококковой инфекцией, внутримышечно вводится нормальный человеческий иммуноглобулин не позднее 7-го дня от начала контакта (до 1 года – 1,6 мл, 2-7 лет

– 3,0 мл). Экстренная вакцинопрофилактика показана в первые 5 дней контакта с генерализованной формой инфекции:

1)контактным в семье и коллективе;

2)вновь поступающим в коллектив – очаг инфекции (вакцинация проводится за 1 неделю до поступления);

3)учащимся 1 курса учебных заведений, где есть заболевшие генерализованной формой менингококковой инфекции, контактным студентам старших курсов;

4)контактным с больным в сельской местности, где в течение 3-х лет не регистрировалось заболевание;

5)детям 1-8 лет, учащимся 1-х курсов, временным рабочим, проживающих в общежитиях;

6)детям, поступающим в закрытые детские учреждения (дома ребенка, детские дома, школыинтернаты) в местностях, где заболеваемость более 20:100000 населения с массовым охватом вакцинацией 85%.

Реконвалесценты менингококковой инфекции допускаются в детские сады, школы, школыинтернаты, санатории, учебные заведения после одного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее 5 дней после выписки из стационара или клинического выздоровления с назофарингитом на дому. Профилактические прививки детям, перенесшим генерализованную форму менингококковой инфекции, могут быть продолжены через 6 мес после выздоровления, после менингококкового назофарингита – через 2 мес и носительства

– через 1 мес после элиминации возбудителя.

Мероприятия в очаге инфекции в организованных коллективах проводится совместно медицинским персоналом данного ДОУ и эпидемиологом территориальной службы Роспотребнадзора:

В период карантина (разобщения) дети, впервые поступающие в ДОУ, а также временно отсутствующие по причине болезни или отпуска в период возникновения неблагоприятной эпидемической ситуации, не принимаются в коллектив в течение всего периода карантина.

Матери выдается лист нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет на период карантина.

Дети, посещающие группу ДОУ, на которую наложен карантин, не должны посещать помещения общего пользования: физкультурный и музыкальный залы, столовую и др.

При воздушно-капельных инфекциях противоэпидемические мероприятия в период карантина включают более частое проветривание, влажную уборку 2 раза в день, кварцевание.

При острых кишечных инфекциях, гепатите А, дифтерии влажная уборка проводится с использованием дезинфекционных средств.

В истории развития ребенка оформляется лист наблюдения в очаге за контактными, с отметкой жалоб и возможных симптомов заболевания у контактных лиц.

В ДОУ, где накладывается карантин, ведется ежедневное наблюдение за контактными лицами

(детьми и персоналом); делается отметка в журнале наблюдения в период карантина; детям раннего возраста при приеме в ДОУ проводится ежедневное измерение температуры тела.

Конкретные мероприятия представлены в табл. 5.43.

Таблица 5.43. Наблюдение в очаге инфекции при инфекционных заболеваниях в детском

возрасте

Корь

Все мероприятия по наблюдению в очаге инфекции осуществляются на основании Санитарноэпидемиологических правил СП.3.1.2.1108-02. После перенесенных острых заболеваний проводится диспансерное наблюдение.

Более подробное описание инфекционных болезней представлено на сайте – https://vk.com/wall78503992_9096

В заключение – пример записи при наблюдении в детской поликлинике больного корью (табл.

5.44).

Таблица 5.44. Пример ведения больного корью

Тестовые задания

1.К железодефицитной анемии относят следующие признаки, кроме:

а) повышения билирубина крови; б) гипохромии эритроцитов; в) тромбопении;

г) уменьшения связанного железа в сыворотке; д) уменьшения количества эритроцитов.

2.Признаком гипервитаминоза D является:

а) головная боль; б) повторяющаяся рвота; в) гипотермия; г) крапивница.

3. При лимфатико-гипопластическом диатезе не наблюдается:

а) тимомегалия; б) синдром внезапной смерти;

в) гипопластическая анемия; г) склонность к частым простудным заболеваниям.

4. Для гриппа характерны все следующие синдромы, кроме:

а) гипертермии; б) судорожного синдрома; в) диареи; г) фарингита.

5.Критериями диагноза пневмонии у детей являются:

а) анамнез и клиническая картина; б) общий анализ крови и исследование функции внешнего дыхания;

в) анамнез, клиническая картина и рентгенография органов дыхания; г) только данные рентгенографии легких.

6.Выбор стартового антибиотика для лечения детей с пневмонией:

а) зависит от возраста ребенка и вида возбудителя заболевания;

б) обусловлен факторами риска пневмонии; в) основан на показателях общего анализа крови;

г) обусловлен изменениями на рентгенограмме.

7.Наличие симптомов дыхательной недостаточности, мелкопузырчатые хрипы в легких и «оральная крепитация» характерны для:

а) острого простого бронхита; б) острого обструктивного бронхита; в) острого бронхиолита; г) острой пневмонии.

8.Характерными симптомами ротавирусного гастроэнтерита являются все следующие, кроме:

а) лихорадки, чаще субфебрильной, умеренной интоксикации; б) повторной рвоты; в) частого обильного водянистого стула;

г) эксикоза I-II степени;

д) частого жидкого стула со слизью и кровью.

9. Показанием для оральной регидратации являются:

а) водянистые диареи любой этиологии, сопровождающиеся эксикозом I-II степени; б) кишечные инфекции, протекающие с колитическим синдромом; в) кишечные инфекции, протекающие с выраженной интоксикацией;

г) диареи любой этиологии, сопровождающиеся эксикозом III-IV степени.

10. Риск возникновения гепато- и холепатии повышается при наличии всех перечисленных факторов, кроме:

а) наследственного; б) перенесенного вирусного гепатита; в) дисбактериоза;

г) воздушно-капельной инфекции.

Правильные ответы: 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – в; 5 – в; 6 – а; 7 – в; 8 – д; 9 – а; 10 – г.

Глава 6. Диспансеризация детей с соматической патологией

Диспансеризация детей с соматической патологией предусматривает определенную кратность осмотров участковым педиатром, необходимость консультаций смежных специалистов, объем обследования и составление плана лечебно-оздоровительных мероприятий.

Задачи диспансеризации:

оказание квалифицированной лечебной и консультативной помощи детям и подросткам;

своевременное направление больных на санаторно-курортное лечение (СКЛ);

ведение текущих записей в медицинской документации (история развития ребенка – форма №112/у, учетная форма – №030-ПО/у-17);

по окончании календарного года составление эпикриза, в котором отражаются динамика заболевания, эффективность лечебных мероприятий и дается оценка исхода болезни (выздоровление, улучшение, без перемен); при констатации выздоровления пациент может быть снят с диспансерного учета с оформлением соответствующей записи в медицинских документах;

своевременное направление больных на медико-социальную экспертизу;

при достижении 18-летнего возраста передача больного для наблюдения во взрослую сеть. Эпикриз на больного, состоящего на диспансерном учете, включает:

А – описательную часть (кратность обострений основного заболевания, число острых заболеваний за прошедший год, динамику функционального состояния организма – ФР и НПР, состояние других органов и систем, результаты лабораторных и инструментальных исследований, проведенных за прошедший год, кратность и объем проведенных профилактических противорецидивных мероприятий).

Б – заключение (клинический диагноз заболевания, по поводу которого ребенок взят на учет: основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующая патология; группа

здоровья). Затем составляется план диспансерного наблюдения на следующий год.

При составлении программы лечебно-оздоровительных (реабилитационных) мероприятий следует учитывать принципы составления программы (комплексность, этапность, преемственность) и

виды реабилитации:

1)медицинская (медикаментозное сопровождение больного с хронической соматической патологией);

2)физическая (ограничение аэробных и анаэробных физических нагрузок, ЛФК);

3)психологическая (индивидуальная, групповая, психологическая коррекция, психологические тренинги);

4)социальная (режим обучения, профессиональная ориентация, оценка качества жизни).

В плане диспансерного наблюдения должны быть предусмотрены следующие разделы:

определение группы здоровья (от II до V) и длительности наблюдения;

кратность осмотров участковым педиатром;

необходимость и кратность консультаций врачей-специалистов (указать каких);

перечень необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования и их кратность;

профилактические противорецидивные мероприятия (рекомендации по режиму, диете; кратность и объем противорецидивного лечения, курсы общеукрепляющей терапии, СКЛ;

рекомендации по физическому воспитанию и закаливанию, группа для занятий физкультурой;

рекомендации по проведению прививок (подготовка к вакцинации), длительность медицинского отвода от профилактических прививок;

рекомендации по профессиональной ориентации;

показания к освобождению от экзаменов;

показания к оформлению инвалидности (если требуется);

показания к снятию с диспансерного учета.

Ко II группе здоровья относятся в основном дети с функциональными нарушениями органов и систем, к III-V – с хронической патологией и ВПР. В III группе здоровья чаще требуется наблюдение участкового педиатра: 2 раза в год, в IV – 1 раз в квартал, в V – ежемесячно.

Перед осмотром и направлением к узким специалистам по профилю заболевания проводится комплекс дополнительных лабораторно-функциональных и инструментальных методов

исследования. Дважды в год с целью выявления и санации хронических очагов инфекции больного ребенка осматривают отоларинголог и стоматолог.

Эффективность диспансеризации ежегодно оценивается показателями, представленными в табл.

6.1.

Таблица 6.1. Показатели (%) эффективности диспансеризации

Группы показатели, характеризующие

При проведении диспансеризации участковый педиатр совместно с педагогами и родителями решает вопросы социальной адаптации ребенка (подготовка и возвращение больного ребенка к обычному для его сверстников образу жизни). В понятие социальной адаптации включаются: определение особого режима дня; возможности обучения на дому (освобождение от посещения школы); освобождение учащихся от экзаменов, производственных практик, иных работ в летнее время; оформление инвалидности; профессиональная реабилитация. Показание к освобождению ребенка от каких-либо обязанностей регламентируется совместными приказами Министерства здравоохранения и образования (глава 1.5).

6.1. Болезни органов дыхания

Бронхиальная астма (J45). После назначения стартовой терапии ребенок должен быть осмотрен педиатром через 1-2 мес с целью контроля болезни. Сроки дальнейшего наблюдения указаны в табл. 6.2. Контроль над бронхиальной астмой осуществляется в виде фиксации симптомов бронхообструкции за последние 4 нед, дополнительного выявления факторов риска и оценки показателей функции внешнего дыхания. Для того чтобы проконтролировать терапию, необходимо проверить технику ингаляции и определить степень приверженности терапии; проконтролировать нежелательные явления; оценить индивидуальный письменный план терапии; определить отношение пациента и его родителей к астме; сформулировать цели лечения. Сопутствующая патология может ухудшать течение астмы, становиться одной из причин обострений и снижения качества жизни.

Таблица 6.2. Диспансерное наблюдение за детьми с бронхиальной астмой

Профилактика обострений включает весь комплекс мероприятий терапии (медикаментозное лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мониторинг, исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию, немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию.

Важная роль принадлежит обучению пациентов и членов их семей, цель которого - научить контролировать болезнь.