Учебник Макаровой
.pdfВакцинация. Необходим индивидуальный подход. Вакцинация детей может проводиться только в |
|||
период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному |
|||
графику; введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях. |
|||
В заключение приводим пример записи диспансерного осмотра ребенка (табл. 6.14). |
|||
Таблица 6.14. Профилактический осмотр ребенка 10 лет |
|
||
|
Запись в форме №112/у |
|
Иллюстрация |
Дата |
Мальчик, 10 лет. Диспансерный осмотр. |
Полгода назад перенес |
|
о |
реактивный артрит левого коленного сустава. |
Жалоб не предъявляет. За |
|
T=36,5 С |
время наблюдения рецидива заболевания не было. Острых заболеваний не |
|
|
ЧД – 22 в мин |
|
||
зарегистрировано. Предписанные рекомендации соблюдает. Осмотрен |
|
||
ЧСС – 90 в мин |
|
||
отоларингологом, патологии не выявлено. Осмотрен стоматологом в школе, |
|
||
АД – 110/70 |
|
||
выявлен кариес 1 зуба, полость рта санирована. Осмотр: состояние |
|
||
мм рт.ст. |
|
||
удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, без |
|
||
|
|
||
|
высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена |
|
|
|
равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тонус |
Острый период |
|
|
мышц достаточный. Все суставы обычной формы, деформации, |
|
|
|
дефигурации и отека мягких тканей нет. Пассивные и активные движения в |
|
|
|
суставах в полном объеме. Перкуторно над легкими звук легочный, |
|
|
|
дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны сердца |
|
|
|
отчетливые, ритмичные. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, |
|
|
|
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Акт дефекации и |
|
|
|
мочеиспускания не нарушены. |
|
|
Диагноз: Реактивный артрит, период реконвалесценции (М02). Рекомендации: Продолжить |
|
||
диспансерное наблюдение в течение 6 мес. Вакцинация разрешена. Допущен к занятиям |
|
||
физкультурой (ограничить прыжки). Через 6 мес осмотр окулиста щелевой лампой, |
|
||
консультации отоларинголога и стоматолога. |
|
|
6.4. Заболевания пищеварительной системы
Группы детей с патологией пищеварительной системы, нуждающиеся в реабилитации: перенесшие тяжелую форму острого заболевания, с функциональными нарушениями, с хроническими, врожденными заболеваниями, с аномалиями развития, перенесшие операции на ЖКТ находятся на учете в III, IV и V группах здоровья (табл. 6.15.).
Таблица 6.15. Группы диспансерного учета по нозологиям и критерии снятия с учета
|
Группа |
|
|
|
|
|
Срок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Заболевание |
|
|
наблюдени |
|
|
Критерии снятия или неснятия с учета |
|
|||||
|
здоровья |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Функциональные нарушения |
|
|
2 года |
|
|
Отсутствие болевого и диспепсических синдромов |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
желчевыводящих путей |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Функциональные запоры |
|
|
2 года |
|
|
Нормализация стула |
|
|
|
||
|
|
|
|
Синдром раздраженной |
|
|
3 года |
|
|
Отсутствие |
болевого и диспепсических |
синдромов, |
|
||
|
|
|
|
кишки |
|
|
|
|
нормализация стула |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Эзофагиты |
|
|
|
|
|
Отсутствие |
эндоскопических |
изменений |
слизистой |
|
|
|
|
|
|
Гастроэзофагеальная |
|
|
5-лет |
|
|
оболочки пищевода и патологических рефлюксов по |
|
||||
|
IV-III |
|
|
рефлюксная болезнь |
|
|
|
|
|
данным рН-метрии (по показаниям) |
|
|
|||
|
|
|
|
Хронический гастрит / |
|
|
|
|
|
Минимальные |
гистоморфологические |
изменения |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
5 лет |
|
|
слизистой оболочки и/или отсутствие эндоскопических |
|
|||||
|
|
|
|
гастродуоденит |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический некалькулезный |
|
|
5 лет |
|
|
Отсутствие клинических и инструментальных признаков |
|
||||
|
|
|
|
холецистит |
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Язвенная болезнь, |
|
|
5 лет |
|
|
Отсутствие |
эндоскопических |
изменений |
слизистой |
|
|
|
|
|
|
неосложненное течение |
|
|
|
|
оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
Язвенная болезнь, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
осложненное течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический панкреатит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V-III |
|
|
Желчнокаменная болезнь |
|
|
С учета не снимаются, при достижении 18 лет передаются во взрослую |
|
|||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
Целиакия |
|
|
поликлинику |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Воспалительные заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кишечника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронические гепатиты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях детям требуется санация хронических очагов инфекции (консультации отоларинголога и стоматолога дважды в год), ограничения
физических и эмоциональных нагрузок, трудового обучения, индивидуальной вакцинации (табл. 6.16). Освобождение от физкультуры необходимо на период обострения заболевания, далее назначается специальная группа Б или ЛФК при состоянии субкомпенсации (неполной ремиссии или на выходе из обострения). При ремиссии заболевания и удовлетворительной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой назначается специальная группа физической культуры А в течение 1-2 мес, при полной ремиссии в течение 1 года и благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой – подготовительная, при стойкой ремиссии не < 2-х лет и благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой – основная.
Таблица 6.16. Показания, противопоказания к вакцинации, трудовому обучению и
физическому воспитанию
Наименование |
Характеристика |
Вакцинация |
Обострения хронических заболеваний ЖКТ – временные противопоказания. Плановые прививки |
|
проводятся при отсутствии жалоб и объективных признаков обострения заболеваний. |
|
Исключение – пациенты с язвенным колитом, болезнью Крона, хроническим гепатитом, |
|
получающие иммуносупрессивную терапию; в таких случаях придерживаются правил: |
|
инактивированные вакцины вводят в периоде ремиссии, живые вакцины – не ранее, чем через 1 |
|
мес от окончания лечения |
Трудовое |
Значительное и умеренное физическое и нервно-психическое напряжение, предписанный темп |
обучение: |
работы, невозможность соблюдения режима питания, длительная ходьба, воздействие |
противопоказани |
токсических веществ, сотрясение тела, неблагоприятное вынужденное положение тела и |
я |
напряжение брюшного пресса, упор на брюшную стенку при обострении хронических |
|
заболеваний ЖКТ. Не рекомендованы работы, сопровождающиеся резкими поворотами тела, |
|
глубокими наклонами туловища и длительным напряжением мышц брюшного пресса в периоде |
|
нестойкой ремиссии |
Противопоказан |
Противопоказаны физические нагрузки высокой интенсивности (бег и прыжки в быстром темпе, |
ия и |
эстафеты и пр., в т. ч. на лыжах), акробатические упражнения, упражнения на гимнастических |
рекомендации |
снарядах, в т.ч. висы без опоры, подтягивание на перекладине, прыжки через «коня», упражнения |
при физическом |
на брусьях и кольцах, упражнения с натуживанием либо интенсивным напряжением мышц |
воспитании |
брюшного пресса. Ограничены продолжительные физические нагрузки средней интенсивности |
|
(бег трусцой, подвижные игры и др.); упражнения на развитие общей и локальной выносливости, |
|
скоростно-силовых качеств, с длительным статическим напряжением мышц, на тренажерах, |
|
вызывающие нервное напряжение или сопровождающиеся значительным сотрясением тела |
|
(прыжки в высоту, с разбега, спрыгивания и др.), круговые движения головой, туловища и |
|
наклоны головы, особенно вперед. Рекомендовано выполнение упражнений на спине, животе, |
|
четвереньках в сочетании с диафрагмальным дыханием |
|
|
Больному с хронической патологией и / или ВПР составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения, в зависимости от группы здоровья. Охранительный режим подразумевает строгое соблюдение режима дня, включающего мероприятия по устранению стрессов, психических и физических перегрузок, устранение психовегетативных нарушений, отрицательных эмоций; обязательны дневной сон, максимальное пребывание на свежем воздухе, ограничение аудиовизуальной нагрузки. При наличии рефлюксов показано изменение стиля жизни, организация постуральной терапии. При запорах, наоборот, повышение физической активности; психологическая поддержка родителей; формирование правильного аппетита, рациона питания; выработать привычку регулярно посещать туалет.
В зависимости от групп здоровья кратность осмотра специалистов и гастроэнтерологическое обследование в условиях поликлиники следующее.
В III группе осмотр педиатра – при отсутствии обострений 1-2 раза в год, индивидуально при обострении; гастроэнтеролог – не реже 1 раза в год; невролог, детский хирург и др. специалисты – по показаниям. Контрольные исследования: общий анализ крови, анализ кала, исследование на гельминты и простейшие, печеночные пробы, УЗИ внутренних органов – ежегодно; при патологии верхних отделов ЖКТ: эзофагодуоденоскопия (ЭГДС) индивидуально 1 раз в 1-2-3 года, неинвазивные тесты на хеликобактериоз через 6-8 нед после окончания эрадикационной терапии; другие инструментальные исследования (ректороманоскопия, рН-метрия и др.) – по направлению гастроэнтеролога.
В IV группе осмотр педиатра – 2-4 раза в год; гастроэнтеролога – 1-4 раза в год в зависимости от фазы, осложнений; невролога – 1 раз в год; детский хирург и др. специалисты – по показаниям. При язвенной болезни – ЭГДС через 6 мес в 1-й год после лечения, затем индивидуально (1-2 раза в год), неинвазивные тесты на хеликобактериоз через 6-8 нед. после окончания эрадикационной терапии; по назначению гастроэнтеролога другие методы
лабораторно-функциональных и инструментальных методов исследования. Контрольные исследования: общий анализ крови, анализ кала, кал на гельминты и простейшие, скрытую кровь 1-2 раза в год; биохимический анализ крови (печеночные пробы, липаза, амилаза, глюкоза и др.) 1-2 раза в год, при панкреатите уровень панкреатической эластазы-1 в кале 1 раз в 1-2 года, тест толерантности глюкозы – 1 раз в год. УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря – 2 раза в год.
В V группе осмотр педиатра, инфекциониста и др. специалистов – после выписки из стационара – ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Дополнительные лабораторноинструментальные исследования – 1 раз в 3 мес в первый год, затем – 1 раз в 6 мес;
специальные исследования: илеоколоноскопия с биопсией, рентгенография, компьютерная томография и др. – по показаниям.
Поликлинический этап реабилитации, противорецидивное лечение (как правило, 2 раза в год) при патологии пищеварительной системы представлен в табл. 6.17.
Таблица 6.17. Противорецидивная терапия при хронических заболеваниях ЖКТ
|
Диетотерапия |
|
|
Медикаментозная |
|
|
Немедикаментозная |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (К21) |
|
|
|
|
|
Дробное питание, за 3–4 ч до |
|
|
Антирефлюксная терапия: монотерапия — |
|
|
|
|
|
сна, антирефлюксные смеси в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применение одного антирефлюксного препарата; |
|
|
|
|
|
|
раннем возрасте. Снижение |
|
|
|
|
В периоде ремиссии СКЛ, |
|
|
|
|
|
комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) |
|
|
|
||
|
содержания жира и |
|
|
|
|
минеральные воды 3 раза в |
|
|
|
|
|
терапия; с поэтапным уменьшением (step-down) |
|
|
|
||
|
повышение белка, кроме |
|
|
|
|
день через 40 мин после еды |
|
|
|
|
|
активности лечения. Применение ингибиторов |
|
|
|
||
|
белка коровьего молока; |
|
|
|
|
в течение 4 нед |
|
|
|
|
|
протонной помпы (эзомепразол с 1 года, рабепразол с |
|
|
|
||
|
избегание раздражающих |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 лет, омепразол с 18 лет) |
|
|
|
|
|
|
продуктов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический гастрит и гастродуоденит (К29) |
|
|
|
|
|
Режим питания – 4-5 раз в |
|
|
При болевом синдроме – спазмолитики, |
|
|
СКЛ. Аппликации озокерита, |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
периферические холинолитики; при дуодено- |
|
|
парафина, гальванизация |
|
|
|
день, стол № 1 при |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
гастральном рефлюксе – прокинетики; для |
|
|
воротниковой зоны, |
|
|
|
повышенной кислотности |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
нормализации кислотности – невсасывающиеся |
|
|
иглорефлексотерапия, |
|
|
|
либо стол №2 – при |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
антациды: гидроокись алюминия и магния; |
|
|
электросон 2 раза в год. |
|
|
|
пониженной кислотности, в |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
симптоматическая терапия сопутствующей |
|
|
Минеральные воды в |
|
|
|
дальнейшем при отсутствии |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
гастроэнтерологической патологии. При эрозивном |
|
|
зависимости от кислотности. |
|
|
|
обострения – стол №5 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ХГД – эрадикационная терапия 1 или 2 линии |
|
|
Фито- и апитерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Язвенная болезнь желудка и / или двенадцатиперстной кишки (K25 / K26) |
|
||||||
|
Упорядочение режима |
|
|
Прерывистые курсы профилактического лечения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
антациды, холинолитики, репаранты слизистой |
|
|
|
|
|
|
питания и диеты №1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оболочки. Антихеликобактерная терапия, |
|
|
СКЛ не ранее, чем через 3 |
|
|
|
Соблюдение санитарно- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ингибиторы протонной помпы, мукоцитопротекторы |
|
|
мес в местных санаториях |
|
|
|
гигиенических мероприятий – |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
по одной из схем: по требованию – только при |
|
|
или на курортах с питьевой и |
|
|
|
выделение индивидуальной |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ухудшении состояния; сезонно, в осенне-весеннее |
|
|
общей бальнеотерапией |
|
|
|
посуды и приборов для |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
время: еже3 месьно, по 10-20 дней; пролонгированно, |
|
|
|
|
|
|
принятия пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрерывно в течение нескольких мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический панкреатит (К86.1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместительная терапия высокоактивными формами |
|
|
|
|
|
Стол № 5П с уменьшением |
|
|
панкреатина в течение 1 мес и >. По показаниям |
|
|
СКЛ. Минеральные воды |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
жиров, преобладанием |
|
|
ингибиторы протонной помпы, спазмолитики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слабоминерализованные по |
|
||
|
растительного масла и |
|
|
(гиосцина бутилбромид), регуляторы моторики – |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1/2 – 2/3 стакана после еды в |
|
||
|
белков, питание дробное не < |
|
|
прокинетики (домперидон, тримебутин), лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
течение 1-1,5 мес |
|
||
|
6 раз в сут |
|
|
синдрома избыточного бактериального роста, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
желчегонные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
Функциональный запор (К59.0) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электростимуляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стол №3. Ускоряют |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительное использование осмотических |
|
|
анального сфинктера; |
|
|
|
опорожнение кишечника: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
слабительных – препаратов полиэтиленгликоля или |
|
|
ультразвуковое воздействие |
|
|
|
овощи и фрукты, салаты, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
лактулозы. Вспомогательные средства: стимуляция |
|
|
на проекцию толстой кишки; |
|
|
|
зелень, блюда из мяса и |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
дефекации: микроклизмы, глицериновые и |
|
|
СМТ-форез с 0,05% |
|
|
|
птицы — лучше куском, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
папавериновые свечи, газоотводная трубка, массаж |
|
|
раствором неостигмина; |
|
|
|
черный хлеб или хлеб с |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
общий и живота, тренирующие микроклизмы (по 50- |
|
|
рефлексотерапия. |
|
|
|
отрубями, гречневая, ячневая |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
70 мл отвара трав в прохладном виде). В периоде |
|
|
Минеральные воды высокой |
|
|
|
и овсяная крупы, сметана, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
реконвалесценции – назначение пре-, мета- и |
|
|
и средней минерализации, |
|
|
|
сливки, кисломолочные |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
пробиотиков, синбиотиков и фитопрепаратов |
|
|
лечебные грязи, хвойные, |
|
|
|
продукты, морская капуста |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
радоновые ванны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдром раздраженного кишечника (К58) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительное использование пре-, мета- и |
|
|
Электрофорез с хлористым |
|
|
|
|
|
|
|
кальцием, сернокислой |
|
|
|
Диета индивидуальна в |
|
|
пробиотиков. При преобладании запоров длительное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
магнезией; массаж живота. |
|
||
|
зависимости от стула: при |
|
|
(несколько мес, лет) использование осмотических |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СКЛ. Минеральные, |
|
||
|
диарее стол №4; при запорах |
|
|
слабительных – лактулозы, полиэтиленгликоля, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебные грязи, хвойные, |
|
||
|
стол №3 |
|
|
лактитола. При диарее – энтеросорбенты курсом 2–5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
радоновые ванны. Фито- и |
|
||
|
|
|
|
дней. При болях тримебутин, гиосцина бутилбромид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
апитерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целиакия (К90.0) |
|
|
|
|
|
Строгая пожизненная |
|
|
Высокоактивные панкреатические ферменты для |
|
|
СКЛ. Аппликации озокерита |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
или парафина на переднюю |
|
||
|
безглютеновая диета с |
|
|
коррекции относительной панкреатической |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
брюшную стенку; |
|
||
|
исключением явного и |
|
|
недостаточности и нутритивного дефицита. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лазеротерапия на |
|
||
|
скрытого глютена |
|
|
Витаминно-минеральные комплексы 2-3 курса в год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рефлексогенные зоны |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Язвенный колит (К51) и Болезнь Крона (К50) |
|
|
|
|
|
Диета индивидуальна, |
|
|
Постоянная и длительная терапия пероральными и |
|
|
|
|
|
высококалорийная. При |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
местными аминосалицилатами (месалазин, |
|
|
|
|
|
|
обострении стол №4б. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сульфасалазин). Глюкокортикостероиды, |
|
|
|
|
|
|
Исключают молоко и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иммунодепрессанты, ингибитор фактора некроза |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
молочные продукты, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
опухоли-альфа для поддержания ремиссии при |
|
|
|
|
|
|
облигатные аллергены, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высокой активности. Микрокапсулированные |
|
|
|
|
|
|
продукты, раздражающие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ферментные препараты курсами 2-3 раза в год |
|
|
|
|
|
|
слизистую кишечника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дисфункции билиарного тракта (К82.8). Дисфункция желчного пузыря (К83.4). Дисфункция сфинктера Одди
|
|
|
|
При гипокинетическом типе дискинезии: желчегонные средства по 10-14 дней в |
|
|
||||
|
|
|
|
течение 3 мес; тюбажи с минеральной водой, сорбитом, желчегонными травами 1-2 |
|
|||||
|
|
|
|
раза в нед № 8-12, курсы – 2 раза в год; электрофорез магния, парафиновые / |
|
|
||||
|
Диета № 5 в течение 6 мес с |
|
|
озокеритовые аппликации на область правого подреберья № 10-12 – 1 раз в год; ЛФК. |
|
|||||
|
последующим ее |
|
|
При гиперкинетическом типе дискинезии: спазмолитические средства или |
|
|
||||
|
расширением |
|
|
холинолитики на 2-3 нед; седативные препараты в течение 2 нед, курсы – 2 раза в год; |
|
|||||
|
|
|
|
тепловые физиопроцедуры: парафиновые / озокеритовые аппликации на область |
|
|
||||
|
|
|
|
правого подреберья – 1 раз в год, индуктотермия, ультразвук высокой интенсивности |
|
|||||
|
|
|
|
– 2 раза в год. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический холецистит (К81.1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СКЛ. Минеральные воды – 2 |
|
||
|
|
|
|
Желчегонная терапия по 10 дней ежемесячно в |
|
|
раза в год. Электрофорез |
|
||
|
|
|
|
|
|
магния на правое подреберье; |
|
|||
|
|
|
|
течение 6 мес. При гипомоторной дисфункции |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
аппликации озокерита |
или |
|
||
|
|
|
|
желчного пузыря – холекинетики, тюбажи с |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
парафина, |
грязевые |
|
||
|
|
|
|
минеральной водой, ксилитом, сорбитом, отваром |
|
|
|
|||
|
Диета №5 в течение 1-2 лет |
|
|
|
|
аппликации, |
электросон, |
|
||
|
|
|
кукурузных рыльцев 1 раз в нед по 5-7 процедур 2 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
магнитотерапия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
раза в год. При гипертонически-гиперкинетической |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синусоидальные |
|
|
|
|
|
|
|
|
дисфункции желчного пузыря, спазме сфинктера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
модулированные |
токи, |
|
||
|
|
|
|
Одди – холеспазмолики |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
индуктотермия. |
Фито-, |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
апитерапия |
|
|
|
|
|
|
|
Желчнокаменная болезнь (К80) |
|
|
|
|
|
|
|
Диета №5 постоянно. Прием |
|
|
Урсодезоксихолевая кислота в дозе 10-15 мг/кг/сут |
|
|
Фитопрепараты, |
коррекция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
пищи регламентированный |
|
|
непрерывно на срок от 6 до 24 мес, при билиарном |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
вегетативных расстройств |
|
|
|||
|
без перерывов |
|
|
сладже на 3-6 мес |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Хронические гепатиты (К73) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противовирусная терапия в фазу репликации |
|
|
|
|
|
|
|
Строгое соблюдение диеты – |
|
|
вирусных гепатитов. При тяжелой форме гепатитов – |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
глюкокортикостероиды. Иммуносупрессивная |
|
|
Физиотерапия – |
строго |
по |
|
|
|
стол №5 (липотропный). |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
терапия – при аутоиммунном гепатите. Не реже 2-х |
|
|
показаниям. |
Фито- |
и |
|
|
|
Прием пищи 5-6 раз в день |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
раз в год в течение 4-х нед курсы гепатопротекторов, |
|
|
апитерапия |
|
|
|
|
|
малыми порциями |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
тиоктовой кислоты, препаратов, содержащие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
естественные или полусинтетические флавоноиды др. |
|
|
|
|
|
|
В заключение – пример диспансеризации ребенка с патологией ЖКТ (табл. 6.18.)
Таблица 6.18. Пример записи диспансерного осмотра ребенка 6 лет
Запись в форме №112/у |
Иллюстрация |
|
Дата |
Профилактический осмотр. |
|
T=36,0о С |
Девочка, 6 лет, предъявляет жалобы |
|
ЧД – 22 в мин |
на запоры, стул 1 раз в два дня. |
|
ЧСС – 95 в мин |
Анамнез заболевания: нерегулярный |
|
Рост – 115 см, |
стул отмечается с раннего детства. В |
|
масса – 20 кг |
течение последних 6 мес стул через |
|
(25-75 |
4-5 дней с очистительной клизмой. |
|
процентиль) |
Семейный анамнез: мать и бабушки |
|
Психомоторная |
страдают запорами. Выписана из |
Осмотр языка девочки 6 лет, ирригография |
сфера, |
стационара мес назад. Объективно: |
Рекомендации: Режим IX, физическая активность; |
интеллект, |
состояние удовлетворительное, кожа |
прогулки по 4-4,5ч. Стол по М.И. Певзнеру №3 со средним |
эмоционально- |
бледно-розовая, синева под глазами, |
потреблением пищевых волокон – возраст + 5-10 =11-16 |
вегетативная |
язык у корня обложен бело-желтым |
грамм в день. Профилактический осмотр в 6 лет: педиатр, |
сфера не |
налетом. Дыхание в легких |
невролог, детский хирург, травматолог-ортопед, детский |
нарушены |
везикулярное. Тоны сердца |
стоматолог, офтальмолог, оториноларинголог, психиатр |
|
ритмичные, ясные. Живот |
детский, для девочек – акушер-гинеколог. Общий анализ |
|
безболезненный, сигма расширена, |
крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, почек, |
|
уплотнена, пальпируются каловые |
эхокардиография, ЭКГ. Диспансерный учет с осмотром |
|
камни. Печень пальпируется +1,5 см |
педиатра 2 раза в год, копрограмма с исключением глистно- |
|
от края реберной дуги, слабо |
протозойной инвазии, консультацией гастроэнтеролога 1 раз |
|
положительные пузырные симптомы |
в год. Препараты Lactulozae (Дюфалак , Нормазе ) в дозе |
Заключение. Врожденная патология толстой кишки: |
0,5-1-2 г/кг/сут на 1-2 приема в течение 3 мес, при |
|
долихосигма, хронические запоры, |
необходимости – > длительный курс. При отсутствии |
|
субкомпенсированная форма (Q43.1). Дискинезия |
эффекта – Macrogol (Форлакс ) 0,4 г/кг с повышением дозы |
|
желчного пузыря по гипокинетическому типу. |
до 1 г/кг/сут. Массаж живота. СКЛ 1 раз в год |
|
Сопротивляемость хорошая. Нарушено функциональное |
|
|
состояние организма. ФР среднее, гармоничное. |
|
|
Психическое состояние не нарушено. Группа здоровья |
|
|
III |
|
|
6.5. Заболевания мочевой системы
Инфекция мочевой системы. Диспансеризация детей с инфекцией мочевой системы основана на следующих принципах:
соблюдение диеты и режима питания (рис. 6.3);
ограничение физических нагрузок (табл. 6.19);
лечение хронических очагов инфекции;
лечение основного и интеркуррентных заболеваний;
СКЛ;
решение экспертных вопросов (вакцинопрофилактика, профессиональная ориентация);
наблюдение с выполнением лабораторно-функциональных и инструментальных исследований.
Рис. 6.3. Рекомендации по диете и режиму питания при инфекции мочевой системы
Таблица 6.19. Рекомендации по физической нагрузке при микробно-воспалительных
заболеваниях мочевой системы
Заболевание |
Рекомендации |
Острый пиелонефрит |
Первые 6 мес режим щадяще-тренирующий |
Острый цистит |
Противопоказаны занятия спортом, участие в соревнованиях, занятия физкультурой. |
Хронический пиелонефрит, |
Рекомендуются утренняя гигиеническая гимнастика и ЛФК |
обострение |
|
Хронический пиелонефрит, |
Режим обычный с исключением больших физических нагрузок, занятий спортом, участия |
полная клинико- |
в спортивных соревнованиях |
лабораторная ремиссия |
Разрешается физкультура в школе в подготовительной группе, катание на велосипеде, |
Хронический цистит, вне |
коньках, лыжах в умеренном темпе |
обострения |
Запрещается плавание |
Длительность диспансерного наблюдения, кратность осмотров педиатра, нефролога и смежных специалистов представлены в табл. 6.20. До установления топического диагноза наблюдаются по II группе здоровья. Если заболвание принимает хроническое течение, устанавливается III, IV или Vгруппа здоровья в зависимости от степени декоменсации.
Таблица 6.20. Длительность наблюдения за детьми с инфекцией мочевой системы
Заболевание |
|
Срок наблюдения |
|
|
Кратность врачебных осмотров |
|
|
Острый цистит, |
6 |
мес при |
отсутствии |
|
Нефролог – 1 раз в 6-12 мес |
|
|
уретрит |
рецидивов |
|
|
|
Отоларинголог – 1 раз в 6 мес |
|
|
Хронический цистит |
До |
перевода |
во |
|
Стоматолог – 1 раз в 6 мес |
|
|
|
взрослую сеть |
|
|
Фтизиатр – при хроническом пиелонефрите |
|
||
Первичный |
5 |
лет |
клинико- |
|
Гинеколог – у девочек при впервые выявленных изменениях в |
|
|
пиелонефрит |
лабораторной ремиссии |
|
общем анализе мочи |
|
|||
|
|
|
|
|
По показаниям: консультация андролога, уролога, детского |
|
|
Вторичный |
До |
перевода |
во |
|
|
||
пиелонефрит |
взрослую сеть |
|
|
хирурга, окулиста, генетика, невролога, психолога |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
В период наблюдения выполняются анализы крови 2 раза в год, биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, фибриноген, С-реактивный белок 1 раз в 6-12 мес); качественные (общий анализ мочи) 1 раз в 3 мес после обострения, в период ремиссии 1 раз в 6 мес и количественные (пробы Нечипоренко или Амбурже) 1 раз в 6 мес исследования мочи; посев мочи на флору 2 раза в год; определение рН мочи 1 раз в 6 мес; проба Зимницкого 1 раз в год; кал на гельминты и цисты лямблий 2 раза в год; УЗИ органов мочевой системы по показаниям 1 раз в 3-6 мес. Во время диспансерного осмотра педиатр должен обязательно измерить АД и оценить ритм спонтанных мочеиспусканий.
Антибактериальная терапия. При обострении хронического пиелонефрита и лечении в амбулаторных условиях организуется «стационар на дому». Применяются «защищенные» пенициллины, цефалоспорины 3 поколения непрерывно в течение 3 нед со сменой антибиотика. После курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 нед в зависимости от характера пиелонефрита.
Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не следует.
Варианты противорецидивной терапии.
Фурагин♠ 6-8 мг/кг 2-3 нед, при нормализации анализов мочи переходят на 1/2-1/3 от максимальной терапевтической дозы в течение 2-4-8 нед.
Один из препаратов налидиксиновой кислоты (Неграм♠, Невиграмон♠), пипемидиновой кислоты (Палин♠, Пипегал♠, Пимидель♠), 8-оксихинолина (5-НОК♠, Нитроксолин♠) по 10 дней каждого мес в течение 3-4 мес.
Канефрон Н♠ (растительный препарат) – 4-8 нед.
Фитотерапия: использование трав с противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием курсом 10-14 дней каждого мес или по 1-1,5 мес с перерывами в 2-3 мес в виде сборов или отдельных трав со сменой каждые 2 нед.
Антиоксидантная терапия не рекомендуется в острый период. Назначается по мере стихания микробно-воспалительного процесса, не ранее 5-го дня от начала антибактериальной терапии на
срок 3-4 нед. Рекомендуемые препараты: витамин Е, ß-каротин, аскорбиновая кислота, Канефрон Н♠.
Иммуномодулирующая терапия не назначается в фазе максимальной активности. Показана при стихании микробно-воспалительного процесса для определенной категории пациентов:
дети раннего возраста; при тяжелых вариантах микробно-воспалительного процесса на фоне полиорганной недостаточности и пороков развития;
при затяжном течении уроренальной инфекции в послеоперационном периоде;
длительном (> 1 мес) и рецидивирующем течении пиелонефрита у детей с дисфункцией иммунных реакций;
при пиелонефрите у ЧБД;
при пиелонефрите, вызванном «госпитальными», полирезистентными штаммами микробов;
при пиелонефрите, вызванном микст-инфекцией.
Лечение интеркуррентных заболеваний проводится по общим правилам: постельный режим на весь острый период заболевания, обильное питье. Обязательно противорецидивное лечение с использованием антибактериального средства на 7-10 дней (при циститах препаратом выбора
является уросептик). Выбор препарата осуществляется с учетом анамнеза, преморбидного фона, реактивности организма, наличия хронических очагов и характера микрофлоры мочи.
Вакцинация возможна только после достижения клинико-лабораторной ремиссии с контролем анализов крови и мочи и определения функционального состояния почек по индивидуальному графику. По эпидемиологическим показаниям прививать ребенка можно и в стадию стихания микробно-воспалительного процесса. Перед вакцинацией необходимо выполнить общие анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, УЗИ органов брюшной полости и почек. При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5-7 дней назначают фурагин♠ в возрастной дозировке, затем проводят поддерживающуя терапию этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сут (однократно на ночь в течение 2-3 нед). Все дни поствакцинального периода измеряют температуру.
Показания к СКЛ:
период стихания острого процесса (через 3 мес от начала активности заболевания);
первичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;
вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.
Профессиональная ориентация. Пациентам с инфекцией мочевой системы противопоказана работа, связанная с пребыванием в неблагоприятных микроклиматических условиях, особенно способствующих переохлаждению или перегреванию организма (при пониженной или субнормальной температуре воздуха, повышенной влажности и больших температурных перепадах); противопоказана работа в контакте с любыми токсическими веществами, промышленными ядами; противопоказана работа с физическими перегрузками и длительной ходьбой. Не рекомендуется освоение профессий строительного профиля, судостроения, текстильной промышленности, кулинарии, в резинотехническом производстве, в производстве строительных материалов, в химической промышленности. Разрешены работы в благоприятных условиях, преимущественно сидячего типа, легкие, такие как чертежник-конструктор, часовщиксборщик, ювелир, швея и т.д.
Иммунно-воспалительные заболевания мочевой системы и нефропатии. Общие рекомендации
по диетотерапии, физическим нагрузкам и режимным моментам представлены в табл. 6.21. Наблюдение осуществляется по III, IV и V группам здоровья при хроническом течении процесса или наличии врождѐнной патологии.
Таблица 6.21. Рекомендации по диете, режиму и физическим нагрузкам при иммунно-
воспалительных заболеваниях
|
Диета |
|
|
Режим |
|
|
Физические нагрузки |
|
|
Ограничение приема жидкости, поваренной соли и белка |
|
|
Щадящий режим в течение |
|
|
Освобождение от |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
только при АГ и нарушении функции почек |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
года, исключая физическое и |
|
|
занятий физкультурой |
|
|
|
С нормализацией АД и исчезновением отеков потребность |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
нервное перенапряжение, |
|
|
на год |
|
|
|
в соли увеличивается до 1 г/сут |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
обязателен дневной отдых |
|
|
Через 6 мес от начала |
|
|
|
При нормализации уровня креатинина и мочевины |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Домашний режим 1,5-3 мес |
|
|
ремиссии ЛФК, затем |
|
|
|
содержание белка увеличивается (белок давать в первую |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
после выписки из стационара |
|
|
специальная группа; |
|
|
|
половину дня) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Обучение на дому до отмены |
|
|
через 2 года – |
|
|
|
Жидкость по диурезу с учетом экстраренальных потерь |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
базисной терапии |
|
|
подготовительная при |
|
|
|
При изолированном мочевом синдроме без |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Посещение ДОУ в стадии |
|
|
наличии клинико- |
|
|
|
экстраренальных проявлений гломерулонефрита диета №5 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ремиссии |
|
|
лабораторной ремиссии |
|
|
|
по Певзнеру |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Школьникам – |
|
|
Противопоказаны |
|
|
|
Исключаются острые блюда, соленое, специи, жареное, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
дополнительный выходной |
|
|
занятия в бассейне, |
|
|
|
шоколад, какао, кофе, мясной бульон, предпочтение |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
день или укорочение |
|
|
купание в открытых |
|
|
|
следует отдавать молочным и овощным супам |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
школьного дня |
|
|
водоемах и спорт |
|
|
|
Через год разрешен вторичный мясной бульон |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нефротический синдром. Острый и хронический гломерулонефрит. Хроническая болезнь почек. Длительность диспансерного наблюдения, кратность осмотров специалистами представлены в табл. 6. 22; объем обследования в табл. 6.23.
Таблица 6.22. Сроки диспансеризации, осмотры специалистами детей с иммунно-
воспалительными заболеваниями мочевой системы
Заболевание |
Осмотр педиатра |
Осмотры специалистов |
Срок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наблюдения |
|
|
|
|
|
Первые 3 мес – 1 раз в 10-14 дней; затем в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
течение 9 мес – 1 раз в мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
На 2 году наблюдения – 1 раз в 3 мес |
|
|
|
|
|
Нефролог - 2-3 раза в мес |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Нефротический |
|
|
После 2-х лет наблюдения – 1 раз в 6 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог, отоларинголог, |
|
|
3 года |
|
||||||||||
|
синдром (N04) |
|
|
1-2 |
раза |
в |
год |
|
стационарным |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
стоматолог - 2 раза в год |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
специализированным |
обследованием |
|
в |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
условиях |
круглосуточного |
или |
дневного |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
пребывания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Острый |
|
|
Первые 3 мес – 1 раз в 10-14 дней |
|
|
|
|
|
|
Нефролог – 1 раз в 3-6 мес |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
В следующие 9 мес – 1 раз в мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
гломерулонефрит |
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог, отоларинголог |
|
|
5 лет |
|
|||||||
|
|
|
2-й |
год |
наблюдения |
– |
1 |
раз |
в |
3 |
мес |
|
|
|
|
|
|||||
|
(N01) |
|
|
|
|
Стоматолог – 2 раза в год |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
Последующие годы – 1 раз в 6 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нефролог – 1 раз в 3-6 мес, по |
|
|
|
|
|
|
|
|
Первые 3 мес – 1 раз в 10-14 дней |
|
|
|
|
|
|
показаниям – чаще |
|
|
|
|
||||||
|
Хронический |
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог, отоларинголог, |
|
|
До перевода |
|
|||||||
|
|
|
Следующие 9 мес – 1 раз в месс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
гломерулонефрит |
|
|
|
|
|
|
|
|
стоматолог – 2 раза в год |
|
|
во взрослую |
|
|||||||
|
|
|
2-й |
год |
наблюдения |
– |
1 |
раз |
в |
3 |
мес |
|
|
|
|
|
|||||
|
(N03) |
|
|
|
|
Консультация фтизиатра в 1-й |
|
|
сеть |
|
|||||||||||
|
|
|
Последующие годы – 1 раз в 6 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
год наблюдения, далее – по |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
Хроническая |
|
|
Осмотры |
|
педиатра |
индивидуально |
|
в |
|
|
Нефролог, офтальмолог |
|
|
До перевода |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
болезнь почек |
|
|
|
|
|
|
Специалист диализного центра |
|
|
во взрослую |
|
|||||||||
|
|
|
зависимости от состояния ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
(N18) |
|
|
|
|
|
|
|
|
индивидуально |
|
|
сеть |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 6.23. Объем обследования детей с иммунно-воспалительными заболеваниями
мочевой системы
Заболевание |
|
|
Объем обследования |
Нефротически |
|
Ежемесячный контроль уровня протеинурии в суточной моче, клинический и биохимический анализ |
|
й синдром |
|
крови, коагулограмма (частота обследования определяется индивидуально, в зависимости от |
|
|
|
состояния ребенка) |
|
|
|
||
Острый |
|
Общий анализ крови (первые 3 мес – 1 раз в мес, 2-й год - 1 раз в 3 мес, после 2-х лет – 1 раз в 6 мес) |
|
гломерулонефр |
|
Общий анализ мочи (первые 3 мес – 1 раз в 7-10 дней, 2 год наблюдения - 1 раз в мес, после 2-х лет - |
|
ит |
|
1 раз в 3 мес) |
|
|
|
Проба Нечипоренко (первые 3 мес – 1 раз в 2-3 нед, 1-й год – 1 раз в 2-3 мес, 2-й год – 1 раз в 3 мес, |
|
|
|
после 2 лет – 2 раза в год) |
|
|
|
Биохимическое исследование крови (протеинограмма, мочевина, креатинин, холестерин, |
|
|
|
фибриноген, С-реактивный белок) 1 раз в 6 мес |
|
|
|
Проба Зимницкого (в первые 1,5-2 года – 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6 мес) |
|
|
|
Скорость клубочковой фильтрации – в первые 2 года – 1 раз в 6 мес, после 2-х лет – 1 раз в год) |
|
|
|
УЗИ почек ежегодно |
|
Хронический |
|
Общий анализ крови (первые 3 мес – 1 раз в мес, 2-й год – 1 раз в 3 мес, после 2-х лет – 1 раз в 6 мес) |
|
гломерулонефр |
|
Общий анализ мочи (первые 3 мес – 1 раз в 7-10 дней, 2 год наблюдения - 1 раз в мес, после 2-х лет – |
|
ит |
|
1 раз в 3 мес) |
|
|
|
Проба Нечипоренко (первые 3 мес – 1раз в 2-3 нед, 1-й год – 1 раз в 2-3 мес, 2-й год – 1 раз в 3 мес, |
|
|
|
после 2 лет – 2 раза в год) |
|
|
|
Биохимическое исследование крови (протеинограмма, мочевина, креатинин, холестерин, |
|
|
|
фибриноген, С-реактивный белок) 1 раз в 6 мес |
|
|
|
Проба Зимницкого (в первые 1,5-2 года – 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6 мес) |
|
|
|
Скорость клубочковой фильтрации – в первые 2 года – 1 раз в 6 мес, после 2-х лет – 1 раз в год) |
|
|
|
УЗИ почек ежегодно |
|
Хроническая |
|
Контроль общего анализа мочи – 1 раз в 10-14 дней |
|
болезнь почек |
|
Общий анализ крови – 1 раз в 3 мес |
|
|
|
Биохимическое исследование крови, функциональные пробы почек, УЗИ почек по индивидуальному |
|
|
|
||
|
|
графику |
Если ребенок получает гормональную терапию, в общий план диспансеризации дополнительно включают:
общий анализ крови 1 раз в нед;
исследование крови на сахар 1 раз в мес;
биохимические показатели крови (кальций, калий, липидный профиль, амилаза, креатинин, мочевина, протеинограмма) 1 раз в 2-3 мес;
общий анализ мочи 1 раз в 7 дней (в дни перерыва и при снижении дозы);
суточная протеинурия 1 раз в 2-3 нед;
проба Зимницкого 1 раз в 3 мес;
ЭКГ 1 раз в 3 мес и по показаниям;
осмотр окулиста 1 раз в 3-6 мес;
исследование кала на реакцию Грегерсена и ФГДС при болях в животе и диспептических
расстройствах.
Если ребенок получает цитостатическую терапию, общий план диспансеризации дополняется:
общим анализом крови и определением уровня тромбоцитов 1 раз в 5-7 дней (если в общем анализе крови появляется цитопения: количество тромбоцитов < 100х109/л, лейкоцитов < 3х109/л и эритроцитов < 3-2,5х1012/л, лимфоцитов < 0,9х109/л, необходима консультация нефролога и решение вопроса об отмене препарата);
биохимическим исследованием крови (АЛТ, АСТ, сахар, амилаза) 1 раз в 2-3 мес;
осмотром окулиста 1 раз в 3-6 мес.
После выписки из стационара ребенок нуждается в поддерживающей терапии основного заболевания, как правило, это кортикостероиды: выбор препаратов, дозу и длительность определяет нефролог. В период ремиссии возможно назначение фитотерапии: рекомендуются травы с противовоспалительным, кровоостанавливающим, легким диуретическим действием; курсами по 1-1,5 мес 1 раз в 3-6 мес. Лечение интеркуррентных заболеваний осуществляет участковый педиатр, назначая домашний режим не < 2 нед; постельный режим на весь острый период; антибактериальный препарат на 7-10 дней. При гормональной терапии прерывистым курсом следует перевести ребенка на постоянную терапию на 2 нед, затем вернуться на исходную позицию; при цитостатической терапии препарат отменить, через 7-10 дней после нормализации температуры назначить вновь.
Вакцинация проводится по индивидуальному графику только при клинико-лабораторной ремиссии в течение 1,5-2 лет (для «живых» вакцин – в течение 3-4 лет) с контролем анализов крови и мочи, суточной протеинурии и определения функционального состояния почек. Перед вакцинацией рекомендуется проведение обследования (общие анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, УЗИ почек). Поствакцинальное наблюдение проводится в течение первых 2-х дней после вакцинации, затем с 6 по 18 дни (периоды возможных поствакцинальных реакций). На 2, 6 и 18 дни поствакцинального наблюдения назначают общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко. Все дни поствакцинального периода измеряют температуру. После вакцинации в течение 1,5 мес рекомендуется ежедневный контроль анализов крови.
Профессиональная ориентация. Противопоказана работа, связанная с пребыванием в неблагоприятных микроклиматических условиях, особенно способствующих переохлаждению или перегреванию организма; противопоказана работа в контакте с любыми токсическими веществами, промышленными ядами, с физическими перегрузками и длительной ходьбой. Дети с хронической болезнью почек после получения инвалидности могут обучаться в средних учебных заведениях системы социальной защиты или работать в системе социальной защиты согласно перечню медицинских противопоказаний.
СКЛ не рекомендуется.
Наблюдение пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом (N10 – N11) – табл. 6.24. Таблица 6.24. Наблюдение больных с тубулоинтерстициальным нефритом
|
Осмотр педиатра |
|
|
Консультации |
|
|
Объем обследования |
|
|
|
Срок наблюдения |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
специалистов |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ крови – 1 раз в 3 мес |
|
|
|
После острого |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ |
мочи |
– в |
период неполной |
|
|
|
||
|
В 1 год 1 раз в 2 мес при 1 |
|
|
|
|
|
|
|
тубулоинтерстициал |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Осмотры |
|
|
клинико-лабораторной ремиссии – 1-2 раза в |
|
|
|
||||||
|
степени активности |
|
|
|
|
|
|
ьного нефрита – 3 |
|
||||||
|
|
|
нефролога |
|
|
мес, затем 1 раз в 1-3 мес |
|
|
|
|
|
||||
|
Ежемесячно – при 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
года (II группа |
|
||||
|
|
|
совместно с |
|
|
Биохимическое |
исследование |
крови |
|
|
|
||||
|
степени активности |
|
|
|
|
|
|
здоровья) |
|
||||||
|
|
|
педиатром |
|
|
(протеиногроамма, |
мочевина, |
креатинин, |
|
|
|
||||
|
В период полной |
|
|
|
|
|
|
При хроническом |
|
||||||
|
|
|
Отоларинголог, |
|
|
холестерин, |
фибриноген, |
С-реактивный |
|
|
|
||||
|
клинико-лабораторной |
|
|
|
|
|
|
(III-V группы |
|
||||||
|
|
|
стоматолог – 2 |
|
|
белок) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ремиссии – 1 раз в 2-3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
здоровья) – до |
|
||
|
|
|
раза в год |
|
|
Определение суточной экскреции солей 1 раз |
|
|
|
||||||
|
мес, затем 1 раз в 6 мес |
|
|
|
|
|
|
перевода во |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
в 6 мес |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взрослую сеть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ почек – 1-2 раза в год |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение интеркуррентных заболеваний: постельный режим на острый период, обильное питье, антиоксиданты на 7-10 дней. Антибактериальная терапия – по строгим показаниям, без превышения средне-терапевтических доз и на минимальный срок.
Противопоказаны нефротоксичные антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты, содержащие соли тяжелых металлов.
Профилактические курсы включают мембранстабилизирующие препараты (Димефосфон♠, Эссенциале♠, витамины А и Е, Ксидифон♠) 4-6 нед, ежеквартально; курсы фитотерапии по 2 нед каждого мес или по 1,5 мес ежеквартально со сменой трав каждые 2 нед; курсы минеральных (слабоминерализованные) вод по 30-40 дней, 2 курса в год.
Вакцинация. Вопрос о вакцинации решается через иммунобиологическую комиссию: вакцинация против полиомиелита - не ранее 6 мес клинико-лабораторной ремиссии; введение вакцины АДС – не ранее чем через год клинико-лабораторной ремиссии; введение «живых» вакцин – через 3-4 года клинико-лабораторной ремиссии.
Физическая нагрузка. После острого тубулоинтерстициального нефрита или обострения хронического рекомендуется освобождение от физкультуры на 6-12 мес, в это время назначается гигиеническая гимнастика и курсы ЛФК. В период ремиссии при сохранной функции почек - занятия в подготовительной группе, в дальнейшем индивидуально разрешены занятия отдельными видами спорта. При нарушении функции почек – ЛФК, специальная физкультурная группа Б. Спорт противопоказан.
Профессиональная ориентация. Не рекомендуется работа с химическими веществами, переохлаждением и в неблагоприятном микроклимате. При нарушении функции почек показана легкая, преимущественно сидячая, работа.
СКЛ показано при 1 и 2 степени активности без нарушения функции почек не ранее 6 мес после острого тубулоинтерстициального нефрита или обострения хронического (1 раз в год в местных санаториях или питьевых курортах).
В заключение приводим пример записи диспансерного осмотра ребенка (табл. 6.25).
Таблица 6.25. Профилактический осмотр ребенка 5 лет
|
|
|
|
Запись в форме № 112/у (история развития ребенка) |
|
|
Иллюстрация |
|
||||||
|
Дата |
|
|
Девочка, 5 лет. Диспансерный осмотр. Выписана из стационара с диагнозом: |
|
|
|
|
|
|||||
|
о |
|
|
острый цистит. Жалоб нет. Осмотр: состояние |
удовлетворительное. Кожа |
|
|
|
|
|
||||
|
T=36,3 С |
|
|
бледная, высыпаний нет. Подкожножировой слой развит слабо. Мышечная и |
|
|
|
|
|
|||||
|
ЧД – 26 в мин |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
костная |
система |
не изменены. |
Периферические лимфатические узлы |
не |
|
|
|
|
|
||
|
ЧСС – 110 в |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
пальпируются. Перкуторно над легкими звук легочный, дыхание везикулярное. |
|
|
|
|
|
||||||
|
мин |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
Границы |
сердца |
соответствуют |
возрастной |
норме, тоны ритмичные, |
|
|
|
|
|
||
|
АД 100/65 мм |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
отчетливые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка |
|
|
|
|
|
||||||
|
рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
не увеличены. Дефекация не нарушена. Мочится до 6 раз в день, |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
мочеиспускание безболезненное. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Диагноз: острый цистит, активный период (N30). Рекомендации: взята на диспансерный учет на |
|
|
|
|
|
||||||||
|
6 мес. Заполнена форма № 030-ПО/у-17. Даны рекомендации матери по ведению мочевого листа. |
|
|
|
|
|
||||||||
|
ОАК и ОАМ 1 раз в 10 дней в течение мес. Канефрон Н♠ по 15 кап 3 раза в день. Явка через 10 |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
дней с результатами анализов. Домашний режим на 1 мес. Медотвод от прививок на 1 мес. |
|
|
|
|
|
|
6.5. Заболевания, требующие основного наблюдения у специалистов (болезни эндокринной системы, болезни крови, онкогематологические заболевания)
Болезни эндокринной системы. Дети наблюдаются по III, IV или V группам здоровья. Сахарный диабет (Е10–Е14) 1 типа (табл. 6.26). При осмотре педиатр должен обратить внимание на общее состояние ребенка, состояние кожи, печени; грамотно оценивать физическое развитие, темпы полового созревания.
Таблица 6.26. Наблюдение детей с сахарным диабетом
Осмотры специалистов |
|
Объем обследования |
Вакцинация |
Срок |
|
|
|
|
|
|
наблюдени |
|
|
|
|
|
я |
Педиатр и эндокринолог – 1 |
Определение микроальбуминурии 1 раз в 3 мес |
Профилактиче |
До |
||
раз в мес |
|
|
ЭКГ, реоэнцефалография, реовазография – 1 раз в 6 мес |
ские прививки |
передачи |
Окулист, |
невролог |
и |
Общие анализы крови и мочи – 1 раз в 6 мес |
проводятся в |
во |
стоматолог – 2 раза в год |
|
Рентгенограмма органов грудной клетки – 1 раз в год |
период |
взрослую |
|
Отоларинголог – 1 раз в год |
|
компенсации |
сеть |
Болезни щитовидной железы (табл. 6.27). Гипотиреоз (Е03.9) – заболевание, обусловленное сниженной продукцией тиреоидных гормонов или отсутствием чувствительности к ним в тканях. Диспансеризацию осуществляют педиатр и эндокринолог. Она предполагает два этапа. 1 этап –