Учебник Макаровой
.pdfИсходы ОРИ определяются развитием осложнений, которые подразделяются на специфические, вызываемые самими вирусами, и неспецифические, этиологически связанные с бактериальными возбудителями. Основными неспецифическими осложнениями являются бактериальные инфекции, которые присоединяются на фоне ОРИ.
Тонзиллофарингит (J03) – острое воспаление лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин). Алгоритм ведения детей при остром тонзиллите – рис. 5.8.
Рис. 5.13. Алгоритм лечения острого тонзиллита (сокращения: БСГА – -гемолитический стрептококк группы А, СРБ – С-реактивный белок, ПКТ – прокальциотонин)
Острый средний отит (Н65) – воспаление среднего уха, частое осложнение ринита при ОРИ (табл. 5.26). У детей появляются беспокойство, боль в ухе или отказ от сосания, до 6 мес можно выявить болезненность при надавливании на козелок. Анализ крови, как и другие маркеры, могут быть малоинформативными. Диагностика отита требует отоскопии, которой обязан владеть каждый участковый педиатр.
Таблица 5.26. Особенности терапии при катаральном и гнойном отите
Вид |
Этиология |
Клиника |
|
Лечение |
|
|
|
|
Катар |
Вирусная |
Отоскопия: гиперемия |
У детей >2 лет возможна отсрочка с назначением антибиотика на 2 |
|||||
альны |
|
барабанной перепонки |
дня, назначаемого при сохранении температуры и др. симптомов в |
|||||
й |
|
без выбухания и гноя |
эти сроки. Детям <2 лет антибактериальная терапия назначается сразу |
|||||
Гнойн |
S. |
Лихорадка, |
общие |
Амоксициллин внутрь 80-90 мг/кг/сут в 2 приема; при его |
||||
ый |
pneumoniae |
нарушения. |
|
неэффективности (у леченых за 1-3 мес до болезни и у детей из ДОУ) |
||||
|
, H. |
Отоскопия: выбухание |
амоксициллин/клавуланат внутрь 80-90 мг/кг/сут в 2 приема. Курс 7 |
|||||
|
influenzae, |
и гной в среднем ухе |
дней у детей >2 лет, 7-10 дней – 0-2 лет. При аллергии: азитромицин |
|||||
|
БСГА |
|
|
(10 мг/кг в 1-й и 5 мг/кг/сут в последующие 4 дня). При отсутствии |
||||
|
|
|
|
эффекта |
госпитализация |
с |
последующим |
назначением |
|
|
|
|
цефалоспоринов 2 поколения. Ушные капли с антибиотиками – при |
||||
|
|
|
|
перфоративной форме. При болях – отипакс |
|
Острый синусит (J01) – воспаление слизистой оболочки одной или нескольких пазух носа (решетчатых, верхнечелюстных, клиновидных, лобных), часто сопровождающее ринит, с угрозой орбитальных и внутричерепных осложнений. Анализ крови может оставаться неизмененным, уровни СРБ, ПКТ также могут быть сомнительными. В сомнительных случаях показана рентгенография (компьютерная томография) придаточных пазух носа.
Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа оправдано только на 10-14 сут ОРИ при сохранении заложенности носа, болей и др. подозрительных на синусит признаков.
Лечение. Назначается элиминационная терапия слизистой оболочки носа, назальные сосудосуживающие препараты. Консультация отоларинголога с выполнением его рекомендаций. В случае отсутствия эффекта в течение 1-2 дней, интоксикации или формировании синусогенных осложнений – повторная консультация отоларинголога. Системные антибактериальные препараты показаны детям раннего возраста, при отсутствии эффекта проводимой терапии.
Острая пневмония (J12-18) – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (табл. 5.27).
Таблица 5.27. Характеристика пневмоний (IV Консенсус по респираторной медицине, 2015)
Вид |
Сроки развития |
Особенности лечения |
|
Течение |
|
|
Внебольничная |
Вне стационара или в |
В стационаре и на дому в зависимости |
|
Острое: |
неосложненная |
|
(«домашняя») |
первые 48-72 ч |
от тяжести, фоновых состояний, |
|
пневмония – 2-4 нед, |
|
|
|
госпитализации |
социальных условий, возраста |
|
осложненная – 1-2 мес |
|
|
Нозокомиальная |
Через 3 сут после |
Только в стационаре |
|
Затяжное: |
сохранение |
|
(госпитальная) |
поступления в стационар |
|
|
клинико- |
|
|
|
или через 3 сут после |
|
|
рентгенологической |
|
|
|
выписки |
|
|
картины – 2-6 мес |
|
Факторы риска развития пневмонии: неблагоприятные социальные условия; промышленное загрязнение атмосферного воздуха; недоношенность (в 4 раза чаще встречается бронхиолит и в 11 раз чаще – пневмония); нервно-мышечная патология, привычная аспирация, иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия; ВПС с перегрузкой малого круга кровообращения. Сочетание факторов увеличивает риск заболевания.
Наиболее частая причина пневмонии – пневмококк (Streptococcus pneumoniae), серотипы 1, 6, 14 и 19 и др. (табл. 5.18); вирусные возбудители – респираторно-синтициальный у детей раннего возраста и вирус гриппа – у остальных. Они проникают в нижние дыхательные пути разными путями (рис. 5.28).
Таблица 5.28. Спектр возбудителей внебольничной пневмонии в зависимости от возраста
Возраст |
Типичные пневмонии |
|
Атипичные пневмонии |
|
От 1 до 6 мес |
Кишечная флора (E.coli и др.), |
Chlamidia trachomatis (инфицирование в родах), реже – |
||
|
стафилококки, |
реже |
Moraxella |
микоплазма и пневмоцисты (при иммунодефицитах или у |
|
catharrahalis, пневмококки и гемофильная |
недоношенных) |
||
|
палочка |
|
|
|
6 мес – 5 лет |
Пневмококк, реже гемофильная палочка |
Мycoplasma pneumoniae, редко – Сhlamidia pneumoniae |
||
Старше 5 лет |
Чаще пневмококк, редко – пиогенный |
Мycoplasma pneumoniae, Сhlamidia pneumoniae. Редко: |
||
|
стрептококк (лимфогенно из очага в |
S.aureus и Klebsiella pneumoniae. При муковисцидозе – |
||
|
миндалинах) |
|
|
Pseudomonas aeruginosa |
Рис. 5.14. Пути инфицирования нижних дыхательных путей
Диагноз острой пневмонии основан на клинических, рентгенологических («золотой стандарт») и гематологических критериях (табл. 5.29).
Таблица 5.29. Критерии диагностики острой пневмонии
|
|
|
|
Клинические симптомы |
|
|
|
|
Критерии одышки |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
|
|
Тахипное (в мин) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Частые |
|
|
Лихорадка с ознобом, потеря аппетита, кашель, одышка |
|
|
до 2 мес |
|
|
|
60 и > |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
симптомы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Редкие |
|
|
Боль в грудной клетке |
и животе, рвота, |
у детей |
раннего |
|
|
2 – 12 мес |
|
|
|
50 и > |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
симптомы |
|
|
возраста – нарушение сознания, судороги |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Перкуссия |
|
|
Локальное укорочение перкуторного звука |
|
|
|
|
1 – 5 лет |
|
|
|
40 и > |
|
||
|
Аускультация |
|
|
Ослабленное |
или бронхиальное дыхание, |
крепитация или |
|
|
старше 5 лет |
|
|
|
30 и > |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
мелкопузырчатые влажные хрипы, бронхофония |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Рентгенографи |
|
|
Локальное |
понижение |
воздушности |
легочной |
ткани |
|
|
Возможные |
|
|
|
причины |
|
|
я (см. рис. 5.10 |
|
|
(затемнение); |
нечеткие |
контуры уплотненного участка, за |
|
|
ложноотрицательных |
результатов |
|
|
|
|
Клинические симптомы |
|
|
Критерии одышки |
|
|||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Возраст |
|
|
Тахипное (в мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
а и б) |
|
|
исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой; |
|
|
рентгенограммы: |
обезвоживание, |
|
||
|
|
|
видимость воздушных просветов бронхов в уплотненном |
|
|
нейтропения, ранняя стадия болезни |
|
|||
|
|
|
участке |
|
|
(аускультация |
опережает |
|
||
Общий анализ |
|
|
Воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз со |
|
|
рентгенологические |
симптомы на 24 |
|
||
крови |
|
|
сдвигом влево, ускорение СОЭ |
|
|
ч), пневмоцистная пневмония |
|
Чувствительность рентгенографии органов грудной клетки в диагностике очаговоинфильтративных изменений в легких – 56-87%. В сложных случаях можно воспользоваться методом компьютерной томографии. Показания для проведения компьютерной томографии: поражение верхних долей, лимфатических узлов средостения, уменьшении объема доли, подозрение на абсцедирование, неэффективность антибактериальной терапии.
Особенности типичной и атипичной (микоплазменной, хламидийной) пневмоний – в табл. 5.30.
Таблица 5.30. Клинические симптомы пневмонии в зависимости от этиологии
Критерий |
Типичный возбудитель |
Атипичный возбудитель |
Начало заболевания |
Острое |
Постепенное |
Лихорадка |
Высокая, озноб |
Субфебрильная |
Характер кашля |
Продуктивный со слизистой или слизисто- |
Сухой, непродуктивный |
|
гнойной мокротой |
|
Перкуссия |
Локально – ослабленное дыхание, |
Обильные влажные ассиметричные хрипы |
|
локальные влажные мелкопузырчатые |
|
|
хрипы |
|
Аускультация |
Локально – укорочение звука |
Мозаичная картина |
Рентгенограмма |
Гомогенная тень |
Негомогенная тень (см. рис. 5.10 в) |
Общий анализ крови |
Нейтрофильный лейкоцитоз |
Нормальное число лейкоцитов или лейкопения |
Особенности первичной вирусной пневмонии: развитие на 2-3-й день заболевания,
лихорадка, ДН, сухой кашель, крепитация в легких; сатурация кислорода ниже 92%; крупноочаговая сливная геморрагическая пневмония с быстрым развитием патологических изменений в легких; поражение легочной ткани не всегда равномерное (рис. 5.10, г).
Тактика ведения пациента при первично вирусной пневмонии – ранняя диагностика и госпитализация.
а б в г Рис. 5.15. Рентгенограмма органов грудной клетки: правосторонняя верхнедолевая пневмония
– прямой (а) и боковой (б) снимки; микоплазменная пневмония (в); гриппозная пневмония (г)
Контрольные рентгенография органов грудной клетки и общий анализ крови назначают в случаях полного эффекта от лечения при неосложненных пневмониях, но не ранее чем через 3-4 нед. Дополнительная рентгенография показана при массивных и осложненных пневмониях, при отсутствии эффекта от лечения. Этиологическая диагностика в повседневной практике рекомендована только в рефрактерных к лечению случаях и при внутрибольничных пневмониях. Для подтверждения атипичных возбудителей необходимо выявление антител класса Ig M (но они могут появляться поздно – на 2-3 нед).
Лечение. Постельный режим, его расширение – после стойкой нормализации температуры. Тщательно проветривают помещение, уход за кожей и слизистыми. С 6-10 дня болезни при нормальной температуре разрешены прогулки, начиная с 20 мин с постепенным увеличением их длительности. Одежда ребенка не должна стеснять дыхание. Питание витаминизированное, но с дополнительным введением жидкости.
Выбор стартовой антибактериальной терапии зависит от возраста, предшествующей терапии, сопутствующих заболеваний, микробиологической диагностики (табл. 5.31).
Таблица 5.31. Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии
|
Антибиотик |
|
|
Доза, кратность, |
|
|
Лекарственная форма |
|
|
Особенности назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
суточная доза |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин |
|
|
45-90 мг/кг/сут в 2-3 |
|
|
Таблетки |
|
|
Терапия первой линии для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
приема. Максимальная |
|
|
диспергируемые, |
|
|
|
||
|
(Флемоксин Солютаб ) |
|
|
|
|
|
|
пациентов от 2 мес до 5 лет |
|
||
|
|
|
суточная доза 2 г |
|
|
таблетки, сироп |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45-90 мг/кг/сут в 2 |
|
|
Суспензия 200, 400 или |
|
|
Препарат выбора у детей, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
клавуланат |
|
|
|
|
|
|
получавших антибиотик в |
|
||
|
|
|
приема (по |
|
|
600 мг в 5 мл, таблетки |
|
|
|
||
|
(Аугментин , |
|
|
|
|
|
|
предшествующие 3 мес, или в |
|
||
|
|
|
амоксициллину) |
|
|
диспергируемые |
|
|
|
||
|
Флемоклав Солютаб ) |
|
|
|
|
|
|
группах риска |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефуроксим аксетил |
|
|
30 мг/кг/сут в 2 приема. |
|
|
Суспензия (на 5 мл): 125 |
|
|
Препарат выбора с |
|
|
|
|
Максимальная |
|
|
или 250 мг, таблетки по |
|
|
непереносимостью или реакцией на |
|
|
|
(Цефурабол , Зиннат ) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
суточная доза – 500 мг |
|
|
125, 250 |
|
|
пенициллины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблетки |
|
|
|
|
|
Цефиксим (Панцеф , |
|
|
8 мг/кг/сут 1-2 раза в |
|
|
диспергируемые, |
|
|
Препарат выбора с 6 мес с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
капсулы по 200 и 400 мг; |
|
|
|
|||
|
|
|
сут; при массе тела > 25 |
|
|
|
|
непереносимостью или реакцией на |
|
||
|
Супракс ) |
|
|
|
|
гранулы для |
|
|
|
||
|
|
|
кг – 200-400 мг |
|
|
|
пенициллины |
|
|||
|
|
|
|
|
|
приготовления суспензии |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 мг/5 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Капсулы 400 мг; |
|
|
Препарат выбора с 6 мес с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Цефтибутен (Цедекс ) |
|
|
9 мг/кг/сут 1-2 раза в |
|
|
порошок для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непереносимостью или реакцией на |
|
|||
|
|
|
сут |
|
|
приготовления суспензии |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
пенициллины |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
36 мг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к назначению макролидов: неэффективность стартовой терапии β-лактамными антибиотиками; выбор этиотропной терапии, вызванной атипичными возбудителями (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.); лечение микст-инфекции в виде монотерапии или в комбинации с β–лактамами. Длительность антибактериальной терапии зависит от характера течения пневмонии и возбудителя (табл. 5.32).
Таблица 5.32. Длительность антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии
Условия |
Длительность |
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта |
5-7 дней |
При тяжелых и осложненных формах |
7-10 дней и более, продолжают еще 2 дня |
|
после наступления эффекта |
При пневмониях, вызванных «атипичными» возбудителями |
14 дней |
У лиц с иммунодефицитом |
Не менее 3 нед |
|
|
Показанием для отмены антибиотика является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, интоксикации, ДН, развитие осложнений), побочных лекарственных реакций (рис.
5.16).
Рис. 5.16. Оценка эффективности антибактериальной терапии при пневмонии
Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты назначают по общим правилам, муколитические препараты – амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин. При трудно отделяемой мокроте рекомендуются ингаляции с лазолваном. Массаж грудной клетки, ЛФК с дыхательной гимнастикой, физиолечение.
Антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исход пневмонии, существенно удорожают лечение и часто являются причиной побочных реакций.
При остаточных явлениях плеврита реабилитацию лучше проводить в местном санатории. Условия выписки ребенка после острой пневмонии с домашнего режима в ДОУ:
при легком течении заболевания не ранее, чем через 3 нед от начала заболевания при стойком клиническом выздоровлении, нормализации лабораторных и рентгенологических показателей;
школьникам занятия физкультурой не противопоказаны, в холодное время года рекомендуется освобождение от физкультуры на улице на 2-4 нед;
тяжелые физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед при нетяжелой и через 12 нед после осложненной пневмонии (после восстановления функционального легочного
кровотока).
Вакцинация: медицинский отвод от прививок на 1 мес.
Диспансерное наблюдение детей после перенесенной острой пневмонии осуществляется в течение года без заполнения карты диспансерного больного (форма ПО 30/у-17) с регистраций в паспорте педиатрического участка (табл. 5.33).
Таблица 5.33. Диспансерное наблюдение детей после перенесенной пневмонии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кратность осмотра педиатра |
Консультации специалистов |
Объем обследования |
Курс терапии |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
В возрасте до 3 мес – 2 раза в |
Отоларинголог |
и |
детский |
Анализ крови – 1 раз в |
Поливитаминные |
|||
мес на протяжении полугода, |
стоматолог |
однократно |
для |
3 мес. Анализ мочи – |
препараты, |
|
||
затем 1 раз в мес еще в течение |
выявления |
и |
санации |
|
очагов |
1-2 раза в год. По |
фитотерапия, |
|
полугода. В возрасте от 3 до 12 |
инфекции. При затяжном течении |
показаниям: |
массаж |
грудной |
||||
мес – 1 раз в мес, от 1 до 3 лет – |
–пульмонолог. По показаниям: |
рентгенологическое |
клетки, |
ЛФК, |
||||
1 раз в 1,5-2 мес, > 3-х лет – 1 |
фтизиатр, аллерголог, иммунолог |
обследование, проба |
дыхательная |
|
||||
раз в 3 мес |
и др. |
|
|
|
|
Манту по показаниям |
гимнастика |
|
Инфекция мочевой системы (J30-39) – группа заболеваний, характеризующихся ростом бактерий в мочевых путях (рис. 5.17).
рисунок пропал
Рис. 5.17. Клинические варианты инфекции мочевых путей
Клинические проявления при инфекциях мочевой системы (ИМС): подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, интоксикация, эквиваленты болевого синдрома, изменение мочи, дизурические расстройства. Диагноз ИМС наиболее вероятен, если: лейкоцитурия >10 клеток в поле зрения, бактериурия >100 000 КОЕ/мл (посев мочи), в анализе крови лейкоцитоз >15х109/л; абсолютный нейтрофилез >10х109/л; биохимические критерии – СРБ≥60 мг/л; ПКТ≥2нг/мл.
Скрининг диагностика: в период лихорадки без очага инфекции проводятся общий анализ мочи, всем детям на 1-м году жизни – УЗИ почек и мочевого пузыря.
Показания к госпитализации: ранний возраст (менее 2-х лет), симптомы интоксикации, отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания, бактериемия и сепсис, рецидивирующее течение ИМС для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения. При отсутствии показаний к госпитализации оказание медицинской помощи проводится в условиях поликлиники или в дневном стационаре.
Лечение: противомикробная терапия с ориентацией на чувствительность микроорганизмов с последующим и длительным проведением в качестве профилактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) и рецидивирующей ИМС; своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики; контроль функциональной способности кишечника.
Антибактериальная терапия, назначенная лихорадящим детям с ИМС в первые сут болезни, позволяет избежать формирования очагов нефункционирующей паренхимы. При поздно начатом лечении (5 сут и позднее) очаги нефункционирующей паренхимы регистрируются у 30-40%
пациентов (Dick P.T., Fedman D., 1996).
Антибиотериальная терапия при ИМС: защищенные пенициллины – амоксициллин с клавулановой кислотой 50 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема; цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил) 50-75 мг/кг/сут 2 раза в день; цефалоспорины 3 поколения (цефиксим) 8 мг/кг/сут в 2 приема; цефтибутен (Цедекс ) 9 мг/кг/сут 1 раз/сут. В случае осложненного течения
ИМС курс лечения до 14 дней, а у новорожденных – до 21 дня. Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое улучшение и эрадикация микрофлоры наступили в течение 24-48 ч, лейкоцитурия уменьшилась или исчезла на 2-3 сут. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки. Отмена антибиотика возможна, если ликвидирована инфекция и отсутствуют факторы, способствующие ИМС (ПМР, ВПР, дисфункции мочевых путей и сфинктеров и др.).
Показания для проведения профилактического противомикробной терапии: ПМР 2–5-й степени;
тяжелые аномалии развития мочевой системы, требующие хирургической коррекции (обструктивная уропатия); рецидивы ИМС (3 и > в год). Длительность профилактики индивидуальная, обычно фуразидин калия (фурамаг 1 мг/кг) не менее 6 мес.
План наблюдения за детьми с ИМС на педиатрическом участке:
При повторении эпизодов ИМС более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков рекомендуется обследование для исключения ПМР.
В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи – 1 раз в 10 дней, в течение 1-3-х лет – ежемесячно, далее – 1 раз в 3 мес.
Посев мочи – при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и / или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
Проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови – 1 раз в год.
УЗИ почек и мочевого пузыря –1 раз в год.
Повторное инструментальное исследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия и др.) – 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми
обострениями и установленным ПМР.
Вакцинация. Вакцинация разрешена в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМС.
Прогноз. У 80-70% больных возможно выздоровление. Очаговое сморщивание почек наблюдается у 10–20%, перенесших пиелонефрит (при рецидивах инфекции и наличии ПМР); артериальная гипертензия – у 10% детей с рефлюкс-нефропатией.
Профилактика: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, гигиена наружных половых органов и достаточное потребление жидкости.
В заключение – описание вторичного вызова на дом к мальчику 12 лет (табл. 5.34).
Таблица 5.34. Пример ведения пациента с острой внебольничной пневмонией
|
Запись в форме №112/у |
Иллюстрация, рекомендации |
Дата |
Первичный вызов. Мальчик, 12 лет, |
|
T – 36,9оС |
болен в течение 2 нед, перенес ОРИ с |
|
ЧД – 18 в |
подъемом температуры до 38,5о С, |
|
мин |
выраженными катаральными |
|
ЧСС – 96 в |
явлениями, лечился амбулаторно |
|
мин |
симптоматическими средствами с |
|
Масса тела |
положительным эффектом. Вчера |
|
– 35 кг (< 3 |
вечером вновь подъем температуры до |
|
процентил |
38,2о С, появился кашель с плохим |
|
я) при |
отхождением мокроты. Объективно: |
|
росте – 160 |
состояние средней тяжести за счет |
|
см (25-75 |
гипертермии и интоксикации. У ребенка |
|
процентил |
имеется недостаточность питания, |
|
ь) |
аппетит снижен, пьет хорошо. Кожа |
|
|
бледная, периорбитальный цианоз, |
|
|
подкожная клетчатка практически |
|
|
отсутствует над всеми участками тела. |
Рекомендации: |
|
Слизистые бледно-розовые, чистые. |
Обследование: рентгенограмма органов грудной клетки, общие |
|
Задняя стенка глотки розовая, миндалины |
анализы крови и мочи, бакпосев мокроты. |
|
не увеличены. Микрополиадения. |
Режим постельный, прогулки с 6-10 дня болезни; диета |
|
Астенического телосложения. Грудная |
молочно-растительная, обильное питье. Антибиотикотерапия с |
|
клетка правильной формы, обе половины |
одновременным приемом пробиотиков: |
|
симметрично участвуют в акте |
Rp.: Tabl. Amoxicillini 0,2 |
|
дыхания, перкуторно – укорочение |
D.t.d.N 20 |
|
звука паравертебрально. Дыхание |
S. Внутрь по 1 деспергируемой таблетке 3 раза в день во |
|
жесткое, под углом лопатки слева |
время еды, разводит в 20 мл воды, 7 дней. |
|
мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны |
|
|
сердца приглушены. Живот мягкий, |
|
Муколитические средства: |
|
|
печень по краю реберной дуги. Стул |
|
Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,03 |
|
|
не нарушен. Мочится обильно. |
|
D.t.d.N 20 |
|
Предварительный основной диагноз: |
|
S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды, 10 дней. |
|
|
Внебольничная острая левосторонняя пневмония, |
|
При улучшении состояния прием у педиатра с назначением |
|
|
средней степени тяжести, ДН0 (J18). |
|
повторного анализа крови, контроля рентгенограммы. Далее |
|
|
Сопутствующий диагноз – БЭН III степени. |
|
посещение педиатра через 3 мес с повторением анализа крови. |
|
|
|
|
|
Массаж грудной клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика. |
|
|
|
|
По поводу БЭН – диспансерное наблюдение у эндокринолога. |
|
5.6. Острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты
Острые кишечные инфекции (ОКИ), А00-А09 занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. У детей раннего возраста доминируют заболевания, вызываемые ротавирусом, норавирусом, реже – бактериальные диареи энтеропатогенными эшерихиями, стафилококком, сальмонеллами и условно-патогенными энтеробактериями. У детей старшего возраста – шигеллез и сальмонеллез с пищевым путем инфицирования, а также псевдотуберкулез (кишечный иерсиниоз), брюшной тиф, паратиф и др. До 60-80 % диарей у детей этиологически связаны с вирусами.
Для всех кишечных вирусов характерна стабильность в обычной окружающей среде, высокий уровень контагиозности, передача и элиминация через ЖКТ («фекальная опасность»). Вирусные диареи имеют зимне-весеннюю сезонность (синдром «зимней рвоты»), являясь непродолжительными заболеваниями; клинически характеризуются развитием осмотической диареи и/или поражением верхних отделов ЖКТ без развития диареи. Характерно сочетание вирусной диареи с катаральными симптомами верхних дыхательных путей.
Ротавирусная инфекция (А08.0). Инкубационный период – от 15 ч до 3-5 сут. Начало болезни острое, чаще – с рвоты, которая возникает после приема пищи или питья. Рвотные массы обильные, водянистые; одновременно появляется диарея до 10-15 раз в сут. К синдрому гастроэнтерита присоединяются признаки общей интоксикации, лихорадка, как правило, кратковременная. У детей раннего возраста при недостаточности лактазы – вздутие живота, частый пенистый стул. Длительность симптомов – 2-6 дней. Выделение возбудителя продолжается до 21 дня.
Особенность клинической картины норовирусной инфекции (А08.1) – наличие симптомокомплекса в виде тошноты, рвоты и болей в животе на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации или их отсутствия. Стул имеет водянистый характер, без патологических примесей, 4-5 раз в сут. Превалируют субклинические, легкие и среднетяжелые формы инфекции. Выздоровление наступает быстро – за 18–24 ч. Решающее значение для уточнения диагноза имеет вирусологическое исследование. Рота- и норовирусы в первые 6-8 дней болезни обнаруживают в кале методами иммунохроматографии, в крови – ИФА и ПЦР.
Лечение при вирусных диареях: ежедневно текущая дезинфекция, частое проветривание; соблюдение постельного режима в течение острого периода заболевания, обучение родителей технике правильного отпаивания, контроль количества выпитой жидкости. После каждого акта дефекации необходимо подмывать ребенка и обрабатывать кожу вокруг ануса противовоспалительными кремами. Дробное питание с увеличением кратности кормлений и снижения объема пищи до 50-70% от возрастной нормы; сохранение естественного вскармливания, при искусственном – адаптированные низко- и безлактозные смеси; детям старшего возраста – протертая пища с ограничением сахара, углеводов, исключением сырых овощей и фруктов, соков, молока и др. молочных продуктов, содержащих лактозу.
При ОКИ независимо от этиологии назначают растворы для оральной регидратации с пониженной осмолярностью и энтеросорбенты (табл. 5.35).
Таблица 5.35. Оральная регидратация и энтеросорбенты в терапии детей с острыми
кишечными инфекциями
|
Группа препаратов |
|
|
Торговое название, режим дозирования |
|
|
Курс |
|
|
Способ применения |
|
|
Растворы для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оральной |
|
|
Гидровит♠, гастролит♠, цитроглюкосолан♠, |
|
|
3–10 |
|
|
Внутрь, между приемами пищи, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
регидратации с |
|
|
тригидрон♠ в начале лечения – 50–60 |
|
|
|
|
дозированно, не > 3-4 дней, лечение |
|
|
|
|
|
|
|
дней |
|
|
|
|||
|
пониженной |
|
|
мл/кг/сут, затем 20–30 мл/кг/сут |
|
|
|
|
прекращается с окончанием диареи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
осмолярностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа препаратов |
|
|
Торговое название, режим дозирования |
|
|
Курс |
|
|
Способ применения |
|
|
|
|
|
Смекта♠, неосмектин♠ до 1 года – 3 г (1 |
|
|
|
|
|
Содержимое пакетика растворяют в 50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мл воды и распределяют на несколько |
|
|
|
|
|
|
пакетик) в сут; 1–2 года – 3–6 г (1–2 |
|
|
3–7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приемов в течение дня, или |
|
||
|
|
|
|
пакетика в сут; старше 2 лет – 6–9 г (2–3 |
|
|
дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
размешивают с полужидким |
|
||
|
|
|
|
пакетика) в сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продуктом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полифепан♠ до 1 года — по 1 ч.ложке, от 1 |
|
|
3–7 |
|
|
Внутрь (разводят в 100 мл воды или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
года до 7 лет — по 1 десертной ложке |
|
|
|
|
|
||
|
Энтеросорбенты |
|
|
|
|
дней |
|
|
запивают), за 1 ч до приема пищи |
|
|
|
|
|
порошка или гранул 3 раза/сут |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энтеросгель♠ до 5 лет по 1 чайной ложке (5 |
|
|
3–7 |
|
|
Внутрь, за 1–2 ч до еды (приема |
|
|
|
|
|
г) 3 раза/сут; 5–14 лет – по 1 десертной |
|
|
|
|
других лекарственных средств) или |
|
|
|
|
|
|
|
|
дней |
|
|
|
||
|
|
|
|
ложке 3 раза/сут |
|
|
|
|
после приема пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Полисорб МП♠ в водной суспензии. Средняя |
|
|
3–7 |
|
|
Внутрь, за 1 ч до еды или приема |
|
|
|
|
|
суточная доза для детей и подростков — |
|
|
|
|
других лекарственных средств, |
|
|
|
|
|
|
|
|
дней |
|
|
|
||
|
|
|
|
0,1–0,2 г/кг массы тела (6–12 г) 3–4 раза/сут |
|
|
|
|
размешивая в 50-100 мл воды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение антибактериальных средств нецелесообразно!
Этиотропная противовирусная терапия не разработана. При среднетяжелых формах назначают ректальные суппозитории с противовирусным и иммуномодулирующим действием, курс 5-7 дней. Альфа2- человеческий интерферон, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота (Виферон♠): с периода новорожденности до 7 лет – 150 000 МЕ, > 7 лет и подросткам –500 000 МЕ. Альфа2- человеческий интерферон + IgG, IgМ, IgA (Кипферон♠) 500 000 МЕ детям до 1 года – по 1 суппозиторию в сут, 1-3 года – 2 раза в сут, после 3 лет – 3 раза в сут. Интерферон 2 + таурин (Генферон♠ Лайт) – до 7 лет в дозе 125 000 МЕ, >7 лет — 250 000 МЕ 2 раза в сут.
Сзаместительной целью при наличии признаков нарушенного пищеварения – высокоактивные
ферменты (Пангрол♠, Креон ♠, Микразим♠ 10 000 Ед). Детям до 1 года при подтвержденной вторичной недостаточности лактазы – Лактаза Бэби ♠. Содержимое капсулы добавить в первую порцию предварительно сцеженного молока или молочного питания (на 100 мл), время для ферментации 5-10 мин.
Спервых дней лечения показаны пробиотики с доказанным эффектом, содержащие Lactobacillus rhamnosus (LGG); Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri DSM 17938, не менее 3 недель.
Профилактика ротавирусных диарей – специфическая иммунизация (см. главу 3).
Среди бактериальных диарей выделяют группы, вызываемые инвазивными и неинвазивными микроорганизмами (табл. 5.36).
Таблица 5.36. Особенности бактериальных диарей
Возбудители |
|
Клиника и диагностика |
Тип диареи |
||
Инвазивные: |
|
Shigella, |
Salmonella |
Боли в животе, диарея, лихорадка и другие симптомы |
Экссудативный |
enteritidis, |
Clostridium |
difficile, |
интоксикации. В кале – лейкоциты, эритроциты. Основа |
|
|
Campylobacter jejuni |
|
диагностики – бактериологический анализ кала |
|
||
Неинвазивные: |
Vibrio |
cholerae, |
Отсутствие лихорадки, общие симптомы, поражение тонкого |
Секреторный |
|
Clostridium |
рerfringens, |
Bacillus |
кишечника; воспалительные клетки в испражнениях |
|
|
cereus, Giardia lamblia |
|
отсутствуют |
|
||
Salmonella typhi, Campylobacter fetis, |
Боли в животе, диарея, метеоризм, общие симптомы. |
Осмотический |
|||
Yesinia enterocolitica |
|
Поражение проксимального отдела тонкого кишечника |
|
Алгоритм ведения больного с ОКИ на участке включает следующие мероприятия.
Тщательный сбор эпидемического анамнеза; осмотр больного и выяснение характера стула.
Регистрацию случая заболевания в органах санэпиднадзора населенного пункта.
Направление фекалий на бактериологическое и копрологическое исследования.
Установление первичного или окончательного диагноза. На 5-й день после регистрации диагноза в органах санэпиднадзора должны быть даны его подтверждение, расшифровка или отмена.
Назначение диетотерапии и этиотропного лечения.
Посещение больного в первые дни ежедневно, затем через 2-3 дня до нормализации общего состояния и характера стула, контроль за проведением текущей дезинфекции.
Через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии – контрольные посевы кала (при бактериологически или серологически расшифрованной инфекции): у дошкольников – двукратно, у школьников – однократно. При сальмонеллезной инфекции у детей ясельного возраста контроль проводят 3 раза. После получения отрицательных результатов посева мать с
ребенком приходит в поликлинику, где ей выдают справку о перенесенном заболевании. При дизентерии дошкольники проходят двухнедельный период изоляции; за это время медицинская сестра дважды осматривает стул и проводит опрос родителей, при кишечном (или другом) заболевании ребенка обязательно посещает врач.
Организация наблюдения в очаге инфекции за контактными лицами с оформлением листа
наблюдения в форме №112/у.
Госпитализация детей при I и II степени обезвоживания – в инфекционное, при эксикозе III степени – в реанимационное отделение. Лечебные мероприятия при регидратации начинают на догоспитальном этапе, продолжив их проведение в стационаре (табл. 5.37).
Таблица 5.37. Клинические признаки и лечение при различных степенях эксикоза
|
Степень |
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеристика |
|
|
|
|
|
Тактика |
|
|
I степень |
|
|
Потеря |
до |
5% |
массы |
тела |
– |
компенсированная |
дегидратация |
без |
нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
периферической микроциркуляции. Признак перехода к эксикозу II степени – появление |
|
|
|
|
||||||||||
|
эксикоза |
|
|
|
|
Пероральная |
|
||||||||||
|
|
|
олигурии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
регидратация в |
|
||
|
|
|
|
Потеря |
6-10% |
массы |
тела |
– |
субкомпенсированная дегидратация организма с |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
дозе 50-100 |
|
||||||||||
|
II степень |
|
|
нарушением |
периферической |
|
микроциркуляции |
или – компенсированный |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
мл/кг/сут |
|
||||||||||
|
эксикоза |
|
|
гиповолемический (дегидратационный) шок. Признак перехода к эксикозу III степени – |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
нарушение центральной гемодинамики |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
III |
|
|
Потеря |
> 10% |
массы |
тела |
– |
декомпенсированная |
дегидратация |
с |
нарушением |
|
|
Парентеральна |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
центральной гемодинамики, синоним – декомпенсированный гиповолемический |
|
|
я регидратация |
|
||||||||||
|
степень |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
(дегидратационный) шок. Систолическое АД ниже 70 |
мм рт.ст, отсутствует пульс на |
|
|
из расчета 120- |
|
|||||||||
|
эксикоза |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
периферических сосудах, олигоанурия или анурия |
|
|
|
|
|
150 мл/кг/сут |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначаются противомикробные препараты, в основном, в стационаре. Показания к антибиотикотерапии:
1.Инвазивные диареи: шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, эшерихиоз. При тяжелых случаях – независимо от этиологии и возраста. При среднетяжелых – детям до 2 лет, больным «группы риска», при шигеллезах, явлениях геморрагического колита.
2.Холера, брюшной тиф, амебная дизентерия.
3.Генерализованные (тифоподобные, септические) формы ОКИ.
К детям группы риска для назначения антибактериальной терапии относят:
•С неблагоприятным преморбидным фоном: недоношенные, большой дефицит массы, тяжелое перинатальное поражение ЦНС , гидроцефалия, детский церебральный паралич, внутриутробные инфекции, ВПР, ЧБД.
•ИДС первичное и вторичное: ВИЧ-инфекция, длительное лечение кортикостероидами, цитостатиками и др.
•Проживающие в домах ребенка, от родителей-наркоманов и алкоголиков.
В условиях поликлиники чаще назначают препараты I ряда или стартовые противомикробные средства – производные нитрофурана: нифуроксазид, фуразолидон и др. (табл. 5.38). Препараты II и III ряда назначают в стационаре.
Таблица 5.38. Противомикробная терапия детей с ОКИ в амбулаторных условиях
|
МНН |
|
|
Тороговое название, режим дозирования |
|
|
Курс |
|
|
Способ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
применения |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энтерофурил♠, Эрсефурил♠, Стоп-Диар♠ – в суспензии: 1–6 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нифуроксазид |
|
|
– по 100 мг 2–3 раза/сут; 7 мес – 2 года – по 100 мг 4 раза/сут; в |
|
|
5–7 дней |
|
|
Внутрь, после еды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
таблетках: 2–7 лет – по 200 мг 3 раза/сут; > 7 лет – по 200 мг 4 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
раза/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фуразолидон |
|
|
До 4 лет – 10 мг/кг/сут в 4 приема; 4–7 лет – 0,025 г 4 раза/сут; |
|
|
5–7 дней |
|
|
Внутрь, после еды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
8–10 лет – 0,03 г 4 раза/сут; > 10 лет – 0,05 г 4 раза/сут |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Нифурател |
|
|
Макмирор♠ (при шигеллезе, лямблиозе): по 10–15 мг/кг в сут в |
|
|
7 дней |
|
|
Внутрь, после еды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
2 приема |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Налидиксовая |
|
|
Невиграмон♠, Неграм♠ с 12 лет – по 30–60 мг/кг/сут в 3–4 |
|
|
5–7 дней |
|
|
Внутрь, за 1 ч до |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
кислота |
|
|
приема |
|
|
|
|
приема пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Тилихинол, |
|
|
Интетрикс♠ при легких формах с 12 лет – по 2 капсулы утром и |
|
|
Не >7 дней |
|
|
Внутрь, целиком, в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
тилброхинол |
|
|
2 капсулы вечером |
|
|
|
|
начале приема пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Рифаксимин |
|
|
Альфа нормикс♠ c 12 лет — по 200 мг каждые 8 ч или по |
|
|
|
|
|
Внутрь вне |
|
|
|
|
|
|
Не >7 дней |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
400 мг — 12 ч |
|
|
|
|
зависимости от еды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противоэпидемические мероприятия при ОКИ следующие:
При возникновении эпидемического очага в ДОУ устанавливают 7-дневное медицинское наблюдение, включающее осмотр всех лиц, находившихся в контакте. Им проводят термометрию и объективное обследование, осматривают испражнения.
В квартирных очагах бактериологическому исследованию в первые 3 дня наблюдения подлежат дети дошкольных учреждений, школ-интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет. От посещения коллективов детей не отстраняют.
При лечении больного на дому за лицами, находившимися с ним в контакте, наблюдение продолжают в течение всего периода болезни и последующих 7 дней. В квартире проводят
текущую дезинфекцию.
Паразитарные заболевания у детей характеризуются значительной распространенностью и широтой клинической симптоматики. При обследовании больного врач постоянно должен задумываться о том, не связана ли конкретная патология у ребенка с наличием глистной или протозойной инвазией. В терапии паразитозов важны эрадикация, этапность, связанная с патогенетическими стадиями процесса, и контроль эффективности ее проведения. Обязательно совместное ведение детей врачом-педиатром, инфекционистом и гастроэнтерологом.
Вирусные гепатиты вызываются различными вирусами, общие свойства колторых: тропизм к гепатоцитам, высокая устойчивость во внешней среде, поражение только человека. Все острые вирусные гепатиты – это циклически протекающие заболевания с чередованием периодов: инкубационного, преджелтушного, желтушного, постжелтушного, реконвалесценции. Источником инфекции является больной человек острым и хроническим гепатитом, а также вирусоноситель.
Гепатит А (В15) характеризуется доброкачественным течением, тяжелые формы заболевания – только у 1-3% заболевших (рис. 5.18). Большинство пациентов полностью выздоравливают (без видимых осложнений). В постинфекционный период часто возникает нарушение функции билиарной системы (дискинезия желчного пузыря), синдром сгущения желчи.
Рис. 5.18. Клинические проявления вирусного гепатита А
Основной фазе гепатита В (В16) предшествует длительный инкубационный период (до 6 мес), после которого начинается острая стадия (от легких до тяжелых форм). При молниеносном (фульминантном) гепатите смерть возникает в 1-2 % случаев. При врожденной инфекции – высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
В отличии от вируса гепатита В РНК-вирус гепатита С (В17) оказывает прямое гепатотоксическое действие, вследствие чего его репликация и персистенция в организме ассоциируется с активностью и прогрессированием гепатита. Заболевание протекает в легкой форме, часто бессимптомно.
Гепатит Е (В17) – болезнь юга России с частыми заносами в другие регионы. Основная доля заболевших приходится на возраст от 15 до 30 лет, у детей протекает легко. Вспышки заболевания регистрируют при заражении источников водоснабжения.
Лечение при острых вирусных гепатитах.
При острых вирусных гепатитах лечение проводят в специализированном отделении инфекционного стационара.
При гепатите A всех переболевших через 1 мес после выписки обследуют амбулаторно при стационаре, в котором проводилось лечение. При каждом посещении определяют концентрацию билирубина и его фракций, активность трансаминаз, тимоловую пробу, наличие HGBSAg, антиНСV-антител. Наблюдение детей, наряду с участковым педиатром осуществляет врачинфекционист в том же лечебном учреждении, где проводилось лечение ребенка (табл. 5.39).
Таблица 5.39. Диспансеризация детей, перенесших острые инфекционные заболевания