Учебник Макаровой

родильный дом, проводится скрининг-тест на гипотиреоз; 2 этап – наблюдение в поликлинике педиатра и эндокринолога. Во время осмотра необходимо обращать внимание на состояние кожи, АД, пульс, сроки прорезывания зубов, прибавки длины тела, психическое развитие.

Эндемический зоб (Е01.0) – заболевание, обусловленное дефицитом йода. Диспансеризацию осуществляют педиатр и эндокринолог. При каждом осмотре измеряется АД, производится подсчет пульса, оценивается физическое развитие.

Таблица 6.27. Наблюдение детей с болезнями щитовидной железы

Заболевания гипоталамо - гипофизарной системы. Гипофизарный нанизм (Е23) – генетическое заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом СТГ в организме, приводящим к задержке роста скелета, органов и тканей. Диспансерное наблюдение проводит педиатр и эндокринолог 1 раз в 3-6 мес, оценивают физическое развитие, пропорции тела, динамику полового развития, состояние кожи и распределение подкожно-жирового слоя, измеряют АД, определяют частоту пульса. Дополнительные исследования назначают по рекомендации эндокринолога в зависимости от состояния ребенка. Наблюдение до передачи во взрослую сеть.

Несахарный диабет (Е23.2) – заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом антидиуретического гормона. Осматривают педиатр и эндокринолог 1 раз в 3 мес; окулист, отоларинголог, невролог - по показаниям. Оценивают физическое развитие, динамику полового развития; измеряют количество жидкости, выпитой и выделенной за сут. Вакцинация не противопоказана. Наблюдение до передачи во взрослую сеть. Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления - сомнительный.

Наблюдение детей с заболеваниями надпочечников: хроническая недостаточность надпочечников – болезнь Аддисона (Е27.1), врожденная гиперплазия коры надпочечников – адреногенитальный синдром (Е27), синдром Иценко-Кушинга (Е24) представлено в табл. 6.28. Во время осмотра измеряют АД, оценивают физическое и половое развитие, характер жироотложения, общее состояние.

Таблица 6.28. Наблюдение детей с заболеваниями надпочечников

Ожирение (Е66) – состояние, обусловленное патологическим избытком триглицеридов в организме, приводящее к увеличению массы тела на 10% и > от средних нормальных величин. Наблюдение: осмотры педиатра и эндокринолога 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6-12 мес. Окулист, невропатолог – 1 раз в год. Оценивают состояние кожи и сердечно сосудистой системы, АД, физическое развитие. Объем обследования: определение глюкозы крови и мочи натощак, сахарной

кривой, кортизола, АКТГ, половых гормонов, липидограммы, УЗИ органов брюшной полости, осмотр глазного дна и полей зрения – 1 раз в 6-12 мес. Вакцинация не противопоказана. Снимаются с учета при нормализации веса.

Болезни кроветворной системы. Принципы наблюдения за детьми раннего возраста с железодефицитной анемией (D50) изложены в главе 5.1. Детей старшего возраста с аналогичной патологией наблюдают так же.

Гемолитические анемии (D55 -D59). Наблюдение педиатра – 1 раз в мес, гематолога – 2 раза в год, другие специалисты консультируют по показаниям. Общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, микросфероцитов 1 раз в мес; определение билирубина, трансаминаз – 1 раз в 3 мес. Занятия физкультурой противопоказаны. Профилактические прививки по эпидпоказаниям.

Инвалидность оформляется при наличии кризов чаще одного раз в год со снижением Нgb < 100 г/л.

При анемии Минковского-Шоффара (D58.1) дети могут быть сняты с диспансерного учета через 4 года после спленэктомии при отсутствии рецидивов.

Больных апластическими анемиями (D60 -D64) педиатр и гематолог наблюдают 1 раз в мес, другие специалисты – по показаниям. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов – 1 раз в мес. Занятия физкультурой противопоказаны. Инвалидность оформляют при врожденных и приобретенных апластических анемиях и гипопластических состояниях на фоне изменений периферической крови (Нgb < 100 г/л, тромбоциты < 100х109/л, лейкоциты < 4,0х109/л) сроком до достижения 18 лет. Профилактические прививки по индивидуальному графику, с учетом эпидемиологической ситуации. Наблюдение до передачи во взрослую сеть.

Детей с заболеваниями, сопровождающимися геморрагическим синдромом:

тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, гемофилия наблюдают педиатр и гематолог (табл. 6.29).

Таблица 6.29. Наблюдение детей с заболеваниями системы крови с геморрагическим

синдромом

Наблюдение детей с онкогематологическими заболеваниями – табл. 6.30. Во время осмотров обращают внимание на общее состояние, температуру, геморрагический синдром, периферические лимфоузлы, печень и селезенка, яички, состояние нервной системы, цвет мочи. При подозрении на обострение показана срочная госпитализация в профильное отделение.

Таблица 6.30. Наблюдение детей с онкогематологическими заболеваниями

Дополнительные рекомендации: обучение на дому; назначение инвалидности сроком на 5 лет. Смена климатических условий не показана.

Тестовые задания

1. Дети, наблюдающиеся по III группе здоровья, требуют планового наблюдения участкового педиатра:

а) ежемесячно; б) 1 раз в 3 мес; в) 1 раз в год; г) 2 раза в год,

д) при обострении заболевания.

2. При нефротической форме хронического гломерулонефрита больной выписывается на поддерживающей дозе:

а) антибиотиков; б) кортикостероидов; в) антиагрегантов;

г) десенсибилизирующих средств;

д) витаминов.

3.Кратность осмотров кардиологом ребенка, перенесшего острый неревматический кардит, в неактивной фазе на 2-м году диспансерного наблюдения:

а) 1 раз в нед; б) 1 раз в мес; в) 1 раз в 3 мес; г) 1 раз в 6 мес; д) 1 раз в год.

4.Длительность диспансерного наблюдения детей с хроническим панкреатитом:

а) 2 года; б) 3 года; в) 5 лет;

г) с учета не снимаются, при достижении 18 лет передаются во взрослую поликлинику; д) 1 год.

5.После острого тубулоинтерстициального нефрита или обострения хронического рекомендуется освобождение от физкультуры:

а) на 1 мес; б) на 3-6 мес;

в) на 6-12 мес; г) на 3 года; д) постоянно.

6.Кратность диспансерного наблюдения ребенка с хроническим гастритом с повышенной кислотностью в стадию стойкой ремиссии:

а) ежемесячно; б) ежемесячно; в) 1 раз в 6 мес; г) 1 раз в год; д)1 раз в 2 нед.

7. Реабилитационные мероприятия при бронхиальной астме включают:

а) соблюдение гипоаллергенной диеты; б) госпитализацию; в) вакцинопрофилактику;

г) лечение у эндокринолога; д) сезонную бициллинопрофилактику.

8.Период активного наблюдения ребенка с острой ревматической лихорадкой:

а) 1 год; б) 2 года; в) 3 года; г) 4 года; д) 5 лет.

9.Через какой срок после нормализации показателей красной крови ребенок, перенесший анемию, может быть снят с учета:

а) через 1 мес; б) через 3 мес: в) через 6 мес; г) через 1 год; д) через 2 года.

10.В схему диспансерного наблюдения ребенка, имеющего сахарный диабет, включают все, кроме:

а) наблюдение эндокринолога;

б) ежедневный контроль гликемии; в) проведение теста толерантности к глюкозе; г) наблюдение окулиста; д) наблюдение невролога.

Правильные ответы: 1 – г; 2 – б; 3 – г; 4 – г; 5 – в; 6 – г; 7 – а; 8 – д; 9 – в; 10 – в.

Глава 7. Санаторно-курортное лечение детей

Санаторно-курортное лечение (СКЛ) – один из важнейших этапов в общей системе лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и укрепление здоровья детей, оказываемых в плановой форме. Задачи СКЛ следующие:

а) активация защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления; б) восстановление и (или) компенсация функций организма, нарушенных вследствие травм,

операций и хронической патологии, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболевания и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Принципы, специалисты санаторно-курортной организаций

согласно Приказа Минздрава РФ №279н от 5.05.2016 г.

7.1. Характеристика и основные типы курортов

Курорт (от нем. die Kuhr – лечение, der Ort – место) – освоенная и используемая в лечебнопрофилактических целях особо охраняемая природная территория, располагающая природными лечебными ресурсами и необходимыми для их эксплуатации зданиями и сооружениями, включая объекты инфраструктуры. Курортный фонд РФ включает в себя около трех десятков лечебно-оздоровительных местностей. РФ располагает многочисленными и разнообразными курортными ресурсами.

На территории РФ разведано и описано более 4000 источников минеральных вод различного химического состава, около 700 месторождений лечебных грязей, выделено около 500 климатических районов.

По значению разделяют следующие курорты:

1)федерального значения – Краснодарского края, Кавказских минеральных вод, курортная зона СанктПетербурга, Калининградской области, республики Карелии, Ставропольского края и др.;

2)региональные, которые находятся в ведении субъектов РФ;

3)курорты местного значения, находящиеся в ведении областных и муниципальных отделов здравоохранения (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Классификация курортов в зависимости от административного подчинения

В зависимости от географического расположения и наличия лечебных факторов различают следующие курорты:

Климатолечебные курорты позволяют широко использовать аэротерапию, гелиотерапию, талассотерапию. В соответствии с природно-климатическими зонами они подразделяются на равнинные, пустынные, горные, приморские и т.д.; по общефизическому влиянию – щадящего воздействия (курорты Краснодарского края и Крыма); щадяще-тренирующего (курорты средний полосы); тренирующего (курорты северо-западных регионов страны, Карелии, Урала, Сибири).

Бальнеолечебные – включают питьевое применение различных по составу минеральных вод, а также использование их в виде компрессов, примочек, ингаляций, ванн и т.д.

Грязелечебные – расположены вблизи месторождений иловых, сапропелевых, торфяных (в основном) грязей.

Смешанные – подразделяются на климатобальнеолечебные, климатобальнеогрязелечебные, климатогрязелечебные и др. (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Классификация курортов в зависимости от преобладания курортных ресурсов

Длительность СКЛ составляет от 14 до 21 дня. В случае прибытия в медицинскую организацию позднее срока, указанного в путевке на СКЛ, без уважительных причин, к которым относятся стихийное бедствие, заболевание или иные обстоятельства, не зависящие от воли сторон, решение о возможности его проведения принимается руководителем медицинской организации при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для СКЛ.

Основным типом лечебного учреждения на курорте является санаторий (от лат. sanare – исцелять, оздоровлять), предназначенный для подростков или взрослых, или детей с родителями (рис. 7.3). Большинство санаториев профилизированы для лечения больных с заболеваниями системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, нервной, мочевой систем, нарушений обмена веществ, функций костно-мышечной системы, для больных туберкулезом, сахарным диабетом и т. д.

Рис. 7.3. Классификация санаториев в зависимости от возраста детей

Детские оздоровительные учреждения, осуществляющие СКЛ, подразделяются на санатории системы здравоохранения и социального развития, ведомственные санатории и санатории народного образования. Санатории системы здравоохранения и социального развития республиканского и местного значения располагаются на курортах. Ведомственные санатории, включая отделение для лечения родителей с детьми, санатории-профилактории предприятий представляют специализированные лечебно-профилактические учреждения, где одновременно

Вдетских медицинских организациях педиатр проводит профилактические осмотры детей; распределяет их на медицинские группы для занятия физкультурой; проводит амбулаторный прием; сигнализирует в санэпидстанцию о случае инфекционного заболевания; по показаниям организует госпитализацию, контролирует соблюдение режима дня, соблюдение правил хранения и реализации продуктов и санитарно-эпидемического режима, организует физическое воспитание.

Взаключение – тактика участкового врача-педиатра по рекомендации СКЛ часто болеющей школьнице (табл. 7.3).

Таблица 7.3. Пример врачебной тактики по отношению к часто болеющей школьнице

7.2. Основные методы курортной терапии

Санаторно-курортная помощь детям оказывается с учетом воздействия основных лечебных факторов, к которым относятся:

1)климат;

2)естественные (природные) минеральные воды;

3)лечебные грязи;

4)особые лечебные факторы:

а) лечебная нафталанская нефть; б) горячий пар, сухой газ и т. д.

Климатотерапия в широком понимании слова – это метод использования свойств различных типов климата (зоны тайги, лесной, степной зоны, пустыни, морского, горного типа и др). К ней относят кратковременную смену климата; пребывание в условиях загородной местности в различных климатогеографических зонах; различные виды климатопроцедур: аэро-, гелио-, талассотерапию и т.д., имеющих особую значимость при патологии дыхательной системы. Широко используются различные климатические процедуры – солнечные, воздушные ванны, купание, длительное пребывание на открытом воздухе.

Питьевая бальнеотерапия особенно широко используется у детей при патологии ЖКТ. В характеристике минеральной воды имеет большое значение кислотность, определяемая величиной рН (не применяют воды с pH менее 5,5 и более 8,5, они пригодны только для наружного применения) и температурный фактор (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Характеристика минеральных вод в зависимости от температуры

Минерализация воды определяет ее питьевое или наружное применение (табл. 7.5). По преобладающим ионам минеральная вода получает названия: гидрокарбонатная натриевая, хлоридная натриевая, хлоридная кальциевая, гидрокарбонатная натриево-кальциево-магниевая и т.д. Ионный состав имеет большое значение в оценке физиологического и лечебного действия минеральной воды преимущественно при внутреннем ее применении.

Таблица 7.5. Характеристика минеральных вод в зависимости от минерализации

Механизм физиологического и лечебного действия питьевых минеральных вод на организм обусловлен следующими факторами:

Химический – обусловлен ионным составом воды, он делает ее универсальной для лечения различных заболеваний.

Термический – модулирует моторную и секреторную деятельность ЖКТ, существенно влияет на скорость всасывания химических веществ.

Временной – основан на учении и опытах И.В. Павлова, который установил, что минеральная вода, поступив натощак за 1-1,5 ч, раздражая рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, рефлекторно тормозит желудочную секрецию. Та же вода, но выпитая за 20-30 мин до еды, возбуждая рецепторы слизистой оболочки желудка, стимулирует образование желудочного сока с повышением содержания соляной кислоты.

Традиционная методика питьевой бальнеотерапии: при пониженной кислотности минеральную воду следует пить за 15-20 мин до еды, при нормальной – за 45 мин и при повышенной – за 1-1,5 ч до приема пищи.

Показания и противопоказания к лечебному (внутреннему) применению минеральных вод представлено в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Показания и противопоказания к питьевой бальнеотерапии

Методические указания «Классификация минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации» № 2000/34, М., 2004 г.

Минеральные воды, используемые для воздействия на ЖКТ, представлены в табл. 7.7.

Таблица 7.7. Минеральные воды, используемые для воздействия на ЖКТ

Дозирование минеральной воды на один прием проводят следующими способами:

1)Из расчета 3 мл на 1 кг массы тела ребенка. Например, ребенку 12 лет, масса тела 43 кг на один прием потребуется (43 кг 3 мл) = 129 мл минеральной воды.

2)Возраст ребенка (в годах) 10 = количество воды в мл. Например, ребенку 12 лет на один прием потребуется 12 10 = 120 мл минеральной воды.

На курорте питьевое лечение минеральными водами проводят непосредственно у источников, совершая прогулки, что способствует лучшему насыщению воды. Начинают их применение с 1/2 от лечебной дозы с последующим увеличением; 3-4 раза в сут, курс 30-45 дней, повторный курс – через 3-6 мес. У части больных на 11-15 день развивается бальнеологическая реакция, проявляющаяся в усилении болевого или диспепсического синдромов. В данном случае необходимо уменьшить дозу минеральной воды, либо отменить прием на 1-2 дня до нормализации состояния.

В лечебных целях в амбулаторных условиях применяют минеральную воду, разлитую в бутылки. При правильном хранении лечебные минеральные воды, не теряют своих качеств. Хранить бутылки с минеральной водой следует в прохладном темном месте, бутылки укладываются в

горизонтальное положение, при температуре 6–12 С. Неиспользованную воду надо обязательно

закупорить специальной пробкой и также хранить в горизонтальном положении. В открытой бутылке минеральная вода теряет свои физико-химические свойства.

Среди наружных бальнеопроцедур (ванны с минеральными водами) различают общие ванны (в воду погружают все тело, за исключением области сердца); поясные или полуванны (погружают только нижнюю часть тела) и местные (ручные, ножные, тазовые) ванны. Чаще проводятся общие ванны, могут применяться купания в бассейне, подводное вытяжение позвоночника. Природные радоновые минеральные воды, предназначенные для наружных целей при патологии позвоночника, распространены в основном среди гранитных пород, содержащих уран и радий. Их радиоактивность обусловлена содержанием радиоактивного газа радона.

Пелоидотерапию используют у детей ограниченно, чаще в виде местных аппликаций. Грязи образуются в результате биогеохимических реакций на дне лиманов, озер (Майнакское под Евпаторией, Сакское в Крыму, Хаджигейское, Тамбуканское под Пятигорском и др.). Они имеются на грязевых курортах, которых в нашей стране насчитывается более 100. На близко расположенные курорты, в санатории и другие лечебно-профилактические учреждения грязи доставляются.

Различные лечебные грязи, имея разные физические свойства, неодинаковый химический состав, оказывают сложное воздействие на организм человека. В результате пелоидотерапии улучшается трофика тканей, рассасываются воспалительные очаги, ускоряются регенеративные процессы.

К числу особых лечебных факторов относится лечебная нафталанская нефть, существенно отличающаяся от промышленной, котороая повышает общую реактивность, оказывает болеутоляющее, противовоспалительное действие, воздействует на нервную систему.

Выходящий из трещин гор горячий пар (40-50°С) и сухой газ (50-70°С) используют на бальнеологическом курорте Янган-Тау («Горячая Гора») республики Башкортостан. Паровые процедуры проводят в паролечебнице, суховоздушные ванны – в кабинах. В педиатрической практике использование этих факторов ограничено.

В заключение – пример питьевой бальнеотерапии для ребенка с патологией ЖКТ (табл. 7.8).

Таблица 7.8. Пример питьевой бальнеотерапии

Мальчику, 10 лет, установлен диагноз: Хронический антральный гастрит,

период обострения, повышенная секреторная и кислотообразующая функции. Дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу

Показана питьевая бальнеотерапия с использованием лечебных питьевых вод с минерализацией 10-15 г/л: Азовская, Боржоми, Варзи-Ятчи, Дарасун, Славяновская, Смирновская. Доза – 100 мл, первые 2 дня по 1/2 от лечебной дозы с последующим увеличением. Вода дается в теплом виде (30-35º С), без газов, за 1 ч до еды 3 раза в сут, курс 30 дней, повторный курс – через 4 мес.

7.3. Принципы, методы отбора детей, периоды санаторно-курортного лечения

Санаторно-курортное лечение проводится при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний, которые определяются лечащим врачом по результатам анализа объективного состояния здоровья, данных предшествующего медицинского обследования и лечения (со сроком давности проведения не более 1 мес до даты обращения к лечащему врачу).

Абсолютные противопоказания для детей к СКЛ:

Все заболевания в остром периоде.

Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.

Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции

Бациллоносительство дифтерии и кишечных инфекционных заболеваний.

Все заразные и паразитарные заболевания кожи и глаз.

специализированных санаториев).

Амилоидоз внутренних органов.

Туберкулез легких и других органов.