Учебник Макаровой
.pdfГлава 10. Тактика ведения при отравлениях и случайных травмах
Среди состояний, угрожающих жизнью и здоровью детей, наиболее часто встречаются отравления и случайные травмы, которые приходятся на ранний и дошкольный возраст. В старшем (подростковом) возрасте отравления чаще носят суицидальный характер.
Основные требования по оказанию неотложной помощи при случайных травмах:
готовность к оказанию неотложной медицинской помощи в должном объеме;
одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий;
ориентация в первую очередь на клиническую ситуацию;
помнить о собственной безопасности.
Ребенка в состоянии тяжелой и средней степени тяжести после оказания неотложной помощи
госпитализируют в реанимационное отделение
10.1. Первичные мероприятия по удалению яда из организма. Антидотная терапия
При попадании яда на кожу и слизистые осторожно снимают одежду, загрязненную ядом, пораженные участки кожи обмывают теплым мыльным раствором, смывают проточной водой.
Первичные мероприятия по удалению яда из ЖКТ. При отсутствии противопоказаний у ребенка целесообразно вызвать рвоту теплым раствором поваренной соли – 1-2 столовые ложки на 1 стакан воды. Рвоту вызывают, надавливая на корень языка или заднюю стенку глотки шпателем или ложкой. Далее промывают желудок. Противопоказана рвота у детей в бессознательном состоянии, при заглатывании сильных кислот, щелочей, бензина, скипидара, фенола и др., повреждающих слизистые оболочки, а также пенящихся жидкостей.
Активированный уголь назначают в дозе 1-2 г/кг массы тела с поддержанием эффекта 0,25-0,5 г/кг каждые 4- 6-12-24 ч до вызывания рвоты, промывания желудка, аспирации.
Расчет: до 3-х лет – ½ стакана воды с 5 раздробленными таблетками, 3-7 лет – 2/3 стакана воды с 7 таблетками, старше 7 лет – 10 таблеток на стакан воды.
Препарат противопоказан при непроходимости ЖКТ и угнетении сознания без интубации трахеи, а также в случае проглатывания едких веществ.
Его назначение не обязательно на догоспитальном этапе!
Для зондового промывания желудка у детей раннего возраста используют назогастральный зонд, в более старшем – желудочный зонд. Глубина введения желудочного зонда также зависит от возраста (табл. 10.1, рис. 10.1).
Таблица 10.1. Размеры желудочного зонда
Возраст ребенка |
Диаметр зонда, мм |
Глубина введения зонда, см |
Новорожденный |
3 |
20 |
До 3 мес |
4 |
25 |
До 1 года |
6 |
28 |
2 года – 5 лет |
10 |
30 |
Старше 5 лет |
12 |
35 |
9-14 лет |
15 |
40-50 |
а б в Рис. 10.1. Определение глубины введения желудочного зонда у детей разного возраста:
новорожденные (а), дети младшего и старшего возраста (б – «ухо-кончик носа-мечевидный отросток; в – «кончик носа-пупок»)
При пероральном отравлении ребенку в первую очередь необходимо промыть желудок. При отравлении неизвестной этиологии промывают желудок водой с добавлением активированного угля. При отравлении бензином, керосином, скипидаром, фенолом, перед промыванием в желудок вводят вазелиновое или касторовое масло в дозе 2 мл/кг.
Для промывания желудка обычно используют воду комнатной температуры или физиологический раствор. Разовый объем жидкости – 10 мл/кг теплой воды. Процедуру повторяют максимум трижды до чистых промывных вод. Общий объем жидкости не должен превышать 150 мл/кг.
Одномоментно вводят жидкость в объеме: 0-1 мес – 15-20 мл, 1-2 мес – 60-90 мл, 3-4 мес – 90-100 мл, 5-6
мес – 100-110 мл, 7-8 мес – 110-120 мл, 9-12 мес – 120-150 мл.
Для детей старше 1 года объем рассчитывают по формуле – 200+100 мл x (n-1), где n – число лет: 2-3 года –
200-250 мл, 4-5 лет – 300-350 мл, 6-7 лет – 350-400 мл, 8-11 лет – 400-450 мл, 12-15 лет – 450-500 мл.
Объем выходящей жидкости должен приблизительно соответствовать объему введенной.
Промывание продолжают до чистых вод, по окончанию вводят через зонд в желудок взвесь активированного угля – 1-2 г/кг, полифепана – 1-2 столовые ложки на стакан воды.
Зондовое промывание желудка противопоказано при:
судорожном синдроме, декомпенсации кровообращения и дыхания; промывание начинают после стабилизации состояния;
отравление прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка средствами, если прошло более 2 ч (из-за опасности перфорации зондом);
отравление барбитуратами через 12 ч после приема яда, т.к. снижается тонус гладких мышц. Промывание проводят в течение 2-3 ч после отравления, позднее производят только отсасывание желудочного содержимого. В качестве слабительного через зонд в желудок вводят сернокислую магнезию, сернокислый натрий – 0,5 г/кг (15 г сухого вещества на 100 мл воды) и другие солевые слабительные. При отравлении прижигающими жидкостями (кислотами или щелочами) солевые слабительные противопоказаны.
При нахождении яда в организме более 2 ч можно поставить очистительную, а далее сифонную клизму (табл. 10.2). Для очистительной клизмы используется вода комнатной температуры.
Таблица 10.2. Объемы для очищения кишечника и форсированного диуреза
|
Возраст |
|
|
Очистительная |
|
|
Сифонная |
|
|
Иллюстрация по выполнению |
|
|
Форсированный |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
клизма, мл |
|
|
клизма, мл |
|
|
сифонной клизмы |
|
|
диурез, мл/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
1-2 мес |
|
|
30-40 |
|
|
– |
|
|
|
|
|
– |
|
|
2-4 мес |
|
|
60 |
|
|
800-1000 |
|
|
|
|
|
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
6-9 мес |
|
|
100-120 |
|
|
1000-1500 |
|
|
|
|
|
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
9-12 мес |
|
|
200 |
|
|
1000-1500 |
|
|
|
|
|
120 |
|
|
2-5 лет |
|
|
300 |
|
|
2000-5000 |
|
|
|
|
|
100 |
|
|
6-10 лет |
|
|
400-500 |
|
|
5000-6000 |
|
|
|
|
|
70 |
|
|
10 лет и > |
|
|
500-600 |
|
|
7000-8000 |
|
|
|
|
|
40 |
|
Форсированный диурез: пероральная водная нагрузка, по объѐму равная суточной потребности (см. табл. 10.2) с фуросемидом. Пероральный приѐм жидкости может быть заменен внутривенным введением 0,9% раствора натрия хлорида (физиологического раствора), Маннитола и др. жидкостей в том же объѐме.
Первичные мероприятия при отравлении ингаляционным путем. Пострадавшего срочно выносят на свежий воздух, обеспечивают проходимость дыхательных путей, а также поддержание дыхания. В условиях неспециализированного стационара наиболее доступный метод детоксикации при отсутствии противопоказаний – форсированный диурез.
При легкой интоксикации используют щелочную минеральную воду, раствор Рингера и др. из расчета: 1-3 года – 120 мл/кг, 4-6 лет – 100 мл/кг, 7-10 лет – 70 мл/кг, 11-14 лет – 40 мл/кг, перорально назначают фуросемид 1-2 мг/кг. При выраженной интоксикации используются те же объемы растворов, дополнительно назначают 0,9% раствор хлорида натрия, 10% декстрозу, Реополиглюкин , для ощелачивания – 4% раствор натрия бикарбоната – 5 мл/кг (200 мг/кг), 5% раствор аскорбиновой кислоты – 1 мл/год жизни, но не более
10 мл.
Специфическая антидотная терапия проводится с воздействием на физико-химическое состояние яда в ЖКТ, в гуморальной среде организма; с выгодным изменением метаболизма токсических веществ в организме, использованием фармакологического антагонизма в действии на одни и те же биохимические системы организма (табл. 10.3).
Таблица 10.3. Некоторые антидоты, используемые при отравлениях
|
Токсикант |
|
|
|
Антидот |
|
|
|
Способ применения антидота |
|
|
|||||
|
Антидепрессанты |
|
и |
|
|
Бипериден |
|
|
0,04 мг/кг внутримышечно |
|
|
|
|
|||
|
нейролептики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Атропин и содержащие его |
|
|
Физостигмин |
|
|
0,02–0,05 мг/кг в 0,1% растворе внутривенно, подкожно или |
|
||||||||
|
растения |
|
|
|
|
|
|
|
внутримышечно |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Барбитураты |
|
|
|
|
Бемегрид |
|
|
Внутривенно 3 мг/кг, повтор через 1 ч |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Цитохром С |
|
|
C 10–20 мл внутривенно медленно в 5% растворе декстрозы |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Бензодиазепины |
|
|
|
|
Флумазенил |
|
|
Стартовая доза 0,05-0,1 мг/кг, суточная – 1-10 мг |
|
|
|||||
|
Гидразиновые |
произво- |
|
|
Пиридоксин |
|
|
1 г пиридоксина на 1 г гидразина (70-375 |
мг/кг). При отравлении |
|
||||||
|
дные [изониазид, |
грибы |
|
|
|
|
этиленгликолем доза пиридоксина составляет по 50 мг каждые 6 ч до |
|
||||||||
|
|
|
(витамин В6) |
|
|
|
||||||||||
|
(строчки)], этиленгликоль |
|
|
|
|
устранения ацидоза |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Дигиталис |
|
|
|
|
|
Димеркапрол |
|
|
Внутримышечно 3 мг/кг, дигиталис-антидот: на 1 мг гликозидов — |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
(Унитиол♠) |
|
|
80 мг антидота |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Кальций и др. катионы, |
|
|
Эдетовая |
|
|
70 мг/кг развести в 300–500 мл 5% раствора декстрозы внутривенно |
|
||||||||
|
металлы |
|
|
|
|
|
кислота♠ |
|
|
|
капельно |
|
|
|
|
|
|
Клофелин |
|
|
|
|
|
Метоклопрамид |
|
|
Доза насыщения – 0,5 мг/кг, поддерживающая доза – 0,25 мг/кг за 4 ч |
|
|||||
|
Метанол, |
этиленгликоль, |
|
|
|
|
|
|
Начальная доза 0,5 г/кг в час внутривенно в виде 5% раствора, затем |
|
||||||
|
производные фторуксусной |
|
|
Этанол |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
каждый час по 0,1 г/кг (детям старшего возраста) |
|
|
||||||||
|
кислоты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наркотики |
(морфин |
и др. |
|
|
Налоксон |
|
|
Внутривенно в младшем возрасте – 0,01 мг/кг, в старшем – 0,4 мг (1 |
|
||||||
|
опиаты) |
|
|
|
|
|
|
|
мл). При отсутствии эффекта через 2 мин доза – 0,3 мг/кг |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Нитраты, |
|
нитрины, |
|
|
Метилтиониния |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
перманганат |
|
калия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
хлорид |
|
|
|
1 мл/кг 1% водного раствора или хромосмон♠ внутривенно струйно |
|
|||||||
|
сульфаниламиды, |
анилин, |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
(Метиленовый |
|
|
медленно |
|
|
|
|
|
|||||
|
угарный газ, сероводород, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
синий♠) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
цианиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При массе тела до 20 кг – внутривенно капельно, 150 мг/кг в 3 мл/кг |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Ацетилцистеин |
|
|
5% декстрозы в |
течение |
15 мин. Далее 50 мл/кг в |
7 мл/кг 5% |
|
||
|
Парацетамол |
|
|
|
|
|
|
декстрозы 40 мин и затем в дозе 100 мг/кг в 14 мл/кг 5% декстрозы 16 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
(не позднее 36 ч) |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ч. При признаках токсического поражения печени, по прошествии 20 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ч инфузию ацетилцистеина продолжают |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Дефероксамин |
|
|
Стартовая доза — внутривенно 15 мг/(кгхч) со снижением через 4-6 ч |
|
|||||
|
Препараты железа |
|
|
|
|
|
(максимальная доза — 80 мг/кг/сут, не более 6 г/сут). Прекратить |
|
||||||||
|
|
|
|
(Десферал♠) |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфузию при уровне железа в крови ниже 60 мкмоль/л |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Производные |
|
опия, |
|
|
Налоксон |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
соединения |
|
мышьяка, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
(Наркан♠), |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
ртути, свинца, |
висмута, |
|
|
|
|
10 мг/кг внутривенно, 0,5 мл/кг 30% раствора внутривенно медленно |
|
||||||||
|
|
|
натрия |
|
|
|
|
|||||||||
|
синильная |
|
кислота, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
тиосульфат |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
цианиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечные гликозиды |
|
|
Дигиталис- |
|
|
На 1 мг сердечных гликозидов 80 мг антидота |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
антидот БМ♠ |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Кальций- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
динатриевая соль |
|
|
0,2 мл/кг 10% раствора внутривенно |
|
|
|
|||
|
Соединения |
|
тяжелых |
|
|
ЭДТА♠ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Димеркапрол |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
металлов |
|
|
|
|
|
|
|
Внутримышечно 3 мг/кг |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
(Унитиол♠) |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Натрия |
|
|
|
Внутримышечно 25 мг/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тиосульфат |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Цинка |
|
|
|
В качестве профилактики и лечения при угрозе отравления – 1 мл |
|
||||
|
Угарный |
газ |
|
(окись |
|
|
бисвинилимидаз |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
внутримышечно за 20-30 |
мин по 1 капсуле (120 мг) |
за 30-40 до |
|
|||||||
|
углерода – СО) |
|
|
|
|
ола |
диацетат |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
вхождения в зону задымления, при высоком риске ингаляции СО |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
(Ацизол♠) |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Угарный газ, снотворные |
|
|
Цитохром С |
|
|
1-4 мл 0,25% раствора внутримышечно или 10-20 мл внутривенно |
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
капельно медленно в 5% растворе декстрозы |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ФОС, мухомор и др. грибы, |
|
|
Атропин |
|
|
0,01-0,02 мг/кг |
каждые |
15-30 мин до |
появления |
симптомов |
|
||||
|
содержащие мускарин |
|
|
|
|
атропинизации |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В заключение – первичные мероприятия при отравлении ингаляционным путем (табл. 10.4).
Таблица 10.4. Алгоритм неотложной помощи при отравлении ингаляционным путем
|
Запись в истории болезни |
Иллюстрация, алгоритм неотложной помощи |
|
Дата |
|
Девочка, 5 лет. Анамнез |
|
ЧД – 15 в |
|
заболевания. Ребѐнка мыли в |
|
мин |
|
деревенской бане. Огня в печке |
|
ЧСС – 90 в |
|
не было, но тлели угли, заслонка |
|
мин |
|
трубы была закрыта. Далее у |
|
АД – 40/10 |
|
девочки ухудшилось |
|
мм рт.ст. |
|
самочувствия, появились |
|
|
головная боль, головокружение, |
Неотложная помощь на догоспитальном этапе: |
|
тошнота, рвота, кратковременная |
Вынести пострадавшего на свежий воздух, уложить с приподнятым |
|
потеря сознания. Родители |
ножным концом, приложить к голове холод; очистить полость рта |
|
вызвали бригаду СМП. |
от рвотных масс и слизи; обеспечить доступ кислорода |
|
Объективно: состояние крайне |
(оксигенотерапия со 100% О2). При нарушении дыхания – |
|
тяжѐлое, кожный покров имеет |
внутривенное введение аминофиллина 2-3 мг/кг жизни (1,9 мл); |
|
синюшный оттенок, дыхание |
преднизолон 2 мг/кг (40 мг) внутримышечно. При судорожном |
|
замедленное, типа Чейн-Стокса, |
синдроме внутримышечно 0,5% раствор диазепама 0,1 мл/кг массы |
|
периодически появляются |
тела (2 мл). При отѐке мозга: диуретики – лазикс 1 мг/кг веса в сут |
|
тонические и клонические |
(2 мл), борьба с почечной недостаточностью: внутривенно |
|
судороги конечностей, тоны |
изотонический 0,9 % раствор хлорида натрия (20 мл/кг (200 мг) в |
|
сердца глухие, живот напряжѐн. |
течение 30 мин), после восстановления ОЦК внутривенно |
Диагноз: Отравление угарным газом (окисью |
однократно фуросемид в дозе 2 мг/кг (4,0 мг). |
|
углерода) тяжелой степени (Т58) |
Экстренная госпитализация в реанимационное отделение. |
10.2. Отравления
Отравление (Т36-50) — острое или хроническое, угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие взаимодействия организма человека и яда. Отравление может развиться в результате поступления яда из внешней среды (экзогенные яды), а также в результате насыщения организма токсинами, вырабатывающимися в нем при нарушении функций органов и систем (эндогенные яды). Классификация отравлений представлена в табл. 10.5.
Таблица 10.5. Классификация отравлений
Показатель |
Виды |
По времени действия токсина |
Острые. Хронические. Подострые |
По причине и месту возникновения |
В результате несчастного случая. Преднамеренные – суицидальные, |
|
криминальные. Непреднамеренные – ятрогенные. Производственные. Бытовые |
По способу поступления яда |
Пероральные. Перкутанные. Ингаляционные. Инъекционные |
По тяжести |
Легкие. Средней степени тяжести. Тяжелые. Крайне тяжелые. Смертельные |
Клинические периоды |
Латентный. Токсигенный (резорбтивный). Соматогенный (период поздних |
|
осложнений). Восстановительный |
В педиатрической практике чаще встречаются острые случайные отравления у детей от 1 года до 6 лет и суицидальные попытки у подростков (14-18 лет) лекарственными препаратами. Лекарственные отравления вызывают препараты, клинические проявления которых отражены в табл. 10.6.
Таблица 10.6. Клинические проявления отравлений лекарственными препаратами
Препарат |
Симптомы |
Бетаадреноблокаторы |
Выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, асистолия; при наличии |
|
бронхиальной астмой приступ; синдром угнетения ЦНС, судороги, галлюцинации |
Барбитураты |
Угнетение сознания до глубокой комы с нарушением жизненно важных функций |
|
организма; брадикардия; артериальная гипотензия; гиперсаливация, бронхорея; миоз |
|
(наличие фотореакции зависит от глубины комы) |
Бензодиазепины |
Через 2-4 ч после приема препарата: атаксия, дизартрия, мышечная гипотония; угнетение |
|
сознания (оглушение, сопор); изменение диаметра зрачка; нарушения функций |
|
дыхательной и сердечно-сосудистой систем не характерны |
Дигоксин |
Аритмогенный синдром, наиболее часто отмечается желудочковая аритмия; |
|
диспепсический синдром: анорексия и рвота центрального генеза, иногда диарея; |
|
нарушения зрения: сужение зрачков, нарушение цветоощущения (разноцветные круги |
|
перед глазами, появление желтой окраски) |
Клофелин |
Через 1,5-2,5 ч: угнетение сознания (степень угнетения сознания зависит от дозы |
|
препарата); брадикардия; артериальная гипотензия; увеличение продолжительности |
|
комплекса QRS; атриовентрикулярные блокады, синдром ранней реполяризации; миоз |
Ксантины (теофиллин, |
Смертельными могут оказаться различные дозы — от 17 до 300 мг/кг, особенно опасен |
аминофиллин, теобромин, |
теофедрин (теофиллин + эфедрин). Тахиаритмии (суправентрикулярная тахикардия); |
кофеин, теофедрин) |
угнетение сознания, судороги, кома; гипергликемия, гипокалиемия, метаболический |
|
ацидоз |
Метгемоглобино- |
На начальных стадиях гиперемия кожи; центральный цианоз кожи при концентрации |
образователи (калия |
метгемоглобина >15 г/л; нормальные показатели SpO2; шоколадный оттенок крови; |
перманганат, анилиновые |
признаки дыхательной недостаточности; при концентрации метгемоглобина>50% — |
красители, нитриты) |
угнетение сознания, нарушения ритма сердца, выраженные признаки дыхательной |
|
недостаточности |
Наркотические анальгетики |
Атоническая кома; апноэ; миоз; экстраокулярный паралич |
Парацетамол |
Симптомы поражения гепатобилиарной системы: в первые 12-24 ч – тошнота, рвота, |
Препарат |
Симптомы |
|
обильное потоотделение; через 24-36 ч – увеличение и болезненность печени, желтуха, |
|
гипербилирубинемия, гипераммониемия, удлинение протромбинового времени; |
|
активность аминотрансфераз в сыворотке достигает максимума на 3-4 сутки и при |
|
отсутствии печеночной недостаточности возвращается к норме в течение недели |
Препараты железа |
Через 30 мин (до 2 ч): резкие боли в животе, тошнота, гематемезис, диарея, кровь в кале; |
|
через 6-24 ч: лихорадка, метаболический ацидоз, острая печеночная недостаточность; в |
|
тяжелых случаях: выраженные нарушения гемодинамики (шок), острая церебральная |
|
недостаточность (беспокойство, судороги, кома) |
Салицилаты |
Через 2-6 ч: угнетение сознания; гипертермия; дегидратация; на начальных стадиях – |
|
тахипноэ (респираторный алкалоз); метаболический ацидоз; геморрагический синдром; |
|
гипергликемия, переходящая в гипогликемию |
Этиленгликоль |
Симптомы алкогольного опьянения: через 5-8 ч: выраженный диспепсический синдром |
|
(боли в животе, рвота, диарея); сухость и гиперемия кожи; мидриаз; гипертермия; |
|
метаболический ацидоз; психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением сознания |
Для определения причины отравления осматривают одежду ребенка (рвотные массы, их цвет, запах, карманы одежды ребенка на предмет нахождения в них порошков, таблеток и т. д., запах изо рта, от одежды). При первичном осмотре крайне важно оценить уровень сознания, эффективность самостоятельного дыхания и гемодинамики; далее проверить состояние слизистой оболочки полости рта и кожи вокруг рта на предмет ожога, обратить внимание на симптомы стридора (возможный ожог верхних дыхательных путей или гортани). К примеру, для отравления дурманом (беленой) характерны гиперемия кожи, галлюцинации, расширению зрачков. Первым признаком передозировки эуфиллина является головная боль, боли в животе, тошнота, рвота. Следует обращать внимание на необычную окраску рвотных масс. Окраска при отравлении препаратами железа, ксантинами – черная, кофейной гущей; калия перманганата, солями кобальта
– фиолетовая, солями меди – голубая.
На догоспитальном этапе лечение при отравлении проводят по четырем основным направлениям:
1.Коррекция витальных нарушений.
2.Мероприятия по удалению невсосавшегося яда.
3.Мероприятия по удалению всосавшегося яда.
4.Введение антидотов (табл. 10.7).
Таблица 10.7. Мероприятия неотложной помощи при отравлениях
|
Направление |
|
|
Мероприятие |
|
|
|
|
|
При угнетении сознания до уровня комы любой степени тяжести – интубация трахеи и ИВЛ. При |
|
|
|
|
|
невозможности – ларингеальная маска или, в крайнем случае, воздуховод. При отсутствии |
|
|
Коррекция |
|
|
ларингеальной маски ИВЛ проводят с помощью маски и самонаполняющегося мешка (типа АМBU) |
|
|
витальных |
|
|
В случае артериальной гипотензии и шока – противошоковая терапия, включающая стартовую |
|
|
нарушений |
|
|
волемическую нагрузку [0,9% раствор натрия хлорида в объеме 20 мл/кг или коллоиды (препараты |
|
|
|
|
|
желатина, гидроксиэтилкрахмалов) в той же дозе и при необходимости вазопрессоры (допамин, |
|
|
|
|
|
эпинефрин)] |
|
|
|
|
|
Стимуляция рвоты – в первые мин, до 1 ч. Противопоказана при угнетении сознания и отравлениях |
|
|
Удаление |
|
|
веществами с обжигающими испарениями (нефтепродукты, пестициды, сильные кислоты, щелочи) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Промывание желудка – в первые мин, до 1 ч. Противопоказано при угнетении сознания (возможно |
|
|
|
невсосавшегося |
|
|
|
|
|
|
|
только после интубации трахеи) и отравлении веществами, для которых характерны обжигающие |
|
|
|
яда |
|
|
|
|
|
|
|
испарения (нефтепродукты, сильные кислоты, щелочи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначение сорбентов. Активированный уголь – универсальный сорбент в первые мин, до 1 ч |
|
|
Удаление |
|
|
Инфузионная терапия из расчета 10 мл/кг в час. В качестве растворов для инфузии: сбалансированные |
|
|
|
|
|
||
|
всосавшегося |
|
|
|
|
|
|
|
кристаллоидные растворы, оптимален меглюмина натрия сукцинат (не показан детям до 1 года!) |
|
|
|
яда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Введение |
|
|
Антидоты и их дозы в зависимости от возраста ребенка – см. табл. 10.3 |
|
|
|
|
|
||
|
антидотов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наиболее часто у детей встречаются отравления органическими кислотами (уксусной, щавелевой), едкими щелочами (средствами бытовой химии), перманганатом калия, нафазолином и парацетамолом. Порядок оказания помощи представлен в табл. 10.8.
Таблица 10.8. Алгоритм неотложной помощи при отравлениях
|
Причина отравления |
|
|
|
Мероприятия |
|
|
|
|
|
1. |
Немедленно удалить больного из зоны поражения |
|
|
Угарный газ |
|
|
2. |
Провести ревизию верхних дыхательных путей |
|
|
|
|
||||
|
|
|
3. |
При сохраненном сознании периодически давать нюхать нашатырный спирт |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
4. |
Согреть ребенка, а к голове приложить холод |
|
Причина отравления |
Мероприятия |
5.Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций. Для поддержания АД – 10% раствор кофеина натрия бензоата 0,1 мл на год жизни или Кордиамина♠ 0,1 мл на год жизни внутримышечно
6.0,5% раствор бемегрида в дозе 0,2 мл/кг, но не более 10 мл внутривенно струйно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Органические кислоты |
|
|
1. |
Реанимационные |
мероприятия |
при нарушении витальных функций (обеспечение |
|
|
|
|||||||
|
|
|
проходимости верхних дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения) |
|
||||
|
и едкие щелочи |
|
|
|
||||
|
|
|
2. |
Обеспечение венозного доступа |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
3. |
Аналгезия (при выраженной боли — наркотические анальгетики в возрастных дозах). |
|
||
|
|
|
|
4. |
Зондовое промывание желудка водой (после предварительного обезболивания); наличие |
|
||
|
|
|
|
примеси крови в промывных водах не является противопоказанием к продолжению |
|
|||
|
|
|
|
манипуляции |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Преднизолон в дозе 5 мг/кг внутривенно болюсно |
|
||
|
|
|
|
6. |
Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 10 мл/кг за час |
|
||
|
|
|
|
7. |
Мониторинг витальных функций |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
1. Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций |
|
|||
|
Перманганат калия |
|
|
2. |
Удалить нерастворившиеся кристаллы |
|
||
|
|
|||||||
|
|
|
3. |
Промыть ротовую полость 5% раствором аскорбиновой кислоты или лимонным соком |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
4. |
Обеспечение венозного доступа |
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Адекватное обезболивание (при выраженной боли — наркотические анальгетики) |
|
||
|
|
|
|
6. |
Зондовое промывание желудка (после предварительного обезболивания) |
|
||
|
|
|
|
7. |
Преднизолон в дозе 5 мг/кг внутривенно болюсно |
|
||
|
|
|
|
8. Назначение антидота аскорбиновой кислоты — внутривенно струйно детям 7-12 мес в дозе |
|
|||
|
|
|
|
0,75 мл, 1-3 года – 1-2 мл, 4-6 лет – 2-3 мл, 7-14 лет – 3-6 мл, предварительно разводят на |
|
|||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
растворе декстрозы. Детям до 6 мес не назначают! |
|
|||
|
Нафазолин |
|
|
1. Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций |
|
|||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
2. |
Обеспечение венозного доступа |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 10 мл/кг за час |
|
||
|
|
|
|
4. |
Мониторинг витальных функций |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Парацетамол |
|
|
1. Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций |
|
|||
|
|
|
2. |
Обеспечение венозного доступа |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
3. |
Зондовое промывание желудка (после предварительного обезболивания) |
|
||
|
|
|
|
4. |
Прием активированного угля (в ближайшие 4 ч после отравления!) |
|
||
|
|
|
|
5. |
При отравлении тяжелой степени – антидот — ацетилцистеин |
|
||
|
|
|
|
6. |
Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 10 мл/кг за час |
|
||
|
|
|
|
7. |
Мониторинг витальных функций |
|
|
|
|
Алкоголь |
|
|
1. Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций |
|
|||
|
|
|
|
2. |
Если ребенок в сознании, промыть желудок через зонд; после промывания дать выпить 5- |
|
||
|
|
|
|
10 капель нашатырного спирта в 30 мл воды. |
|
|||
|
|
|
|
3. |
Дать солевое слабительное и обильное теплое питье |
|
||
|
|
|
|
4. |
Согреть ребенка (теплые грелки к ногам) |
|
||
|
|
|
|
5. 0,5% раствор бемегрида 1-2 мл/год жизни внутривенно струйно медленно, но не более 10 |
|
|||
|
|
|
|
мл или 10% раствор кофеина 0,1-0,2 мл/год жизни подкожно |
|
|||
|
|
|
|
6. |
4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5-4 мл/кг внутривенно струйно или капельно |
|
||
|
Бензин, керосин |
|
|
1. |
Удалить ребенка |
из помещения, |
насыщенного парами бензина, керосина, обеспечить |
|
|
|
|||||||
|
|
|
доступ свежего воздуха |
|
|
|||
|
(ингаляционный путь) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
2. Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций |
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
3. |
Оксигенотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
при ДН I степени – 0,5% раствор бемегрида в дозе 1-2 мл/год жизни внутривенно струйно |
|
||
|
|
|
|
медленно или капельно, не более 10 мл |
|
|||
|
|
|
|
5. |
Для профилактики аспирационной пневмонии – антибиотики пенициллинового ряда |
|
||
|
|
|
|
6. При сердечно-сосудистой недостаточности – 0,06% раствор Коргликона♠ в дозе 0,1 мл/год |
|
|||
|
|
|
|
внутривенно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Грибы |
|
|
1. Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций |
|
|||
|
|
|
|
2. |
Промывание желудка и кишечника |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Энтеросорбция с введением Энтеросгеля♠ или препаратов оксида кремния |
|
||
|
|
|
|
4. |
Солевое слабительное (при профузном поносе не назначается) |
|
||
|
|
|
|
5. |
Преднизолон в дозе 2 мг/кг или гидрокортизон в дозе 5-7 мг/кг внутривенно болюсно |
|
||
|
|
|
|
6. |
При мускариновом синдроме* ввести 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,1 мл/год |
|
||
|
|
|
|
п/к. Инъекции повторять каждые ½ – 1 час до появления симптомов умеренной |
|
|||
|
|
|
|
атропинизации |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
При отравлении грибами с гепатотоксическим, нефротоксическим, нейротоксическим |
|
||
|
|
|
|
действием (мухомор, бледная поганка) после оказания неотложной помощи направить в |
|
|||
|
|
|
|
реанимационное отделение |
|
|
||
|
|
|
|
*Мускариновый синдром – ощущение жара, потливость, обильные выделения слюны, рвота, |
|
|||
|
|
|
|
сильные боли в животе и жидкий стул, сужение зрачков и брадикардия |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причина отравления |
|
|
|
Мероприятия |
|
|
|
|
|
1. Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций |
|
|
|
Ядовитые растения |
|
|
2. |
Обеспечение венозного доступа |
|
|
|
|
3. |
Промывание желудка, обильное питье, солевое слабительное |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
4. |
Энтеросорбция с введением энтеросгеля или препаратов оксида кремния |
|
|
|
|
|
5. |
Глюкокортикостероиды |
|
|
|
|
|
6. |
Посиндромная терапия (седативная, антипсихотическая, противосудорожная, |
|
|
|
|
|
противоаллергическая); местная терапия при ожогах кожи, раздражении слизистых оболочек |
|
|
|
|
|
|
7. |
Мониторинг витальных функций, по показаниям госпитализация в реанимационное |
|
|
|
|
|
отделение с назначением антидотной терапии |
|
Показания к госпитализации в стационар у детей с любыми острыми отравлениями.
1.Отравления любыми лекарственными препаратами.
2.Угнетение сознания любой степени тяжести.
3.Расстройства гемодинамики и дыхания.
4.Суицидальные попытки.
5.Подозрение на ожог дыхательных путей, пищевода и желудка
В заключение – тактика ведения ребенка с острым отравлением (табл. 10.9).
Таблица 10.9. Пример оказания неотложной помощи при алкогольном отравлении ребенка
|
|
Запись в форме 112/у |
|
|
Иллюстрация |
|
Дата |
Первичный вызов. Мальчик, 7 лет. Придя с работы вечером, мать |
|
|
|
|
T=35,7о С |
застала сына в тяжѐлом состоянии. У ребѐнка были признаки отравления: |
|
|
|
|
ЧД – 24 в |
тошнота, рвота, слабость, головокружение. Изо рта – запах алкоголя. |
|
|
|
|
мин |
Мальчик сознался, что старшие ребята во дворе угостили его напитком, |
|
|
|
|
ЧСС – 110 |
похожим на водку. Объективно: состояние тяжѐлое, ребѐнок заторможен, |
|
|
|
|
в мин |
речь невнятная, кожа бледная, на лбу холодный пот. В лѐгких везикулярное |
|
|
|
|
АД – 70/40 |
дыхание, хрипов нет. Пульс синхронный, ритмичный, слабого наполнения |
|
|
|
|
мм рт ст. |
и напряжения. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, |
|
|
|
|
|
безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги, селезѐнка не |
|
|
|
|
|
пальпируется. Стула не было, мочеиспускание не нарушено. |
|
|
|
|
Диагноз: Острое отравление алкоголем (Т51.0) |
|
|
|
|
|
Неотложная помощь: промыть желудок (800 мл); обильное питье (до 2 л) в сут: выпить |
|
|
|
|
|
5 капель нашатырного спирта на 200 мл воды, солевое слабительное, активированный |
|
|
|
|
|
уголь в дозе 0,2 г/кг в сут (по 5 г 4 раза в день); ввести с целью форсированного диуреза |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
20% раствор глюкозы 10-15 мл/кг (250 мл при массе тела 25 кг) с инсулином 4-6 ЕД; |
|
|
|
|
|
аналептики – 10% раствор кофеина по 0,1 мл/год (0,7 мл) в/м, Кордиамин 0,1 мл/год (0,7 |
|
|
|
|
|
мл) подкожно, преднизолон 1-2 мг/кг (25 мг) внутримышечно. Госпитализировать в |
|
|
|
|
|
стационар |
|
|
|
|
10.3. Ожоги, электротравма
Ожоги (Т20-32) — комплексная травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани. Ожоги бывают различных видов (табл. 10.10).
Таблица 10.10. Классификация ожогов
|
Вид |
|
|
Этиология и патогенез |
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеристика |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
Под воздействием: горячих жидкостей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Термич |
|
|
(ожоги кипятком или паром); горячих |
|
|
Проявления зависят от площади и глубины травматического |
|
||||||||||||||||
|
еские |
|
|
твердых предметов (контактные |
|
|
|
|
воздействия (табл. 10.11) |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
ожоги); пламени (ожоги пламенем) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
В местах |
входа |
электротока |
и |
его |
|
|
Поверхности различной площади и глубины, чаще в виде «меток |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
выхода |
(к |
земле), |
в |
местах |
|
|
|
|||||||||||||
|
Электр |
|
|
|
|
или |
знаков» |
тока. |
Специфичность |
обусловлена |
глубиной |
|
||||||||||||
|
|
|
наибольшего |
|
сопротивления. |
|
|
|
||||||||||||||||
|
ически |
|
|
|
|
|
коагуляционного |
некроза, |
поражением |
окружающих |
тканей |
и |
|
|||||||||||
|
|
|
Электрическая |
энергия, |
переходя |
в |
|
|
|
|||||||||||||||
|
е |
|
|
|
|
общими |
изменениями, |
возникающими |
при |
прохождения |
|
|||||||||||||
|
|
|
тепловую, |
коагулирует |
и разрушает |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
электричества |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
ткани |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При воздействии |
концентрированных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Химич |
|
|
кислот, щелочей, окислителей и т.д. в |
|
|
Длительные по |
образованию, если повреждающее |
вещество |
не |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
результате |
|
|
физико-химических |
|
|
удалено; ожог c течением времени углубляется, чему способствует |
|
||||||||||||||
|
еские |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
изменений, происходящих в области |
|
|
пропитанная агрессивным веществом неснятая одежда. |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
травмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лучевы |
|
|
Поражения, возникающие в результате |
|
|
I степень при дозе облучения 800-1200 рад. Отек, эритема, жжение |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
местного |
воздействия |
на |
кожу |
|
|
и зуд |
на |
пораженном |
участке. Спустя |
2 |
нед выпадение волос, |
|
|||||||||
|
е |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
ионизирующего излучения, вследствие |
|
|
шелушение и пигментация бурого цвета |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид |
Этиология и патогенез |
Характеристика |
|
местного переоблучения при лучевой |
II – 1200-2000 рад. Ранняя реакция – скоропроходящая эритема. |
|
терапии, авариях атомных реакторов, |
Скрытый период – 2 нед. При остром воспалении – выраженная |
|
попадания на кожу радиоактивных |
эритема, отек, пузыри, сливающиеся в крупные; лихорадка. |
|
изотопов |
Восстановление – 4-6 нед и более, истончение, пигментация, |
|
|
расширенная сосудистая сеть, выпадение волос |
|
|
III – более 2000 рад. Ранняя реакция – отек и эритема до 2 сут. |
|
|
Скрытый период – 3-6 дней. Далее – отек, точечные кровоизлияния |
|
|
и очаги омертвления кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей, |
|
|
тромбоз вен. Лихорадка, выраженные боли. Период восстановления |
|
|
— многие месяцы с формированием грубых рубцов, язв, склонных |
|
|
к перерождению в раковые |
Смешанные (термохимические и т.д.) |
|
Проявления термических ожогов обусловлены площадью и глубиной травматического воздействия (табл. 10.11).
Таблица 10.11. Клинические характеристики степени термического поражения
|
Степень |
|
|
В первые часы после травмы |
|
|
Течение раневого процесса |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся жгучей |
|
|
Гиперемия и отек проходят через 2-3 дня, |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
поверхностные слои эпидермиса слущиваются, |
|
|
|
I |
|
|
болью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заживление наступает к концу первой нед |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Воспалительно-экссудативная реакция проходят |
|
|
|
|
|
Гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и |
|
|
через 3-4 дня, ожоговая поверхность |
|
|
|
|
|
образованием пузырей, наполненных прозрачной |
|
|
эпителизируется. Полное заживление – на 10-14 |
|
|
II |
|
|
жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней |
|
|
день, рубцов нет, но гиперемия и пигментация – |
|
|
|
|
|
|
|
|
несколько нед |
|
|
IIIA |
|
|
Эпидермиса нет, мягкие покровные ткани отечны, |
|
|
Раневой процесс – с нагноением, очищение раны – |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
напряжены. Поверхность белесоватой окраски или |
|
|
2 нед, заживление через 3-4 нед за счет краевой и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
покрыта суховатым струпом, нет сосудистого |
|
|
островковой эпителизации. В исходе – |
|
|
|
|
|
рисунка, болевая и тактильная чувствительность |
|
|
пигментация, гипертрофический или келоидный |
|
|
|
|
|
снижены |
|
|
рубец |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Некроз всей толщи кожи, где различимы |
|
|
|
|
||
|
IIIБ |
|
|
|
|
Гнойно-демаркационное воспаление – 2-3 нед, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
тромбированные подкожные вены. Струп спаян с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
затем рана очищается от омертвевших тканей и к 3- |
|
|
|
|
|
|
тканями. Болевая и тактильная чувствительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4-й нед выполняется грануляциями |
|
|
|
|
|
|
отсутствуют |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Некроз кожи и подлежащих тканей: мышц, костей, |
|
|
Омертвевшие ткани отторгаются медленно, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, |
|
|
особенно при поражении сухожилий, костей и |
|
|
IV |
|
|
иногда черного цвета с признаками обугливания |
|
|
суставов. Часто возникают гнойные осложнения |
|
При обширных ожогах, вызванных термическим, химическим, электрическим или лучевым воздействием, развиваются ожоговая болезнь и шок (табл. 10.12).
Таблица. 10.12. Клинические характеристики ожоговой болезни и шока
Нозология |
Характеристика |
|
|
|
|
Ожоговая болезнь, стадии: |
Сложный симптомокомплекс со значительной утратой |
||||
I — шоковая, или стадия острой плазмопотери |
кожного покрова, характеризующийся наличием общих |
||||
II — ожоговая токсемия |
реакций организма и нарушением функции внутренних |
||||
III — ожоговая септикотоксемия |
органов |
с |
возможностью |
развития |
необратимых |
IV — восстановление и реабилитация |
патологических процессов |
|
|
||
Ожоговый шок: у детей первых мес жизни – при |
Патологический процесс, зависящий от площади и глубины |
||||
поражении 5-7% поверхности тела и более, после 1-го |
поражения кожи и глубоколежащих тканей, своевременности |
||||
года — при поражении более 10% |
и адекватности лечения до 72 ч и > с расстройствами |
||||
|
гемодинамики и микроциркуляции, функций почек, ЖКТ и |
||||
|
нарушением психоэмоциональной сферы |
|
Для оценки степени тяжести ожогового шока используют индекс Франка, при расчете которого 1% обожженной поверхности тела принимают равным одной единице в случае поверхностного и трем единицам — в случае глубокого ожога. Поражение дыхательных путей в зависимости от степени тяжести приравнивают к 10-30 единицам. В табл. 10.13 представлен способ оценки тяжести шока по индексу Франка, который может быть использован при обширных поражениях у детей разного возраста.
Таблица 10.13. Оценка степени тяжести ожогового шока по индексу Франка (Розин Л.Б.,
Баткин А.А., 1986)
|
Степень тяжести |
|
|
Индекс Франка |
|
|||
|
|
|
||||||
|
|
|
без поражения органов дыхания |
|
|
при поражении органов дыхания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
I — легкий шок |
|
|
30-70 |
|
|
20-55 |
|
|
II — тяжелый шок |
|
|
71-130 |
|
|
56-100 |
|
|
III — крайне тяжелый шок |
|
|
>130 |
|
|
>100 |
|
Пример расчета степени тяжести ожогового шока: общая площадь ожога равна 50%
поверхности тела, при этом 20% поверхности тела поражено глубоким ожогом и 30% — поверхностным; ожог дыхательных путей II степени. Индекс Франка = (20x3) + (30x1) + 20 = 110 единиц. Крайне тяжелый ожоговый шок III степени.
Определение площади и глубины ожога проводится «правилом ладони» у детей до 5 лет и «правилом девяток» — старше 1 года. «Правило ладони» — измерение ладонью (ее площадь – 1%) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади либо при субтотальных поражениях кожи для измерения площади неповрежденных участков. «Правило
девяток» — рис. 10.2.
Рис. 10.2. Определение площади ожога у детей старше 1 года
Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения.
Неотложная помощь. При химических ожогах объем, концентрация и длительность воздействия агента обусловливают тяжесть повреждения, и поэтому основным неотложным моментом помощи должны быть уменьшение концентрации и срочное удаление химического агента. С этой целью необходимо промывают пораженные участки тела проточной водой в течение не менее 30 мин; раны – до уменьшения чувства боли и жжения. При ожогах негашеной известью предварительно удаляют ее остатки механическим способом, а при ожогах серной кислотой — просушивают поверхность сухой тряпкой.
При поверхностных лучевых ожогах, не сопровождающихся общей реакцией организма, показано только местное лечение. Большие пузыри вскрывают. На пораженную поверхность накладывают повязки с антисептиками, антибиотиками и влажно-высыхающие повязки. Под повязками мелкие пузыри подсыхают, на их месте образуется струп. При более тяжелых лучевых ожогах проводится комплексное, в том числе хирургическое, лечение в стационарных условиях, включающее общеукрепляющую терапию, переливание крови и кровезаменителей и т.д.
Оказание неотложной помощи при воздействии электрического тока или электротравме
(Т75.4) зависит от силы, напряжения и продолжительности действия тока, а также от линии его прохождения через тело ребенка (особенно опасно – через сердце и головной мозг). Порядок оказания помощи представлен в табл. 10.14.
Таблица 10.14. Алгоритм оказания помощи при электротравме |
|
Иллюстрация |
Неотложная помощь |
|
Освободить ребенка от контакта с источником электрического тока и уложить ребенка на |
|
горизонтальную поверхность, освободить грудную клетку от стесняющей одежды |
|
При I степени поражения (сознание сохранено, преобладает возбуждение, тахикардия, |
|
артериальная гипотензия) дать теплый чай, внутрь седативные препараты, ввести 50% |
|
раствор метамизола натрия в дозе 0,1 мл на год жизни |
|
При II степени поражения (потеря сознания, артериальная гипотензия, сердечная аритмия, |
|
шок) – 50% раствор метамизола натрия в сочетании с 2% раствором хлоропирамина – в |
|
дозах 0,1 мл/год жизни внутримышечно; при артериальной гипотензии – 1% раствор |
|
мезатона 0,1 мл/год подкожно или внутримышечно |
|
При III степени поражения (коматозное состояние, ларингоспазм, дыхательная |
|
недостаточность, артериальная гипотензия, аритмии) или IV степени (состояние |
|
клинической смерти) комплексная СЛР: ИВЛ доступными способами, закрытый массаж |
|
сердца; если массаж сердца не даст эффекта, дефибрилляция (в условиях |
|
реанимационного отделения) |
|
При локальных проявлениях электротравмы – внутримышечно обезболивающие средства, |
|
наложить асептическую (мазевую) повязку |
Разновидностью электротравмы является поражение молнией (табл. 10.15).
Таблица 10.15. Диагностика и помощь при поражении молнией
|
Показатель |
|
|
Характеристика |
|
|
Места, имеющие высокий |
|
|
Открытая местность (поле), одиночное дерево, купание в открытом водоеме |
|
|
риск поражения молнией |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптомы электротравмы III-IV степени тяжести. Особенность – большое поражение |
|
|
Клиническая диагностика |
|
|
поверхности кожи. Тяжесть состояния пострадавших усугубляется ожоговым шоком и |
|
|
|
|
|
синдромом размозжения тканей |
|
|
|
|
|
Соответствует мероприятиям, проводимым при электротравме, с добавлением введения |
|
|
Неотложная помощь |
|
|
раствора преднизолона в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Госпитализация |
|
|
|
|
|
в реанимационное отделение |
|
Показания к госпитализации: независимо от площади ожога: химические, электроожоги, ожоги III— IV степени, ожоги лица, крупных суставов, кистей и стоп, промежности. В зависимости от площади и глубины поражения:
I степень — более 10% поверхности тела;
II—III степень — более 3% у детей первых 3 лет жизни и более 5% у детей старше 3 лет. При I степени, если ожог составляет более 0,5% поверхности тела или травма сопровождается обугливанием, госпитализация показана в хирургическое отделение
В заключение приведем решение ситуационной задачи (табл. 10.16).
Таблица 10.16. Пример тактики ведения при химическом ожоге
Ситуация с иллюстрацией |
|
Алгоритм неотложной помощи |
Ребенок 7 лет выпил из |
1. Ребенок принял препарат щелочи. |
|
бутылки неизвестную |
2. |
Признаки, свидетельствующие о данном поражении: |
жидкость. Возникли резкие |
губы и слизистая оболочка полости рта воспалены, |
|
боли во рту, животе. Губы и |
покрыты рыхлыми, белесовато-серого цвета пленками, |
|
слизистая оболочка полости |
боли во рту и животе. |
|
рта воспалены, покрыты |
3. |
Первая помощь: промыть желудок 6-10 л теплой воды. |
рыхлыми, белесовато-серого |
4. |
Экстренная госпитализация в реанимационное |
цвета пленками. |
отделение. |
|
Наблюдается повторная |
Опасность химических ожогов: щелочи растворяют белок |
|
рвота с примесью крови, |
и вызывают коагуляционный некроз без четко |
|
дыхание затруднено. |
ограниченной зоны поражения |
10.4. Утопление, отморожение, перегревание
Утопление (Т75.1) – острое состояние, возникающее в результате погружения в воду; в детском возрасте относится к несчастным случаям с самой высокой летальностью и самым частым развитием остаточных нарушений функций головного мозга.
Дети младшего возраста почти не сопротивляются погружению в воду. Утопление часто происходит в домашних прудах, бассейнах, других безнадзорных водоемах, ваннах, бочках для дождевой воды.
У детей старшего возраста утопление часто развивается вследствие острого вагус-рефлекса –
внезапное погружение в холодную воду, особенно сразу после еды или переохлаждения приводит к полному изнеможению при купании и нырянии.
Утопление бывает 2-х типов: истинное, «мокрое», когда вода сразу поступает в легкие и асфиктическое, «сухое», «синкопальное утопление», когда первично возникает рефлекторный ларингоспазм с гипоксией, гиперкапнией, фибрилляцией желудочков, или рефлекторной остановкой сердца. Такое деление теряет клиническую значимость после развития клинической смерти, т.к. с течением времени ларингоспазм разрешается, и легкие пассивно заполняются водой. Различают утопление в пресной и морской воде (табл. 10.17).
Таблица 10.17. Особенности утопления в пресной и морской воде
|
|
|
|
|
|
|
Изменения в органах и |
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Вода |
|
|
Характеристика утопления |
|
|
|
|
постреанимационн |
|
|
|
|
|
|
|
системах |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ом периоде |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|