Учебник Макаровой

Первичное обучение рекомендовано дополнять другими образовательными мероприятиями (занятия в астма-школе). Образование пациента включает регулярный контроль техники использования лекарственных средств, обучение мониторингу симптомов астмы, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет) и ведению дневника самоконтроля.

Исходы и прогноз. При достижении полного контроля заболевания – прогноз благоприятный. При недостаточном контроле над заболеванием возможно формирование стойкой бронхиальной обструкции. Факторы риска неблагоприятного исхода:

тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

неконтролируемая астма или недавнее прекращение терапии пероральными глюкокортикостероидами;

повторные астматические статусы или интубация и ИВЛ по поводу жизнеугрожающего обострения астмы в течение последнего года;

отсутствие базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами;

> двух обращений за медицинской помощью в последние сут;

наличие психического заболевания или психологических проблем;

сочетание астмы с эпилепсией, сахарным диабетом;

низкий социально-экономический уровень семьи;

несоблюдение врачебных рекомендаций.

Бронхоэктазия (J47). Первичная диагностика и подбор терапии осуществляется в условиях специализированного пульмонологического стационара, пациенты с нетяжелым течением могут быть госпитализированы в дневной стационар. В амбулаторно-поликлинических условиях при подозрении или в случае выявления бронхолегочных заболеваний участковые педиатры должны направлять больных на консультацию к врачу-пульмонологу (табл. 6.3).

Таблица 6.3. Диспансерное наблюдение за детьми с бронхоэктазами

Профилактика: предупреждение и лечение тяжелых инфекций бронхов и пневмоний у детей, рациональное использование антибактериальных препаратов при легочных бактериальных инфекциях.

Исходы и прогноз. При наличии ограниченных поражений бронхиального дерева, ранней диагностике и своевременной терапии прогноз, в целом, благоприятный. У пациентов с прогрессирующим усилением симптоматики и кровохарканьем прогноз ухудшается и зависит от наличия или отсутствия других фоновых заболеваний, степени поражения и распространенности бронхоэктазов. При распространенных процессах уже в детском возрасте у пациентов могут развиваться симптомы легочной гипертензии. При наличии муковисцидоза или тяжелых иммунодефицитных состояний исход болезни зависит не только от морфологических изменений бронхов, но и обусловливается течением основной патологии.

Хронический бронхит (J42). Диспансерное наблюдение специалистами: педиатр – 2 раза в год, отоларинголог и стоматолог – 2 раза в год, пульмонолог – 1 раз в год, аллерголог и иммунолог – по показаниям, общие анализы крови и мочи при обострении и после интеркуррентных заболеваний. Рентгенография органов грудной клетки, посевы мокроты, реакция Манту, спирография и бронхоскопия – по показаниям. Школьники освобождаются от физкультуры на 1 мес после обострения, далее рекомендуются занятия в подготовительной группе. Диспансерное наблюдение 2 года.

Хроническая обструктивная болезнь легких (J44). Диспансерное наблюдение специалистами:

педиатр при легком течении болезни – 2 раза в год, среднетяжелом – 4 раза в год, при тяжелом- 6 раз в год. Осмотры отоларинголога и стоматолога – 2 раза в год с санацией хронической инфекции у всех членов семьи. Осмотр пульмонолога – 1 раз в год, фтизиатр и торакальный хирург – по показаниям. Дополнительные исследования: общие анализы крови и мочи перед каждым диспансерным осмотром. Спирография – 2 раза в год, цитология мокроты, посев на флору и

чувствительность к антибиотикам – 1 раз в год. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям. Противорецидивные курсы лечения рекомендуются 2 раза в год при отсутствии деформации бронхов, при их наличии – 4 раза в год. Занятия физкультурой для школьников постоянно в специальной группе Б, ЛФК. Возможно индивидуальное обучение на дому без посещения школы. Инвалидность устанавливают при стойкой ДН II и > степеней до 18 лет. Диспансерное наблюдение – до перевода во взрослую сеть.

Бронхолегочная дисплазия (Р27.1). Течение и прогноз бронхолегочной дисплазии определяются развитием осложнений. Факторы неблагоприятного прогноза при бронхолегочной дисплазии:

1)продолжительная ИВЛ, в частности > 6 мес;

2)внутрижелудочковые кровоизлияния; легочная гипертензия / легочное сердце;

3)необходимость дотации кислорода в возрасте старше года.

Осмотр педиатра проводится в декретированные сроки; наблюдение пульмонолога – индивидуально. К 3 годам проводится компьютерная томография органов грудной клетки и решается вопрос о снятии с диспансерного учѐта, что зависит от исхода заболевания.

Исход заболевания верифицируется к 3 годам жизни. У детей с легким и среднетяжелым течением заболевания преимущественно отмечается исход в клиническое выздоровление. Рецидивирующие и хронические бронхолегочные заболевания усугубляют прогноз, у детей с бронхолегочной дисплазией с отягощенным аллергоанамнезом возможно раннее формирование бронхиальной астмы.

Вакцинация. Пассивная иммунизация против респираторно-синцитиальной (РС) инфекции детям с

6 нед до 2 лет проводится моноклональными анти-РС-вирусными антителами – паливизумабом (Синагис♠).

В заключение – пример записи осмотра ребенка на диспансерном приеме (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Осмотр ребенка 6 лет на диспансерном приеме

6.2.Болезни сердечно-сосудистой системы

Впрактике участкового педиатра одну из главных проблем ведения детей с кардиологической патологией составляет наличие у ребенка выслушиваемого шума в сердце.

Синдром шума в сердце (R01) и врожденные пороки сердца (Q20 – Q28). Все выслушиваемые шумы в сердце могут быть представлены 4 группами (рис. 6.1).

Примечание: * дети раннего возраста; дети с отклонениями в ФР, НПР; дети с отягощенной наследственностью по кардиологической патологии или имеющие среди родственников случаи внезапной смерти в молодом возрасте, переводятся для наблюдения во 2 группу; ** дети, у которых имеются минимальные транзиторные признаки НК; дети, у которых аускультативный характер шума имеет признаки органо-функционального; дети, у которых выявляется деформация грудной клетки (левосторонняя или в области грудины); дети со значимыми отклонениями в ФР и НПР; дети, у которых наследственность отягощена по ВПС, переводятся в 3 группу; *** при наличии триады главных признаков (изменение цвета кожи, кардиомегалия и аускультативные признаки шума в сердце, как органического) ребенок переводится в 4 группу, а при сочетании этих признаков с симптомами НК 1 и 2 степени ребенок переводится в 5 группу;

**** при наличии признаков НК ребенок переводится в 5 группу.

*****Хирургическое пособие для этой группы больных рассматривается с позиций целесообразности его выполнения и констатирует факт ошибки в наблюдении за больным.

Профилактика. Первичная профилактика ВПС включает вакцинацию против краснухи, исключение приема известных тератогенных лекарственных препаратов (противоэпилептические средства), прием фолиевой кислоты в период беременности. Доказанными факторами риска развития ВПС у плода является вирусная инфекция на ранних сроках беременности (5-8 нед), ожирение матери, контакт с органическими веществами (лаки, краски и т.д.), курение матери, прием алкоголя и ряда препаратов (антиконвульсанты, талидомид, сульфазалазин, ибупрофен). Вторичная профилактика: санация очагов инфекции, профилактика инфекционного эндокардита, своевременная хирургическая коррекция. Третичная профилактика: лечение НК, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Исходы и прогноз. ВПС остаются важнейшей причиной неонатальной и младенческой смертности. В структуре последней ведущее место занимают новорожденные с ВПС (57%). Среди тех, кто пережил первый год жизни, 76% смертельных исходов приходится на взрослую жизнь. Приблизительно 47% детей с ВПС требуется как минимум однократное хирургическое вмешательство или малоинвазивная процедура на 1-м году жизни. В настоящее время 85% детей с ВПС переживает 18-летний возраст.

Миокардит (I40 – I41). Дети с подозрением на острый миокардит подлежат госпитализации в профильный кардиологический стационар. Экстренная госпитализация показана при выявлении изменений ЭКГ и / или признаков НК, повышении уровня кардиоспецифических ферментов. Подозрение на миокардит у новорожденного требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии с возможностью мониторирования сердечного ритма и показателей гомеостаза. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый миокардит, проводится в течение 3-х лет с момента установления диагноза или выписки из стационара (табл.

6.6).

Таблица 6.6. Наблюдение за детьми, перенесшими миокардит

Перед снятием с диспансерного учѐта проводится клиническое обследование и полный спектр клинико-функциональных исследований сердечно-сосудистой системы: ЭКГ в покое, холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД (СМАД), субмаксимальные тесты с нагрузкой (при отсутствии повышения иммунобиохимических маркеров повреждения миокарда), ЭХО-КГ с оценкой морфометрических показателей, насосной и сократительной функции миокарда и состояния перикард. Обязательно контролируются иммунобиохимические маркеры миокардиального повреждения и титры антимиокардиальных антител, общие клинические анализы крови и мочи.

Для снятия ребенка с диспансерного учета все вышеуказанные показатели должны быть в пределах нормы.

Профилактика. К мероприятиям первичной профилактики относятся:

профилактика внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных;

предупреждение энтеровирусных инфекций, внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах;

иммунопрофилактика контролируемых инфекций, расширение Национального календаря прививок, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРИ; закаливание, реабилитация ЧБД и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций;

санация очаговой инфекции, профилактика тонзиллогенных заболеваний миокарда. Вторичная профилактика: адекватное диспансерное наблюдение, реабилитация реконвалесцентов миокардита, активное выявление, лечение и реабилитация детей с латентными и субклиническими формами.

Исходы и прогноз. При острых кардитах с клиническими проявлениями возможно как полное выздоровление, так и развитие диффузного миокардиосклероза. Врожденный кардит является тяжелым заболеванием и при отсутствии терапии характеризуется неблагоприятным прогнозом. Исходом хронического миокардита с рецидивирующим течением (у 30-50% детей) может стать трансформация в постмиокардитическую дилатационную кардиомиопатию.

Неблагоприятными прогностическими признаками миокардитов являются:

•вовлечение одновременно двух или трех оболочек сердца;

•сопутствующий перикардит с медленной резорбцией (> 10 дней);

•значительное снижение показателей насосной и сократительной функции миокарда;

•вовлечение проводящей системы;

•наличие желудочковых аритмий высоких градаций, синдром WPW;

•коронариит.

Перикардит (I30 – I33). Изолированный перикардит у детей встречается редко. При подозрении на перикардит ребенок должен быть госпитализирован в профильный стационар. После выписки он подлежит диспансерному учѐту в течение 3 лет (табл. 6.7).

Таблица 6.7. Наблюдение за детьми, перенесшими перикардит

*Если предполагаемый выпот не определяется при ЭХО-КГ, а также в случае специфической локализации выпота назначают МРТ сердца

При хроническом течении перикардита вопрос диспансерного наблюдения решается индивидуально в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей (II, III или IV группа здоровья).

Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняются клинико-функциональное обследование, все показатели которого должны быть в пределах нормы: общие клинические анализы крови и мочи, ЭКГ в покое, ЭХО-КГ с изучением состояния перикарда, морфометрических показателей, насосной и сократительной функции миокарда. Другие виды обследования: холтеровское мониторирование ЭКГ, иммунобиохимические маркеры миокардиального повреждения, титры антимиокардиальных антител и др., проводятся с учетом этиологии перикардита.

Исходы и прогноз. Обычно перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии специфического лечения. Возможными неблагоприятными исходами перикардита могут явиться тампонада сердца, адгезивный и констриктивный перикардит. При остром гнойном перикардите на фоне септического процесса, особенно в младшем возрасте, отмечается хронизация процесса с развитием констрикции и высокая летальность.

Артериальная гипертензия (АГ), I10. Диспансерному наблюдению подлежат не только дети с установленным диагнозом АГ, но и дети группы риска (дети с высоким нормальным АД и отягощенной по АГ наследственностью). Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, верификация диагноза или уточнение генеза гипертензии. Дети из группы риска осматриваются педиатром 1 раз в 6 мес, который проводит антропометрию, измеряет АД трехкратно и оценивает показатели АД в соответствии с антропометрическими данными. Дети из группы риска и с неуточненным вариантом синдрома АГ наблюдаются по II группе здоровья.

При установленном диагнозе АГ ребенок наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3 мес. Объем дальнейших диагностических мероприятий, тактику немедикаментозного и медикаментозного лечения определяет детский кардиолог, который и рекомендует кратность консультаций. По показаниям назначаются консультации нефролога, окулиста и невролога. Дети с АГ 1 степени без факторов риска наблюдаются по III группе здоровья. При АГ 1 степени с факторами риска, АГ 2 степени или гипертонической болезни (имеется поражение органов-мишеней) – по IV группе здоровья. При наличии признаков НК – V группе здоровья.

Вакцинация не противопоказана.

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

Пролапс митрального клапана (ПМК), I34.1. Тактика ведения детей с ПМК осуществляется индивидуально и зависит от возраста ребенка и наличия и степени выраженности вегетативной дисфункции, причины ПМК (табл. 6.8). Наблюдение осуществляется по II (при отсутствии органической причины) или III группе здоровья.

Таблица 6.8. Наблюдение за детьми с пролапсом митрального клапана

Нарушения ритма сердечной деятельности (I44 – I49). Наблюдение за этими детьми осуществляют участковые педиатры и детские кардиологи при консультации по показаниям врачей других специальностей (невролог, эндокринолог, отоларинголог и др.). Дети с функциональными нарушениями ритма сердечной деятельности в зависимости от их характера и прогноза относятся ко II или III группе здоровья. Им проводится обследование не реже 2 раз в год с использованием основных методов функциональной диагностики (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия и др.). Стационарное лечение и консультация кардиохирурга рекомендуется по показаниям. Реабилитационные мероприятия должны включать в себя соблюдение режима, диету, обогащенную калийсодержащими продуктами, витаминотерапию, курсы психотерапии, нейрометаболические препараты. Дети с наследственными или органическими нарушениями ритма относятся к III или IV группе здоровья

(табл. 6.9).

Таблица 6.9. Наблюдение за детьми с нарушением ритма сердечной деятельности

Хроническая сердечная недостаточность - ХСН (I50). Согласно Федеральным клиническим рекомендациям (2015) оказание медицинской помощи детям с ХСН определяется 3 уровнями (рис.

6.2).

Подготовка для проведения кардиохирургических, рентгенэндоваскулярных исследований

3 уровень

1 уровень

Плановая амбулаторная помощь; медицинская помощь детям в стационарных условиях; оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1 уровня; направление в медицинские организации 3 уровня

Рис. 6.2. Уровни оказания помощи при ХСН

Участковый педиатр осуществляет наблюдение на уровне первичной медико-санитарной помощи, которое заключается в контроле гемодинамических показателей (ЧСС и АД), выполнении рекомендаций детского кардиолога, лечении интеркуррентных заболеваний. Вопрос о вакцинации решается через иммунобиологическую комиссию с привлечением специалиста. При стабильном состоянии при НК 1 степени и отсутствии необходимости проведения коррекции терапии возможно пребывание в условиях дневного стационара (до 10-14 сут).

Прогноз зависит от тяжести течения заболевания.

В заключение приводим пример записи диспансерного осмотра ребенка (табл. 6.10).

Таблица 6.10. Профилактический осмотр ребенка 3 лет

Диагноз заключительный: Систолический (функциональный) шум (R01.0).

Рекомендации: наблюдение педиатра в декретированные сроки, 1 группа наблюдения. Вакцинация не противопоказана. Ограничений по физической нагрузке нет.

6.3. Ревматические болезни

Острая ревматическая лихорадка – ОРЛ (I00 – I09). Диагноз ставится на основании больших критериев (кардит, артрит, хорея, узловая эритема и подкожные ревматические узелки), малых критериев (лихорадка, артралгии, удлинение интервала PQ/R, повышение в сыворотке крови белков острой фазы воспаления, повышение СОЭ) и подтверждения предшествующей

стрептококковой инфекции (позитивная культура ß-гемолитического стрептококка группы А, выделенная из ротоглотки, или положительный тест быстрого определения в ротоглотке стрептококкового антигена, или повышенные / повышающиеся титры противострептококковых антител или антистрептолизин-О (АСЛ-О). При подозрении на ОРЛ ребенок госпитализируется в профильный стационар.

После выписки из стационара ребенок должен быть взят на диспансерный учет (табл. 6.11). В течение 1 мес рекомендуется домашний режим; если школа близко, через 1 мес можно разрешить посещение школы, если школа располагается далеко, необходимо организовать школу «на дому». Можно предоставить дополнительный выходной день в течение недели. Рекомендуется освобождение от экзаменов, от физкультуры на 1 год. Через 1 год разрешены занятия в подготовительной физкультурной группе, через 2 года – в основной (без участия в соревнованиях); через 3 года (при отсутствии признаков обострения и НК) можно возобновить занятия спортом.

Таблица 6.11. Порядок наблюдения за детьми с острой ревматической лихорадкой

Период активного наблюдения составляет 5 лет. С учета не снимаются до перевода во взрослую сеть. Заболевание предусматривает проведение первичной, вторичной и третичной профилактики

(табл.6.12).

Таблица 6.12. Профилактика острой ревматической лихорадки

Самым важным методом профилактики ревматической инфекции специалисты считают грамотную антимикробную терапию тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А. Она проводится препаратами для перорального приема не < 10 дней (см. главу 5, подглаву 5.5).

Прогноз благоприятный при выполнении всех профилактических мероприятий. С диспансерного учета не снимают, передают во взрослую сеть.

Заболевания суставов. Пациенты с заболеваниями суставов наблюдаются у специалиста – педиатра, получившего дополнительную подготовку по ревматологии детского возраста. Кратность осмотров и объем обследования определяются специалистом и зависят от тяжести течения заболевания и характера базисной терапии. Принципы наблюдения участковым педиатром представлены в табл. 6.13.

Таблица 6.13. Наблюдение детей с заболеваниями суставов