6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Форсирование родов через естественные родовые пути может привести к разрыву матки и травме лонного сочленения – симфизиту, и даже его разрыву.

Чрезвычайноопасныиосложнениясостороныплода.

Затяжное течение родов, длительное сдавление головки в малом тазу, выраженная конфигурация костей черепа создают условия для развития различных травм и гипоксии плода.

Нередко образуются кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния сводачерепа), приводящиеканемизациноворожденного. Описаныредкиеслучаи вдавления костей черепа, однако наиболее опасны внутричерепные повреждения, сопровождающиеся нарушением мозгового кровообращения и являющиеся ведущейпричинойперинатальнойсмертностиизаболеваемости, кактравматического, такигипоксическогогенеза. Кромемассивныхсубдуральных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологической симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые крово-

излияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой.

В этих участках при дальнейшем развитии ребенка образуются рубцовоспаечные процессы, приводящие к возникновению многочисленных отклонений в нервно-психической сфере и физическом развитии, вплоть до развитиягидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия.

Более того, при грубых нарушениях функции мозга с развитием необратимых изменений в нервно-психической сфере может сформироваться детский церебральныйпаралич.

Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусстваиздравогосмысла.

Необходимы:

–четкая ориентация в анатомических особенностях таза и предполагаемой массе плода (наличие плода с массой более 4000 г при нормальных размерах таза целесообразно расценивать как общеравномерносуженный таз I степени сужения, свыше5000 г– II степеньсуженияпоклассификацииА.Ф. Пальмова),

–умениевыявитьналичиедиспропорции,

–предвидетьипредупредитьвозможныеосложнения.

Учитывая требования перинатальной медицины – рождение здорового ребенка – следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользукесаревасечения.

Проведение функциональной оценки таза во II периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожающего разрыва матки является запоздалой. В современных условиях диспропорция плода и таза может и должна быть выявлена уже в первом периоде родов задолго до полного раскрытияшейкиматки.

200

Комплексную оценку акушерской ситуации следует осуществить до наступленияродовогоакта.

Функциональную оценку таза проводят в начале родовой деятельности; при этом акцентируют внимание на несвоевременном излитии околоплодных вод, становлении родовой деятельности, степени прижатия головки ко входу в малый таз. Установить же наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4–5 см и отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной головке плода определяются опознавательные пункты головки, появляетсявозможностьоценитьпризнакВастенаиразмерЦангемейстера.

Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом. Примене-

ние наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опасности маскировки возможных осложнений. По мере необходимости для обезболивания родов используютингаляционныеанестетики.

Пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родораз-

решенияследуетвтакихклиническихситуациях:

–появлениеположительногоили«вровень» признаковВастена;

–механизмродовнесоответствуетформесужениятаза;

–ослаблениеродовойдеятельностиилиразвитииеедискоординации;

–нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода (при прижатой головке края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающиевовлагалище);

–регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плода даже при нормальноммеханизмеродов.

201

ГЛАВА X. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

10.1. Определение. Классификация

Неправильным положением плода называется клиническая ситуация, когда ось плода пересекает ось матки, т.е. ось плода не совпадает с осью матки.

Классификация:

–поперечное положение плода – клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей;

–косое положение плода – клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза.

Косое положение рассматривают как переходное состояние: во время родов оно преобразуется в продольное или поперечное.

10.2.Этиология. Диагностика

Этиология

Причины возникновения неправильных положений плода разнообразны, в основном, связаны со снижением пластического тонуса мускулатуры матки, изменением ее формы, чрезмерной активностью или резким ограничением подвижности плода.

Причины возникновения неправильных положений плода:

–материнские:

–узкий таз,

–аномалии развития матки,

–опухоли матки и придатков матки,

–понижение тонуса матки,

–дряблость мускулатуры передней брюшной стенки;

–плодовые:

–пороки развития плода,

–недоношенность,

–сниженная двигательная активность плода,

–многоплодие;

–плацентарные:

–предлежание плаценты,

–малоили многоводие.

202

Диагностика

Принаружномисследовании:

–поперечно-растянутаяформаживота, шарообразнаяформаматки;

–не удается определить предлежащую часть, в дне матки отсутствует какаялибокрупнаячасть;

–головка плода определяется слева или справа от срединной линии тела беременной;

–окружность живота превышает норму для срока беременности, а высота стоянияднаматки– меньшенормы;

–сердцебиениеплодалучшевсегопрослушиваетсявобластипупка.

Привлагалищномисследовании:

–во время беременности и в начале первого периода родов четкий диагноз установитьнеудается;

–после отхождения околоплодных вод и при достаточном раскрытии маточного зева прощупывают ребра, межреберные промежутки, лопатку, подмышечнуювпадину, локотьплодаиликистьручки;

–привыпаденииручкиплодадиагнозочевиден.

СпомощьюУЗИможнопоставитьокончательныйдиагноз.

Позицию плода при неправильних положениях определяют по головке: если она расположена слева от срединной линии тела беременной – первая позиция, еслисправа– вторая.

Вид определяют по спинке: если она обращена кпереди – передний вид, кзади– задний.

Если спинка плода обращена вниз, то имеет место неблагоприятный вариант, прикоторомсоздаютсяневыгодныеусловиядляизвлеченияплода.

10.3.Особенности течения и ведения родов

Течениеиведениебеременности

Необходимо как можно раньше установить диагноз неправильного положенияплода, в35-36 недельположениеплодастановитсястабильным.

В29-34 неделибеременности, приотсутствиипротивопоказаний(рубецна матке, угроза прерывания беременности, миома, декомпенсированная соматическая патология и т.д.), следует назначить комплекс корригирующих упражнений, способствующихповоротуплодавголовноепредлежание, поднаблюдениемврачаженскойконсультации. Чащеиспользуютсхему, предложеннуюИ.Ф. Диканем: беременнаялежаповорачиваетсяпопеременнонаправыйилевыйбок, лежитпосле каждого поворота 10 минут; процедуру повторяют 2-3 раза, 3 раза в день. Система И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой состоит из упражнений, обеспечивающихритмичноесокращениемышцбрюшногопрессаитуловищавсочетании с ритмичным дыханием. При положительном результате занятия прекращают, можнозакрепитьсоздавшеесяголовноепредлежаниепродольнымиваликами.

Показаны госпитализация в стационар в 36-37 недель беременности, тщательное обследование, немедленный осмотр женщины в случае начала родовой деятельности или излития околоплодных вод.

203

Возможныеосложнениявовремябеременности:

–преждевременное излитие околоплодных вод (ввиду отсутствия их разделения на передние и задние, чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного пузыря),

–преждевременныероды.

Течениеиведениеродов

Роды при поперечном положении плода НЕ могут завершиться самопроизвольно.

Положение женщины на боку, соответствующем нахождению крупной части в подвздошной области, не всегдаисправляет косое положениеплода.

Показаниядляплановогоабдоминальногородоразрешения:

–поперечноеположениеплода,

–косоеположениеплода.

Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением плода, вне зависимости от состояния плода производят кесарево сечение.

Возможныеосложнениявродахдляматерииплода

Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодомневозможно.

Если роженица вовремя не обратилась в родовспомогательное учреждение, начавшиеся роды и несвоевременное излитие околоплодных вод может привести к:

–выпадениюпетельпуповины;

–выпадениюручкиплода;

–формированиюзапущеногопоперечногоположенняплода;

–разрывуматки;

–интранатальнойгибелиплода;

–восходящейинфекции, сепсису.

Условияпроведенияклассическогоакушерскогоповорота:

–полноеоткрытиематочногозева;

–целыеилитолькочтоотошедшиеоколоплодныеводы;

–подвижностьплодавполостиматки;

–соответствиеразмеровплодаразмерамтазаженщины.

Противопоказаниякпроведениюклассическогоакушерскогоповорота:

–запущенноепоперечноеположениеплода;

–угрожающийразрывматки;

–рубецнаматке.

Подготовкакоперации:

–опорожнениемочевогопузыряипрямойкишки;

–положениероженицынаспине;

–дезинфекциянаружныхполовыхоргановирукхирурга;

–адекватноеобезболивание(наркоз).

Успехоперациивомногомзависитотактивногоучастияобеихрукврача.

204

Техникаоперации:

I этап– Введениерукидляповорота. Руку, сложеннуюввиде«рукиакушера», вводят во влагалище, а затем – в полость матки (при I позиции плода вводят левуюруку, приII – правую); другуюрукукладутнапереднююбрюшнуюстенку, придерживая дно матки. Если плодный пузырь цел, его разрывают во время схватки.

IIэтап – Поиск и захват ножки плода. Если не удалось сразу найти ножку плода, проводятрукойпобоковой сторонетелаплодадоподмышечнойвпадины,

азатем в противоположном направлении до ножки (для точного определения ножки необходимо нащупать пятку, пальцы стопы короче пальцев кисти, большойпалецручкипротивопоставленостальным). Припереднемвидепоперечного положення захватывают ножку расположенную ближе к зеву, при заднем – к дну матки. Если спинка плода обращена кверху, захватывают ножку, расположенную ближе к передней стенке матки, если книзу – расположенную ближе к задней стенке. НожказахватываетсяпоФеноменову– голеньохватываютвсейрукой.

IIIэтап– Собственноповорот. Черезпереднююбрюшнуюстенкуохватываютголовкуплодарукойисдвигаютвсторонуднаматки. Другойрукой, введеннойвполостьматки, выводятножкуизполовойщели.

Поворот считают законченным, если ножка плода выведена до уровня подколенной ямки. После завершения поворота плод быстро извлекают за ножку.

Ранее в виде исключения при некоторых акушерских ситуациях (глубоко недоношенный плод, недоношенный мертвый плод) применяли так называемый поворотплодапоБрекстонуХиксуприраскрытиизеваматкинеменее5 см.

205

ГЛАВА XI. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

11.1. Классификация, причины формирования

Разгибательныепредлежанияголовкиплода– акушерскиеситуации, при которыхголовкаплодавпервомпериодеродовстойкоустанавливаетсявтойили инойстепениразгибания.

Частота возникновения разгибательных предлежаний головки составляет 0,5-1% случаеввсехродов.

Все степени разгибания головки встречаются преимущественно у повторнородящих.

Классификация

Различаюттристепениразгибанияголовки.

I – переднеголовноепредлежание; II – лобноепредлежание;

III – лицевоепредлежание.

Разгибательные состояния иногда возникают до родов, практического значениянеимеютисначаломродовустраняютсясамопроизвольно. Вбольшинстве жеслучаевразгибательныесостоянияголовкивозникаютвовремяродов.

Следует различать два понятия: разгибательное предлежание и разгибательноевставлениеголовки. Оразгибательномпредлежанииможноговорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательномвставлении головканаходитсявразогнутомсостоянии вовходеиливболее глубокихотделахтазабольшимсегментом.

Этиология

Общиепричиныразвитияразгибательныхпредлежаний:

–снижениетонусаинедостаточностьнижнегосегментаматки,

–некоординированныесокращенияматки,

–боковоесмещениематки,

–узкийтаз, особенноплоский,

–снижениетонусамускулатурытазовогодна, мышцпереднейбрюшнойстенки,

–многоводие,

–многоплодие,

–раннееотхождениевод,

–малыеиличрезмернобольшиеразмерыплода,

–потеряплодомобычнойсвоейупругости(мертвыйплод),

–опухоливобластишеиплода(опухольщитовиднойжелезы),

–кифозпозвоночникаматери,

–подслизистыемиомыматки,

–предлежаниеплаценты,

–короткаяпуповина.

206

Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежа-

ниях головки плода по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главнымиотличительнымичертами:

–при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинаетсясосгибанияголовкиизаканчиваетсяввыходетазаразгибанием;

–при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начи-

наетсясразгибанияголовкиизавершаетсяввыходетазасгибанием;

–при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, какправило, находитсявпереднемвидеи, какисключение, – взаднем;

–при разгибательном типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в заднемвидеикакредкоеисключение– впереднем.

11.2.Передне-головное предлежание. Особенности течения и ведения родов

Диагностика. При влагалищном исследовании обнаруживается стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого, сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном или слегкакосомразмере.

Отличия переднеголовного предлежания от заднего вида затылочного предлежания:

1)при переднеголовном предлежании головка плода резко конфигурирована – укорочена в прямом, лобно-затылочном размере и вытянута вверх теменной частью, имеет брахицефалическую форму (башенная головка), родовая опухоль

расположенавобластибольшогородничка;

2)при затылочном предлежании в заднем виде головка также резко конфигурирована, но она укорочена в малом косом размере и сильно вытянута в сторону малого родничка, вследствие чего имеет выраженную доли-

хоцефалическую форму (огурцевидная головка), родовая опухоль расположена

вобластималогородничка;

3)при затылочном предлежании малый родничок расположен ниже большогоиявляетсяведущейточкой;

4)при прорезывании головки в переднеголовном предлежании точками фиксации являются надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочногопредлежания– переднийкрайволосистогопокроваголовкииобластьподзатылочнойямки.

Биомеханизмродов

Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом и частью лобного шва в поперечном размере, значительно реже – в одном из косых его размеров.

1 момент– умеренноеразгибаниеголовки, ведущаяточка– большойродничок. Достигнув в таком состоянии плоскости узкой части, головка с трудом преодолеваетеевтомжеумеренноразогнутомсостоянии.

207

2 момент– внутреннийповоротголовкизатылкомкзадинаднемалоготаза; при окончании его в выходе таза стреловидный шов находится в прямом размере, передняя часть головки обращена кпереди, под лонным сочленением находится большой родничок с примыкающей к нему частью лба; затылок обращен кзади, ккопчику.

Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением биомеханизма родов.

Вэтихслучаяхдовольночастопрекращаетсядальнейшеепродвижениеголовкипородовомуканалу.

3 момент – сгибание головки в шейной части позвоночника, первой точкой фиксации у лонной дуги является надпереносица (glabella). При этом из половойщелипервымпоказываетсятемя, азатемнадпромежностьювыкатывается затылок.

4 момент – разгибание головки, второй точкой фиксапии является подзатылочная ямка или затылочный бугор, упирающийся в переднюю поверхность копчика. Из-подлонавыходятпоследовательнолоб, ротиподбородок.

5 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки совершаетсятакже, какипризатылочномпредлежании.

Проводная точка при переднеголовном предлежании – большой родничок; припрорезыванииголовкиобразуютсядветочкификсации: область надпереносья и затылочный бугор; через вульварное кольцо прорезываетсяокружность, соответствующаяпрямомуразмеруголовки.

Течениеи ведениеродов. Течениеродовдлительное, но частонаблюдаетсяихсамопроизвольноезавершение. Особеннозатягиваетсяпериодизгнания, если плод зрелый или крупный, имеется сужение таза. Мягкие ткани между головкой и стенками таза сильно прижимаются к последним, вульварное кольцо резко растягивается. Головка плода в течение всего времени, пока она проходит через родовойканал, подвергаетсявыраженнойконфигурации.

Нередко переднеголовное предлежание в процессе родов устраняется силами природы при переходе головки из широкой в узкую часть таза, где она начинает сгибаться; в дальнейшем роды в таких случаях протекают, какпризатылочномпредлежании, большейчастьювзаднемвиде.

Возможныеосложнениявродахдляматерииплода:

–затянувшийсявторойпериодродов;

–дистрессплода;

–кровотечениевпоследовомираннемпослеродовомпериоде, травмамягкихродовыхпутейматери(разрывымягкихтканей, ихущемление);

–родовой травматизм плода (отек головного мозга от сдавливания, внутричерепноекровоизлияние).

Возможно выжидательное ведение родов, необходим мониторинг за со-

стояниемплода, защитародовыхпутейматери.

При появлении признаков страдания плода, слабости родовой деятельности, клиническиузкоготаза, необходимосвоевременнорешитьвопросородоразрешениипутемоперациикесаревосечение.

208

11.3.Лобное предлежание.

Особенности течения и ведения родов

Лобное предлежание является последствием еще большего разгибания головки, чем при переднеголовном предлежании, в основном – переходноеотпереднеголовногопредлежанияклицевому.

Диагностика

При наружном исследовании ‒ затруднена, но опытный врач может прощупатьсоднойстороныострыйвыступподбородка, сдругой– уголмеждуспинкой плода и затылком; сердцебиение плода прослушивается со стороны грудной поверхности.

Привлагалищномисследовании– попроводнойоситазаобнаруживается лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровныедуги, глазницы, асдругой– переднийуголбольшогородничка;

ДостоверныйдиагнозвыставляетсяприУЗИ.

Головкаплодапослеродовнапоминаетсобойпирамидуивпрофильимеет видтреугольникасзакругленнойвершиной, образуемойклиновидновытянутым впередлбом. Родоваяопухольимеетсяналбуирасположенанавсемегопротяженииотпереносицыдобольшогородничка.

Биомеханизмродов

1 момент – разгибание головки, проводная точка – корень носа. Головка устанавливается в поперечном размере входа большим косым размером. В таком состоянииголовкаструдомпреодолеваетпрепятствиесостороныширокойчасти полости малого тазаи резко конфигурируется. Дойдя до узкой части полости малого таза, она приостанавливает свое поступательное движение, не будучи в состоянии преодолеть даже при хорошей конфигурации и сильной родовой деятельностивстретившеесяздесьпрепятствие. Преодолениеэтогопрепятствиястановится возможным лишь в тех случаях, когда головка плода мала, а таз широк, или если головка плода лишена нормальной эластичности, как это бывает, например, у мертвого плода. Головка, долго задержавшаяся в верхнем отделе таза, вытягивается вниз лбом в виде клина. Этим достигается некоторое соответствие междуголовкойиродовымканалом.

В таких случаях биомеханизм родов может получить свое дальнейшее развитие– головкадоходитдотазовогодна.

2 момент – внутренний поворот головки затылком кзади, глазничной областью кпереди на дне малого таза, головка устанавливается в выходе таза лобным швом в прямом размере, а верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, где и образуется точка фиксации (задний вид). Очень редко головкаповорачиваетсязатылкомкпереди.

Втакомслучаедажеприпрочихблагоприятныхусловиях, напримерпри небольшом плоде или широком тазе, дальнейшее продвижение головки прекращается.

209