6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Ведениепослеродовогопериодауродильницспорокамисердца

В раннем послеродовом периоде (первые 2-4 часа) в родзале необходимо тщательноенаблюдениеобщегосостоянияродильницы(сокращениемматки, выделения из родовых путей) и состояния ее сердечно-сосудистой системы (контрольАД, пульса, попоказаниям‒проведениеЭКГ).

При нормальном состоянии родильниц с компенсированным пороком сердцачерез2-4 часапослеродовможнопереводитьвпослеродовоеотделение.

Родильницсдекомпенсированнымпорокомизродзалапереводятвотделение акушерской реанимации или палату интенсивной терапии, где они на- ходятсяподнаблюдениемакушера-гинеколога, анестезиологаитерапевта.

Уход за такими пациентами имеет особое значение. Родильницу необходимоуложитьнафункциональнуюкроватьсвозвышеннымизголовьем, назначается диета № 10, обезболивающие препараты для снятия болезненных сокращений матки, антикоагулянты, антибиотики. Кормление грудью не противопоказано. Выписыватьизстационаратакихпациентокцелесообразнонеранеечемчерез5- 7 сутокпослеосмотратерапевтомиоценкиЭКГ.

Послевыпискиродильниценеобходимпатронажакушеркииврачаакуше- ра-гинекологанадомувтечениепервогомесяцапослеродов.

1.2.Артериальная гипертензия. Классификация, обследование. Особенности течения и ведения беременности, родов, послеродового периода. Плод

Во время беременности повышение артериального давления (АД) может быть обусловлено различными заболеваниями, условно подразделяемыми на 3 группы: преэклампсия; болезни с симптоматической гипертонией; гипертоническаяболезнь.

Дифференциальная диагностика данных заболеваний у беременных трудна, так как часто может быть их сочетание, особенно преэклампсии, которая наслаивается на другие болезни. Поэтому частота данных осложнений беременностиуразличныхавторовварьируется.

Гипертоническаяболезньнесвязаннаясбеременностью, поданнойамериканскойассоциацииакушеровгинекологов(АОАГ), составляет25-50% отобщего числа гипертензивных состояний. Для постановки диагноза ГБ во время беременностинеобходимоналичие:

–документально подтвержденной гипертензии (АД 140/90 мм. рт. ст. или выше) донаступлениябеременности;

–документально подтвержденное выявление гипертензии до 20 недель бе-

ременности.

Факторы риска. ГБ часто развивается после нервно-психического перенапряжения, психоэмоциональной травмы. Имеется наследственная предрасположенность к ГБ. Способствует развитию ГБ также избыточная масса тела, использование диеты с повышенным количеством соли, курение, употреблениеалкоголя.

270

Причиной повышения АД при первичной ГБ являются первичные поражения надпочечников, печени и магистральных сосудов. ГБ возникает вследствие нарушения функции аппарата ЦНС, ответственного за регуляцию уровня АД, и в результате нарушения функции ренин-ангиотензин- альдостероновой, калликреин-кининовой и простагландиновой систем гуморальнойрегуляцииАД.

Окончательнопатогенез ГБ до сих порне известен. Большая часть авторов придерживается мнения, что основными звеньями патогенеза являются изменения ЦНС, увеличение ОЦК и сердечного выброса, повышение периферического сосудистого сопротивления, в первую очередь, на уровне артериол. После этого возникает нарушение электролитного баланса, происходит накопление натрия в сосудистой стенке и повышается чувствительность к гуморальным прессорным веществам (ангиотензину и катехоламину), снижение депрессорных веществ (простагландинов группы Е), что приводит к вазомоторной дисфункции. В дальнейшем нарушается васкуляризация внутренних органов, с изменением их функции, в первую очередь, сердца, почек и головного мозга. Происходит гипертрофия, и дилатация сердца, в первую очередь левого желудочка. Поражение коронарных сосудов может вызвать ишемическую болезнь сердца, впоследствии на фоне данных нарушений развивается сердечная недостаточность. На фоне поражения сосудов головного мозга могут развиваться церебральные нарушения, вплоть до инсультов. Прогрессирование нефроангиосклероза также приводит к разрастанию юкстагломерулярного аппарата, активации ренин-ангиотензивной системы и стойкому повышению АД. В последующем это может вызвать снижениефильтрационнойспособностипочекиразвитиюпочечнойнедостаточности.

Классификации

По преобладанию клинических синдромов выделяют следующие формы ГБ: церебральную, коронарную, ренальную, смешанную.

В свое время широко использовалась классификация, предложенная Мяс-

никовым А.Л., которая базируется на оценке тяжести течения заболевания с

учетом степени повышения и устойчивости АД. В этой классификации также выделяют доброкачественный (медленно прогрессирующее) и злокачественный (быстро прогрессирующее) варианты теченияГБ.

Таблица. КлассификацияГБпооценкетяжеститечения(поМясниковуА.Л.)

271

Таблица. ВариантытеченияГБ

272

Таблица. КлассификацияГБ, принятаякомитетомэкспертовВОЗ(выделениестадий

всвязисвозможностьювовлечениявпроцессразличныхоргановисистем)

273

На основании ренин-натриевого профиля и величине натрийуреза выделяют также гиперрениновую, норморениновую и гипорениновую формы ГБ

(J.H. Laragh).

Следует отметить, что для беременных женщин с ГБ все классификации подходятдовольноусловно.

У большей их части ГБ по своему характеру является эссенциальной гипертензией. Это может создать иллюзию безопасности и надежду, что беременность у таких женщин будет иметь благоприятный прогноз, и поэтому эти пациентки требуют такого же антенатального наблюдения, как и беременные с нормальнымАД.

ДажелегкаяидоброкачественнаяформаГБубеременныхявляетсяпричиной повышения показателей перинатальной смертности, преждевременныхродов, задержкивнутриутробногоразвитияплода, дистрессаплода.

При этом в данной группе пациенток значительно чаще развиваются осложнения (в первую очередь, преэклампсия и преждевременная отслойка плаценты), что обусловливает высокий риск неблагоприятного исхода беременности, и требует внимательного наблюдения за женщинами с ГБ в течение всего срокагестации.

Диагностика. Для правильной организации ведения беременных с ГБ требуетсяпоставитьправильныйдиагноз, чтовозможнотолькопричеткомпредставленииобизмененияхгемодинамикиуздоровыхбеременныхиупациентоксГБ.

У беременных с ГБ по сравнению со здоровыми беременными имеются свои особенности гемодинамики: менее выражены показатели увеличения объема циркулирующей крови (особенно объема циркулирующей плазмы) и сердечноговыброса, вышеОПСС, почечныйиматочныйкровотокснижается.

По мере прогрессирования заболевания усиливается нарушение микроциркуляции.

Таблица. Гемодинамическиехарактеристикивовремябеременностииродов

Аускультативно при ГБ определяется акцент II тона над аортой, систолический шум, в последующем – ритм галопа. На ЭКГ – смещение электрической осисердцавлево, увеличениеамплитудызубцаR вотведенияхV5-6 изубцаS вотведениях V1-2, расширение комплекса QRS, снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T в отведениях V5-6. На Эхо-КГ отмечается дилатация и гипертрофиялевогожелудочка, смещениесердечноготолчкавлевоивниз.

275

Таблица. Особенностифизикальныхиинструментальныхметодовисследования

Кроме того, при исследовании глазного дна отмечается гипертоническая ангиопатия, которая проявляется сужением и извилистостью артерий сетчатки, феноменом артериовенозного перекреста (симптом Салюса), расширением вен, геморрагиями, дегенеративными изменениями сетчатки (от белых пятен – ретинита до ее отслойки), атрофией зрительного нерва, вплоть до потери зрения. Несмотря на отсутствие полного параллелизма между картиной глазного днаиклиническим течениемГБ,

изменения офтальмологической картины в большой мере отражают тяжестьтечениязаболеванияиимеютважноепрогностическоезначение.

По данным АОАГ, при подозрении на ГБ у беременных необходимо дополнительное обследование, которое включает определение биохимического профилясывороткикрови(SMA – 18), вт.ч. электролитовиазотистыхпродуктов, посев мочи с целью выявления бессимптомной бактериурии. Клиренс креатинина определяют только в тех случаях, когда его концентрация в сыворотке крови находится на уровне, характерном для беременной (0,07 ммоль/л) или на его верхней границе. Количественное определение белка в моче и исследование осадка проводят, если при качественном исследовании пятна альбуминурия составляет 2+ или более. Титр антител определяют лишь при подозрении на аутоиммунный процесс. Исследование мочи на наличие электролитов проводится тольковслучаеявногоизмененияихсодержаниявсывороткекрови.

Особенноститечениябеременности

При ГБ клиническая картина определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов (прежде всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) иреологиикрови.

Основными жалобами являются: головная боль различной интенсивности, головокружения, шум в ушах, сердцебиения, быстрая утомляемость и физическая слабость. При этом необходимо помнить, что сердцебиения, одышка, головокружения, обмороки, слабость, боль в груди могут наблюдаться и при физиологической беременности и не обязательно свидетельствуют о сердечно-сосудистойпатологии.

Основным симптомом ГБ является повышение АД, как систолического, такидиастолического.

276

Вначале повышение АД носит транзиторный характер, затем оно становитсяпостояннымистепеньегосоответствуеттяжестизаболевания.

Поражение ЦНС характеризуется наличием следующих симптомов: головные боли, нарушение сна, нарушение чувствительности конечности, потеря сознания, ишемические и геморрагические инсульты. При нарушении почечной гемодинамикивозникаетспазминарушениепроницаемостипочечныхсосудови как следствие – альбуминурия, гематурия, снижение концентрационной способностипочекихроническаяпочечнаянедостаточность.

ТечениебеременностиприГБчастоосложняетсягипертоническимикризами. Различаютдватипакризов: I тип– легкийкратковременный; II тип– тяжелыйпродолжительный.

Кризы I типа продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и имеютследующиесимптомы: быстроеухудшениесамочувствия, резкаяголовная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота. У больных отмечается психомоторное возбуждение, сердцебиение, дрожь в теле, появление гиперемических пятен на груди и лице. Артериальное и пульсовое давление повышается значительно, появляется тахикардия, увеличение сердечного выброса, умеренная гипергликемия и протеинурия. В конце криза отмечается полиурия и обильный жидкий стул. У беременных такие кризы возникают при эмоциональных напряжениях, присоединившейся инфекции, метеорологических факторах и других стрессовыхситуациях.

Кризы II типа более тяжелые, продолжаются 4-5 дней и более. Чаще они развиваютсянапозднихстадияхГБ, приеезлокачественномтечениинафоневысокогоАД. Имеютследующуюсимптоматику: тяжестьвголове, резкиеголовные боли, парестезии, очаговые нарушения мозгового кровообращения, афазии (признаки церебральных расстройств различной степени). Отмечаются тошнота, рвота, приступы сердечной астмы. При этом имеется значительное повышение АД, преждевсегодиастолическое, ипадениепульсовогодавления.

Также выделяют отечный и эпилептиформный вариант гипертонического криза. При отечном варианте кроме вышеописанных симптомов отмечается скованность, подавленность, одутловатость и бледность лица. При эпилептиформном‒потерясознания, тоническиеиклоническиесудороги.

Гипертонические кризы во время беременности опасны тромбоэмболическими осложнениями, появлением геморрагических нарушений, мозговых инсультов и инфарктов миокарда, отслойкой плаценты, тяжелой преэклампсией и эклампсией.

При гипертонических кризах во время беременности имеется высокий рискнеблагоприятногоисходадляматерииплода.

Ведениебеременности

Важнейшим условием правильной организации медицинской помощи беременным с ГБ является диспансерное наблюдение с учетом степени риска развитияосложнений.

I степень – минимальная. Осложнения беременности и ухудшение теченияосновногозаболеваниянаблюдаютсянечаще, чемв20% случаев. СоответствуетI стадииГБ. Беременностьвозможна.

277

Женщины при I степени риска госпитализируются сразу с установлением беременности, затем по мере необходимости и за 2 недели до срока родов дляродоразрешения.

II степень – выраженная. Осложнения отмечаются в 20-50% случаев, прогрессирование болезни более чем у 20% женщин, перинатальная смертность увеличивается до 200‰. Соответствует IIa стадии ГБ. Беременность потенциальноопаснадляздоровьяижизниженщины.

ПриII степенирискаженщиныфактическивтечениевсегосрокабеременностинаходятсявстационарескраткосрочнымипребываниямидомаидля родоразрешениягоспитализируютсяза3-4 неделидородов.

III степень – максимальная. Осложнения возникают более чем в 50% случаев, перинатальная смертность выше 200‰. Соответствует IIb и III стадиям ГБ, излокачественнойгипертензии.

Беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины и категорическипротивопоказана.

При этом вопрос о сохранении беременности у женщин с ГБ должен в каждомотдельномслучаерешатьсяиндивидуальносучетом:

–стадииГБивариантатечениязаболевания;

–выраженностинедостаточностикровообращения;

–состояниясердечно-сосудистойсистемы, мозга, почекипечени;

–сопутствующейпатологиииакушерскойситуации.

Влияние на фетоплацентарную систему. У повторнородящих, страдаю-

щих ГБ, отмечается большая частота неблагоприятных для плода и новорожденного исходов предыдущих беременностей. Основными факторами, обусловливающими значительную перинатальную смертность, являются нарушение антенатального развития плода и невынашивание. Прогноз для плода особо ухудшается при присоединении преэклампсии (ПЭ). Чем раньше беременность с ГБ осложняетсяПЭ, темболеенеблагоприятныйисходдляплода, чемПЭтяжелее, тем вышеперинатальнаясмертность.

Следует обратить внимание на большую частоту рождения гипотрофичныхдетейпридоношеннойбеременностиуженщинсГБ. Приэтомупациенток, страдающих ГБ I стадии, дети в периоде новорожденности не отличались от детейвобщейпопуляции. ПриГБII стадииуболее50% детейотмечаласьбольшая физиологическая потеря массы тела (в среднем 150-200 г.), запаздывание восстановления первичной массы тела (к 12-15 дню жизни) и повышенная заболеваемость. По данным УЗИ задержка внутриутробного развития плода почти всегда сопровождаетсямаловодием, плацентачастоимеетструктурныеизменения.

Оценка фетоплацентарного комплексау беременных с ГБ предполагает следующийпорядокисследований(рекомендацииАОАГ):

1. Ультразвуковое исследование достаточно проводить1 раз в период между 18 и 24 нед. беременности для уточнения срока, установления локализации плаценты, количества околоплодных вод и соответствия фетометрических показателейсрокубеременности. ДополнительноеУЗИследуетпроводитьтолькопри наличии клинических признаков, указывающих на задержку внутриутробного развитияплода.

278

2.Определение реактивности плода (нестрессовый тест – НСТ) выпол-

няется, когда клинические или ультразвуковые данные свидетельствуют о задержке его развития, а также при внезапном ухудшении состояния матери, уменьшенииилиотсутствиидвиженийплода.

3.Определение содержания эстриола или плацентарного лактогена про-

водится в тех же случаях, когда показано определение НСТ плода. При этом считается, что определение плацентарного лактогена у беременных с ГБ имеет большую ценность, чем проба с эстриолом. Кроме того, оба исследования часто даютложноположительныерезультаты.

4.Диагностический амниоцентез – с целью выявления биохимической зрелости легких плода на основании определения отношения лецитина к сфигномиелину в амниотической жидкости (при величине отношения >2:1 указывает на невозможность развития респираторного дистресс синдрома с вероятностью 95%). Хотя при ухудшении состояния матери и плода это отношение не может изменитьтактикуведениябольной.

Лечение ГБ оказывается более эффективным, если оно проводится систематически в течение всей беременности и после родов. Назначается лечение индивидуально, с учетом стадии ГБ, уровня АД, гемодинамическихнарушений.

При этом отношение к антигипертензивной терапии у беременных с ГБ неоднозначное. С одной стороны существует опасность отрицательного влияния высокого АД на здоровье матери и плода. С другой стороны, целый ряд применяемых медикаментозных препаратов может оказать тератогенное действие или вызывать фетотоксический эффект. Кроме того, резкое снижение АД под влиянием гипотензивных средств, приводит к нарушению регионарного кровообращения и выраженному ухудшению маточно-плацентарного кровотокаинебезразличнодляплода.

При ГБ I стадии проводится немедикаментозное лечение. Фармакологическое лечение – по типу монотерапии – в случае отсутствияэффекта от немедикаментозного лечения. По данным Ф. Ариас медикаментозное лечение также целесообразнопроводитьвследующихслучаях:

–женщины, укоторыхпосле12 нед. беременностиприповторномизмеренииАД синтервалом< 6 ч. зарегистрированоповышениеАДдиаствыше85 мм.рт.ст.;

–женщины, у которых предыдущая беременность протекала с тяжелой гипертензией;

–женщины с антенатальной и ранней неонатальной гибелью плода неустановленногогенеза;

–женщины, у которых предыдущая беременность закончилась рождением маловесногоплода;

–женщиныввозрастестарше35 лет;

–женщинысвысокойстепеньюожирения.

Немедикаментозное лечение включает психотерапию, диетотерапию и физиотерапию. Важно соблюдение лечебно-охранительного режима: устранения стрессовипрофвредностей, четкойрегуляциитрудаиотдыха, созданиемусловий дляэмоциональногоифизическогопокоя, обеспечениянормальногоснаночьюи

279