6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie
.pdfднем. Лечебноепитаниепредусматриваетповышенноепотреблениебелковивитаминов с ограничением натрия, животных жиров, холестерина и углеводов. Рекомендовано употребление поваренной соли не более 5 г/сут. в первой половине беременностиидо3 г/сут. вовторойполовинебеременности.
Из физиопроцедур показаны строго дозированная ЛФК (в первую очередь, дыхательная гимнастика), прогулки днем и вечером (дозированная ходьба), упражнения, не требующие большого физического напряжения, душ, кислородотерапия, лазеротерапияивибромассаж.
При II стадии ГБ рекомендуется сочетание немедикаментозного лечения с фармакологическим по типу монотерапии при постельном режиме и положении на боку. Комбинации препаратов используется при неэффективности монотерапии.
Используемые в настоящее время гипотензивные средства могут быть разделены на 6 групп: симпатолитики, диуретики, бета-адреноблокаторы, вазодилататоры, антагонисты кальция, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
1.Симпатолитики. Препараты данной группы бывают центрального, периферическогоисмешанногодействия:
–к препаратам, действующим на центральную симпатическую активность относятклофелин(син. гемитон, катапресан, клонид) иметилдофа(син. допегит, альдомет);
–препаратыпериферическогодействия– октадин(син. исмелин, изобарин, гуанетидин) – не нашли широкого применения из-за многих побочных эффектов
итрудностиподборадозы;
–спазмолитиками смешанного действия являются алкалоиды рауфольфии – раунатин, резерпин, раувазан.
2.Диуретические средства. При ГБ диуретические средства используют с различными целями: для купирования острых состояний (гипертонический криз сявлениямиэнцефалопатии), принарушенииводно-электролитногообмена.
–кмощнымсредствамотносятсяфуросемид, этакриноваякислота;
–кумеренным– клопамид, дихлотиазид,
–кслабым– верошпирон, спиронолактон, диакарб, калияацетат.
3.Вазодилататоры. К ним относятся апрессин, гидролизин, миноксидил, диазоксид, празозин, нитропруссид натрия. Вещества этой группы вызывают снижение АД путем непосредственного расслабления гладкой мускулатуры артериол.
4.Антгонисты кальция. Эти препараты близки к вазодилататорам. В настоящее время известно более 150 препаратов антагонистов кальция. Из них наибольшеераспространениеполучилипроизводные:
–дигидропирина(нифедипин, коринфар, кордафен, фенигидин),
–изохинолина(верапамил, изоптин, феноптин, кордилакс),
–бензодиазепина(кордил, дилтиазем),
–пиперазина(циннаризин, стугерон, сензит).
5.Бета-адреноблокаторы. Кэтойгруппеотносятсяследующиепрепараты:
–анаприлин(син. пропранолол, обзидан, индерал),
280
–пиндолол(син. виксен),
–тразикор, корданум, тобанум, беталок(син. метопролол).
–Они снижают ударный объем крови, замедляют ЧСС, повышают ОПСС, при этомневиляютнамозговой, сердечныйипочечныйкровоток.
6.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. К ним относятся кап-
топрил(капотен, лопирин, тензиомин), эналаприл(вазотек, ренитек, энап), лизиноприл, рамиприл.
РодоразрешениебеременныхсГБ
Госпитализацияза3-4 нед. досрокародов.
При ГБ I стадии роды возможны через естественные родовые пути с выжидательной тактикой и поддерживающей терапией, анестезиологическим пособием, управляемой гипотонией по 2-м периоде родов или выключением при необходимостипотужногопериода.
При ГБ 2 стадии роды желательны путем операции кесарево сечение, особенноприналичиидругихакушерскихпоказанийкоперации.
При ГБ 3 стадии беременность целесообразно прерывать в любом сроке по медицинским показаниям; в ранние сроки – искусственным абортом, в более поздниесроки– путемоперациикесаревосечение(состерилизацией).
Анестезиологическое пособие при родоразрешении проводится с начала родов с помощью нейролептиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков.
В послеродовом периоде проводится поддерживающая гипотензивная терапия с учетом показателей гемодинамики. Родильницам необходимо диспансер- ноенаблюдениеакушера-гинекологаитерапевта.
1.3.Артериальная гипотензия. Понятие. Объем физикального, лабораторного и инструментального обследования. Особенности ведения беременности, родов, послеродового периода. Плод
Артериальная гипотензия – понижение АД ниже 100/60 мм. рт. ст. Час- тотасредибеременныхженщинсоставляет10-12%.
Предрасполагающие факторы для развития гипотензии во время беременности– повышениетонусапарасимпатическогоотделавегетативнойнервной системы; изменение высших вегетативных центров вазомоторной регуляции; торможение всех функций, превалирующих над возбуждением; снижение сосудистого периферического сопротивления; наличие дополнительного депо крови; изменения гормональной и нейротрансмиттерной систем, с превалированием вазодилататорныхэффектовнадвазоконстрикторными.
Различаютфизиологическуюипатологическуюгипотензию.
Физиологическая артериальная гипотензия – встречается у здоровых людей, невлияетнасамочувствиеиработоспособность, несопровождаетсяпатологическими изменениями в организме. Чаще встречается у пациенток с астеническимтелосложениемиварикознымрасширениемвен.
281
Патологическая гипотензия бывает острой и хронической. Острая гипотензия развивается при кровопотерях, отравлениях, медикаментозном лечении, синдроме сдавления нижней полой вены. Хроническая артериальная гипотензия делится на первичную и вторичную, каждая из них на симптомную и бессимптомную.
Первичная гипотензия разделяется на впервые возникшую во время беременностиисуществующуюдобеременности. Первичнаяпатологическаяартериальная гипотензия у беременных чаще связана с нервно-психическим, эмоциональнымперенапряжением, переутомлением.
Жалобы артериальной гипотензии полиморфны: слабость, апатия, по-
вышенная утомляемость, головная боль, сердцебиения, боль в области сердца. Отмечаются ортостатические явления: головокружения, потемнения в глазах, особенно при изменении положения тела из вертикального в горизонтальное. Из вегетативной симптоматики отмечается тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов. Неврологическая симптоматика включает эмоциональную неустойчивость, раздражительность, плохое настроение. Со стороны сердечнососудистойсистемыотмечаетсябрадикардия, лабильностьпульса, систолический шумнаверхушкесердца, увеличениесистолическогоиминутногообъемасердца приотсутствииизмененийвЭКГ.
АД при артериальной гипотензии колеблется от низких значений (80/50
мм. рт. ст.) до характерных для гипертензии (140/90 мм. рт. ст.); пульсовое давле- ниеснижаетсядо20-25 мм. рт. ст.
Изменениялабораторныхпоказателей: некотороеповышениемочевины иостаточногоазота, незначительнаягипокоагуляция, тенденциякгипогликемии.
Артериальная гипотензия, впервые проявившаяся во время беременности, возникает, как правило, на 5-6 месяце гестации преимущественно у пациенток с неустойчивойрегуляциейвегетативнойнервнойсистемы. Приэтомможетвозникатьдекомпенсированнаяформасчастымигипотоническимикризами. Упациентоксгипотонией часто присоединяетсяпреэклампсиябеременных. При этомАД повышаетсянезначительно– до130/90 мм. рт. ст., нооновсегдавышеисходного. Часто на этом фоне развиваются нарушения плодово-маточно-плацентарного кровообращения. В процессе родоразрешения чаще отмечаются аномалия родовой деятельности, затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод. Особенно при артериальной гипотензии опасны кровотечения в родах, инфекци- онно-септическиепослеродовыеосложнения.
Артериальная гипотензия не является противопоказанием к беременностииродам.
Лечение при физиологических бессимптомных формах не требуется. При вторичных формах болезни рекомендовано проводить лечение основного заболевания. Декомпенсированая артериальная гипотензия требует стационарного лечения.
Немедикаментознаятерапия:
–регулирование режима труда и отдыха, устранение профессиональных вредностей, физическихиприхо-эмоциональныхперегрузок,
–санированиеочаговхроническойинфекции,
–достаточнаядлительностьсна(дневной– неменее1-2 ч., ночной– 8-9 ч.);
282
–переход из горизонтального положения в вертикальное должен быть постепенный;
–избегатьдлительногостояния, резкихнаклоновтела, горячихваннидлительногопребываниявпомещениисповышеннойтемпературойвоздуха;
–полноценноеиразнообразноечетырехразовоепитаниесприемомчаяикофепо утрамиднем(ненаночь);
–аэротерапия, бальнеотерапия (обтирание, обливание, умеренно теплый душ, контрастныеножныеванны, плавание),
–лечебнаяфизкультура, массажисамомассаж.
Медикаментознаятерапия:
–стимуляторы ЦНС: пантокрин, апилак, препараты женьшеня, маньчжурской аралии, лимонника, элеутороккока; препараты принимать утром и днем, натощакилисразупослееды;
–в любые сроки беременности – фентанол по 5-10 мг 3 раза в день; возможно применениекофеинапо0,05- 0,1 гвпорошкахилитаблетках2 разавдень.
Пригипотоническихкризахприменяют:
–кордиамин в инъекциях (в/м или п/к) 1 мл, или кофеин 10% 1-2 мл (п/к), или 0,5 мл1% раствораэфедрина(п/килив/м); дополнительноможновводитьмезатон, 40% растворглюкозыпо20-40 млв/в;
–для улучшения маточно-плодово-плацентарного кровотока применяют курантил, рибоксин, аскорбиновуюкислоту, оротаткалия, витаминыВ1, В6;
–в тяжелых случаяхназначаютглюкокортикоиды – преднизолонпо 10-15 мг/сут; метоклопрамидпо10 мг3 разавдень;
–для увеличения сердечного выброса используют изадрин по 0,0005 г. 3 раза в деньподязык;
–можноиспользоватьгипербарическуюоксигенацию, оксигенотерапию. Лечение проводится курсами от 2 до 4 недель с повторением после пе-
рерыва.
У беременных с артериальной гипотензией чаще отмечаются преждевременные роды, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, врожденныепорокиразвитияплода, гипоксияплодаиноворожденного.
Беременные с артериальной гипотензией относятся к группе повышенногоперинатальногориска.
Приведенииродоврекомендованотщательноеобезболиваниеипрофилактикакровотечений.
1.4.Инфекционный эндо- и миокардит при беременности. Этиология, классификация. Особенности наблюдения и ведения
беременности, родов, послеродовогопериода
Инфекционный эндокардит при беременности – воспалительное забо-
левание, вызванное различными инфекционными агентами, которому присущи поражение клапанов сердца и/или пристеночного эндокарда и бактериемия. Возбудители инфекционного эндокардита при беременности, локализуясь на створ-
283
ках клапанов и/или пристеночном эндокарде, вызывают появление разрастаний (вегетации), состоящих из фибрина, тромбоцитов, лейкоцитов, других элементов воспаления, иммунныхкомплексов, которыестановятсяисточникомэмболии.
Этиология. Возбудителями инфекционного эндокардита при беременности чаще всего являются Streptococcus viridans (до 70 %), стафилококк эпидермальный или золотистый, энтерококки; реже заболевание вызывают грамотрицательные бактерии (сальмонелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла), другая микробная флора и грибы (кандиды, гистоплазмы, аспергилы, бластомицеты).
В патогенезе инфекционного эндокардита при беременности важнейшее значениеимеетпреходящаябактериемия, возникающаяприлюбых операцияхна инфицированных тканях, стоматологических вмешательствах, эндоскопии с биопсией, выскабливании полости матки, акушерских вмешательствах (кесарево сечение, щипцы, ручноевхождениевполостьматкиит, д.), урологическихманипуляциях. Источником бактериемии могут быть и эндогенные очаги инфекции, в томчислеиизмененныетканиклапановипристеночногоэндокарда.
Инфекция, развивающаяся на клапанах, и поврежденные ею ткани становятся причиной иммунных нарушений в организме, в результате чего поражаются многие органы и системы (нефрит, артриты, васкулит, гепатит и др.). Другим механизмом поражения многих органов являются эмболии с дальнейшим развитиеминфарктов(почек, селезенки, легких, головногомозга).
Классификация
Активностьпроцесса: активный, неактивный.
Эндокардитестественныхклапанов:
–первичный, возникающий как первичное заболевание предварительно интактныхклапанов(частовстречаетсяуинъекционныхнаркоманов);
–вторичный, развивающийся на фоне предыдущей патологии сердца (приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, после операций на сердце, кардиомиопатии, травма, инородныетела).
Эндокардитпротезированногоклапана:
–по локализации (аортальный клапан, митральный клапан, трехстворчатый клапан, клапанлегочнойартерии, эндокардпредсердийилижелудочков);
–повозбудителю;
–постадииклапанногопорока; стадииСН.
–Поосложнениям.
Симптомыинфекционногоэндокардитаприбеременности
Выделяют две клинические формы инфекционного эндокардита при беременности: подострый (затяжной) и острый. Подострый эндокардит встречается существенночаще.
Инфекционный эндокардит у беременных протекает очень тяжело и можетприводитькматеринскойсмерти.
Даже при адекватном и своевременном лечении инфекционный эндокардит часто сопровождается тяжелыми осложнениями (СН, эмболии с инфарктами разных органов, гнойный перикардит, внутрисердечные абсцессы, септические аневризмы церебральных артерий, брюшной аорты и др.); при отсутствии лече-
284
ния инфекционного эндокардита, как правило, приводит к смерти. У 10-15 % больныхинфекционныйэндокардитприбеременностирецидивирует.
Симптоматика инфекционного эндокардита при беременностиразнообразна. Включает гектическую лихорадку с ознобом; потливость, особенно ночью; анорексию; артралгии; кожные проявления (кровоизлияния, петехиальная сыпь, узелкиОслера); петехиинаконъюнктиве(симптомЛибмана), слизистойоболочке рта и неба; увеличение селезенки; поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит); легких (инфаркт, пневмония, легочный васкулит); центральной нервной системы (эмболия церебральных сосудов, абсцесс мозга, септические аневризмы, менингит, энцефалит и др.); значительное увеличение СОЭ гипохромнуюанемию.
Главным признаком инфекционного эндокардита при беременности является поражение сердца в виде появления или изменения характера шумов, зависящих от локализации эндокардита и наличия предыдущего порока, проявлений миокардита, перикардита, сердечнойнедостаточности.
Диагностика основывается на характерных клинических данных, выявлении возбудителя в крови и вегетации на клапанах. Забор крови для посева необходимо делать трижды на протяжении суток и из разных вен. Результат посева может быть отрицательным при грибковом эндокардите, а также после 1-2 нед. (иногда2-3 дней) антибактериальнойтерапии.
Необходимыйобъемдиагностическихмероприятий:
–общийанализкрови(увеличениеСОЭ, анемия, лейкоцитоз) имочи(гематурия);
–посевыкровинастерильность(положительнаягемокультура);
–ЭКГ(нарушениеритмаипроводимости);
–Эхо КГ (наличие вегетации, появление недостаточности клапанов, признаки систолическойдисфункции);
–рентгенография органов грудной клетки (увеличение соответствующих отделов сердца);
–консультациякардиохирурга.
Ведение беременности. Наличие инфекционного эндокардита является показаниемкпрерываниюбеременностинезависимоотсрока.
Однако прерывание беременности никогда не должно быть экстренным. Как искусственный аборт, так и любоевмешательство в позднем сроке(интраамниальноевведение, кесаревосечение) могутпроводитьсятольконафонеадекватнойантибактериальнойтерапииилишьпосленормализациитемпературытела(в редких случаях после значительного снижения лихорадки) и устойчивого улучшениясостояниябольной.
Родоразрешение больных с инфекционным эндокардитом следует проводить через естественные родовые пути, заканчивая операцией наложения акушерских щипцов. Во время родов продолжают антибактериальную терапию. Инфекционный эндокардит при беременности – одно из тех заболеваний, которые рассматриваются как противопоказание к кесареву сечению. Поэтому к абдоминальному родоразрешению следует прибегать лишь по абсолютным (жизненным) показаниям со стороны матери (центральное предлежание плаценты, угрозаразрываматкиит. п.).
285
Лечение инфекционного эндокардита при беременности предусматри-
вает продолжительное применение больших доз антибиотиков; используются также антикоагулянты, детоксикационные и симптоматические средства, иногда глюкокортикоиды.
Хирургическоелечениепроводят:
–при неэффективности медикаментозной терапии, при эндокардите искусственныхклапанов, прирецидивахзаболевания;
–при осложнениях ИЭ (деструкция, перфорация, отрыв створок клапанов. разрывы хорд, внутрисердечные абсцессы, септическая аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующие эмболии, гнойный перикардит, обструкция клапана большимивегетациями).
Начинать лечение следует как можно раньше (сразу при установлении диагноза), назначая сначала препараты эмпирически. Оптимальная комбинация для эмпирической терапии – антибиотики группы пенициллина + гентаминин илицефалоспорин. Послеполучениярезультатовпосевовкровивозможназамена назначенныхантибиотиков.
Стартовая терапия должна быть внутривенной и массивной (большие дозыантибиотиков).
Антибактериальная терапия должна быть продолжительной – не менее 4 недель при хорошем эффекте. В некоторых случаях (поражение искусственного клапана, митрального клапана, двух и более клапанов, продолжительное течение болезникначалулечения) применениеантибиотиковнеобходимо продолжитьдо 6 недельидажедольше.
При отсутствии явного клинического улучшения на протяжении 3 суток антибиотикиследуетзаменить.
При эффективной терапии замену антибиотиков следует проводить каждые3 недели.
Профилактика инфекционного эндокардита должна проводиться при родоразрешении(независимоотспособаиосложнений) илиискусственномпрерывании беременности у больных с искусственными клапанами сердца, осложненных родах или кесаревом сечении у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, кардиомиопатией, синдромом Марфана, миксоматозной дегенерациеймитральногоклапана.
Для профилактики используют: ампициллин 2 г, аугментин 1,2 внутривенно или внутримышечно за 30-60 минут до родоразрешения или прерывания беременностиичерез8 часовпослених.
Миокардит – это заболевание, для которого характерно воспаление миокарда, то есть сердечной мышцы. Причины воспалительного процесса могут быть инфекционного характера, а также воздействие токсического и аллергическогокомпонентапровоцируютразвитиемиокардита.
Этиология. Очень часто симптомы миокардита во время беременности появляются после перенесенных инфекционных заболеваний, а именно дифтерии, брюшного тифа, бруцеллеза, туберкулеза, гнойно-септической инфекции, сыпноготифа, возвратноготифа, сифилиса, припаразитарныхипротозойныхинвазиях.
286
Чаще всего миокардит у беременных женщин возникает за 3-4 недели дородов, либочерез5-6 месяцевпослерожденияребенка.
Восновевоспалительногопроцессапримиокардитележитаутоиммунный процесс, когдавозбудительинфекционногозаболеванияслужитантигеномипровоцирует выработку антител, которые в дальнейшем повреждают миокард. В сердечноймышценачинаетсявоспалительныйпроцесс, образуютсяинфильтраты
ив итоге, на месте воспаления образуется рубцовая ткань – развивается миокардиодистрофическийкардиосклероз.
Клиническая картина. При возникновении миокардита у беременной женщины появляются симптомы интоксикации, недомогание, общая слабость, усталость, незначительное повышение температуры тела, одышка, которая нарастает при физической нагрузке, со временем появляются неприятные ощущения в области сердца, тяжесть, сдавливание. Может появиться бледность кожных покровов, сопровождающаяся акроцианозом, появляются отеки на ногах, учащаетсяпульс.
При тяжелых запущенных формах миокардита у беременных быстро возникаетсердечнаянедостаточность.
Диагностика. Ванализекровиотмечаетсялейкоцитоз, увеличениеСОЭ. В лейкоцитарнойформулеможнообнаружитьувеличениеэозинофилов, таккакаллергическийкомпонентвразвитиимиокардитаиграетнепоследнююроль.
При проведении ЭКГ в некоторых случаях при миокардите у беременных можно зарегистрировать признаки нарушения проводимости и гипоксии, но данныеизменениявыявляютсяневсегда.
Если ситуация требует проведения рентгенологического обследования
при миокардите у беременной женщины, то выявляются изменения границ сердца, при тяжелых формах миокардита у беременных границы сердца равномерно увеличены. Многие беременные женщины боятся проходить рентгенологическое обследование, опасаясь за здоровье и развитие будущего малыша, но не стоит отказываться от исследования, так как миокардит – это серьезное заболевание, диагностировать которое необходимо, как можно раньше, что бы предупредить риск развития грозных осложнений. Риск от проведения рентгенологического обследования не настолько высок, как думают многие. При проведенииисследованиябудетпроводитьсярентгенографиягруднойполости, аорганы малого таза и матка, в которой находится ребенок, будет надежно защищена от воздействиярентген-излучения.
При проведении фонокардиографии отмечаютсяизменения1 тона, регистрируетсяпоявлениешумов.
Лечение миокардита сводится к этиологическому лечения и воздействию навозбудителязаболевания, параллельносэтимпроводитсялечениеосложнений
исимптоматическое лечение. Беременная женщина с диагнозом миокардит должна получать лечение в стационаре. Беременной женщине показан постельныйрежим, щадящаядиетасограничениемсолиижидкости. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя препаратами максимальнобезопаснымидлябудущейматериималыша, решениеочемлежитвкомпетенциилечащеговрача.
287
Тактикаведениябеременностииродовпримиокардитесводитсяктому,
насколько выражены симптомы сердечной недостаточности. Консилиум врачей совместно с кардиологом решат вопрос о пролонгировании беременности и тактикеродоразрешения.
Беременность настоятельно рекомендуется планировать на период ремиссииилиполногоизлечениязаболевания.
Чтобы миокардит не развился при уже существующей беременности, рекомендуетсяпридерживатьсямерегопрофилактики.
Профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, профилактической антибиотикотерапии перед стоматологическими, урологическими, гастроэнтерологическими (эндоскопия, колоноскопия), пульмонологическими (бронхоскопия) и другими вмешательствами. Важное значение имеет состояниеиммунологическойреактивностиорганизма.
288
ГЛАВА II. БЕРЕМЕННОСТЬ
ИЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2.1.Бронхиальная астма (БА). Формы, классификация. Особенности ведения беременности, родов, послеродового периода
Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей.
Диагноз устанавливается на основании наличия в анамнезе следующих симптомов со стороны респираторной системы: хрипы, одышка, чувство стеснения в грудной клетке и кашель, которые изменяются с течением времени по интенсивности, включая вариабельную бронхиальную обструкцию, и часто обратимы спонтанно или под влиянием лечения («Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» пересмотра 2015 года
(GINA, 2015 г.)).
Формы бронхиальной астмы
Согласно GINA (2015 г.), БА может быть:
–аллергическая: наиболее легко распознаваемая форма БА, которая часто возникаетвдетскомвозрасте исвязана с наличиемв анамнезеу пациента либо у членов его семьи таких аллергических заболеваний, как экзема, аллергический ринит, пищевой или лекарственной аллергией; характеризуется наличием в индуцированной мокроте эозинофильного воспаления дыхательных путей, хорошоподдаетсялечениюингаляционнымикортикостероидами;
–неаллергическая: развивается у некоторых взрослых, клеточный профиль индуцированной мокроты этих пациентов может быть нейтрофильным, эозинофильным или содержать лишь единичные клетки воспаления, часто хорошоподдаетсялечениюингаляционнымикортикостероидами;
–астма с поздним началом: развивается впервые у некоторых взрослых, как правило, у женщин, во взрослой жизни; пациенты не склонны к аллергиям, часто нуждаются в более высоких дозах ингаляционных кортикостероидов илиотносительнорефрактерныклечениюкортикостероидами;
–астма с постоянным ограничением потока воздуха в дыхательных путях: у
некоторых пациентов с бронхиальной астмой развивается постоянное ограничение воздушного потока, предположительно, вследствие ремоделированиядыхательныхпутей;
–астма у пациентов с ожирением: у некоторых пациентов с астмой наблюдаются выраженные симптомы и небольшое эозинофильное воспаление дыхательныхпутей.
289