6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

3 момент – сгибание головки, первая точка фиксации у лонной дуги – верхняячелюсть, надпромежностьювыкатываютсятемяизатылок.

4 момент – разгибание головки и ее рождение, вторая точка фиксации в областикопчика– затылочныйбугор.

5 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки совершаютсятакже, какиприпереднеголовномпредлежании.

Проводная точка при лобном предлежании – лоб; при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор; через вульварное кольцо прорезывается окружность, проходящая черезверхнюючелюстьитеменныебугры.

Течениеиведениеродов

Прогноз при лобном вставлении плода всегда сомнителен: материнская и перинатальная заболеваемость и смертность после таких родов довольновысоки.

Возможныеосложнениявродахдляматерииплода:

–затяжныероды;

–дистрессплода;

–кровотечениевпоследовомираннемпослеродовомпериоде, травмамягкихродовых путей матери (мочеполовые свищи, глубокие разрывы мягких тканей, разрывматки);

–эндометритвродах;

–родовойтравматизмплода(внутричерепнаятравма).

Даже при отсутствии других отягощающих обстоятельств, лобное предлежание плода является показанием для родоразрешения путем операциикесаревасечения.

11.4.Лицевое предлежание.

Особенности течения и ведения родов

Лицевое предлежание является крайней степенью разгибания головки, можетвозникнутьзадолгодородовилиобразуетсявовремяродов.

Лицевое предлежание является крайней степенью разгибания головки, может возникнуть задолго до родов (первичное – вследствие опухоли щитовидной железы, наблюдаетсяредко) илиобразуетсявовремяродов(вторичное– возникает чаще, например, при узком тазе). Сначала во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое. Максимально разогнутая головка откидывается назад, к спинке плода, при этом позвоночник плода, а вместе с ним и спинка вгибаются внутрь, спинка удаляется от прилегающей к ней стенки матки, а грудная клетка, наоборот, приближаетсяивплотнуюподходитксоответствующейстенкематки.

Диагностика

При наружном исследовании – над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой – ямку между спинкой плода и затыл-

210

ком; сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны груди; отсутствует характернаявыпуклостьспинкивбоковыхотделахматки.

При влагалищном исследовании определяют подбородок (проводная точка), нос, надбровныедуги, лобныйшов.

Вследствие значительной конфигурации и большой родовой опухоли на лице, лицевоепредлежаниеможетбытьошибочнопринятозаягодичное.

Дифференциальнаядиагностика:

–при лицевом предлежании возможно прощупывание подбородка, надбровных дуг, ротовогоотверстия, твердыхваликовдесен,

–приягодичномпредлежании– крестца, копчика, седалищныхбугров.

Приподбородке, обращенномвлево, имеетсявторая позиция (приэтомзатылок и спинка обращены вправо); если подбородок обращен вправо, имеется

перваяпозиция.

Подбородок, обращенный кпереди (затылок и спинка – кзади), говорит о

заднемвиде, аобращенныйкзади– опереднемвиде.

Биомеханизмродов

Головка еще в самом верхнем отделе малого таза встречает препятствие со стороны родового канала и начинает совершать биомеханизм родов, находясьещевовходевтаз.

1 момент – максимальное разгибание головки в шейной части позвоночника, предлежащейчастьюстановитсялицо, проводнойточкой– подбородок, лицевая линия устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров входавтаз.

2 момент– померепродвиженияголовкипородовомуканалуразгибание усиливается и при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую становится максимальным, подбородок опускается все ниже и ниже, при достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующейвертикальномуразмеру.

3 момент – внутренний поворот головки на дне малого таза подбородком кпередипротекаетодновременноспервым, ностановитсяособенновыраженным при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем, когда головка достигнетвыхода, впрямойразмер.

Подбородок, все больше и больше поворачиваясь кпереди, вместе с лицом выходит из половой шели; головка устанавливается большим своим сегментом в выходе, при этом она упирается подъязычной областью в нижний край лонного сочленения, гдеиобразуетсяточкафиксации.

Очень редко поворот головки совершается подбородком кзади, по направлению к копчику. В дальнейшем головка вновь совершает вращение до тех пор, покаподбородокнеподойдетподлонноесочленение. Еслиэтогонепроизойдети подбородок неподвижно установится над копчиком, дальнейшее продвижение головки останавливается, так как она, будучи резко отогнута к спинке, не может согнуться; этому мешает лонная дуга, к внутренней поверхности которой она прижата теменем. Положение осложняется тем обстоятельством, что плечевой пояс, расположенный во входе в таз в поперечном размере, в результате потуг

211

вколачивается в таз и проникает выпуклыми, акромиальными, своими частями в пространствомеждуголовкойистенкамиродовогоканала. Такоестойкоеобразование переднего вида (подбородок кзади) является очень редким осложнением родоввлицевомпредлежании. Вгромадномжебольшинствеслучаевподбородок поворачивается кпереди и поэтому дальнейшее продвижение головки по родовомуканалустановитсявозможным.

4 момент – сгибание головки. При головке, хотя бы немногим превышающей обычный объем, легко возникает картина клинически узкого таза с проистекающимиотсюдапоследствиями.

5 момент ‒ внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки совершаютсятакже, какипризатылочномпредлежании.

Конфигурацияголовки– резкаядолихоцефалия.

Проводная точка при лицевом предлежании – подбородок; при прорезывании головки образуется точка фиксации между подъязычной костью и нижним внутренним краем лонного сочленения; через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая вертикальному размеру (отмакушкидоподъязычнойкости).

Внешний вид головки плода, родившегося в лицевом предлежании, очень характерен: она резко отогнута назад и имеет резко выраженную долихоцефалическую форму, большая родовая опухоль расположена на лице, отмечают сильнуюотечностьщек, губивек, носа.

Крайне важна дифференциальная диагностика лицевого и чисто ягодичногопредлежания. Прилицевомпредлежаниивысотастоянияднаматкисоответствует сроку беременности, при тазовых предлежаниях она несколько больше. В дне матки при лицевом предлежании находят крупную неплотную часть, при тазовых – округлую плотную баллотирующую головку. Над входом в малый таз прилицевомпредлежаниипальпаторноопределяютподбородокизатылокплода. Привнутреннемакушерскомисследованиивслучаелицевогопредлежанияопределяютподбородокилицевуюлинию. Пальпациячелюстейинёбадополняетдиагностику. При ягодичном предлежании находят верхушку копчика, межъягодичную складку. Вводить палец в анальноеотверстие не следует из-за высокой вероятноститравмыпромежностиплода.

Течениеиведениеродов

Возможныеосложнениявродахдляматерииплода:

–затяжныероды;

–дистрессплода;

–кровотечениевпоследовомираннемпослеродовомпериоде, травмамягкихродовых путей матери (обширные разрывы промежности и мышц тазового дна, разрывматки, мочеполовыесвищи);

–эндометритвродах, септицемия;

–родовой травматизм плода (отек головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, асфиксия, интранатальнаягибель).

Лицевое предлежание плода является показанием для родоразрешения путемоперациикесаревасечения.

212

ГЛАВАXII. ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО

ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ

12.1.Понятие о высоком прямом стоянии стреловидного шва.

Особенности течения и ведения родов

О высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки) говорят, ко-

гда плод в начале родов спинкой обращен прямо кпереди или кзади, а головка стоитстреловиднымшвомнадпрямымразмеромвхода.

Высокое прямое стояние стреловидного шва в дальнейшем (после излития околоплодных вод) может перейти в высокое прямое вставление стреловидногошва(головки).

Различают передний и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва, в зависимости от того, куда обращен малый родичок: кпереди – к лонуиликзади– кмысу.

Частотавысокогопрямогостояниястреловидногошвасоставляет0,2-1,2%.

Этиология

Основныепричинывысокогопрямогостояниястреловидногошва:

–нарушение соотношения размеров головки плода и таза матери (узкий или широкийтаз);

–измененнаяформатаза(круглаяформавходаприпоперечномсужении);

–недоношенностьплода(малыеразмерыголовки);

–измененияформыголовки(широкийплоскийчереп);

–случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития околоплодныхвод;

–функциональнаянедостаточностьнижнегосегментаматки;

–расслабленнаябрюшнаястенка.

Диагностика

Принаружномисследовании:

–головка нависает над лоном (положительный признак Вастена), при этом она необычноузка(поперечник9-10 см),

–чрезмерносильныеиболезненныесхваткипривысокостоящейголовке.

Привлагалищномисследовании:

–стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничковумысаиулонногосочленения,

–резкаяконфигурацияголовки,

–большаяродоваяопухоль.

213

Биомеханизмродов

1 момент – сгибание головки (тем сильнее, чем короче истинная конъюгата):

–головка резко конфигурирует ‒ вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобно-затылочном) размере и расширеннойвпоперечном;

–уплощается свод черепа (теменная часть и лоб долгое время прижаты к мысу

ивнутреннейповерхностикрестца);

–если головка прошла вход в таз, она поступательными движениями, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую и узкую части таза, подходяквыходу;

–вдальнейшемродыпротекают, какивпереднемвидезатылочногопредлежания. 2 момент – разгибание головки вокруг точки фиксации (подзатылочная

ямкаинижнийкрайсимфиза).

3 момент– наружныйповоротголовкиидалее.

При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылкомкпереди.

Течениеиведениеродов

1.Припереходестреловидногошваизпрямоговпоперечный, иливодиниз косых размеров роды протекают так же, как и при обычном затылочном предлежанииплода.

2.При переходе высокого прямого стояния стреловидного шва в высокое прямое вставление роды принимают патологический характер, отличаются болезненностью, сильнойродовойдеятельностью, продолжительностью.

Если прямые размеры таза нормальные или увеличены, поперечный размер таза сужен, а головка обращена затылком кпереди, возможны самопроизвольныеродыбезсовершенияголовкойвнутреннегоповорота.

При суженных прямых размерах таза или наличии заднего вида следует призвестикесаревосечение.

12.2.Низкое поперечное стояние стреловидного шва. Особенности течения и ведения родов

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патоло-

гическую ситуацию, когда головка стреловидным швом стоит в поперечном размеревыхода.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва встречается в 1,5 % всех родов.

Этиология

Основныепричинынизкогопоперечногостояниястреловидногошва:

–сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужениемпоперечникавыхода);

–широкийтаз;

–переднеголовноепредлежание;

214

–малыеразмерыголовкиплода(недоношенность, беременностьдвойней);

–недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мертвого плода (отсутствие напряжения позвоночника, пружинящегодействия, способствующегофизиологическомутечениюродов);

–выпадениерядомснебольшойголовкойручкиплода.

Диагностика

Принаружномисследовании:

–хорошаяродоваядеятельность,

–головка находится в узкой части или выходе малого таза, но роды не продвигаютсяинезаканчиваются.

При влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большимсегментомввыходетаза(вузкойчастиполоститаза) пристояниистреловидногошвавпоперечномразмере.

Биомеханизмродов

Вначале течение родов соответствует затылочному предлежанию. При низком поперечном стоянии стреловидного шва не происходит внутреннего поворотаголовки.

Даже при нормальних размерах таза и обычном объеме головки самопроизвольные роды невозможны, если не произойдет поворота головки и стреловидныйшовнезайметввыходепродольногоиликосогоположения.

Течениеиведениеродов

Вести роды выжидательно, т.к. при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самостоятельные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода и показаниях быстро закончить роды необходимо произвести наложение акушерских щипцов, в процессе чего происходит не только влечение, но и вращение головки. Операцию должен производитьопытныйакушер.

Возможные осложнения в родах для матери и плода при неправильных стоянияхголовки:

–раннееизлитиеоколоплодныхвод,

–вторичнаяслабостьродовойдеятельности,

–затяжныероды,

–восходящееинфицированиеродовыхпутей,

–эндометритвродах,

–ущемлениеинекрозмягкихтканейродовогоканала,

–образованиемочеиликишечнополовыхсвищей,

–разрывматки,

–асфиксияплода,

–внутричерепнаятравмаплода.

Прогноз родов при неправильных стояниях головки неблагоприятный, необходимосвоевременнопроизводитькесаревосечение. Приналичиимертвогоплодапоказанаоперациякраниотомии.

215

12.3.Асинклитическое вставление головки. Особенности течения и ведения родов

В начале нормальных родов головка плода устанавливается над входомв таз или вставляется во вход его таким образом, что стреловидный шов совпа- дает с проводной линией таза и располагается на одинаковом расстоянии от лона и мыса (осевое, синклитическое вставление головки благоприятно ее прохождениюпородовомуканалу).

Асинклитизм– аномалия положенияголовки плода во входе или вполостималоготаза, прикоторой стреловидныйшовотклоненотсрединной линиитаза в ту или другую сторону, при этом одна из теменных костей находится ниже другой(внеосевоевставлениеголовки).

Слабоиумеренновыраженныйасинклитизмможнорассматриватькакприспособлениеголовкикдальнейшемупродвижениюпородовомуканалу.

Еслиасинклитизмвыраженслабо, он невлияетнанормальноетечениеродов; умеренно выраженный асинклитизм (при узком, плоском тазе) благоприятствует прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу; резко выраженный асинклитизм затрудняет или препятствует продвижениюголовки.

Частота патологического асинклитизма составляет 0,1-0,3 % всех родов (чаще встречается передний асинклитизм).

Классификация:

–передний асинклитизм – стреловидный шов отклонен кзади, приближен к крестцу, имеетсяпереднетеменноевставлениеголовки;

–задний асинклитизм – стреловидный шов отклонен кпереди, приближен к лону, имеетсязаднетеменноевставлениеголовки.

Этиология:

–снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействоватьотклоняющемуся вперед дну матки, в результате чегообразуетсяпереднетеменноевставление;

–расслабление нижнего сегмента матки, не оказывающее должного противодействия отклоняющейся впepeд головке, вследствие чего образуется заднетеменноевставление;

–сужение, уплощение, большойуголнаклонатазароженицы;

–состояние плода («шейный рефлекс Магнуса», вызываемый раздражением центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, проявляется вращениемголовкипосагиттальнойоси, еебоковымсгибанием).

Диагностика

Принаружномисследовании– данныенеинформативны. Привлагалищномисследовании:

–возможно прощупать стреловидный шов, определить его приближение к мысуиликлону;

–при резко выраженном асинклитизме под лоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяют ушко или щечку плода (ушное илищечноепредлежание).

216

Биомеханизмродов

Припереднемасинклитизме:

–через родовой канал первой проходит передняя теменная кость, задняя же некотороевремязадерживаетсямысом;

–после того, как передняя теменная кость преодолеет сопротивление со сторонылонаиопуститсявширокуючастьполостималого таза, безособоготруда опускается задняя теменная кость и помещается в углублении, образованном крестцовойвпадиной.

Призаднемасинклитизме:

–первой проходит через вход в таз задняя теменная кость, преодолевающая сопротивлениесосторонымыса;

–передняя теменная кость в это время находится выше лона и не стесняет движенийзаднейтеменнойкости;

–опустившись в широкую часть полости малого таза, задняя теменная кость выполняеткрестцовуювпадину;

–опусканиевтазнависающейнадлономпереднейтеменнойкостизатрудняется.

Если асинклитизм выражен нерезко, то при наличии хорошей родовой деятельности, незначительномсужениитазаинебольшойголовкесопротивление со стороны таза преодолевается благодаря конфигурации головки и некоторому растяжениюсочлененийтаза. Приотсутствииэтихусловийродымогутзатянутьсяипринятьвыраженныйпатологическийхарактер.

Еще более проблемными роды становятся при резко выраженном асинклитизме.

Особенно затруднительно продвижение головки в полости таза при заднетеменном еевставлении.

Течениеиведениеродов

Течение родов зависит от причин, вызвавших асинклитическое вставление головки, и отстепени выраженности асимметрии.

Слабо или умеренно выраженный асинклитизм способствует прохождению головки через вход в таз, в дальнейшем асинклитизм самостоятельно корректируетсяинеоказываетнеблагоприятноговлияниянатечениеродов.

При резко выраженном (патологическом) асинклитизме, когда стреловидный шов вплотную подходит под мыс или лоно или поднимается выше, роды принимают осложненное течение. В таких случаях наиболее низко расположенной частью головки оказывается щечка и часть уха плода. Заднетеменное вставление головки является более тяжелым осложнением родов, чем переднетеменное. Головка плода подвергается резкой конфигурации, она уплощается, уменьшается в поперечнике, скашивается в сторону, большая родовая опухоль переходитстеменнойкостинащечкуит.д.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма протекают так же, как роды при узком тазе, и тем тяжелее, чем резче выражены как асинклитизм, так и вызвавшиеего причины.

217

Ведение родов при слабо выраженных асинклитических вставлениях (особеннопереднемасинклитизме) должнобытьвыжидательным, таккаквбольшинствеслучаевпроисходитсамопроизвольноеихисправление.

В прежние годы акушеры рекомендовали исправлять асинклитизм, изменяяположениероженицы. Длякоррекциипереднегоасинклитизмароженице предлагают лечь на спину, а заднего – на живот. Изменение угла наклонения таза также влияет на вставление головки: при переднетеменном вставлении необходимо увеличение этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном – его уменьшение (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение). Переднетеменное вставление этими простыми приемами почти всегда устраняется, даже в выраженныхслучаях.

При наблюдении за родами недопустимо длительное (более 1 ч) стояние головки в плоскости входа в таз, появление признаков клинически узкого таза. Вэтихслучаях, атакжеприформированиирезковыраженногоасинклитизма, роды следует закончить путем операции кесарево сечение. Операция краниотомия производитсявслучаегибелиплодавинтересахздоровьяижизниматери.

Прогноз при патологическом асинклитизме является сомнительным как для матери, так и для плода, исход родов зависит от своевременного распознавания этой тяжелой патологии, своевременного родоразрешения путемоперации кесарево сечение.

218

ГЛАВАXIII. ТАЗОВОЕПРЕДЛЕЖАНИЕПЛОДА

13.1. Определение. Классификация. Этиология

Тазовымпредлежанием называетсяпродольноеположениеплодавматке, при котором его тазовый конец (ягодицы или ножки) расположен над входом в малыйтаз, аголовканаходитсявобластиднаматки.

Частота возникновения тазовых предлежаний плода составляет от 2,7 до 5,4 % от общего числа родов, причем у повторнородящих женщин – в 2 разачаще, чемупервородящих.

Классификация

В зависимости от положения ножек и ягодиц плода различают следующие разновидноститазовогопредлежания:

Чисто ягодичное (неполное) предлежание – предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдольтуловища; встречаетсяв63,2-68% случаев.

Смешанное ягодичное (полное) предлежание – ножки согнуты в колен-

ныхсуставахиприжатыкживотуплода; встречаетсяв20,6-23,4% случаев. Ножное предлежание – предлежат одна или обе стопы, либо колени пло-

да, причемприполномножномпредлежаниипредлежатобеножки, принеполном

– однаножкаиликолениплода; встречаетсяв11,4-13,4% случаев.

219