6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

годно в мире беременность наступает у 208 миллионов женщин. У 59% из них (или 123 миллионов) беременность является запланированной, или желательной, и заканчивается родами, самопроизвольным абортом или мертворождением. Остальные41% (или85 миллионов) беременностейявляютсянежелательными.

Распространение контрацепции привело к снижению частоты беременностей в мире со 160 на 1 000 женщин в возрасте 15-44 лет в 1995 г. до 134 на 1 000 женщин в возрасте 15-44 лет в 2008 г. Абсолютное число небезопасных абортов составило, по оценкам, примерно 20 млн. в 2003 г. и 22 млн. в 2008 г. Доля небезопасных абортов выросла с 44% (в1995 г.) до 49% в 2008 г.

Почти все небезопасные аборты отмечаются в развивающихся странах, где высока материнская смертность и ограничен доступ к безопасному прерываниюбеременности.

Ежегодно выполняется 25 миллионов небезопасных абортов, почти все (98%) – вразвивающихсястранах.

Небезопасные аборты являются причиной около 47 000 смертей, связанных с беременностью. Кроме того, по оценкам, у 5 миллионов женщин наблюдаютсятяжелыеосложненияврезультатенебезопасногоаборта.

Затраты систем здравоохранения на лечение осложнений небезопасного аборта огромны. Средние расходы на лечение одного случая, которые берут на себя правительства стран, составили, по оценкам, 114 долларов США в Африке и 130 долларов США в Латинской Америке (по курсу 2006 г). Однако экономические последствия небезопасного аборта для системы здравоохранения выходят за пределы непосредственных затрат на лечение его осложнений. Согласно оценкам, представленным в недавнем исследовании, ежегодные затраты на лечение легких осложнений небезопасных абортов на этапе оказания первичной медицинской помощи, составляют 23 миллиона долларов США, лечение последующего бесплодия – 6 миллиардов долларов США,. Еще 930 миллионов долларов США ежегодно составляют затраты, связанные со смертью или стойкой утратойтрудоспособностивследствиенебезопасногоаборт.

Небезопасные аборты и связанные с ними осложнения и летальные исходы могут быть предотвращены, путем внедрения в системы здравоохраненияконцепциибезопасногоаборта.

Основныеположенияконцепции:

1.Привыполненииабортавпервомтриместрепредпочтениеотдается:

а) мануальной или электрической вакуум аспирации, при сроках беременностидо12 недельотдатыпоследнихмесячных; б) медикаментозному аборту – комбинированному приему мифепристонаи

мизопростола, в случае, когда от первого дня последних месячных прошло

неболее9 недель.

2.Присрокахбеременностиболее12 недельиспользуютсяследующиеметоды: а) расширение шейки матки онкотическим расширителями и опорожнение полостиматкиабортнымищипцамиивакуумнойаспирацией;

250

б) использование мифепристона и дальнейший прием мизопростола или гемепроста; в) монорежиммизопростоломвслучаеотсутствиямифепристона.

3.Обязательная подготовка шейки матки перед хирургическим абортом у женщин моложе 18 лет, у нерожавших со сроком беременности более 9 полныхнедельиувсехприбеременностиболее12 недель.

4.При проведении аборта в первом триместре общая анестезия не рекомендуется, поскольку, по сравнению с местной анестезией, дает больший процент осложнений. Предпочтение отдается парацервикальной анестезии, напримерлидокаином.

5.Рутинное назначение антибиотиков значительно снижает риск послеа-

бортныхгнойно-септическихосложнений.

6.Хирургическое прерывание беременности выполняется только врачом, имеющимнеобходимуюквалификацию.

7.Соблюдение всех санитарно-гигиенических стандартов неотъемлемое ус-

ловиеприпроведениипроцедурыпрерываниябеременности.

Прерываниебеременностивпервомтриместре

РекомендованныеметодыпрерываниябеременностивI триместре:

–ручная (МВА) или электрическая вакуумная аспирация (ЭВА) для прерывания беременностисрокомдо12 недель;

–медикаментозный аборт, а именно применение мифепристона внутрь с последующим однократным назначением мизопростола для прерывания беременностисрокомдо9 недель(63 дней);

–вотсутствиемифепристона– повторноеприменениемизопростола.

Расширение канала шейки матки и выскабливание (РВ) – устаревший метод хирургического аборта, который должен быть заменен вакуумной аспирациейилимедикаментознымиметодами.

Рассмотрим более подробно каждый способ прерывания беременности в первомтриместре.

Обследованиепациентки:

а) Сбор анамнеза. Большинство женщин думают о беременности при задержке менструаций. Женщину следует спросить о том, когда был первый день последней менструации (ПМ), т. е. первый день менструального кровотечения, а такжео том, былалиэтаменструацияобычной. Крометого, уточняютособенностименструальногоциклаибыллионрегулярным. Аменореяможетбытьвызвананетолько беременностью. Крометого, кровянистыевыделениявсрокпредполагаемой менструации возможны во время беременности. Кормящая женщина может забеременеть до наступления первой после родов менструации, а у женщины, использующую контрацептивы, беременность может наступить, если она пропустила прием препарата. У некоторых отмечаются кровянистые выделения на ранних срокахбеременности. Это затрудняет диагностикубеременности и определение ее срока. К симптомам, которые часто сопутствуют беременности на ранних сроках, относят болезненность и нагрубание молочных желез, тошноту, иногдарвоту, утомляемость, измененияаппетитаиучащениемочеиспускания.

251

Следует собрать информацию о соответствующих заболеваниях у женщины и членов ее семьи; акушерский и гинекологический анамнез, в том числе данные о предшествующих внематочных беременностях; сведения о склонности к кровоточивости или наличии нарушений гемостаза; инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), в том числе перенесенных; применении любыхлекарственныхсредств; аллергическихреакциях.

б) Обьективноеобследованиевключаетвсебяобщийигинекологический осмотр. При общем осмотре врач оценивает внешний вид пациентки, цвет кожных покровов, измеряет АД, пульс, температуру. Гинекологический осмотр начинаетсясосмотрагениталийнапредметсыпи, кондилом, язв.

Прибимануальномисследованииопределяетсяразмерматки:

–4-5 нед. − с куриное яйцо, 6-7 − размер «среднего апельсина», 8-9 ‒ размер«грейпфрута», 10-12 нед. ‒маткаскулаквзрослогомужчины;

–выявлениепатологическихобразованийматкиипридатков;

–исследованиеспомощьюзеркал.

Симптом Гегара− рамягчение маточного перешейка на 5-6 неделе беременности.

Симптом Чедвика −синюшное окрашивание шеечно-вагинального эпите- лияна7-8 неделе.

Припроведениивагинальногоисследованияврачможетстолкнутьсясситуацией, когда размер матки меньше срока, указанного женщиной. Это бывает в случаеотсутствиябеременности, невернойдатепоследнихмесячных, эктопическойилизамершейбеременности, атакжеприошибкеврачаприинтерпретации данных. Можетсложитьсяобратнаяситуация, когдаматкабольшесрока, предполагаемой беременности. В таком случае врач должен подумать о многоплодной беременности, исключить трофобластическуюболезнь или фибромиому матки, а такженельзязабыватьовариантенормы, особенноумногорожавшихженщин.

Для определения срока беременности обычно достаточно анамнеза, бимануальногоисследованияиопределенияпризнаковбеременности.

Также важно установить, что плодное яйцо находится в полости матки, особенно при небольшой задержке месячных. В этом могут помочь показатели β-ХГиультразвуковоеисследование.

Плодное яйцо визуализируется при уровне β-ХГ не менее 1600 МЕ при трансвагинальномУЗИинеменее3000 МЕпритрансабдоминальном.

Из лабораторных обследований обязательным является определение группы крови и резус-фактора у первобеременных, а также другие исследования, согласнопротоколу, покоторомуработаетучреждение.

Медикаментозный аборт на сегодняшний день ‒ один из безопасных и эффективных методов прерывания беременности до 63 дней от первого дня последних месячных, который проводят с помощью медикаментозных препаратов антипрогестагенногодействия(мифепристон) ипростагландинов(мизопростол).

Механизмдействия:

Мифепристон является аналогом прогестерона и имеет сродство к его рецепторамв5 разбольше, чемсампрогестерон. Сдругойстороны унего отсутствует сродство рецепторам эстрогена и минераллокортикоидов. Блокирование ре-

252

цепторов прогестерона приводит к размягчению и раскрытию шейки матки, десквамации децидуальной оболочки, активации сократительной способности миометрия и увеличение синтеза простагландинов. Максимальная концентрация всывороткекровидостигаетсячерез2 часа, периодполувыведениясоставляет18 часов. Одинаковую пиковую концентрацию можно достичь при приеме как 100 мг так и 200, 400,600 и 800 мг мифепристона. Незначительные кровянистые выделениямогутначатьсяужечерезнесколькочасовпослеприемапрепарата.

Как правило, других побочных эффектов не наблюдается, индивидуальнаянепереносимостьпроявляетсякрайнередко.

Через 24-48 часов после приема мифепристона начинается прием мизопростола. Все это время женщине не надо находиться в стационаре. Простагландины существенно влияют мышечные сокращения матки и кишечника. Невысокой дозировкой мизопростола, на фоне действия мифепристона, можно достигнутьзначительныхматочныхсокращений.

Путивведениямизопростола:

–Пероральный−быстроевсасывание(максимальнаяконцентрациявсыворотке через30 мин), уровеньбыстроснижаетсявтечение1-2 часов.

–Вагинальный − пиковая концентрация достигается позже (через 80 мин), она ниже, чем при пероральном введении, но уровень в плазме достаточно высокийидержитсядолго.

–Сублингвальный − характеризуется быстрым всасыванием, высокой пиковой концентрациейиустойчивымуровнем.

–Трансбукальный − пиковая концентрация наступает позже, она ниже, но длительныйиустойчивыйуровень(аналогичновагинальномувведению).

–Ректальный − невысокая пиковая концентрация, но ее уровень выше и держитсядольше, чемприпероральномвведении.

Противопоказаниякмедикаментозномуаборту:

−неспособность пациентки адекватно воспринимать информацию и выполнятьврачебныеназначения;

−отсутствиедостоверныхданныхобеременности;

−внематочнаябеременностьилиподозрениенанее;

−хроническаяпочечнаяилипеченочнаянедостаточность;

−надпочечниковаянедостаточность;

−бронхиальнаяастмавстадииобострения;

−нарушениясвертываниякрови;

−анемиясреднейитяжелойстепени(Нb меньше90 г/л);

−терапияантикоагулянтамиинарушениесвертываемостикрови;

−аллергическиереакциинамифепристонимизопростол.

Схемыприемапрепаратов

Мифепристон 200 мг женщина принимает в присутствии врача акушерагинеколога. Через 24-48 часов начинается прием мизопростола в дозировке 400 мкгперорально, трансбукальноилисублингвальноприсрокебеременностидо7 недель (49 дней от первого дня последней менструации). Его можно применять вдомашнихусловияхилиподнаблюдениемврача.

Если срок беременности составляет 7-9 недель или до 63 дня от первого дня месячных, то мизопростол принимается в дозировке 800 мкг и его ваги-

253

нально вводит врач. По рекомендациям ВОЗ мизопростол легче переносится привагинальномвведении.

Методика применения. После перорального приема мифепристона, в присутствии врача, пациентке нужно предложить остаться в течение 2-х часов в лечебном учреждении для контроля ее состояния. После обязательного консультирования по вопросам изгнания плодного яйца и возможных осложнений она идет домой. Через 24-48 часов пациентка возвращается к врачу и начинает прием мизопростола. Дозировка, место и время приема оговаривается врачом и пациенткой в каждом случае индивидуально с учетом срока беременности. У большинства пациенток аборт происходит в ближайшие 4-6 часов после начала приема мизопростола. Врач должен быть уверен в том, что произошло изгнание плодногояйца. Примедикаментозномабортеантибиотикопрофилактиканепроводится. В случае неполного аборта рекомендуется 400 мг мизопростола сублингвально или 600 мкг мизопростола перорально. При отсутствии эффекта от приема мизопростола необходимо провести МВА или ЭВА. В случае прогрессирования беременности необходимо предупредить женщину о вероятности рождения ребенка с врожденными пороками развития в связи с приемом мизопростолаипредложитьпрерватьбеременностьдругимбезопаснымспособом.

Для подтверждения факта произошедшего аборта обязательный прием у гинекологачерез10-14 дней.

Качество и эффективность аборта зависит от степени взаимопонимания между врачом и пациенткой в течение всего времени процедуры. Врач, использующий методику медикаментозного аборта, долженчетко дифференцировать и объяснить пациентке отличия между побочными явлениями и осложнениями, возникшимипослемедикаментозногопрерываниябеременности.

Побочные явления − эффекты, которые наблюдаются во время и вследствие приема медикаментов, могут включать как физиологические, так и психологическиепоследствия. Большинствоизнихнезначительныеитребуютмалого вмешательстваилинетребуютвообще.

Боль, вызванная схваткообразными сокращениями матки, как правило, незначительна, достигает своего пика через 1-3 часа после приема мизопростола. Половина женщин отмечают незначительную боль, и примерно половина нуждается в обезболивании. По данным Gynuity ‒ организации, деятельность которой направлена на улучшение качества помощи при аборте, ‒ «жалобы на боль и потребность в обезболивании значительно варьируют от культуре к культуре, отклиникекклинике, отчеловекакчеловеку».

Кровотечениепримедикаментозномабортеболееобильноеидлительное, чем при менструации. Средняя продолжительность составляет 14 дней, хотя может варьироватьот1 до 40 дней (по даннымGynuity, 2004). Общийобъем кровопотери связан со сроком беременности: чем больше срок беременности, тем интенсивнее кровянистые выделения. Отсутствие кровянистых выделений, как и наличиеоченьобильных, относяткосложненияммедикаментозногоаборта.

Желудочно-кишечные проявления: тошнота встречается в 50%, рвота в

30%, диарея в 25% случаях (данные Gynuity, 2004). Все симптомы усиливаются при увеличении дозы мизопростола и срока беременности, характеризуются короткой продолжительностью и низкой интенсивностью, и практически не тре-

254

буют лечения. При выраженной рвоте можно ввести противорвотное средство (церукал, метоклопрамид).

Лихорадка и озноб − при приеме мизопростола иногда, в 25%, может повышатьсятемпература, котораясопровождаетсяознобомипродолжаются1-2 ч.

Головная боль и головокружение наблюдается менее чем у четверти пациентокипроходитсамостоятельно.

Осложнения − эффекты от лечения, которые имеют потенциально серьезныеклиническиепоследствияитребуютмедицинскиевмешательства.

Сильное или длительное кровотечение, приводящее к анемизации,

встречаетсяредко.

Об интенсивном кровотечении, требующем врачебного вмешательства, говорят, если пациентка использует более 2-х больших прокладок в час в тече- ние2-хчасовиеебеспокоитголовокружениеислабость.

Инфекционные осложнения встречаются редко (0,09-0,5%), при этом пациентку беспокоит боль внизу живота, повышение температуры, озноб. При вагинальном осмотре пальпируется мягковатая и болезненная матка, влагалищныевыделенияснеприятнымзапахом.

16.2.Хирургические методы прерываниябеременностинараннихсроках

Хирургический метод прерывания беременности путем мануальной или электрической вакуумаспирации (МВА или ЭВА) − это один избезопасных методов прерывания беременности, и внедряется на смену выскабливанию или кюретажу стенок матки. Преимуществом его является минимальный процент осложнений таких как: перфорация матки, травматизация шейки, кровотечение, инфекционныеосложнения.

ПротивопоказаниякпроведениюМВАилиЭВА:

−внематочнаябеременностьилиподозрениенанее;

−острыеинфекционныезаболевания;

−острыевоспалительныезаболеванияоргановмалоготаза.

МВА предусматривает использование пластикового двухклапанного шприца – аспиратора. В шприце создается разрежение, соответствующее 60 мм.рт.ст. доначалапроцедуры. Внаборекаспираторуидутпластиковыеканюли многоразовогоиспользованиядиаметромот3 до12 мм. Размерканюли, которой производятаспирацию, долженсоответствоватьсрокубеременности. Например, канюлей № 6 можно прервать беременность в сроке 5-7 недель, канюлей № 9 − 8-10-недельнуюбеременность.

Подготовка шейки матки обязательна перед хирургическим абортом у всех женщин моложе 18 лет, у нерожавших со сроком беременности более 9 полныхнедельиувсехсосрокомбеременностиболее12 недель.

Однимизважнейшихфакторовпрофилактики травматизации шейки маткииматки, атакжекровотеченияявляетсяподготовкашейкиматки.

Методики подготовки шейки матки перед хирургическим абортом в первомтриместре:

255

–мифепристон200мгпероральноза24-48чдоманипуляцииили

–мизопростол400мкгсублингвальноза2-3 часадоабортаили

–мизопростол400мкгвагинальноза3 часадопроцедурыили

–интрацервикальноевведениеламинарийза6-24 часовдоманипуляции. Методика МВА. Уложить пациентку на кресло в манипуляционном ка-

бинете и провести бимануальное исследование. В случае, если аборт проводится под местной анестезией, попросить женщину расслабиться и ввести во влагалище теплые стерильные зеркала Симпса, при этом шейка матки должна располагаться между зеркалами и быть хорошо видна. Обработать шейку матки тампоном с антисептиком и приступить к выполнению парацервикальной анестезии (методику см. ниже). Зафиксировать шейку матки пулевыми щипцами. Осторожно, без лишних усилий, ввести канюлю в цервикальный канал. Если диаметрканюлибольше, чемпроходимостьцервикальногоканала, товкачестве расширителей можно использовать канюли меньшего диаметра. Подсоединить шприц к канюле, открыть клапаны, начать аспирацию. При этом движения кистью руки производятся по и против часовой стрелки. Появление чувства «обхвата» канюли и сокращения матки говорит об опорожнении полости матки. Необходимо завершить аспирацию, отсоединить канюлю от шприца и не извлекая ее изцервикального канала. Послеэтого визуально исследовать содержимое аспиратора с целью подтверждения полного аборта и только затем извлечь канюлюизцервикальногоканала.

Методика ЭВА не отличается от МВА, но предусматривает использование электровакуумного насоса, который создает разрежение от 0,8-1,0 атмосферы. Как при проведении МВА, так и при ЭВА, категорически исключается проведение контрольного кюретажа. Наличие вагинита и вульвовагинита во время хирургического аборта является фактором риска последующих инфекционных осложнений. Назначение антимикробных средств всем женщинам во время хирургического аборта снижает риск последующих инфекционных осложнений наполовину, поэтому обязательно рутинное назначение антибиотиков (например, доксициклин 200мг до процедуры или метронидазол 1г перорально, до процедуры, затемпо0,5гкаждые6 часовдотрехдоз).

Исследование тканей после хирургического аборта. Немедленное ис-

следование тканей, удаленных из полости матки после хирургического аборта, необходимо для исключения внематочной беременности и оценки полноты аборта. После вакуумной аспирации обученные медицинские работники могут визуально определять ворсины хориона и плодное яйцо начиная с 6-й недели беременности. Если эвакуированная ткань их не содержит, следует думать о внематочной беременности и проводить дальнейшее обследование. Кроме того, медицинские работники должны знать, как выглядит удаленная ткань при пузырном заносе, особенно в странах, где эта патология распространена. Не стоит искать в соскобе элементы плода до 8-9 недель беременности. Если объем удаленной ткани меньше ожидаемого, следует думать о неполном аборте и необходимости повторной эвакуации. Если осмотр удаленных тканей выполняют обученные медицинские работники при каждом хирургическом аборте, то проводить их гистологическое исследование во всех случаях не нужно, а надо только припатологическойбеременности(замершая, пузырныйзанос).

256

Вакуум-аспирация исключает проведение рутинного кюретажа стенок матки!

Прерываниебеременностипутемкюретажастенокматкиотноситсяк числу опасных методов прерывания беременности и не рекомендуется ВОЗ. Однако, учитывая, чтовнекоторыхрегионахнетдоступакбезопаснымметодам аборта, мы считаем необходимым рассмотреть данный метод прерывания беременности. В этом случае предусматривается расширение шейки матки с помощью расширителей Гегара и последующее опорожнение полости матки с помощью металлической кюретки нужного размера. Обычно используются кю-

ретки№2, 4, 6, 8.

Вслучаекюретажастенокматкиантибиотикопрофилактика−обязательна.

Противопоказания к кюретажу стенок матки такие же, как и при МВА или ЭВА. Подготовка шейки матки при кюретаже необходима, но при отсутствии мизопростола ее проводят онкотическими расширителями. В случае их отсутствия, подготовка шейки матки не проводится и это один из факторов, которыеотносяткюретажкопаснымспособампрерываниябеременности.

Методика проведения операции дилатации и кюретажа стенок матки. Уложить пациентку на кресло, в случае местной анестезии действия до расширенияшейкиматкитакиеже, какприМВА(см. выше).

При общей анестезии необходимо дождаться эффекта от наркоза и начать манипуляцию. Ввести зеркала во влагалище, удобно расположить между ними шейку матки. Тщательно обработать шейку тампоном с антисептиком. Наложить на 12-часовую зону пулевые щипцы, начать зондирование полости матки следующим образом. Аккуратно ввести изогнутый маточный зонд для обозначениядлиныиугласгибаматки. Зондвводитсяосторожнодопоявлениячувства сопротивления, учитываяприэтомсрокбеременностииположениематки(антеили ретрофлексио). Расширение шейки матки производится очень осторожно от наименьшего размера расширителя Гегара до размера, соответствующего сроку беременности и размеру кюретки, которой выполняется аборт. Осторожно проводится выскабливание полости матки движениями «вперед-назад», четко учитывая длину матки по зонду и не усердствуя, т.к. это может привести к образованиюсинехийивторичномубесплодию.

Удостоверившись в отсутствии кровотечения, необходимо визуально оценитьсоскобдляопределенияегосоответствиясрокубеременностииисключить вероятность внематочной беременности. После процедуры пациентка должна находитьсяподнаблюдениеммедперсоналанеменее2-хчасов.

16.3. Методы обезболивания

Обезболивание во время прерывания беременности ‒ одна из важнейших составляющих частей методики безопасного аборта. При проведении медикаментозного аборта рекомендуется прием ненаркотических анальгетиков, предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам, например ибупрофену. При прерывании беременности хирургическим путем (МВА,

257

ЭВА, кюретаж) при отсутствии противопоказаний пациентка может выбрать местную анестезию, комбинацию местной анестезии и анальгетиков, атаралгезию, разновидностивнутривенногонаркоза.

Местная анестезия. По данным ВОЗ (2004), преимущество местной анестезии перед в/в наркозом состоит в уменьшении времени восстановления функций организма, а постоянное нахождение женщины в сознании позволяет врачу профилактироватьвозникновение возможных осложнений.

Вариантом местной анестезии является парацервикальная блокада местным анестетиком: 0,5-1% р-р прокаина, 0,5-1% р-р лидокаина. Перед проведением местной анестезии необходимо еще раз тщательно собрать аллергологический анамнез.

Местныйанестетиквводитсяпод слизистуюоболочку, начинаясместаналожения пулевых щипцов, затем по окружности шейки матки в районе 4 и 8 ч. Введение препарата должно проводиться осторожно, с обязательным периодичным подтягиванием поршня шприца на себя ‒ это необходимо для того, чтобы исключитьвероятностьпопаданияраствораанестетикавсосудистоерусло. Между введением препарата и началом проведения манипуляции должно пройти не менее 2-х мин. Местная анестезия возможна в комбинации с ненаркотическими анальгетиками (ибупрофен, диклофенак) за 1-2 ч. до начала операции, либо атаралгезией (состояние угнетения сознания и болевой чувствительности, которое возникаетврезультатесовместногодействияанальгетиковитранквилизаторов) ‒ применяется диазепам или мидазолам (10-15 мг) совместно с наркотическим анальгетиком короткого действия (фентанил 0,05-0,1). Назначение анальгетиков наркотического действия иногда более целесообразно, но вероятность угнетения дыханиятребуетналичияреанимационногооборудованияиврача-анестезиолога.

Общая анестезия. При наличии квалифицированного персонала (врачанестезиолог и анестезист), места, оборудованного аппаратурой слежения и всем необходимым для терапии осложнений, могущих возникнуть при данной методике (респираторная и медикаментозная поддержка) возможно использование разновидностей внутривенного наркоза. При этом применяются пропофол 1,5-2,5мг/кг, кетамин 2-3 мг/кг. Для премедикации могут использоваться ненаркотические анальгетики и мидозолам. По данным ВОЗ, около 30% всех смертельных случаев, которые происходят в результате аборта, приходится на анестезиологическиеосложнения.

Общая анестезия не рекомендуется как рутинный метод обезболивания припрерываниибеременностивI триместре, посколькусвязанасвысоким рискомпобочныхэффектов.

С целью обезболивания в послеабортном периоде рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных препаратов, причем, в первом триместреболееэффективенибупрофен, вовторомтриместре−диклофенак.

258

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

ГЛАВА I. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1.1.Врожденные и приобретенные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Особенности течения и ведения беременности, родов, послеродового периода

Врожденные пороки сердца. Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. Раньше врожденные пороки сердца делили только на две группы: «синие» и «не синие» пороки. Внастоящеевремяизвестнооколо50 формврожденныхпороков сердца и магистральных сосудов. Одни из них встречаются крайне редко, другие тольковдетскомвозрасте.

Приобретенные пороки сердца составляют до 75 % всех поражений сердцаубеременных.

Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнскойиперинатальнойсмертностиизаболеваемости.

Частовстречающиесяпорокисердцаразделенынатригруппы:

–Пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перего-

родки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки).

–Пороки со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральныхсосудов).

–Пороки, препятствующие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устьяаорты, коарктацияаорты).

Классификация. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), которые чаще встречаютсяубеременных:

–сердечнаянедостаточность;

–ревматизм;

–приобретенныепорокисердца;

–врожденныепорокисердца;

–болезнимиокарда;

–нарушениеритмапроводимости;

259